Nama :

Kelas :
Sekolah :

PETUNJUK:
1. Mohon lembaran ini jangan dicorat-coret
2. Dibawah ini ada bermacammacam masalah.
3. Bila ada masalah yang sedang anda hadapi pada soal di bawah ini, berilah tanda YA ()
atau TIDAK ( - ).
4. Kerjakanlah dengan sejujur-jujurnya, anda tidak perlu merasa khawatir. Jawaban anda akan
membantu kami dalam memecahkan masalah yang anda hadapi.
5. Jawaban yang anda berikan sama sekali tidak ada hubungannya dengan nilai mata pelajaran
di sekolah.
6. Jawaban yang anda berikan akan dijamin kerahasiaannya.
No Pertanyaan Masalah Pribadi
Ya () Tidak ( - )
1. Saya sering datang terlambat ke sekolah
2. Saya sering malas masuk sekolah
3. Sering tidak dapat menyelesaikan tugas sekolah
4. Saya sering absen
5. Peraturan sekolah terlalu menekan saya
6. Beberapa mata pelajaran saya anggap tidak perlu
7. Sering mendapat kesukaran dalam mengerjakan tugas
pekerjaan rumah

8. Sukar menangkap dan mengikuti pelajaran
matematika

9. Sering keluar kelas pada saat jam pelajaran
berlangsung

10. Sering melanggar peraturan tata tertib di sekolah
11. Lebih suka buku-buku hiburan daripada buku

pelajaran
12. Saya sering sakit ketika SD
13. Kesehatan sering terganggu
14. Makanan kurang memenuhi syarat
15. Kekurangan buku-buku karena tidak mampu
membeli

16. Uang saku saya tidak mencukupi
17. Saya sering pinjam uang
18. Saya mudah marah
19. Orang tuaku tidak pernah mengajak rekreasi
20. Senang menyanyi tetapi tidak ada kesempatan


No Pertanyaan Masalah Pribadi
Ya () Tidak ( - )
1. Tidak senang bermain dalam kelompok
2. Saya sering gagal dalam usaha mencari teman
3. Tidak suka bergaul dengan orang lain yang
kedudukannya lebih rendah

4. Tidak suka bergaul dengan orang lain yang
kedudukannya lebih tinggi

5. Sukar bergaul
6. Sukar menyesuaikan diri
7. Saya peka terhadap orang lain
8. Saya sering bertentangan dengan pendapat orang lain
9. Saya tidak mempunyai kawan yang akrab
10. Saya sering merasa curiga terhadap orang lain
11. Saya sering membantu teman dalam menyelesaikan
masalah

















12. Saya tidak pernah mengemukakan suatu pendapat
13. Saya bingung bila berhadapan dengan orang banyak
14. Saya sering merasa malu berbicara dengan lawan
jenis

15. Saya tidak tertarik menjadi pemimpin
16. Bergaul dengan teman sejenis lebih menyenangkan
dari pada dengan lawan jenis

17. Saya lebih bersifat terbuka terhadap pasangan
18. Selalu ingin berkuasa dalam bergaul
19. Suka meminta bantuan kepada orang lain untuk
menyelesaikan masalah

20. Saya mudah bersosialisasi dengan orang lain