Anda di halaman 1dari 12

EVALUASI PASIEN DENGAN EFUSI PLEURA

By Steven A. Sahn, MD, FCCP



Objektif :
1. Memahami nilai diagnostik dari analisis pleura.
2. Untuk interpretasi nilai pH pleura dalam mempersempit diagnosis
diferensial dari eksudat.
Kata kunci : efusi pleura, analisis cairan pleura

Efusi pleura merupakan hal yang umum terjadi yang melibatkan semua
spesialisasi kedokteran dan bedah. Kejadian tahunan efusi pleura baru di Amerika
Serikat diperkirakan sedikitnya 1,5 juta. Thoracentesis adalah prosedur diagnostik
yang relatif sederhana yang dapat dilakukan bedside, di ICU, atau dalam prosedur
kamar khusus. Analisis cairan pleura dalam isolasi dapat mengakibatkan hanya
sebagian kecil dari diagnosa dengan kemungkinan klinis tinggi yang dijadikan
argumen yang kuat untuk menghasilkan diagnosis prethoracentesis. Jika dokter
memperoleh riwayat menyeluruh, melakukan pemeriksaan fisik yang cermat,
pemeriksaan darah yang tepat, dan menafsirkan thorax foto sebelum thoracentesis,
menentukan kemungkinan klinis, diagnosis dapat sangat ditingkatkan. Dalam bab
ini, saya tidak hanya akan membahas informasi diskriminatif dari analisis cairan
pleura tetapi juga akan membahas fitur penting dari riwayat, pemeriksaan fisik,
dan pencitraan radiografi yang harus mengarah pada prethoracentesis diferensial
diagnosis.

History
Pada efusi pleura, pasien mungkin dengan gejala atau tanpa gejala. Diagnosa pada
pasien tanpa gejala tercantum dalam Tabel 1. Sebagai contoh, sekitar setengah
dari pasien dengan rheumatoid efusi pleura tidak menunjukkan gejala, dan 60
sampai 70% dari pasien dengan efusi pleura asbestos benigna (BAPE) tidak
memiliki gejala. Sebaliknya, seperti yang ditunjukkan pada Tabel 2, pasien
dengan pneumonia bakteri, lupus pleuritis, sindrom cedera postcardiac (PCI), dan

gagal jantung kongestif hampir selalu memiliki gejala berkaitan dengan efusi
pleura.



Dyspnea dan nyeri dada adalah gejala yang paling umum dari pasien dengan efusi
pleura. Pesien dengan efusi pleura kecil dan paru-paru yang normal mungkin tidak
memiliki gejala yang terlihat. Sebaliknya, pasien mungkin hadir dengan efusi
pleura masif terkait dengan pergeseran mediastinum kontralateral, yang
menyebabkan dyspnea pada saat istirahat. Nyeri dada pleuritik adalah gejala
kardinal peradangan pleura dan biasanya disertai dengan effusi pleura. Nyeri dada
pleuritik bervariasi dalam intensitas peradangan. Pasien akan menjelaskan nyeri
dada pleuritik sebagai rasa "tertusuk," atau "tertembak". Jenis rasa sakit ini
diperburuk oleh inspirasi dalam, batuk, atau bersin. Nyeri dada pleuritik dapat
deijelaskan lokasinya yang tepat dari peradangan atau dapat disebutkan letak
nyerinya. Dengan peradangan costal pleural, rasa sakit cenderung dilokalisasi
langsung di atas situs dimana pleura terlibat dan sering dikaitkan dengan nyeri
pada tekanan dan hipersensitivitas kulit. Ketika lateral, anterior, dan bagian dari
diafragma posterior yang meradang, nyeri dirasakan difus atas dada bawah,
punggung, dan perut. Sebaliknya, radang bagian tengah pleura diafragma tidak
mengakibatkan nyeri lokal, nyeri beralih (referred pain) ke leher ipsilateral
posterior, bahu, dan otot trapezius. Radang bagian tengah pleura diafragma
menyebabkan nyeri alih (referred pain) karena serabut sensorik dari saraf frenikus
memasuki spinal cord pada tingkat C4, yang merupakan entry point dari sensasi
pada bahu.

Obat harus selalu dianggap sebagai kemungkinan penyebab efusi pleura atau
fibrosis pleura, terutama ketika etiologi efusi sangat rumit. Beberapa obat yang
telah dikaitkan dengan efusi pleura, dalam lebih dari satu kasus, termasuk
bromocriptine, siklofosfamid, dantrolene, isotretinoin, mesalamine, methotrexate,
mitomycin, nitrofurantoin, practolol, prokarbazin, dan asam valproik.



Pemeriksaan Fisik
Cairan pleura mengganggu transmisi suara dari paru-paru ke stetoskop, karena
memisahkan paru dari dinding dada. Tanda-tanda fisik dari efusi pleura
tergantung pada volume cairan pleura dan tingkat kompresi paru. Status paru-paru
yang mendasari dan patensi dari cabang bronkial akan memodulasi temuan fisik.
Hasil pemeriksaan fisik akan normal ketika volume cairan adalah <250 mL.
Dengan volume cairan pleura sekitar 500 mL, temuan fisik khas termasuk redup
pada perkusi, penurunan fremitus, dan napas vesikuler normal yang intensitas
suaranya menurun dibandingkan sisi kontralateral. Ketika volume cairan pleura
melebihi 1.000 mL, egophony terdengar di tingkat atas effusi.

Observasi
Langkah diagnostik awal adalah meneliti cairan pleura yang diambil dari rongga
pleura. Warna , karakter, dan bau dari cairan dapat berupa diagnostik atau
membantu dalam diagnosis ( Tabel 4 ). Jelas , cairan berwarna kekuning-kuningan
menunjukkan transudat , tapi eksudat paucicellular tidak bisa dikesampingkan.
Cairan Sanguinous ( nilai hematokrit < 1 % ) tidak membantu diagnosis, namun ,
ketika cairan terlalu berdara , diagnosis dapat dipersempit ke keganasan, BAPE ,

sindrom cedera postcardiac , atau infark paru tanpa adanya trauma. Hemothorax
(didefinisikan sebagai cairan pleura / serum dengan nilai hematokrit 50 % )
adalah yang paling sering disebabkan trauma dada baik tumpul atau tembus ,
tetapi juga dapat terjadi karena prosedur invasif , pemakaian antikoagulasi pada
infark paru hemoragik , dan hemothorax.

Jika terdapat cairan putih atau cairan seperti susu yang disedot dari rongga pleura ,
diagnosis yang bersangkutan merupakan chylothorax atau efusi kolesterol, namun
empiema dapat menyerupai penampilan ini . Sentrifugasi cairan akan memisahkan
efusi lipid dari empiema. Dalam efusi lipid, supernatan akan tetap putih ,
sedangkan supernatan empiema terlihat jelas. Jika terdapat cairan hijau
kekuningan, menunjukkan pleuritis arthritis , dan cairan hijau dari pleura
merupakan diagnostik dari fistula biliopleural. Jika kateter vena sentral terjadi
migrasi ekstravaskular ke mediastinum , cairan pleura akan mirip dengan infusate
(putih jika lipid yang terdapat pada pleuranya).

Karakter cairan juga dapat memberikan diagnosis. Jika pus yang tersedot , maka
empiema dapat ditegakkan. Pus ditandai oleh penampilan yang kotor, tebal ,
kental , kuning-putih , dan buram. Jika nanah berbau busuk , maka merupakan
infeksi anaerob. Jika cairan pleural tampak berisi puing-puing , radang selaput
dada arthritis dengan pengelupasan kulit nodul rheumatoid dari permukaan pleura
visceral ke dalam rongga pleura adalah kemungkinan kausanya. Jika cairan
pleural bau seperti amonia , diagnosisnya adalah urinothorax , yang disebabkan
oleh uropati obstruktif.



Eksudat vs Transudat
Langkah deduktif selanjutnya dalam mengevaluasi pasien dengan efusi pleura
adalah untuk membedakan apakah efusinya adalah eksudat atau transudat. Pasien
dengan efusi transudat memiliki pleura yang normal dan kemungkinan diagnostic
yang terbatas, dan efusinya terbentuk karena peningkatan tekanan hidrostatik atau
penurunan tekanan onkotik, atau kombinasi keduanya. Pada beberapa kasus yang
jarang terjadi, transudat terbentuk dan berasal dari ekstravaskular dan termasuk
urinothorax, duropleural fistula, peritoneal dialysis, dan migrasi ekstravaskular
dari kateter vena sentral dengan infuse cairan saline. Dengan kontras, efusi
eksudat mempunyai diagnosis differential yang lebih beragam, seperti efusi yang
disebabkan oleh inflamasi, infeksi, keganasan, dan abnormalitas limfatik.




Hal ini penting untuk membedakan antara transudat dan eksudat secara akurat.
Deteksi dari efusi pleura eksudatif memerlukan tes diagnostik tambahan pada
kebanyakan pasien untuk menentukan penyebab yang mendasari. Sebaliknya,
manifestasi klinis pasien biasanya cukup untuk menentukan penyebab efusi pleura
transudatif tanpa pengujian lebih lanjut.

Efusi pleura eksudatif didefinisikan sebagai konsentrasi molekul protein yang
tinggi bila dibandingkan dengan transudatif. Meskipun beberapa tes dapat
membedakan transudat dan eksudat, namun 2 jenis tes yang tampaknya memiliki
sensitivitas dan spesifisitas tertinggi adalah rasio total protein serum dengan
cairan pleura dan LDH cairan pleura (laktat dehidrogenase) dibandingkan dengan

batas atas LDH serum normal. Rasio total protein serum dapat digunakan karena
nilai dari cairan pleura dan serum saling terkait, namun korelasi antara cairan
pleura dan serum LDH tidak ada, sehingga rasio yang disebutkan sebelumnya
harus digunakan. Jika rasio total protein serum dengan cairan pleura adalah > 0,50
atau LDH cairan pleura adalah > 0,67 dari batas atas LDH serum normal, cairan
yang paling mungkin adalah eksudat. Jika rasio total protein dan LDH serum
adalah 0,50 dan 0,67, kemungkinan cairan tersebut adalah transudat. Studi
validasi menggunakan data yang diperoleh dari beberapa penyelidikan primer
melaporkan bahwa kriteria di atas memiliki sensitivitas 98 % dan spesifisitas 74
% dalam mengidentifikasi sebuah efusi pleura eksudatif. Harus diakui bahwa
pengobatan yang telah dilakukan pada pasien dapat mempengaruhi nilai cairan
pleura, misalnya pada pasien dengan gagal jantung kongestif yang diobati dengan
diuretik, baik rasio protein atau LDH dapat meningkat dari kisaran nilai transudat.
Sebuah studi oleh Joseph dkk., menggunakan analisis kurva karakteristik,
menemukan bahwa tes dengan sensitivitas dan spesifisitas tertinggi untuk
membedakan transudat dan eksudat adalah rasio LDH cairan pleura dibandingkan
dengan batas atas LDH serum normal sekitar 0,82 (AUC = 0,89) ; rasio yang lebih
tinggi ini mengurangi kejadian eksudat palsu.

J umlah Protein dan LDH
Konsentrasi absolut dari total protein dan LDH menjadi beberapa nilai diagnostik.
Misalnya, efusi pleura TB jarang memiliki konsentrasi total protein < 4,0 g / dL,
sedangkan konsentrasi total protein pada keganasan dan efusi parapneumonik
memiliki rentang nilai lebih lebar. Konsentrasi protein total 7,0 g / dL
menunjukkan Waldenstrm macroglobulinemia, multiple myeloma, atau efusi
kolesterol. Konsentrasi LDH cairan pleura lebih dari tiga kali batas atas (> 1.000
IU / L) dari LDH serum normal biasanya terlihat hanya pada efusi parapneumonik
atau empiema , pleurisy rheumatiod , atau pleura paragonimiasis.






Sel berinti
Total jumlah sel berinti jarang terdiagnostik tetapi dapat memberikan informasi
yang berguna. Kebanyakan eksudat memiliki > 1.000 sel berinti / uL , sementara
transudat memiliki beberapa ratus sel per mikroliter . sel berinti cairan pleura
berjumlah > 10.000 / uL terlihat paling sering dengan efusi parapneumonik ,
pankreatitis akut , abses subdiaphragmatic , hati , abses hati dan limpa , dan infark
limpa . Jumlah sel berinti > 10.000 / uL sewaktu-waktu bisa terjadi pada infark
paru , PCI , dan lupus pleuritis . Ketika jumlah sel berinti adalah > 50.000 / uL ,
diferensial terbatas pada efusi parapneumonik yang rumit dan empiema dan jarang
pada pankreatitis akut dan infark paru . Eksudat kronis biasanya memiliki jumlah

sel berinti < 5.000 / uL , seperti yang terlihat dengan pleura efusi TB
9
dan
keganasan. Ketika nanah ( cairan empiema) disedot dari rongga pleura , jumlah
sel berinti mungkin rendah beberapa ratus sel karena neutrofil telah mengalami
autolisis dari lingkungan pleura yang keras pleura karena asidosis dan tekanan
oksigen rendah.

Populasi sel dominan ditentukan oleh jenis dari cedera pleura dan waktu
thoracentesis dalam kaitannya dengan cedera akut pleura . Respon akut cedera
pleura , apakah menular , imunologi , atau ganas , adalah daya tarik neutrofil ke
ruang pleura , diprakarsai oleh chemotaxin interleukin - 8. Dalam 72 jam setelah
penghentian cedera pleura akut , sel mononuklear masuk ke ruang pleura dari
darah perifer dan menjadi sel dominan. Dominasi makrofag ini kemudian
digantikan oleh limfosit pada efusi yang menetap selama > 2 minggu . Oleh
karena itu, eksudat neutrofil - dominan adalah aturan ketika pasien baru mengeluh
lama setelah timbulnya gejala , yaitu pneumonia bakteri akut , emboli paru akut
dengan infark , dan pankreatitis akut . Sebaliknya , dengan onset berbahaya
penyakit , seperti dengan keganasan dan TBC , eksudat limfosit - dominan
ditemukan . Efusi Transudatif tidak pernah neutrofil dominan (biasanya < 5 %
neutrofil ) , dan ketika persentase neutrofil > 10 sampai 15 % , kemungkinannya
adalah diagnosis kedua. Efusi transudat adalah dominansel mononuklear, yang
mana merupakan kombinasi dari limfosit , makrofag , dan sel mesothelial .

Ketika populasi limfosit adalah > 80 % dari total sel berinti , diagnosis banding
dari eksudat yang menyempit menjadi entitas yang ditunjukkan pada Tabel 7.
Semua diagnosa tercantum dalam tabel biasanya memiliki populasi limfosit 80
% ; populasi limfosit kadang-kadang kurang tapi hampir tidak pernah < 50 % .
Berbeda dengan limfoma , hanya ~ 60 % dari pasien dengan karsinoma metastasis
ke pleura memiliki mayoritas limfosit , biasanya 50 sampai 75 % dari jumlah total
sel berinti.
51
Eksudat limfosit - dominan adalah indikasi yang paling tepat untuk
biopsi pleura perkutan , yang merupakan ( ~ 75 sampai 80 % ) tes diagnostik yang

paling sensitif untuk efusi pleura tuberkulosis ,
9
dengan pengecualian
thoracoscopy.
Tabel 7. Eksudat dengan >80% limfosit
Penyakit Keterangan
Rejeksi Paru-paru
Akut
Baru atau meningkatkan efusi 2-6 minggu setelah
transplantasi
Chylothorax 2000-20000 limfosit/ul ; lymphoma penyebab paling sering
lymphoma Sering 100% dari sel berinti adalah limfosit
Postcoronary
artery byass graft
Terjadi >2bulan setelah pembedahan
Sarcoidosis Biasanya >90 % limfosit
Efusi TB Lebih banyak disebabkan oleh eksudat dominan limfosit,
biasanya 90-95% limfosit

Eosinofilia cairan pleura ( PFE ) didefinisikan sebagai eosinofil cairan pleura > 10
% dari total jumlah sel berinti. Hal ini berasal dari eosinofil sumsum tulang yang
tertarik ke rongga pleura terutama oleh interleukin - 5. Penyebab PFE ditunjukkan
pada Tabel 8. Penyebab paling umum adalah pneumotoraks dan hemotoraks.
Pleuritis eosinofilik umumnya ditemukan awal pada pasien yang membutuhkan
thoractomy atau thoracoscopy untuk pengobatan pneumothorax spontan. Berbeda
dengan gerakan cepat eosinofil ke dalam pleura dan cairan pleura pada
pneumotoraks, eosinofil tidak muncul dalam rongga pleura selama 1 sampai 2
minggu setelah hemothorax. PFE dikaitkan dengan eosinofilia darah tepi setelah
trauma yang tidak jelas sampai cairan pleura mengalami perubahan. Sekitar 30 %
pasien dengan BAPE memiliki PFE dengan 50 % nya sel-sel berinti.
Sebelumnya adanya PFE hampir dipastikan bukan diagnosis banding dari
keganasan, namun , studi terbaru menunjukkan bahwa prevalensi keganasan
serupa pada eosinophilic dan noneosinophilic effusi pleura.


Makrofag cairan pleura yang berasal dari monosit darah tidak mempunyai nilai
diagnositik. Sel mesothelial dilepas ke dalam cairan pleura yang normal dalam
jumlah kecil. Meskipun umum pada efusi transudatif dan beberapa eksudatif, sel
mesothelial jarang ditemukan di TB efusi pleura, karena keterlibatan pleura yang
luas dari reaksi hipersensitivitas terhadap tuberkulin protein yang menghambat
mesothelial shedding. Kurangnya sel mesothelial juga temuan khas dalam proses
inflamasi lainnya, seperti empiema , pleurodesis kimia , pleuritis arthritis , dan
effusi malignant kronis.

Sejumlah besar sel plasma dalam cairan pleura menunjukkan keterlibatan pleura
dengan multiple myeloma, sementara sejumlah kecil sel plasma bukan merupakan
diagnostik dan telah diamati di beberapa kondisi non-maligna. Beberapa basofil
kadang-kadang ditemukan dalam cairan pleura dan tidak memiliki makna klinis .
Namun, ketika basofil > 10 % dari sel-sel berinti, keterlibatan leukemia pleura
merupakan hal yang mungkin.




PH Cairan Pleura dan Glukosa
Beberapa diagnosa berhubungan dengan asidosis cairan pleura, yang didefinisikan
sebagai pH cairan pleura < 7.30 diukur dengan analisis gas darah ( Tabel 9 ). pH
cairan pleura menurun sebagai akibat dari aktivitas metabolisme tinggi
intrapleural seluler konstituen ( empiema ) atau karena membran pleura yang
abnormal dan merusak penghabisan ion hidrogen dan karbon dioksida dari rongga
pleura ke dalam sirkulasi ( pleuritis arthritis ). pH cairan pleural yang rendah tidak
hanya membantu diagnosis tetapi memiliki prognosis implikasi juga. Dalam satu-
satunya studi karakteristik asam-basa cairan pleura manusia normal, pH cairan
pleura diukur pada 7.64 , 0.23 unit pH lebih besar dari pH darah. Efusi transudatif
memiliki pH cairan pleura berkisar 7,45-7,55. Sebagian besar efusi eksudatif
memiliki nilai pH yang berkisar 7,45-7,30, sementara sejumlah kecil eksudat
berhubungan dengan asidosis cairan pleura ( pH < 7,30 ) .