Anda di halaman 1dari 9

Kolesteatoma

Kolesteatoma terjadi ketika epitel keratinizing bertingkat skuamosa terakumulasi di


telinga tengah atau bagian berongga lain dari tulang temporal. Istilah " aural " membedakan
jenis kolesteatoma dari entitas patologis yang serupa terjadi di luar tulang temporal. Istilah
"diperoleh" mengidentifikasi sebagai sequela kondisi OM atau terkait (misalnya, retraksi
saku membran timpani), berbeda dari kolesteatoma kongenital aural. Meskipun istilah ini
keliru - keratoma lebih konsisten dengan patologi - kolesteatoma adalah dalam penggunaan
umum dan oleh karena itu, dapat diterima.

Kolesteatoma dapat diklasifikasikan sebagai bawaan atau didapat. Yang terakhir dapat
disubklasifikasikan sebagai sekuele kondisi terkait OM atau sebagai akibat dari implantasi
(iatrogenik atau karena trauma). Otitis media juga mungkin terlibat dalam patogenesis
bawaan kolesteatoma. Kolesteatoma kongenital bukanlah suatu sekuele OM, sedangkan
merupakan kolesteatoma didapat. Meskipun baru-baru ini alternatif teori patogeneti, secara
klasik, kolesteatoma kongenital berkembang sebagai sebuah bawaan sisa jaringan epitel
dalam tulang temporal dalam keadaan tidak adanya kelainan dalam membran timpani.
Kolesteatoma aural didapat berkembang dari retraksi kantong di pars tensa atau pars flaccida,
migrasi epitel melalui defek yang sudah ada dari membran timpani (misalnya perforasi), atau
lebih jarang, metaplasia dari telinga tengah- mukosa membran mastoid. Telinga tengah,
mastoid, atau keduanya mungkin terlibat dalam kolesteatoma, yang mungkin atau tidak
mungkin melampaui tulang temporal .

Kolesteatoma mungkin atau tidak terkait dengan OM dan mastoiditis. Ketika OM ada,
infeksi dapat bersifat akut atau kronis, dan otorrhea mungkin ada ataupun tidak.
Kolesteatoma mungkin struktur seperti kista tanpa tanda-tanda infeksi. Ketika berkaitan
dengan peradangan kronis dari telinga tengah dan mastoid, kondisi didefinisikan sebagai
kolesteatoma dengan otitis media supuratif kronis. Kolesteatoma mungkin atau tidak
mungkin terkait dengan OMSK. Kolesteatoma, dengan tidak adanya suatu infeksi yang
berkaitan, seperti OMSK, tidak harus dianggap sebagai bentuk OM kronis.

Kolesteatoma aural didapat dapat dibedakan berdasarkan kategori luas berdasarkan
adanya dan durasi OM, atau tidak adanya :
Kolesteatoma tanpa infeksi : kolesteatoma yang tidak terkait dengan infeksi di dalam
kolesteatoma atau di bagian lain dari celah telinga tengah (dapat lebih diklasifikasikan
berdasar lokasi dan luasnya ).
Kolesteatoma dengan infeksi : mungkin infeksi akut (dengan atau tanpa otorrhea) atau
OMSK .

Mengikuti sistem staging dapat digunakan :
Tahap 1 : Kolesteatoma hanya terbatas pada telinga tengah (hipo-atau mesoepitimpanum)
tanpa erosi rantai tulang pendengaran
Tahap 2 : Sama seperti tahap I tetapi dengan erosi dari satu atau lebih ossicles .
Tahap 3 : Telinga tengah dan sistem sel gas mastoid terlibat tanpa erosi ossicles .
Tahap 4 : Sama seperti stadium 3 tapi dengan erosi dari satu atau lebih tulang.
Tahap 5 : Kolesteatoma luas dari telinga tengah, mastoid, dan bagian-bagian lain dari
tulang temporal dan tidak benar-benar dapat diakses oleh operasi pengangkatan
(misalnya, medial labirin), dengan satu atau lebih ossicles yang terlibat. Fistula labirin
mungkin terjadi araupun tidak.
Tahap 6 . Sama seperti tahap 5, tapi kolesteatoma meluas sampai di luar tulang
temporal .

Definisi
Kolesteatoma didefinisikan sebagai ingrowth epitel skuamosa ke dalam telinga tengah
dan pertumbuhannya terus menghancurkan jaringan di telinga tengah dan struktur yang
berdekatan. Prekursor kolesteatoma mungkin termasuk retraksi kantong, proses adesif
dan celah-celah yang berkaitan, dan rongga pembedahan. Kecenderungan dari kolesteatoma
untuk mengikis tulang dan kurangnya efektif, manajemen nonpembedahan menambah
signifikansi untuk pemahaman penyakit ini .

Klasifikasi
Klasifikasi tradisional kolesteatoma berdasarkan pada teori yang berbeda tentang
patogenesisnya.
Kolesteatoma bawaan
Merupakan kolesteatoma yang berkembang di balik membran timpani diklasifikasikan
sebagai primer atau bawaan. Menurut Derlacki dan Clemis, kriteria untuk mendiagnosis suatu
kolesteatoma bawaan yaitu membran timpani utuh, tidak ada operasi telinga sebelumnya atau
cedera, tidak ada iritasi mukosa telinga tengah, dan riwayat negatif otitis. Serangan otitis
berulang tidak mengecualikan kolesteatoma kongenital, namun karena kedua penyakit dapat
terjadi bersamaan secara independen satu sama lain. Levenson et al. Oleh karena itu
diperpanjang kriteria diagnostik untuk memasukkan pasien dengan otitis media sebelumnya.
Perforasi membran timpani, otorrhea, dan prosedur otosurgical adalah kriteria yang
mengecualikan kolesteatoma kongenital. Kolesteatoma kongenital yang terjadi pada telinga
tengah atau di daerah lain yang memiliki tulang keras dan didiagnosis awal akan
menunjukkan tidak adanya kontak dengan epidermis membran timpani.

Patogenesis kongenital kolesteatoma
Berbagai penjelasan telah dikemukakan pada patogenesis dari kolesteatoma kongenital.
Selain migrasi sel epitel melalui membran timpani utuh, refluks sel ketuban, teori metaplasia,
dan penyimpangan letak sel embrio, telah disebutkan bahwa kolesteatoma bawaan dapat
berkembang dari "formasi epidermoid" (EF) yang bertahan dari periode embrio.

Acquired kolesteatoma
Kolesteatoma sekunder umumnya hasil dari ingrowth epitel skuamosa melalui defek primer
dalam membran timpani atau melalui retraksi kantong yang tidak lagi dapat melakukan
pembersihan sendiri.

Patogenesis Acquired kolesteatoma
Mekanisme patogen pada Acquired kolesteatoma bervariasi. Meskipun banyak penemuan
baru, patogenesis yang pasti tidak dapat dijelaskan dalam semua kasus. Empat teori klasik
telah maju pada patogenesis Acquired kolesteatoma.
1. Teori migrasi, ditandai dengan ingrowth dari epitel skuamosa ke telinga tengah
melalui defek perifer dalam membran timpani.
2. Teori retraksi kantong, yang menyatakan bahwa kolesteatoma berkembang dari
retraksi kantong yang terbentuk sebagai akibat dari disfungsi tuba eustachius kronis.
3. Teori hiperplasia sel basal, dimana kolesteatoma merupakan hasil dari pertumbuhan
papiler invasif dari keratinosit pada stratum basale.
4. Teori metaplasia, yang mendalilkan transformasi metaplastik epitel mukosa telinga
tengah ke dalam matriks kolesteatoma. Sementara sebagian besar kolesteatoma dapat
ditentukan ke tiga teori berdasarkan presentasi klinis mereka dan gambaran histologis,
teori metaplasia memiliki tidak dikonfirmasi ataupun disangkal oleh studi biologi
molekular terbaru.

Gambaran Histologis dan Bedah

Kolesteatoma disertai dengan proses peradangan kronis ditandai dengan pertumbuhan
progresif dan oleh penghancuran berikutnya epitel dan tulang struktur dari telinga tengah .
Mekanisme dan faktor-faktor yang mendasari perilaku hiperproliferatif dari kolesteatoma
epite belum sepenuhnya dipahami. Beberapa studi telah menunjukkan perubahan dalam
proliferasi, diferensiasi, dan migrasi keratinosit dalam matriks kolesteatoma bersama dengan
aktivasi fibroblas perimatrix. Proses ini diabadikan oleh akumulasi dan berkumpulnya debris
seluler di sisi epitel dari epitel skuamosa yang telah menyerangruang telinga tengah.
Penghilangan debris bermanfaat, karena menciptakan lokasi di mana sejumlah faktor yang
berbeda yang menyebabkan pertumbuhan cholesteatoma disintesis dan dilepaskan. Dari sudut
pandang bedah, penting bahwa epitel skuamosa dari kolesteatoma pada dasarnya mirip
dengan epitel dari saluran telinga eksternal. Jika drainase bebas dan aerasi dapat dibentuk
dengan cara pembedahan (dan sebelumnya oleh terapi irigasi), proses akan kehilangan
agresivitas nya. Oleh karena itu tidak ada keberatan untuk menggunakan epitel untuk
melapisi rongga mastoid, asalkan bebas dari ekstensi papiler mendalam.



Epidemiologi
Meskipun kolesteatoma adalah fokus dalam penelitian otologi, hanya beberapa studi telah
dipublikasikan pada epidemiologi. Studi lama dengan Nager pada 12.000 pasien dengan
otitis media kronis menunjukkan bahwa penyakit kolesteatoma hadir dalam sepertiga dari
semua pasien yang diperiksa. Penelitian lebih lanjut oleh Harker mendokumentasikan
kejadian tahunan dari 6 kolesteatoma per 100 000 penduduk di Iowa. Prevalensi adalah 0,01
%. Insiden puncak dari penyakit ini antara dekade kedua dan ketiga. Di Denmark, Tos
menemukan kejadian tahunan sebesar 3 kolesteatoma pada anak-anak dan 12,6 pada orang
dewasa per populasi 100 000. Studi tentang epidemiologi kolesteatoma juga dilakukan di
Yunani . Studi-studi ini menunjukkan tidak ada dampak dari faktor sosial ekonomi terhadap
kejadian dan prevalensi kolesteatoma . Sebuah studi terbaru dari Finlandia menunjukkan
kejadian tahunan rata-rata 9,2 per 100 000 populasi , dengan tidak ada peningkatan jelas
dalam kelompok sosial ekonomi rendah; 72,4 % pasien memiliki riwayat otitis media
berulang. Dalam studi epidemiologi lain dari Denmark yang mencakup periode 5 tahun dari
tahun 1979 sampai 1983, Jensen et al. menemukan kejadian tahunan dari 10,9 per 100 000
penduduk. Yang dihasilkan diperkirakan Risiko kumulatif per 1000 secara signifikan lebih
tinggi untuk laki-laki ( 1,1 % ) dibandingkan perempuan ( 0,7 % ) . Kolesteatoma sangat
lazim pada individu dengan disfungsi tuba eustachius kronis , dan itu adalah 20 kali lebih
umum pada orang dengan celah langit-langit dari pada populasi normal [ 39 ].
Kim menemukan bahwa prevalensi di Korea Selatan relatif tinggi , sebesar 0,5 % , tetapi
sangat rendah di antara Inuit Eskimo Greenland , di hanya 0,005 % [ 40 ] . kontras ini
dengan kejadian nyata tinggi 1,1 % pada anak-anak dari Eskimo Alaska [ 41 ] . The 0,1 %
kejadian pada keturunannya Australia Aborigin juga cukup tinggi [ 42 ] . Di Thailand ,
kolesteatoma tampaknya menjadi penyakit langka dengan penurunan kejadian . Ini telah
dikaitkan dengan perbaikan manajemen otitis media akut pada populasi itu [ 43 ] . Kabarnya ,
10-17 % pasien memiliki keterlibatan cholesteatoma telinga kontralateral [ 44 ] . Ini berarti
bahwa risiko penyakit meningkat dengan faktor 100-1000 dibandingkan dengan populasi
normal . Studi kami sendiri menunjukkan 14 % kejadian kolesteatoma di telinga yang
berlawanan [ 2 ] . pada sisi lain , kolesteatoma bilateral tampak cukup langka di populasi
Afro - Amerika [ 45 ] . The National Pusat Statistik Kesehatan melaporkan prevalensi yang
relatif rendah dari 4.2/100 000 penduduk untuk tahun 1978 [ 46 ] . Tidak ada studi
epidemiologi dari Jerman berbicara negara , tetapi masuk akal untuk mengasumsikan bahwa
populasi struktur , komposisi etnis , dan ketersediaan perawatan khusus otologic signifikan
mempengaruhi kejadian dan prevalensi kolesteatoma .

Diagnosis

Sejarah
Sejarah sebelumnya sering tidak spesifik . Pasien mungkin mengeluh periodik atau konstan
debit aural . Nyeri agak tidak biasa . Tingkat gangguan pendengaran sangat bervariasi .
Sebuah kolesteatoma dapat mengembangkan secara diam-diam untuk beberapa waktu tanpa
otorrhea dan dapat dideteksi secara kebetulan dalam pemeriksaan telinga . Keterlibatan
labirin vestibular , koklea , atau saraf wajah akan menghasilkan vertigo , sensorineural
gangguan pendengaran , tinnitus , atau facial palsy . komplikasi intrakranial sangat jarang
terjadi tanpa adanya pertanda tanda dan gejala .

Otoscopy
Setelah sekresi telah disedot dan telinga dibersihkan , kanal eksternal dan membran timpani
harus diperiksa dengan otomicroscope . Dengan epitympanic khas atau cholesteatoma loteng
, perforasi (biasanya perifer ) dapat dilihat pada membran timpani . Polip , terutama ketika
terletak di posterior marjin superior membran atau dalam epitympanum , kadang-kadang
dapat memberikan bukti penyakit bahkan ketika puing-puing skuamosa tidak terlihat .
Dengan kolesteatoma sinus , bekas luka atrofi sering terlihat di atas sendi Incudostapedial ,
menunjukkan mekanisme dimana lesi dikembangkan . Bekas luka ditarik
dan diperbesar dari akumulasi debris epitel . Dengan pars kurang umum kolesteatoma Tensa ,
pinggiran membran timpani masih utuh . daerah keputihan mungkin menandakan
kolesteatoma belakang sebuah timpani utuh membran . Kolesteatoma sisa harus dikeluarkan
dalam pasien yang telah menjalani operasi sebelumnya . " Genuine " kolesteatoma terjadi di
luar telinga tengah rongga dan berhubungan dengan timpani tampak normal membran .
Wullstein menunjukkan dalam sebuah komentar yang pusing yang samar-samar bisa menjadi
gejala hanya menyajikan dari perilabyrinthine lesi . Pada anak-anak , sebuah efusi telinga
tengah dapat menutupi kolesteatoma terletak di belakang sebuah timpani utuh membran .
Rongga mastoid yang tidak dapat diperiksa dengan jelas mungkin berisi kolesteatoma luas .
liang telinga kolesteatoma yang terletak di lantai meatus dan umumnya
mudah untuk mengidentifikasi . Mereka dapat meniru tumor dari eksternal liang telinga .
Kista epitel kadang-kadang ditemukan pasca operasi di pintu masuk liang telinga , yang telah
disebabkan oleh implantasi iatrogenik sel epitel . Biasanya mereka akan dihapus dengan
pisau sabit di bawah pembesaran sementara pasien masih di kursi pemeriksaan .

Endoscopy
Endoscopy can supplement the preoperative microscopic
diagnosis in selected cases. It can be used, for example, in
deciding whether a retraction pocket or a spontaneous
cavity requires operative treatment. With a central perforation,
it may even be possible to evaluate the auditory ossicles
under favorable conditions. Endoscopy with fine
scopes passed through the eustachian tube [47] is not
widely practiced in current otologic surgery. As resolution
improves, it will become an important future tool for detecting
or excluding residual cholesteatoma. We also use
Hopkins telescopes intraoperatively (see below).
Microbiology
The principal organisms that superinfect cholesteatomas
are Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Proteus
species, and anaerobes [4851]. Tests at the ENT hospital
in Bochum have shown that coagulase-negative staphylococci
can be identified in many cases. The cholesteatoma
sac is colonized by a mixed aerobic-anaerobic flora,
usually consisting of two or three different organisms [50].
Contamination by ear canal flora should be avoided when
smears are taken for bacteriologic analysis. Prospective
studies conducted at the Ruhr University ENT hospital in
Bochum involving children and adults with a clinically and
otomicroscopically normal ear canal have shown that a variety
of organisms including coagulase-negative staphylococci,
apathogenic corynebacteria, Staphylococcus aureus,
and Pseudomonas aeruginosa (!) can be identified. This
means that the latter, gram-negative organism can occur
as a harmless saprophyte [51]. Fungi have also been identified
in some cholesteatoma smears [48, 5254].
Antibiotic Therapy
The treatment of choice in cholesteatoma patients is a
microsurgical procedure on the diseased ear. Antibiotics
are of no value unless used to treat complications or postoperative
inflammation. If the otolaryngologist decides to
administer antibiotic therapy as a prelude to cholesteatoma
surgery, it should be based on sensitivity results.
Anaerobes are found in virtually all otogenic brain abscesses
that arise from cholesteatoma, and Bacteroides fragilis is
consistently identified [54]. These cases should be treated
with a combination of three agents such as cefotaxime, flucoxacicillin,
and clindamycin (or metronidazole) [54]. Perioperative
antibiotic prophylaxis is not routinely used in
Bochum, but in Essen it is used regularly in cholesteatoma
patients.

Endoskopi
Endoskopi dapat melengkapi mikroskopis pra operasi diagnosis pada kasus tertentu . Hal ini
dapat digunakan , misalnya, dalam memutuskan apakah saku pencabutan atau spontan rongga
membutuhkan perawatan operatif . Dengan perforasi sentral , bahkan mungkin untuk
mengevaluasi ossicles pendengaran di bawah kondisi yang menguntungkan . Endoskopi
dengan baik lingkup melewati tuba eustachius [ 47 ] tidak dipraktikkan secara luas dalam
operasi otologic saat ini . sebagai resolusi membaik, hal itu akan menjadi alat masa depan
yang penting untuk mendeteksi atau tidak termasuk sisa kolesteatoma . Kami juga
menggunakan Hopkins teleskop intraoperatively ( lihat di bawah ) . mikrobiologi Organisme
utama yang superinfect kolesteatoma adalah Pseudomonas aeruginosa , Staphylococcus
aureus , Proteus
spesies , dan anaerob [ 48-51 ] . Pengujian di rumah sakit THT
di Bochum telah menunjukkan bahwa koagulase - negatif staphylococci
dapat diidentifikasi dalam banyak kasus . cholesteatoma The
sac dijajah oleh campuran tumbuhan aerobik - anaerobik ,
biasanya terdiri dari dua atau tiga organisme yang berbeda [ 50 ] .
Kontaminasi oleh flora saluran telinga harus dihindari ketika
Pap diambil untuk analisis bakteriologis . bakal
studi yang dilakukan di rumah sakit Universitas Ruhr THT di
Bochum melibatkan anak-anak dan orang dewasa dengan klinis dan
liang telinga otomicroscopically biasa telah menunjukkan bahwa varietas
organisme termasuk koagulase - negatif staphylococci ,
corynebacteria apathogenic , Staphylococcus aureus ,
dan Pseudomonas aeruginosa ( ! ) dapat diidentifikasi . ini
berarti bahwa yang terakhir , organisme gram - negatif dapat terjadi
sebagai saprofit berbahaya [ 51 ] . Jamur juga telah diidentifikasi
dalam beberapa pap kolesteatoma [ 48 , 52-54 ] .
Terapi antibiotik
Pengobatan pilihan pada pasien cholesteatoma adalah
Prosedur bedah mikro pada telinga yang sakit . antibiotik
tidak ada nilai kecuali digunakan untuk mengobati komplikasi atau pasca operasi
peradangan. Jika otolaryngologist memutuskan untuk
mengelola terapi antibiotik sebagai awal untuk cholesteatoma
operasi, harus didasarkan pada hasil sensitivitas .
Anaerob ditemukan di hampir semua abses otak otogenic
yang muncul dari kolesteatoma , dan Bacteroides fragilis adalah
konsisten diidentifikasi [ 54 ] . Kasus-kasus ini harus ditangani
dengan kombinasi tiga agen seperti sefotaksim , flucoxacicillin ,
dan klindamisin ( atau metronidazol ) [ 54 ] . perioperatif
profilaksis antibiotik tidak rutin digunakan dalam
Bochum , tapi di Essen digunakan secara teratur dalam cholesteatoma
pasien .

Fistula Sign
When a semicircular canal has been eroded by cholesteatoma
(the lateral semicircular canal in more than 90 % of cases),
dizziness can be evoked by raising or lowering the
pressure in the external ear canal. Usually a Politzer bag
and Frenzel goggles are used in this examination. A negative
fistula sign does not exclude erosion of the semicircular
canal, however [55, 56]. In the 56 ears described by
Kleinsasser and Jahnke that were found to have a semicircular
canal fistula at operation, only 61 % showed a positive
fistula sign. Ten of these patients already had sensorineural
deafness preoperatively. Other patterns may be
seen such as complete destruction of the lateral semicircular
canal with no fistula sign and preservation of hearing.
These cases probably result from ossification of the semicircular
canal, walling off the rest of the intact inner ear
[56]. With extensive destruction of the posterior meatal
wall or after previous surgery, the fistula sign can be
evoked by pressing on the exposed fistula site in the semicircular
canal with an instrument.
Audiometry
Pure-tone threshold audiometry should be performed,
supplemented by the classic Weber and Rinne tuning-fork
tests. If there is an interaural discrepancy of inner ear function,
especially when due to severe inner ear damage on
the affected side, masking by the audiometer is often not
sufficient. Loud speech testing of the affected ear with
headphone masking of the opposite ear is the key practical
test for evaluating the functional capacity of the ear and
thus the potential to improve hearing. Significant hearing
improvement cannot be achieved if loud speech is not understood.
In preoperative discussion with patients who
have a small conductive component, it should be mentioned
that the cholesteatoma may be conducting sound
(hearing through the cholesteatoma) and that it may be
necessary to interrupt an intact chain due to involvement
by the cholesteatoma or its direction of growth. Speech audiometry
can improve the yield of scientific information.
Objective audiometric tests, especially brainstem audiometry,
can furnish additional information in small children
and handicapped patients. The measurement of otoacoustic
emissions does not add to the study, however.

fistula Sign
Ketika kanalis semisirkularis telah terkikis oleh cholesteatoma
( kanalis semisirkularis lateral lebih dari 90 % kasus ) ,
pusing dapat ditimbulkan dengan menaikkan atau menurunkan
tekanan dalam saluran telinga eksternal . Biasanya tas Politzer
dan Frenzel kacamata yang digunakan dalam penelitian ini . negatif
tanda fistula tidak mengecualikan erosi setengah lingkaran
kanal , namun [ 55 , 56 ] . Dalam 56 telinga dijelaskan oleh
Kleinsasser dan Jahnke yang ditemukan memiliki setengah lingkaran
fistula kanal di operasi , hanya 61 % menunjukkan positif
tanda fistula . Sepuluh pasien ini sudah sensorineural
tuli sebelum operasi . Pola lain mungkin
terlihat seperti perusakan lengkap dari semisirkularis lateralis
kanal tanpa tanda fistula dan pelestarian pendengaran .
Kasus-kasus ini mungkin hasil dari pengerasan dari setengah lingkaran
kanal , Walling off sisa telinga bagian dalam utuh
[ 56 ] . Dengan kehancuran dari meatus posterior
dinding atau setelah operasi sebelumnya , tanda fistula dapat
ditimbulkan dengan menekan pada situs fistula terkena dalam setengah lingkaran
kanal dengan instrumen .
Audiometry
Pure- nada Audiometri ambang batas harus dilakukan ,
dilengkapi dengan klasik Weber dan Rinne tala - garpu
tes . Jika ada perbedaan interaural fungsi telinga bagian dalam ,
terutama ketika akibat kerusakan telinga bagian dalam yang parah pada
sisi yang terkena , masking dengan audiometer sering tidak
cukup. Pengujian pidato keras telinga yang terkena dengan
headphone masking dari telinga yang berlawanan adalah praktis kunci
tes untuk mengevaluasi kapasitas fungsional telinga dan
sehingga potensi untuk meningkatkan pendengaran . pendengaran yang signifikan
perbaikan tidak dapat dicapai jika pidato keras tidak dipahami .
Dalam diskusi pra operasi dengan pasien yang
memiliki komponen konduktif kecil , harus disebutkan
bahwa kolesteatoma mungkin melakukan sound
( " Mendengar melalui kolesteatoma yang " ) dan bahwa mungkin
diperlukan untuk mengganggu rantai utuh karena keterlibatan
oleh kolesteatoma atau arah pertumbuhan . pidato audiometry
dapat meningkatkan hasil informasi ilmiah .
Tes audiometri obyektif , terutama audiometry batang otak ,
dapat memberikan informasi tambahan pada anak-anak kecil
dan pasien cacat . Pengukuran otoacoustic
emisi tidak menambah penelitian , namun.