PEMBATASAN INDEX VOLUME AKHIR DIASTOLIK GLOBAL SEBAGAI

PARAMETER PRELOAD JANTUNG PADA FASE DINI SEPSIS BERAT: ANALISIS

PENELITIAN SUBGRUP MULTICENTER, PROSPEKTIF OBSERVATIONAL

Abstrak
Latar belakang: Pada pasien dengan sepsis berat, depresi dari jantung biasa dan sering
berhubungan dengan dilatasi ventrikel kiri untuk mempertahankan stroke volume. Meskipun
penting untuk mengoptimalisasi preload jantung untuk mempertahankan perfusi pada pasien
sepsis berat, preload optimal masih belum diketahui. Penelitian ini ditujukan untuk
mengevaluasi reabilitas dari global end-diastolic volume index (GEDI) sebagai parameter
preload jantung pada fase dini sepsis berat.
Metode:Sembilan puluh tiga pasien dengan ventilasi mekanik dengan cedera paru akut/ gagal
napas akut sekunder akibat sepsis diikutsertakan pada penelitian subgroup multisentral,
prospektif, observasional. Pasien dibagi menjadi dua kelompok-dengan Sepsis induced
myocardial dysfunction (SIMD) dan tanpa SIMD (non-SIMD)- sesuai dengan threshold LV
ejection fraction (LVEF) 50% pada hari pasien diikutsertakan. Kedua kelompok selanjutnya
dibagi lagi berdarkan pada threshold Stroke volume variation (SVV) 1.3% sebagai parameter
kemanjuran pemberian cairan.
Hasil: pada saat pengikutsertaan; terdapat korelasi positif (r=0.421; p=0.045) antara GEDI
dan SW pada kelompok SIMD, dimana korelasi paradoksial tidak ditemukan pada kelompok
non-SIMD dan keduanya pada hari kedua. Untuk mengevaluasi antara pencapaian optimasi
preload jantung dan nilai GEDI, GEDI dengan SW 13% dan SW > 13% dibandingkan
dengan kedua kelompok SIMD dan non-SIMD. SW 13% berimplikasi dalam pencapaian
optimasi preload jantung. Pada kebanyakan pasien dengan SIMD, nilai GEDI lebih tinggi
pada pasien dengan SW > 13 % dibandingkan pasien dengan SW 13% pada hari
penerimaan (872 [785-996] mL/m
2vs 640 [597
; p< 0.001); penemuan ini berbeda dari hubungan
GEDI dan SW yang dikenal seperti biasanya. Namun GEDI tidak signifikan berbeda pada
pasien dengan SW 13% dan SW > 13% pada kelompok non-SIMD pada hari
pengikutsertaan dan pada hari kedua pada kedua kelompok.
Kesimpulan: pada fase awal sepsis berat, pasien dengan ventilasi mekanik, tidak terdapat
hubungan konstan antara GEDI dan kemanjuran terapi yang diberikan, terlepas dari
keberadaan dari SIMD. GEDI harus digunakan sebagai parameter preload jantung dengan
kesadaran yang terbatas.
Kata kunci: disfungsi miokardial terinduksi sepsi, global end-diastolic volume index, variasi
stroke volume, disfungsi diastolic, sepsis berat.



















Latar belakang
Pada pasien dengan sepsis berat, penurunan dari performa jantung telah diketahui lebih dari
tiga dekade. Seperti sepsis-induced myocardial dysfunction (SIMD), adalah suatu keadaan
yang akut, reversible, dan insiden tertinggi pada pasien dengan sepsis berat.
Semua hubungan antara SIMD dan left ventricular dilatasi telah diketahui, efek dari
kompensasi LV dilatasi merupakan suatu yang kontroversi pada dunia medis. Sebuah studi
telah dilaporkan terjadinya left ventricular dilatation, dimana telah terjadi peningkatan,
peneliti yg lain mengindikasikan bahwa pasien dengan LV mempunyai prognosis yang buruk.
Pada keadaan dilatasi LV, ventrikel kanan menunjukan dilatasi dikarenanakan terjadinya
disfungsi dari SIMD. Global end diastolic volum menunjukan peningkatan oleh disfungsi
biventricular SIMD.
Gejala awal dari pasien dengan sepsis berat adalah terjadinya hipoperfusi dari jaringan, ini
sangat susah di evaluasi pada pasien dengan SIMD yang gejala awal sepsis berat. Sampai saat
ini parameter untuk cardiac prelod tidak bias dijelaskan. Baru-baru ini transpulmonary
thermodilution (TD) telah di akui secara luas untuk critical care. Global end diastolic volume
index (GEDI) merupakan static parameter pada TD. Ini memenuhi cardiac preload dari pada
tekanan vena central atau tekanan arteri pulmonary pada pasien syok septic. Penggunaan
GEDI sebagai parameter preload, nilai optimal GEDI pada pasien dengan SIMD tidak di
investigasi lebih lanjut dan diharapkan terjadi peningkatan perbandingan terjadinya pasien
sepsis dengan kejadian cardiac function. Hipotesa penelitian ini, nilai GEDI preload sebagai
parameter lebih baik pada pasien dengan SIMD dari pada tidak SIMD. Pada penelitian ini
mengevaluasi perbedaan antara GEDI pasien dan tidak GEDI pada SIMD sebagai reabilitas
cardiac preload ketika fase awal dari sepsis berat.

Metode
Penelitian ini merupakan penelitian analisis subgroup prospektif observasional multisenter
yang dilaksanakan untuk mengklarifikasi gambaran klinis Acute respiratory distress
syndrome (ARDS) dan untuk menentukan criteria kuantitatif diagnostic. Protocol penelitian
secara detail telah dijelaskan pada artikel asli. Penelitian telah disetujui oleh komite etik pada
masing-masing 23 institusi, dan informed consent tertulis telah tersedia untuk semua pasien
dan sanak saudara. Investigasi telah terdaftar di University Hospital Information Network
(UMIN) Clinical Trials Registry, UMIN-CTR ID UMIN000003627. Antara maret 2009 dan
agustus 2011, 301 pasien diikutsertakan dalam penelitian ini. Kriteria inklusi adalah usia 15
tahun, kebutuhan ventilasi mekanik (diperkirakan >48 jam) untuk gagal napas akut dengan
tekanan parsial oksigen arteri (PaO2)/fraksi oksigen terinspirasi (FiO2) rasio 300 mmHg,
dan infiltrasi bilateral pada radiografi dada. Pasien dengan riwayat reseksi pulmonary,
tromboemboli paru, penyakit arterial perifer yang berat, indeks jantung <1.5 L/menit/m
2
,
kontusio pulmonum, terbakar, dan kondisi lain yang tidak sesuai untuk evaluasi dengan
teknik TD dieksklusi dari penelitian. Pengambilan data dilakukan setiap 3 hari sekali. Dari
301 pasien, 207 pasien diketahui memiliki cedera paru akut/ARDS. 93 % pasien dengan
ARDS sekunder akibat sepsis dimana LVEF dievaluasi dengan ekokardiografi dada pada hari
penerimaan pasien. Karena metode pengukuran LVEF belum ditentukan, setiap institusi
memiliki metode single-plane area-length maupun metode Simpson termodifikasi tergantung
dari adanya asinergi dari ventrikel kiri. Bergantung pada sumber daya manusia pada setiap
institusi, ahli sonografi, ahli jantung, ahli intensif, atau dokter IGD melakukan pengukuran
LVEF. Pasien dibagi menjadi dua kelompok berdasarkan LVEF pada hari penerimaan. Pada
penelitian ini, nilai batas rendah dari LVEF dengan SIMD dikenal sebagai 50%, seperti yang
dijelaskan sebelumnya, yang lebih rendah dari LVEF dengan ekokardiografi yang bernilai
66% 5% (SD) pada penduduk jepang. Untuk meneliti kemanjuran terapi cairan pada pasien
ini, kedua kelompok dibagi lagi menjadi dua kelompok berdarkan variasi stroke volume
(SVV), dan batas bawah SVV ditentukan sebesar <13%, seperti yang dijelaskan sebelumnya.
Pada pasien dengan ventilasi mekanik, SVV berguna sebagai predictor dari kemajuran cairan
dan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih baik dari GEDI. SVV 13%
mengindikasikan respons rendah terhadap terapi cairan dan pencapaian optimasi preload
jantung.
Pengukuran GEDI, EVLWi, PVPI, dan SVV
Suatu kateter thermistor-tipped dihubungkan dengan monitor PiCCO* plus PiCCO* 2
(Pulsion medical system, Munich, German). Monitor menggunakan teknik indicator suhu
tunggal untuk menghitung volume sekuncup, GEDV, dan Extravascular lung Water
(EVLW). GEDV dihitung sebagai perbedaan antara volume termal pulmonary, yang
menggambarkan volume end-diatolik terkombinasi dari empat ruang jantung. Volume darah
intratorakal dihitung sebagai 1.25 x GEDV 28.4. EVLW merupakan perbedaan antara
volume termal intratoraks dan volume darah intratoraks. Indeks permeabilitas pembuluh
darah pulmonary (PVPi) dihitung sebagai rasio EVLW dengan volume darah pulmonary.
Nilai absolute EVLW dan GEDV diindeks untuk menduga berat badan dan tersedia sebagai
indeks air ekstravaskular paru (EVLWi) dan GEDI. Monitor PiCCO* plus atau PiCCO* 2
dapat juga secara otomatis mengukur SVV, yang merupakan parameter dinamis dari
responsivitas cairan. Kami mencatat nilai SVV saat GEDI diukur.
Analisis statistic
Data ditampilkan sebagai median (interquartile rang (IQR)). Proporsinya dibandingkan
menggunakan Pearsons Chi Square tes atau Fisher exact test bila diperlukan. Spearmans
rank correlation coefficient digunakan untuk menentukan korelasi antar variable, dan Mann-
Whitneys U test digunakan untuk menilai perbedaan antar kelompok peelitian. Nilai P <
0.05 dianggap signifikan. Seluruh analisis statistic dilakukan menggunakan SPSS 19.0 untuk
windows (SPSS, Chicago, IL, USA)
Hasil
Karakteristik pasien dengan ALI/ARDS sekunder akibat Sepsis pada hari penerimaan.
Table 1 memperlihatkan karakteristik pasien pada hari penerimaan. Sembilan puluh tiga
persen pasien dievaluasi untuk criteria inklusi pada analisis yang ada. Dari semuanya, 23
pasien terdiagnosa dengan SIMD, yang dikenal dengan LVEF 50%.
Tidak terdapat perbedaan yang signifikan dari usia, jenis kelamin, prevalensi syok septic,
Skor APACHE II, Skor SOFA, rasio PaO2/FiO2, dan mortalitas hari ke-28 pada pasien
dengan SIMD maupun tanpa SIMD.

Hubungan antara GEDI, SVV, dan LVEF
Awalnya, kami menganalisa hubungan antara GEDI dan SVV pada kedua kelompok SIMD
dan non-SIMD (gambar 1 dan 2). Pada hari penerimaan (Gambar 1), tidak ada korelasi positif
yang cukup (r=0.421, p= 0.045) antara GEDI dan SVV pada kelompok SIMD, sedangkan
korelasi ini tidak ditemukan pada kelompok non-SIMD (r=0.081, p=0.503). pada hari kedua
(gambar 2), tidak ditemukan korelasi antara GEDI dan SVV pada kedua kelompok (SIMD,
r=0.148, p=0.557; nonSIMD, r=-0.083, p=0.545).

Untuk mengevaluasi hubungan antara optimasi preload jantung yang tercapai dan nilai GEDI,
kami mambandingkan GEDI antara pasien dengan SVV 13% dan SVV >13%pada kedua
kelompok penelitan (Gambar 3 dan 4). Pada kebanyakan pasein dengan SIMD, GEDI secara
signifikan lebih tinggi pada pasien dengan SVV >13% dibandingkan pada SVV 13% (SVV
>13%, 872[785-996] ml/m
2
; SVV 13%, 640 [597-696] mL/m
2
; p<0.001) sebaliknya, GEDI
tidak berbeda secara signifikan antara pasien dengan SVV 13% dan SVV >13% pada pasien
non-SIMD pada hari penerimaan (SVV 13%, 852 [687934] mL/m2; SVV >13%, 787[620
998] mL/m2; p= 0.629) (Gambar 3). Pada hari kedua, pada kedua kelompok SIMD dan non-
SIMD, tidak terlihat perbedaan yang signifikan tingkat GEDI baik pada pasien dengan SVV
13% dan SVV >13% (SIMD dengan SVV13%,881 [7841001] mL/m2 vs SIMD dengan
SVV >13%, 811[7241062] mL/m2, p= 0.722; non-SIMD dengan SVV13%,853 [754
1170] mL/m2 vs. non-SIMD dengan SVV >13%,795 [7301007] mL/m2, p= 0.289) (Gambar
4).


Diskusi
Parker et al. mempublikasikan artikel penunjuk pada awal tahun 1980an yang menampilkan
SIMD. Mereka menyarankan bahwa stroke output dari ventrikel kiri yang adekuat dapat
dipertahankan elalui dilatasi akut ventrikel kiri terkompensata dibandingkan depresi berat
LVEF, yang dikalkulasi menggunakan sineangiografi radionuklida. Metode yang digunakan
untuk menilai preload jantung dan LVEF pada pasien sepsis berubah dari sineangiografi pada
kateterisasi arteri pulmonalis, ekokardiografi, dan TD; metode ini dapat digunakan untuk
mendapatkan penghitungan volume LV yang akurat saat di tempat tidur. Meskipun begitu
Parker et al mendemostrasikan dilatasi LV 100% (dari 100 hingga 200 mL) pada pasien
dengan disfungsi sistolik menggunakan sineangiografi, peneliti lain melaporkan laju
peningkatan volume end-diastolik LV kurang dari 20% menggunakan ekokardiografi.
Pertentangan ini mungkin ditemukan akibat baik vnetrikel kanan dan kiri tertutup dalam
pericardium yang relatif kaku yang membatasi perluasan seluruh jantung. Untuk dilatasi
jantung yang terkompensasi, kemanjuran pemberian cairan dan nilai GEDI yang
optimal yang tidak menyebabkan hipertensi atrium kiri masih belum diketahui.
Parameter hemodinamik dinamis seperti SVV dan PPV saat ini tersedia; parameter ini
mengindikasikan bagian dari kurva Frank-Starling dimana preload jantung berada.
Jika variasi SVV/PPV bernilai 13%, terdapat respons cairan yang rendah, dan
preload jantung mungkin terletak pada bagian plateu dari kurva Frank-Starling. Oleh
karena itu, dengan menilai GEDI dan SVV secara simultan, kami dapat
memperkirakan apakah perhitungan GEDI terletak pada bagian palteu dari kurva
Frank-Starling. Mempertimbangkan temuan diatas pada penelitian ini, kami
menganalisis hubungan antara LVEF, GEDI, dan SVV untuk mengevaluasi reliabilitas
GEDI sebagai parameter dari preload jantung pada fase awal dari sepsis berat.
Pada pengaturan di ICU, diperlukan pertimbangan factor ekstrakardiak seperti
ventilasi tekanan positif jalan napas, hipertensi pulmoner sekunder akibat cedera paru,
dan perubahan afterload dengan vasopressor; karenanya rentang GEDI yang diusulkan
mungkin tidak sesuai untuk pasien yang dalam keadaan kritis. Saat ini, Eichhorn et al.
menganalisa data publikasi untuk GEDI antara kohort pasien sepsis dan pasien yang
sedang menjalani bedah besar. Dari analisisnya, perkiraan gabungan rata-rata nilai
GEDI adalah 788 mL/m
2
pada pasien sepsis dan 694 mL/m
2
pada pasien bedah;
penemuan ini menyarankan bahwa rata-rata nilai GEDI secara signifikan lebih tinggi
pada pasien sepsis dibandingkan pasien bedah. Meskipun didapatkan seperti ini, nilai
optimal GEDI pada pasien sepsis dan mereka dengan SIMD masih belum diketahui.
Saat ini, beberapa metode tersedia untuk mengevaluasi disfungsi miokardial, seperti
sineangiografi, MRI, indeks kardiak yang diukur dengan TD, dan ekokardiografi.
Kebanyakan metode tersebut, baitk indeks kardiak oleh TD dan ekokardiografi
berguna untuk evaluasi pasien dengan ventilasi mekanik di tempat tidur. Walaupun
indeks kardiak dapat diukur secara terus-menerus dengan system TD sebagai
parameter hemodinamik, hal tersebut dapat dipengaruhi oleh perubahan denyut
jantung, preload, afterload, fungsi ventrikel kanan, dan komplians ventrikel kiri.
Selain itu, indeks kardiak belum tentu akan tertekan pada sepsis dengan SIMD. Kami
mempertimbangkan bahwa ekokardiografi dapat lebih pantas untuk penelitian ini karena telah
digunakan secara luas pada penelitian sebelumnya untuk mengevaluasi keberadaan SIMD
dan dapat secara langsung menggambarkan performa jantung. Oleh karena itu, SIMD
didefinisikan dengan pengukuran LVEF dengan ekokardiografi transtorakal. Nilai batas dari
LVEF untuk SIMD didefinisikan sebagai 50% berdasar pada penelitian sebelumnya.
Dari hasil penelitian kami, tidak didaptakan perbedaan yang signifikan antara nilai GEDI
pada pasien dengan SIMD dan non-SIMD pada hari penerimaan. Meskipun luas pemberian
cairan masih belum diketahui, nilai GEDI ini sama dengan hasil yang dilaporkan oleh
Eichhorn et al. kebalikan dari ekspektasi kami, GEDI pada pasien dengan SIMD tidak lebih
tinggi daripada pasien non-SIMD selama fase awal sepsis.
Analisis hubungan antara GEDI dan SVV memperlihatkan bahwa korelasi paradoksal terjadi
pada kelompok SIMD pada hari penerimaan. Pada analisis kedua, kami menemukan bahawa
hari penerimaan, GEDI pada pasien dengan SVV 13% secara signifikan lebih rendah
dibandingkan pada pasien dengan SVV > 13% pada kelompok SIMD. Penemuan ini berbeda
dari penemuan umum hubungan antara GEDI dan SVV; hal ini berarti bahwa semakin tinggi
GEDI biasanya berhubungan dengan nilai SVV yang rendah bergantung pada pengisian
jantung yang adekuat. Meskipun beberapa interpretasi untuk hubungan paradokal inimungkin
dipertimbangkan-seperti pembatasan parameter (GEDI) untuk memprediksi respons cairan
dibandingkan dengan parameter dinamik (SVV), variasi interindividual yang luas dari GEDI,
perbedaan ras dimana penduduk jepang memiliki ukuran jantung yang lebih kecil
dibandingkan penduduk non-asia, dan keberadaan dari disfungsi diastolic LV yang merusak
pembesaran LV yang terkompensasi- tidak ada satupun penjelasan yang pasti.
Sebaliknya, tidak ada perbedaan signifikan antara GEDI pada pasien dengan SVV 13%
dengan SVV >13% pada seluruh kelompok non-SIMD pada hari penerimaan, hasil yang
sama juga didapatkan pada hari kedua pada kelompok yang sama, tanpa memperhatikan
LVEF. Penemuan ini juga berbeda dengan huubungan antara GEDI dengan SVV secara
umum seperti yang dijelaskan diatas. Karena kami tidak mampu untuk mengidentifikasi
hubungan pasti antara GEDI dan SVV pada pasien dengan SIMD dan non-SIMD, nilai
optimal GEDI pada pasien-pasien ini tidak dapat didefinisikan pada penelitian saat ini.

Keterbatasan
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Penelitian ini merupakan analisis retrospektif
dengan jumlah sampel yang sedikit. Karena penelitian yang asli mengeksklusi pasien lebih
dari 5 hari dari onset gagal napas akut, tanggal pasti dari kemunculan sepsis pada masing-
masing pasien tidak diketahui. Pengaturan ventilator, seperti volume tidal (reliable bila
volume tidal paling tidak 8 mg/Kg), mode spontan (ventilasi bentuan tekanan), dan mode
airway pressure release ventilation, mungkin berpengaruh pada pengukuran SVV. Pada
penelitian ini, mode ventilator tergantung pada masing-masing peraturan institusi. Meskipun
begitu, SVV sebagai predictor respons cairan tidak adekuat dalam penghitungan pada
beberapa pasien. Meskipun penggunaan relaksan otot dapat mempengaruhi SVV, kami tidak
menilai penggunaannya pada penelitian asli dan tidak dapat mengevaluasi pengaruhnya
terhadap SVV. Pada protocol penelitian kali ini, metode yang digunakan untuk mengukur
LVEF dengan ekokardiografi transtorakal tidak merata. Terdapat kemungkinan bahwa LVEF
pada beberapa pasien dengan SIMD mungkin membaik pada hari kedua dan perbaikan
tersebut dapat mempengaruhi hasil dari penelitian saat ini.

Kesimpulan
Selama fase awal pasien dengan sepsis berat pada ventilasi mekanik, tidak terdapat hubungan
nyata antara GEDI dan respons pemberian terapi cairan, terlepas dari adanya SIMD, yang
dikenal sebagai LVEF 50%. Karena nilai optimal absolut dari GEDI, mengindikasikan
pengisian jantung yang adekuat, mungkin tidak ditentukan tanpa memperhitungkan adanya
SIMD, GEDI harus digunakan sebagai parameter preload jantung dengan menyadari
keterbatasannya.