Jl. Prof. Soedharto SH, Tembalang Semarang 50275, Telp.

(024) 76486851, 76486853, Fax: (024) 76486852

Jl. Erlangga Tengah No. 17 Semarang 50241, Telp (024) 8449211, 8446409, Fax: (024) 8449212
Website: www.fe.undip.ac.id Email: feb@undip.ac.id
Catatan:
1. Setelah ditandatangani pejabat berwenang, formulir dan dokumen pendukung diserahkan ke bagain absensi
2. Pejabat yang menyetujui: Program S-1 (Ketua/Sekretaris Jurusan), Program D-3 (Ketua atau Sekretaris Program D-3)
FORMULIR IJIN TIDAK MASUK KULIAH
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Mahasiswa : _______________________________________________________
NIM : _________________________No HP_________________________
Jurusan/Pg. Studi : S1 Manajemen D3 Manajemen Perusahaan
(beri tanda ) S1 IESP D3 Perpajakan
S1 Akuntansi D3 Akuntansi
Mengajukan ijin tidak masuk kuliah untuk mata kuliah berikut ini:
Hari, Tanggal Mata Kuliah Dosen Pengampu




Alasan tidak masuk kuliah (beri tanda ):
Sakit (Rawat jalan dilampiri surat dokter yang menjelaskan jenis sakit atau hasil tes laboratorium; Rawat
Inap dilampiri surat keterangan opname)
Anggota Keluarga meninggal (dilampiri surat keterangan kematian dari RT/RW atau Kelurahan)
Tugas Kemahasiswaan (dilampiri surat tugas atau surat yang disetujui Pembantu Dekan III atau Pembantu
Rektor III)
Menunaikan ibadah umroh/haji (dilampiri foto copy paspor/surat keterangan dari biro perjalanan
umroh/haji)
Melaksanakan Tugas Kedinasan (dilampiri surat bukti penugasan dari instansi)

Semarang,
Menyetujui
Ketua/Sekretaris Jurusan/Program D-3




_______________________________
Mahasiswa




______________________________