RESPONSI KASUS PARU

COPD Eksaserbasi Akut + Anemia + DM tipe II +

Suspect. HAP (Hspita! Acuire" Pneumnia#
O!e$
%ai!a Nurma!a (H&A '&' '()#
Pembimbin* +
"r. H. S!amet ,-a$-n. Sp.P
DA%AM RAN/KA MEN/IKU,I KEPANI,ERAAN K%INIK MAD0A
DI 1A/IAN I%MU PEN0AKI, DA%AM 2 SM3 PARU
RUMAH SAKI, UMUM PRO4INSI N,1
3AKU%,AS KEDOK,ERAN UNI4ERSI,AS MA,ARAM
,AHUN 5'&6
%APORAN KASUS
I. IDEN,I,AS PASIEN
Nama : Tn. M
Umur : 51 tahun.
Jenis kelamin : Laki-laki.
Alamat : Gunung Sari
Agama : Islam
Status : Menikah.
Suku : Sasak
en!i!ikan : SM
eker"aan : e!agang
#M : $%$&'1
M#S tanggal : () Mei ($1&
Tanggal emeriksaan : Juni ($1&
II. ANAMNESIS
Ke!u$an Utama + Sesak
Ri7a8at Pen8akit Sekaran*
asien !atang ke IG* #SU NT+ !engan keluhan sesak se"ak , hari SM#S !an
mem-erat sehari se-elum SM#S. Sesak !irasakan se.erti rasa -erat untuk -erna.as !an
!isertai -un/i ngik. Sesak !irasakan terus menerus !an -ersi0at .r1gresi02 .asien
mengeluh sesak -ertam-ah "ika -er"alan se!ikit !an mere!e "ika .asien istirahat. asien
"uga mengaku selalu menggunakan tiga -antal "ika ati!ur !i rumahn/a.
asien "uga mengeluhkan -atuk. +atuk !irasakan semakin sering !an !isertai
!engan !ahak. asien mengatakan !ahakn/a -er3arna .utih kekuningan2 ti!ak a!a !arah
!anka!ang-ka!ang -er3arna kehi"auan. 41lume !ahak meningkat2 -iasan/a 5uma
se!ikit2 sekarang men"a!i 6 7 gelas -elim-ing. +atuk !irasakan se"ak lama2 -e-era.a
tahun /ang laluse"ak men!erita sesak !an mem-erat kira-kira , hari SM#S. asien
mengatakan -e-era.a kali ter-angun .a!a malam hari karena -atuk !an sesak. Selain itu2
sering -erkeringat .a!a malam hari 89: tan.a melakukan akti;itas -erat. asien ti!ak
mengeluhkan n/eri !a!a.n/eri
<eluhan mual 8-:2 muntah 8-:2 lemas 89:2 .using 8-:2 !an n/eri ke.ala 8-:. asien
mengeluh !emam se"ak 6 1 hari SM#S2 a3aln/a !emam !irasakan hilang tim-ul2. Akan
teta.i sekarang !emamn/a terus menerus. *emam ti!ak !isertai rasa menggigil.
+uang air ke=il n1rmal !engan 0rekuensi '-&>?hari2 3arna kuning "ernih2 ken=ing
-atu 8-:2 n/eri saat +A< 8-:2 !an !arah 8-:. +uang air -esar n1rmal !engan 0rekuensi
1>?hari2 k1nsistensi lunak2 -er3arna =1klat2 !arah 8-:2!an n/eri saat +A+ 8-:.
Ri7a8at Pen8akit Da$u!u
#i3a/at -atuk lama 89:
#i3a/at !ia-etes mellitus se"ak 6 1$ tahun /ang lalu
asien mengaku .ernah -e-era.a kali ke #S !an 1.name karena sesak !an !ia-etes
mellitus !an terakihr ( minggu /ang lalu M#S !engan keluhan sesak .
#i3a/at tekanan !arah tinggi 8-:2asthma 8-:2 keganasan 8-:2 trauma 8-:2 .en/akit gin"al
8-:
Ri7a8at Pen8akit Ke!uar*a
Menurut .engkuan .asien2 salah satu sau!ara kan!ung .asien a!a /ang mengalami
keluhan seru.a 8!ia-etes mellitus 9 sesak:.
#i3a/at tekanan !arah tinggi 8-:2asthma 8-:2keganasan 8-:2
T+5 8-:2 trauma 8-:2 .en/akit gin"al 8-:
Ri7a8at Pen*batan
ernah men!a.atkan @AT selama A -ulan !an !ilan"utkan A -ulan lagi karena
s.utum masih 89:
Ri7a8at A!er*i
#i3a/at alergi 1-at 8-:
#i3a/at alergi makanan 8-:
Ri7a8at Priba"i "an Ssia!
asien mengaku .er1k1k -erat. asien mengaku mer1k1k !ari saat mu!a se"ak kelas
& S* 8kira-kira usia ) tahun:. <1nsumsi r1k1k ( -ungkus .er hari ka!ang -isa
le-ih namun su!ah -erenti se"ak sesak 8kira-kira se"ak 1$ tahun /ang lalu:2 Minum
k1.i 89: "arang2 ri3a/at minum alk1h1l 8-:.
III. PEMERIKSAAN 3ISIK
Kea"aan Umum
<ea!aan umum : se!ang
<esa!aran?G5S : =1m.1s mentis?B&45MA.
Tekanan *arah : 1($?%$ mmCg.
Na!i : )' kali .er menit2 reguler2 kuat angkat.
erna0asan : ', kali .er menit2th1rak1a-!1minal.
Suhu : ',2%
1
5.
+erat +a!an : A$ kg .
Tinggi +a!an : 1,$ =m.
Status %ka!is
~ Kepa!a
+entuk !an ukuran : n1rmal
#am-ut : n1rmal
B!ema : 8-:
arese N. 4II : 8-:
Ci.er.igmentasi : 8-:
N/eri tekan ke.ala : 8-:
~ Mata
Simetris
Alis n1rmal
B>1.thalmus : 8-?-:
t1sis : 8-?-:
N/stagmus : 8-?-:
Stra-ismus : 8-?-:
B!ema .al.e-ra : 8-?-:
<1n"ungti;a : anemis 89?9:2 hi.eremia 8-?-:
S=lera : ikterus 8-?-:2 hi.eremia 8-?-:2 .ter/gium 8-?-:.
u.il : #. 9?92 is1k1r2 -entuk -ulat2 D ' mm2 mi1sis 8-?-:2
mi!riasis 8-?-:.
<1rnea : n1rmal
Lensa : n1rmal2 katarak 8-?-:
ergerakan -1la mata : n1rmal ke segala arah
~ ,e!in*a
+entuk : n1rmal2 simetris antara kiri !an kanan.
Liang telinga 8MAB: : n1rmal2 sekret 8-?-:2 serumen 8-?-:.
N/eri tekan tragus : 8-?-:
era!angan : 8-?-:
en!engaran : kesan n1rmal
~ Hi"un*
Simetris
*e;iasi se.tum : 8-?-:
Na.as =u.ing hi!ung : 8-:
er!arahan : 8-?-:
Sekret : 8-?-:
en=iuman : kesan n1rmal
~ Mu!ut
Simetris
+i-ir : .urse! li.s -reathing 89:2 sian1sis 8-:2 .u=at 8-:2 st1matitis
angularis 8-:.
Gusi : hi.eremia 8-:2 .er!arahan 8-:.
Li!ah : gl1sitis 8-:2 atr1.i .a.il li!ah 8-:2 li!ah -ersela.ut 8-:2
kemerahan !i .inggir 8-:2 trem1r 8-:2 li!ah k1t1r 8-:.
Gigi geligi : !alam -atas n1rmal
Muk1sa : n1rmal
~ %e$er
Asimetris
*e;iasi trakea : 8-:
<aku ku!uk : 8-:
em-esaran <G+ : 8-:
J4 : n1rmal 859(: =m
@t1t S5M : akti0 89:2 hi.ertr10i 8-:
em-esaran tir1i! : 8-:
~ ,$ra9
Inspeksi :
- +entuk !an ukuran :
- ergerakan !in!ing !a!a : simetris
- ermukaan !in!ing !a!a : .a.ula 8-:2 .ete=hiae 8-:2 .ur.ura 8-:2 ekim1sis 8-:2
s.i!er nae;i 8-:2 ;ena k1lateral 8-:2 massa 8-:
- Iktus =1r!is ti!ak tam.ak.
- enggunaan 1t1t -antu na.as: S5M akti0 89:2 hi.ertr10i S5M 8-:2 1t1t -antu
a-!1men akti0 8-:.
- Iga !an sela antar iga: simetris !an .ele-aran seluruh sela iga 8-:.
- E1ssa su.ra=la;i=ula !an 01ssa in0ra=la;i=ula : !ekstra !an sinistra simetris
- E1ssa "ugularis: trakea !e;iasi 8-:.
- Ti.e .erna.asan t1rak1a-!1minal2 0rekuensi na.as () kali .er menit.
Pa!pasi +
- 1sisi me!iastinum : simetris2 trakea !e;iasi 8-:2 i=tus =1r!is tera-a !i I5S 4 linea
mi! a>illar/ sinistra
- N/eri tekan 8-:2 e!ema 8-:2 kre.itasi 8-:.
- ergerakan !in!ing !a!a : simetris
- Eremitus ;1kal :
N1rmal N1rmal
N1rmal N1rmal
N1rmal N1rmal
Perkusi +
- *ensitas
S1n1r S1n1r
S1n1r S1n1r
S1n1r S1n1r
- +atas .aru-"antung :
*e>tra : I5S II Linea arasternal *e>tra
Sinistra : I5S 4I Linea Mi!kla;ikula Sinistra
- +atas .aru-he.ar :
Ins.irasi I5S 4I
Bks.irasi I5S I4
- Bkskursi ( I5S
Ausku!tasi +
- Suara na.as :
4esikuler 4esikuler
4esikuler 4esikuler
4esikuler 4esikuler
- Suara na.as tam-ahan :
rh1nki
9 9
9 9
9 9
3heeFing
- -
- -
- -
- Suara Jantung : S
1
S
(
tunggal2 regular2 murmur 8-:2 gall1. 8-:2 suara tam-ahan 8-:
- Tes +isik :
N1rmal N1rmal
N1rmal N1rmal
N1rmal N1rmal
- Tes er=aka.an :
N1rmal N1rmal
N1rmal N1rmal
N1rmal N1rmal
Ab"men
Inspeksi +
- +entuk : !istensi 8-:2
- Um-ili=us : masuk merata.
- ermukaan <ulit : tan!a-tan!a in0lamasi 8-:2 sian1sis 8-:2 ;enektasi 8-:2 ikterik 8-:2
massa 8-:2 ;ena k1lateral 8-:2 =a.ut me!u=ae 8-:2 .a.ula 8-:2 .etekie 8-:2 .ur.ura 8-:2
ekim1sis 8-:2 s.i!er ne;/ 8-:
Ausku!tasi +
- +ising usus 89: n1rmal
- Metalli= s1un! 8-:.
- +ising a1rta 8-:.
Perkusi +
- *ensitas :
Tim.ani Tim.ani
Tim.ani Tim.ani
Tim.ani Tim.ani
- Shi0ting !ullness 8-:
- N/eri ket1k 54A: -?-
Pa!pasi +
- N/eri tekan 8-:
- Tes un!ulasi 8-:
- Ce.ar?lien?renal ti!ak tera-a.
E9tremitas +
Bkstremitas atas :
- Akral hangat : 9?9
- *e01rmitas : -?-
- B!ema: -?-
- Sian1sis : -?-
- tekie: -?-
- Clubbing finger: -?-
- In0us ter.asang 9?-
Bkstremitas -a3ah:
- Akral hangat : 9?9
- *e01rmitas : -?-
- B!ema: -?-
- Sian1sis : -?-
- tekie: -?-
- Clubbing finger: -?-
/eniturinaria +
Ti!ak !ie;aluasi.
I4. RESUME
Se1rang laki-laki usia 51 tahun !atang !engan keluhan :
Sesak se"ak , hari SM#S !an mem-erat sehari SM#S. 5e.at lelah saat -erakti;itas.
+atuk !irasakan semakin sering !isertai !ahak -er3arna .utih kekuninga 2 !engan
.eningkatan ;1lume !ahak men"a!i 7 gelas -elim-ing
Mual 8-:2 Muntah 8-:2 Lemas89:2 !emam 89: a3aln/a hilang tim-ul2 sekarang
!emamn/a terus menerus.
+A+ !an +A< !-n
#i3a/at mer1k1k !ari saat masih mu!a2 kira-kira su!ah le-ih tahun2mer1k1k (
-ungkus .er hari -ahkan -isa le-ih. .
a!a .emeriksaan 0isik !i!a.atkan :
<U .asien se!ang2 kesa!aran 5M2 T* 1&$?%$ mmCg2 na!i )A >?menit2 ## ()
>?menit2 suhu ',2)
1
5
Mulut : .urse!-li.s -reathing2
Th1raks : -arrel =hest2
4. PEMERIKSAAN PENUN:AN/
Hasi! pemeriksaan Dara$ %en*kap +
arameter ()?$5?($1&
$(?$A?($1& $&?$A?($1&
N1rmal
CG+ 52&
,2& ,2%
1125G 1A25 g?!L
C5T 1(2%
((2( ('2%
&$G 5$ HIJ
#+5 12',
(2'5 (2&A
&25 G 525H1$KA? LLJ
M+5 '12',
',2$) ('25, &2$ G 112$ H1$K'?
LLJ
LT ''5
(A) ('1 15$ G &$$ H1$K'?
LLJ
M54 )'2&
)&25 )A2,
%(2$ G )(2$ H0LJ
M5C ')2&
'125 '12,
(,2$ G '12$ H.gJ
M5C5 &(2(
''2' '(2%
'(2$ G ',2$ Hg?!LJ
Hasi! pemeriksaan Kimia K!inik +
arameter ()?$5?($1&
$&?$A?($1& $5?$A?($1&
N1rmal
G*S (%%
A5) &A'
N 1A$ mgl?!l
<reatinin $2)
$2) G 12' mgl?!l
Ureum A(
1$-5$ mgl?!l
SG@T ()
N&$ mgl?!l
SGT (, N&1 mgl?!l
Hasi! pemeriksaan E!ektr!it +
arameter ()?$5?($1& N1rmal
Na
9
1', 1'5-1&A mm1?l
<
9
521 '2&-52& mm1?l
5l
-
1$) )5-1$% mm1?l
Hasi! pemeriksaan Urine +
arameter ()?$5?($1&
+erat Jenis 1$1$
C 52$
Nitrit -
r1tein 89:1
Gluk1sa 89:(
<et1n -
Ur1-ilin1gen -
+iliru-in -
*arah 89:&
Cem1gl1-ine -
Pemeriksaan Ra"i!*i
E1t1 Th1raks ()?$5?($1&:
Deskripsi Hasi! Rnt*en +
~ E1t1 th1ra>2 .r1/eksi A2 .1sisi su.ine.
~ <1n!isi !an ins.irasi =uku..
~ S10t tissue !alam -atas n1rmal
~ Sela iga mele-ar .a!a .aru kanan !an kiri.
~ *e;iasi trakea 8-:
~ Su!ut =1str10renikus kanan !an kiri lan=i..
~ *ia0ragma kanan !an kiri -er-entuk !atar terha!a. =1sta
~ 51r : .inggang "antung 89:2 5T# O 5$I
~ ulm1 : =1rakan -r1nk1;askuler -erkurang2 tam.ak hi.erlusen .a!a ke!ua la.ang .aru2
.ene-alan hilus !ekstra
~ Kesan + emfisematus lung
~ E1t1 Th1raks $A?$A?($1&:

4I. DIA/NOSIS KER:A
5@* eksaser-asi akut 9 Anemia 9 *M ti.e II 9 Sus.e=t. T+ .aru rela.s 9 Sus.e=t.
CA 8C1s.ital A=uire! neum1ia:
4II. P!anin*
P!annin* Dia*nstik
Test s.ir1metri
P!annin* ,erapi
1. I4E* Na5l 1$ tetes?menit
(. $( N< (-' liter?menit
'. In"eksi Le;10l1>a=in ,5$ mg?(& "am
&. 51m-i;ent ne-ul 1 am.?% "am
5. Methil .re!nis1l1n 1(5mg in"?1( "am
Mnitrin* +
B;aluasi kesa!aran2 tan!a ;ital2 !an keluhan harian
<IB untuk -erhenti mer1k1k !an menghin!ari .1lutan
4III. PRO/NOSIS
*u-ia a! malam
3O%%O; UP
,an**a! Sub-ecti<e Ob-ecti<e Assessment P!annin*
)?1?($1& asien sekarang mengaku sesak 89:
-atuk !isertai !ahak -er3arna
.utih2ti!ak a!a !arah. asien "uga
mengeluh lemas 89:2 -erkeringat
.a!a malam hari 89:2 na0su makan
menurun 89:2 mual 8-:2 muntah 8-:.
+A+ 89: !an +A< 89: N1rmal
<U : se!ang
<esa!aran : 5M
4ital sign :
T* : 1&$?)$ mmCg
N : )$ >?menit
## : (5>?menit
T : '%21
1
5
Th1rak :
MheeFing 8-?-:2 #h 8-:2 ;esikuler
89?9:
5@*
eksaser-asi
Akut
1. I4E* Na5l 1$
tetes?menit
(. @( N< &liter .er menit
'. 51m-i;ent ne-uliFer
1am.?% "am
&. Meth/l .re!nis1l1ne
1(5mg in"?1( "am
5. 5e0triaks1ne 1 gr ? 1(
"am
A. ara=etam1l 5$$ mg '
>1
1$?1?($1& asien sekarang masih mengeluh
sesak 89: namun su!ah mulai
-erkurang2 -atuk !isertai !ahak
-er3arna .utih masih. asien "uga
mengeluh lemas 89:2-erkeringat
.a!a malam hari 89:2na0su makan
menurun 89:2 mual 8-:2 muntah 8-:.
+A+ 89: !an +A< 89: N1rmal
<U : se!ang
<esa!aran : 5M
4ital sign :
T* : 1'$?%$ mmCg
N : %% >?menit
## : (( >?menit
T : ',2A
1
5
Th1rak :
5@*
eksaser-asi
Akut
T>. Lan"ut
MheeFing 89?9:2 #h 8-:2
;esikuler 89?9:
1$?1?($1&
ukul 1&.'$
asien .ulang2 =1ntr1l .1li
.aru