Anda di halaman 1dari 1

BAGIAN PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS
No. Urut : P 1323
No. BP. : 0910312098
D A T A P R I B A D I

1. Nama lengkap / Panggilan : FARAZNASIA BENNY / FARAZ
2. Tempat / Tgl lahir : Bukittinggi / 5 Maret 1991
3. Alamat lengkap (Kode Pos & Telepon ) : Jalan Jati Rawang No. 16, Padang Timur, 25121
085274047010
4. Ayah
Nama lengkap ( yang sudah meninggal tulis
Alm / th.
: Ir. Benny Satria Achmad, MP
Pekerjaan ( dengan jelas ) : Dosen Politeknik Pertanian Universitas Andalas
Alamat lengkap ( Kode Pos & Telepon ) : Jalan Kabun Pulasan No 130B, Bukittinggi, 26123
0752-627059
5. Wali / Suami ( sebutkan hubungannya ) :

Nama lengkap :

Pekerjaan ( dengan jelas ) :

Alamat lengkap ( Kode Pos & Telepon ) :



6. Riwayat Pendidikan :
> SD di : SDN 01 Benteng, Bukittinggi lulus th 2003
> SLTP di : SMPN 01 Bukittinggi lulus th. 2006
> SMU di : SMAN 02 Bukittinggi lulus th. 2009

Perguruan tinggi pertama di Fakultas Kedokteran Universitas Andalas tahun 2009
Memasuki Fakultas Kedokteran Unand pada semester 1 tahun 2009
Kuliah Psikiatri pada Program :
Reguler : NILAI B+
tahun 2011
Lulus Sarjana Kedokteran tanggal 31 Oktober tahun 2013
IPK : S1 : S2 : S3 : S4 : S5 : S6 : S7 : 3,20

Ko-Shap yang telah diikuti ( termasuk KKN, Tulis berurutan )
1. KKN 2. Ilmu Kedokteran
Forensik
3. Ilmu Penyakit
Dalam
4.
5. . 6. .. 7. 8.
9. . 10. .. 11. 12.
13. . 14. .. 15. 16.
Ko-Shap yang mengulang ( Tulis berurutan )
1. .. 2. .. 3. 4.
5. .. 6. .. 7. 8.
9. .. 10. .. 11. 12.
13. .. 14. .. 15. 16.

7. Pekerjaan ( selain Kuliah ) : -
8. Hobi : Mendengarkan musik pop

9. Prestasi ( intra dan ekstra kurikuler : -
10. Keahlian dan keterampilan : -
11. Ko-Shap Psikiatri Pertama pada periode 3 Februari 2014 1 Maret
2014
12. Judul Skripsi : Penerimaan Ibu Yang Memiliki Anak Retardasi
Mental Di SLB YPAC Padang

Padang, 5 Februari 2014



( Faraznasia Benny)

> Pengisian diketik, Pass Photo 2 lembar 4 X 6 dibuat setahun terakhir, tempelkan 1 lembar.
> Dikembalikan 3 ( tiga ) hari setelah formulir diterima.