Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :


Nama : Manut
Umur : 61 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Bukit Darma Raya II.A No. 10, Jimbaran
Adalah orang tua dari
Nama : Diah Septi Utami
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Denpasar, 18 September 1996
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Bukit Darma Raya II.A No.10, Jimbaran

Menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua yang berpenghasilan sekitar Rp. 3.000.000 / bulan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar yang berkepentingan maklum adanya.

Yang membuat pernyataan



Nomor : ..
Tanggal : ..

Mengetahui,



Lurah Setempat