(Nombre y Apellido)
.............................................................................................
con
.................................
DNI
con
domicilio
en
la
Calle
...............................................................................N ................................................
Piso........Dpto. ..... de la localidad de ...................................................., autorizo en
carcter
Nombres):
de
mandatario/a
a:
...........................................................................
(Apellido
LC/LE/DNI