BAB 1

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Antara tahun 1970 dan 2007, persalinan seara aesar di A!erika
"erikat !eningkat drastis dari #$ !en%adi le&ih dari '1$. Peningkatan ini
!erupakan hasil dari &e&erapa peru&ahan pada praktikn(a di lapangan,
ter!asuk pengenalan alat !)nit)r %anin elektr)nik dan penurunan
penggunaan persalinan sungsang dan dengan ekstraksi una!. Peningkatan
persalinan seara aesar !erupakan &agian dari *rase +sekali aesar selalu
akan aesar, -A./0, 201'1.
Pada tahun 1970, 2alaupun &e&erapa !ulai !e!perti!&angkan
ke!&ali paradig!a terse&ut dan dari pengu!pulan data se%ak didukungn(a
3/LA. se&agai pendekatan (ang rasi)nal pada seleksi keha!ilan. 3/LA.
-trial of labor after caesarean1 !eru%uk pada !aksud di!ana per)&aan
persalinan pada 2anita (ang pernah !e!iliki ri2a(at persalinan seara
.aesar se&elu!n(a dengan apapun hasiln(a -A./0, 201'1.
Peru&ahan pada pendekatan dan rek)!endasi !endukung 3/LA.
se&agai re*leksi dari peningkatan %u!lah 4BA. -4BA. per 100 2anita
dengan persalinan seara .aesar se&elu!n(a1 dari han(a sekadar #$ pada
tahun 195# !en%adi 25,'$ pada tahun 1996. Vaginal Birth after Caesarean
Delivery -4BA.1 !enun%ukkan persalinan per7agina! setelah dilakukan
per)&aan persalinan. 8u!lah seara keseluruhan persalinan seara .aesar
!enurun ha!pir 20$ pada tahun 1996. Na!un, %u!lah 2anita (ang
!enginginkan 3/LA. !eningkat, sehingga %u!lah lap)ran adan(a ruptur
uterus dan k)!plikasi lain sela!a pr)ses 3/LA.. "e&agian dari lap)ran
&ah2a para pr)*essi)nal !e!iliki tekanan ke2a%i&an dan !e!&uahkan hasil
&er&alikn(a tren 4BA. dan persalinan seara .aesar. Di tahun 2006, %u!lah
4BA. !enurun hingga 5,#$ dan %u!lah t)tal persalinan seara .aesar
!eningkat hingga '1,1$. Pada &e&erapa ru!ah sakit, 3/LA. tidak lagi
dian%urkan -A./0, 201'1.
Pada tahun 2010 pada suatu k)n*erensi k)nsensus, the National of
Health -N9H1 !engu%i kea!anan dan hasil dari 3/LA. dan 4BA. dan
*akt)r:*akt)r (ang &erhu&ungan dengan penurunan %u!lahn(a. N9H
!engenali &ah2a 3/LA. !erupakan pilihan (ang rasi)nal untuk &e&erapa
2anita (ang (ang pernah !e!iliki ri2a(at persalinan seara .aesar dan
!e!&entuk )rganisasi untuk !e!*asilitasi akses untuk 3/LA.. "ele&ihn(a
N9H !en(adari keprihatinan atas ke2a%i&an (ang !e!iliki da!pak &esar
pada kesediaan d)kter dan institusi petugas kesehatan untuk !ena2arkan
3/L -3/LA.1 -A./0, 201'1.
BAB 2
39N8AUAN PU"3A;A
2.1 De*inisi
4BA. !erupakan singkatan dari 4aginal Birth a*ter .aesarean. ;ata
ini digunakan untuk 2anita (ang !elahirkan per7agina! (ang pernah
!e!iliki ri2a(at persalinan seara .aesar. Persalinan per7agina! ter!asuk
persalinan n)r!al atau dengan &antuan *)rsep atau 7aku! -/<*)rd
Uni7ersit( H)spitals, 20121.
Elective repeat caesarean delivery -E=.D1 adalah persalinan dengan
)perasi aesar (ang se&elu!n(a sudah direnanakan pada pasien dengan
ri2a(at persalinan seara aesar -/<*)rd Uni7ersit( H)spitals, 20121.
2.2 Epide!i)l)gi 4BA.
Persalinan !elalui )perasi aesar ter%adi pada 1#$ sa!pai 2#$ dari
se!ua kelahiran. Pada tahun 2000 dan 2001, tingkat )perasi aesar di
;anada adalah se&esar 21,2$. 9ndikasi (ang paling sering untuk persalinan
seara aesar (aitu persalinan seara aesar se&elu!n(a, dist)sia,
!alpresentati)n, dan k)ndisi %anin %elek. Dala! setiap 2ila(ah, tingkat
kelahiran !elalui )perasi aesar dan tingkat 4BA. enderung &erhu&ungan
ter&alik. "hell perta!a kali !elap)rkan 4BA. pada tahun 192',
!engga!&arkan kesuksesan persalinan per7agina! '> &a(i pada 2' i&u
dengan ri2a(at )perasi aesar se&elu!n(a -"0/., 200#1.
Trial of labor after caesaerean -3/LA.1 harus diperti!&angkan untuk
2anita (ang datang untuk pera2atan prenatal dengan ri2a(at persalinan
seara aesar se&elu!n(a. Dala! situasi tertentu, 3/L atau 3/LA. akan
dik)ntraindikasikan dan disarankan untuk )perasi aesar lagi tetapi dala!
&an(ak kasus, persalinan per7agina! dapat sukses dengan a!an &agi i&u
dan &a(i. Pasien dan pen(edia la(anan kesehatan perlu !e!&ahas !an*aat
dan risik) dari 4BA. ketika !erenanakan kelahiran -"0/., 200#1.
"e&uah !eta:analisis (ang diter&itkan pada tahun 2000 !enun%ukkan
&ah2a keseluruhan risik) ke!atian perinatal !eningkat pada 2anita (ang
!en%aani 3/L -/=, 1,71, 9#$ .9, 1,25:2,251. =isik) ke!atian perinatal dan
!)r&iditas &erat seara langsung &erkaitan dengan ruptur uterus. 8ika ruptur
uterus ter%adi, risik) ke!atian perinatal dan !)r&iditas &erat !eningkat.
=isik) diurigai sepsis ne)nat)ru! le&ih &esar pada 2anita !en)&a 3/L
tetapi ta!pakn(a ter&atas &agi !ereka (ang gagal 3/L dan !e!erlukan
ulangan )perasi aesar -/=, >,5, 9#$ .9, 2,6:9,01. Pada 2anita (ang
!e!ilih elective repeat caesarean -E=.1, per&andingan risik) !asalah
pernapasan pada &a(i &aru lahir !eningkat pada 3/L dan E=. -6$ 7s '$1,
di&andingkan dengan 2anita (ang sukses 4BA. -/=, 2.'? 9#$ .9, 1,>:',51
-"0/., 200#1.
2.2 =ek)!endasi 4BA.
Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada -"/0.1 tahun
200# !enga%ukan ped)!an untuk 4BA. adalah se&agai &erikut@
1. Asalkan tidak ada k)ntraindikasi, se)rang 2anita dengan satu kali
se&elu!n(a
)perasi aesar dengan seg!en !elintang rendah harus dita2arkan
per)&aan persalinan -3/L1 dengan diskusi (ang tepat pada i&u tentang
!an*aat dan risik) perinatal. Pr)ses informed consent dengan
d)ku!entasi (ang sesuai harus !en%adi &agian penting dari perenanaan
kelahiran
pada 2anita dengan )perasi aesar se&elu!n(a.
;)ndisi &erikut adalah k)ntraindikasi 3/L setelah aesar -3/LA.1@
a. Parut uterus se&elu!n(a &entuk klasik atau A3A ter&alik
&. Hister)t)!i se&elu!n(a atau !i)!ekt)!i (ang !e!asuki r)ngga
rahi!
. =uptur uterus se&elu!n(a
d. Adan(a k)ntraindikasi untuk persalinan seperti plasenta pre7ia atau
!alpresentasi
e. Banita dengan ri2a(at 3/LA. dan !enginginkan E=..
2. 3u%uan dari se)rang 2anita !en%alani 3/L setelah aesar &agian harus
din(atakan dengan %elas dan d)ku!entasi parut uterus se&elu!n(a harus
%elas ditandai pada atatan prenatal.
Pasien dan pen(edia la(anan kesehatann(a harus !e!utuskan
&ersa!a:sa!a apakah situasi (ang tepat untuk !e!perti!&angkan 3/L
setelah aesar. E7aluasi dan diskusi harus diuraikan dan harus
did)ku!entasikan dengan &aik dala! atatan gra*ik atau prenatal.
9dealn(a d)ku!entasi dari l)kasi dan %enis sa(atan uterus
digunakan sela!a )perasi aesar se&elu!n(a. Dala! kasus (ang paling
sering, in*)r!asi ini dapat diper)leh dengan !enin%au atatan dari
)perasi se&elu!n(a. 9n*)r!asi dala! atatan ini, seperti indikasi untuk
)perasi aesar dan pendapat ahli &edah se&elu!n(a,
dapat !e!&antu dala! k)nseling %uga. Cakta &ah2a in*)r!asi telah
ditin%au dan &ah2a tidak ada k)ntraindikasi untuk 3/LA. (ang ada
harus did)ku!entasikan %elas pada reka! !edis prenatal. 8ika atatan
)perasi tidak tersedia, &ekas luka dianggap Atidak diketahui.A Penin%auan
ulang lap)ran )perasi dari hister)t)!i se&elu!n(a atau !i)!ekt)!i
harus did)ku!entasikan seara rini.
'. Untuk persalinan (ang a!an setelah )perasi aesar, pasien harus
!e!&erikan di se&uah di ru!ah sakit !ana (ang tepat tersedia *asilitas
)perasi aesar. Pasien dan pen(edia la(anan kesehatann(a harus
!en(adari su!&er da(a dan ketersediaan )&stetri, anestesi, pediatrik, dan
sta* ka!ar )perasi ru!ah sakit.
>. "etiap ru!ah sakit harus !e!iliki ke&i%akan tertulis di te!pat !engenai
pe!&eritahuan dan atau untuk k)nsultasi d)kter (ang &ertanggung %a2a&
untuk )perasi aesar setepat 2aktu !ungkin.
#. Dala! kasus 3/LA., kerangka perkiraan 2aktu dari '0 !enit harus
diperti!&angkan !e!adai dala! set:up dari lapar)t)!i !endesak.
Untuk rek)!endasi n). ', >, # karena 3/LA. selalu dikaitkan
dengan risik) ruptur uterus, &etapapun keiln(a dan hasil (ang &aik tidak
di%a!in dala! k)ndisi apapun. "elan%utn(a, sedikit ada &ukti tentang
2aktu (ang tepat dari se&uah )perasi aesar setelah diduga adan(a ruptur
uterus (ang akan !enegah hasil &uruk (ang pada %anin. 3/LA.
dapat dita2arkan kepada pere!puan dala! setiap ru!ah sakit di !ana
ada ke!a!puan untuk !elakukan )perasi aesar. D)ku!en ini tidak
&er!aksud untuk !enetapkan standar tentang apakah sta* harus Adi
ru!ahA atau Adi situsA untuk !e!&erikan
pera2atan intrapartu! (ang a!an dan karena itu tidak !e!&uat
pern(ataan pada kehadiran terse&ut. Casilitas dala! !en(ediakan 3/L
setelah aesar harus !e!iliki ke&i%akan di te!pat untuk !engel)la i&u
!elahirkan terse&ut, sehingga se!ua su!&er da(a (ang di!)&ilisasi
segera %ika intrapartu! darurat ter%adi. "/0. !engakui &ah2a dala!
kasus gangguan %anin dan i&u (ang !e!erlukan 2aktu )perasi aesar ,
kerangka perkiraan 2aktu '0 !enit !ungkin diperlukan untuk
!e!&entuk ti! dan di!ulai lapar)t)!i. ;etersediaan ini dan 2aktu
(ang di&utuhkan untuk ke&idanan ,la(anan anestesi, dan anak untuk
!enghadapi seperti keadaan darurat harus sepenuhn(a di&ahas seara
dengan pasien.
Persalinan pada 2anita (ang telah !e!iliki ri2a(at )perasi aesar
se&elu!n(a harus dilakukan di ru!ah sakit dengan *asilitas untuk
lapar)t)!i.
6. Pe!antauan %anin elektr)nik &erkelan%utan pada pasien (ang ingin
!en%alani 3/L setelah )perasi aesar direk)!endasikan
Pe!antauan i&u
Pasien (ang !erenanakan 3/L setelah aesar harus
!e!iliki !)nit)ring (ang tepat dala! pr)ses persalinan.
;ehadiran pen)l)ng persalinan (ang setia sangat ideal. ;e!a%uan
persalinan harus dinilai sesering !ungkin karena ada &e&erapa
&ukti &ah2a ker%a aak:aakan atau &erkepan%angan dikaitkan
dengan peningkatan risik) kegagalan dan ruptur uterus. Analgesia
epidural tidak k)ntraindikasi.
Pe!antauan %anin
Pe!antauan %anin elektr)nik terus !enerus dala! persalinan
dian%urkan untuk se!ua 2anita !en)&a 3/L setelah aesar.
Dang paling dapat diandalkan perta!a pada tanda ruptur uteri
adalah nonreassring tracing %antung %anin. 9ni !ungkin )nsetn(a
ti&a:ti&a dan !ungkin tidak &erhu&ungan dengan k)ntraksi.
7. Dugaan adan(a ruptur uteri !e!&utuhkan perhatian !endesak dan
diperepat dengan lapar)t)!i untuk !en)&a untuk !enurunkan angka
kesakitan !aternal dan perinatal dan !)rtalitas.
Ekspl)rasi digital seara rutin &ekas luka aesar
p)stpartu! tidak diperlukan, keuali &ila tanda:tanda atau ge%ala
!engarah ruptur uterus.
=uptur uterus !erupakan k)!plikasi (ang paling serius dari 3/L
setelah aesar, dide*inisikan se&agai pe!isahan lengkap dari !i)!etriu!
dengan atau tanpa ekstrusi &agian %anin ke dala! r)ngga perit)neal i&u
dan !e!&utuhkan postpartm caesar laparotomy darurat. 9ni adalah
k)!plikasi %arang (ang pada 4BA. tetapi dikaitkan dengan !)r&iditas
dan !)rtalitas !aternal dan perinatal (ang signi*ikan. 3anda atau ge%ala
paling u!u! ruptur uteri adalah den(ut %antung %anin (ang sulit
di!)nit)r. 3anda:tanda klinis lainn(a ter!asuk penghentian k)ntraksi,
hilangn(a &agian presentasi pada pe!eriksaan dala!, perut terasa n(eri,
perdarahan per7agina!, he!aturia, atau ketidaksta&ilan kardi)7askular
i&u.
8enis dan l)kasi insisi uterus pada )perasi aesar se&elu!n(a
!e!&antu untuk !enentukan risik) ruptur uterus. 9nsiden
ruptur uterus adalah 0,2$ sa!pai 1,#$ pada 2anita (ang !en)&a
3/LA. setelah )perasi aesar insisi seg!en rahi! !elintang rendah,
dan 1$ !en%adi 1,6$ pada 2anita (ang !e!iliki sa(atan 7ertikal di
seg!en &a2ah rahi!. =isik) >$ sa!pai 9$ dengan klasik atau A3A
insisi, de!ikian 3/L setelah aesar !erupakan k)ntraindikasi pada
situasi ini, "hi!)n)7itE et al! !ene!ukan risik) ruptur uterus setelah 0,
1, 2, dan ' persalinan 4BA. !en%adi 1,6$, 0,'$, 0,2$, dan
0,'#$, !asing:!asing, !enun%ukkan &ah2a risik) ruptur uterus
!enurun setelah 4BA. (ang perta!a sukses.
Perlakuan pada dugaan ruptur uterus lapar)t)!i (ang tepat 2aktu
setelah sta&ilisasi i&u dan anestesi. 9nter7ensi !endesak adalah 2a%i&
untuk !endapatkan (ang ter&aik hasil &agi i&u dan %anin. "etelah %anin
dilahirkan, perdarahan i&u harus segera diatasi, dan %ika
uterus tidak dapat disela!atkan, histerekt)!i !ungkin diperlukan.
Feskipun risik) ruptur uterus telah dite!ukan !eningkat dala! situasi
persalinan la!a dengan aug!entasi, ketika Phelan et al! !eneliti seara
retr)spekti* tentang p)la akti7itas rahi! se&elu! ruptur uterus, tidak ada
hu&ungan dengan *rekuensi atau intensitas k)ntraksi (ang &isa dilihat.
5. /ksit)sin pada pr)ses aug!entasi tidak dik)ntraindikasikan pada 2anita
(ang !en%alani 3/LA.
9. 9nduksi persalinan !edis !edis dengan )ksit)sin dapat dikaitkan dengan
peningkatan risik) ruptur uterus dan harus digunakan dengan hati:hati
setelah k)nseling (ang tepat
10. 9nduksi persalinan !edis dengan pr)staglandin E2 -din)pr)st)ne1
dikaitkan dengan peningkatan risik) ruptur uterus dan harus
tidak dapat digunakan keuali dala! keadaan (ang %arang dan setelah
tepat k)nseling
11. Pr)staglandin E1 -!is)pr)st)l1 dikaitkan dengan risik) tinggi
ruptur uterus dan tidak &)leh digunakan se&agai &agian dari 3/LA.
untuk !en)l)ng !elahirkan anak
12. "e&uah kateter *)le( dapat digunakan seara a!an untuk !e!atangkan
ser7iks pada 2anita !erenanakan 3/LA.
Adapun indikasi untuk induksi pada pasien (ang !en%alani
3/LA. (ang direnanakan harus %elas dan did)ku!entasikan.
;e!ungkinan &ah2a penggunaan )ksit)sin dan -atau1 pr)staglandin
untuk induksi persalinan di pasien (ang !e!perti!&angkan 3/L setelah
aesar dapat dikaitkan dengan peningkatan risik) ruptur uterus dan ge%ala
sisa pada !asa ni*as terse&ut harus di&iarakan. =isik) a&s)lut ruptur
uterus rendah, tapi risik) relati* -teruta!a dengan penggunaan
pr)staglandin E2, di&andingkan dengan persalinan sp)ntan1 (ang le&ih
&esar.
1'. Data (ang tersedia !enun%ukkan &ah2a per)&aan persalinan pada
pasien dengan ri2a(at le&ih dari satu kali )perasi aesar se&elu!n(a
!ungkin &erhasil tetapi dikaitkan dengan risik) (ang le&ih tinggi dari
adan(a ruptur uterus.
1>. ;eha!ilan !ultipel &ukan !erupakan k)ntraindikasi untuk 3/LA.
3u%uh studi telah !eneliti t)tal 2'' 2anita !en)&a
4BA. dala! &e&erapa keha!ilan. "e!uan(a !endukung per)&aan
4BA. di keha!ilan ganda a!an dan e*ekti* dan dengan tingkat
ke&erhasilan 69$ !en%adi 5>$ dan tanpa peningkatan !)r&iditas atau
!)rtalitas i&u atau %anin. Dala! se&uah penelitian,
dehiscence rahi! teratat pada 1 2anita di ekspl)rasi panduan
setelah pr)ses persalinan (ang sukses dari kedua ke!&ar, dan tidak ada
peng)&atan. Fasing:!asing studi ini !e!eriksa se%u!lah keil
pere!puan dan %u!lah (ang le&ih &esar akan diperlukan untuk
!endeteksi hasil langka seperti rupture uterus dan !aternal dan ke!atian
perinatal.
"e&uah u%i !ultisenter &esar )leh Hannah et al. !enun%ukkan
&ah2a kelahiran aesar (ang direnanakan dikaitkan dengan hasil
perinatal dan ne)natal (ang le&ih &aik pada presentasi sungsang
=ek)!endasi ini telah diad)psi )leh "/0. dan )leh karena itu akan
!enghalangi 3/L direnanakan setelah aesar pada pasien dengan %anin
tunggal dala! presentasi sungsang persalinan per7agina! %anin pre!atur
dan ke!&ar kedua tidak di&ahas dala! penelitian ini? /leh karena itu,
tidak ada rek)!endasi dapat di&uat dala! hal ini. 4ersi se*alik eksternal
tidak k)ntraindikasi pada 2anita dengan kelahiran aesar se&elu!n(a.
1#. Dia&etes !ellitus &ukan !erupakan k)ntraindikasi untuk 3/LA.
16. Diduga !akr)s)!ia %anin &ukan !erupakan k)ntraindikasi untuk
3/LA. untuk !en)l)ng !elahirkan anak
17. Pasien !e!iliki dala! 2aktu 15 sa!pai 2> &ulan dari )perasi aesar
harus di&eri k)nseling tentang peningkatan risik) ruptur uterus saat
persalinan
15. "ostdate &ukan !erupakan k)ntraindikasi untuk 3/L setelah aesar
&agian
19. "etiap upa(a harus dilakukan untuk !endapatkan data tentang )perasi
aesar se&elu!n(a. Lap)ran )perasi untuk !enentukan %enis sa(atan
uterus digunakan. Dala! situasi di !ana &ekas luka tidak diketahui,
in*)r!asi !engenai situasi pengiri!an se&elu!n(a sangat !e!&antu
dala! !enentukan ke!ungkinan insisi trans7ersal rendah. 8ika
ke!ungkinan insisi trans7ersal rendah adalah tinggi, 3/L setelah
/perasi aesar dapat dita2arkan.
Ped)!an A./0 sekarang !e!perti!&angkan se&agian &esar 2anita
dengan 2 se&elu!n(a !e!iliki sa(atan aesar rendah !elintang, 2anita
dengan keha!ilan ke!&ar , dan 2anita dengan %enis (ang tidak diketahui dari
&ekas luka rahi! !en%adi kandidat (ang tepat untuk 3/LA.. ;eputusan
pasien tertentu (ang direk)!endasikan &erdasarkan peluang se)rang 2anita
dari 4BA. sukses, risik) k)!plikasi dari 3/LA., renana !asa depan
repr)duksi dan pre*erensi pri&adin(a. 8ika al)n 3/LA. dipilih tepat, sekitar
60 $ sa!pai 50 $ akan &erhasil di 4BA.. "elain pre*erensi i&u, p)tensi
keuntungan dari 4BA. untuk setiap pasien ter!asuk !engurangi !)r&iditas
terkait dengan !enghindari pe!&edahan perut &esar, teruta!a risik) (ang
le&ih rendah untuk perdarahan dan in*eksi dan pe!ulihan le&ih epat setelah
!elahirkan. 4BA. %uga dapat !e!&antu 2anita !enghindari risik) di !asa
!endatang ke!ungkinan !e!iliki &e&erapa kelahiran sesar , seperti
histerekt)!i , usus dan kandung ke!ih edera , trans*usi , in*eksi , dan k)ndisi
plasenta tidak n)r!al -plasenta pre7ia dan plasenta akreta1. Pada tingkat
p)pulasi, 4BA. %uga terkait dengan tingkat keseluruhan (ang le&ih rendah
dari persalinan aesar -Barla( L, 20101.
DAC3A= PU"3A;A
A!erian .)llege )* /&stetri and 0(ne)l)g(, Vaginal Birth #fter "revios
Cesarean Delivery. 201'. A7aila&le *r)!
Ghttp@HH222.a)g.)rgHIH!ediaHPratie$20BulletinsH.)!!ittee$20)n
$20Pratie$20Bulletins$20$20/&stetrisHp&11#.pd*J
d!K1LtsK201'0>1#312161096'0 M.
Barla( L, #COG $sses %ess &estrictive Gidelines for Vaginal Birth #fter
Cesarean Delivery. 2010. A7aila&le *r)!
Ghttp@HH222.!edsape.)!H7ie2artile M.
/<*)rd Uni7ersit( H)spitals, Vaginal Birth #fter Cesarean. 2012. A7aila&le *r)!
Ghttp@HH222.)uh.nhs.ukHpatient guideHlea*letsH*iles$#.120'297&a.pd* M.
")iet( )* /&stetri and 0(nae)l)g( )* .anada, Gideline for Vaginal Birth
#fter "revios Cesarean Delivery. 200#. A7aila&le *r)! Ghttp@HHs)g.)rgH2p:
)ntentHupl)adsH201'H01H1##E:.P0:Ce&ruar(200#.pd*M.
MAKALAH
VAGINAL BIRTH AFTER CAESAREAN
Pembimbing : dr. Moch. Maroef, Sp.OG
Disusun oeh:
A!eng Se"i#orini $%&'% '&(& '&'' &)(*
SM+ O,S-.-/0 DA1 G01.KOLOG0
/S2 HA30 S2/A,A4A
+AK2L-AS K.DOK-./A1
2105./S0-AS M2HAMMAD04AH MALA1G
%&'(