Anda di halaman 1dari 10

Presentasi Kasus

Seorang Anak Laki-Laki Usia 2 Tahun 3 Bulan dengan Speech


Delayed









Oleh :
Juwita Resty G000101 / B 15 12
Annisa Charismawati G0006179 / C 05 12
Rossy Marlina Ngahu G0006220/ C 03 12
Nurul Hidayati G0007123 / C 16 12
Amirah Umar Abdat G0007183 / C 19 12
Meynita Putri G0007212 / B 18 12

Pembimbing :
Dra. Suci Murkati Karini, Msi

KEPANITERAAN KLINIK SMF / BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2012
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. R
Umur : 2 tahun 3 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Ayah : Bp. B
Pekerjaan Ayah : Pegawai Swasta
Nama Ayah : Ny. T
Pekerjaan Ayah : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Simo, Rt 03/09 Boyolali
Tanggal masuk : 20 Maret 2012
Tanggal Pemeriksaan : 20 Maret 2012

II. ANAMNESIS
Alloanamnesis diperoleh dari ibu penderita tanggal 20 Maret 2012
A. Keluhan Utama : terlambat bicara
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien sejak kecil dirasakan berbeda dengan teman-temannya. Disaat teman-
temannya sudah mulai berbicara pasien hanya diam saja hingga sekarang pasien
hanya mampu berkata satu atau dua kata saja. Misalnya satu menjadi atu, dua
menjadi ua, tiga menjadi iga. Pasien belum dapat dapat mengutarakan
keinginannya dan lebih banyak menggunakan gerakan atau isyarat. Pasien bisa
mendengar bila dipanggil namun belum dapat melakukan perintah. Pasien belum
pernah menjalani terapi bicara. Pasien diasuh oleh pembantu ketika berusia sekitar 1
tahun, dan menurut ibu pasien, pembantunya kurang aktif dan jarang mengajak pasien
berkomunikasi.
Pasien dapat berjalan, berlari, berloncat, menaiki tangga sama dengan teman
sebayanya. Jika mendengar iklan kesukaan pasien di televisi, pasien berlari untuk
melihat iklan tersebut. Pasien belum bisa menirukan kata-kata, menyanyi, dan belum
bisa memanggil ibu, bapak. Jika diberi mainan, pasien memainkan mainan tersebut.
Pasien dapat bermain bola dengan tangan, namun belum bisa menendang bola. Pasien
mau berinteraksi dengan teman sebayanya dan tidak menutup diri.
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat mondok : disangkal
- Riwayat trauma : disangkal
- Riwayat kejang demam : disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat sakit serupa : disangkal
- Riwayat sakit gondok : disangkal
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ayah : baik
Ibu : baik
Saudara : baik
E. Pemeliharaan Kehamilan dan Prenatal
Pemeriksaan di : Bidan
Frekuensi : Trimester I : 1x/ 1 bulan
Trimester II : 1x/ 1 bulan
Trimester III : 4x/ 1 bulan
Keluhan selama kehamilan : disangkal.
Usia ibu saat hamil : 28 tahun.
Obat-obatan yang diminum selama kehamilan : vitamin dan tablet penambah darah.
F. Riwayat Kelahiran :
Pasien lahir dengan spontan dengan berat badan lahir 2800 gram dan panjang 48 cm,
lahir spontan, langsung menangis, menangis kuat, usia kehamilan 9 bulan lebih 7 hari,
ditolong oleh bidan.
H. Riwayat Postnatal
Rutin ke bidan setiap bulan untuk menimbang badan dan mendapat imunisasi.



I. Status Imunisasi







J. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
- Mulai senyum : 3 bulan
- Mulai miring : 4 bulan
- Mulai tengkurap : 5 bulan
Hasil Denver II : Personal sosial setara umur 13 bulan
Motorik halus setara umur 2 tahun 3 bulan
Bahasa setara umur 14 bulan
Motorik kasar setara umur 2 tahun 3 bulan
Kesan : perkembangan terlambat
K. Riwayat Makan Minum Anak
1. ASI diberikan sejak lahir, sampai 2 tahun, diiberikan tiap kali menangis, lama
menyusui 10 menit, bergantian payudara kanan dan kiri, sesudah disusui anak tidak
menangis.
2. Susu buatan Lactogen diberikan sejak usia 6 bulan, tetapi pasien lebih sering
minum ASI.
3. Buah dan sayur : diberikan sejak anak mendapatkan makanan pendamping ASI,
pada usia 6 bulan.
4. Makanan padat dan bubur :
- Bubur merk SUN : sejak usia 6 bulan.
L. Riwayat Keluarga Berencana :
Ibu menggunakan KB suntik.


Jenis I II III IV
1. BCG
2. DPT
3. Polio
4. Campak
5. Hepatitis B
2 bulan
2 bulan
0 bulan
9 bulan
Lahir
-
4 bulan
2 bulan
-
1 bulan
-
6 bulan
4 bulan
-
3 bulan
-
-
6 bulan
-
-
M. Pohon Keluarga










An. R, 2 tahun 3 bulan
Penderita merupakan anak ke dua dari dua bersaudara. Kakak penderita sekarang
berusia 6 tahun . Ayah dan ibu menikah satu kali. Ayah umur 35 tahun. Ibu umur 31
tahun.

III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Keadaan umum : baik
Derajat kesadaran : compos mentis
Status gizi : gizi baik
B. Tanda vital
BB : 13,5 kg
TB : 90 cm
LK : 42 cm
Nadi : 118 x/menit, reguler, isi tegangan cukup, simetris
Pernafasan : 26 x/menit, tipe thorakoabdominal
Suhu : 36,5 C (per axiler)
C. Kulit
Warna sawo matang, kelembaban baik, ujud kelainan kulit (-)

D. Kepala
Bentuk mesosefal, rambut hitam sukar dicabut
E. Mata
Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya
(+/+), nistagmus (-/-)
F. Hidung
Low nasal bridge (-), nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-).
G. Mulut
Bibir sianosis (-), mukosa basah (+), makroglosia (-)
H. Telinga
Ukuran normal, sekret (-/-)
I. Tenggorok
Uvula ditengah, tonsil T
1
-T
1
, mukosa faring hiperemis (-)
J. Leher
Bentuk normocolli, trakea di tengah, kelenjar getah bening tidak membesar, tekanan
venosa tidak meningkat, kaku kuduk (-)
K. Lymphonodi
Retroaurikuler : tidak membesar
Submandibuler : tidak membesar
L. Thorax
Bentuk : normochest, retraksi (-), gerakan simetris kanan kiri
Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor / Sonor di semua lapang paru
Batas paru-hepar : SIC V kanan
Batas paru-lambung : SIC VI kiri
Redup relatif di : SIC V kanan
Redup absolut : SIC VI kanan (hepar)
Auskultasi : SDV (+/+), ST (-/-)
Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Kiri atas : SIC II LPSS
Kiri bawah : SIC IV LMCS
Kanan atas : SIC II LPSD
Kanan bawah : SIC IV LPSD
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas nomal, regular,
bising (-)
M. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada , hernia umbilicalis (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (sde), hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit kembali
cepat.
N. Urogenital : dalam batas normal
O. Anorektal : dalam batas normal
P. Ekstremitas
Akral dingin - - edema - -
- - - -
Capillary Refill Time < 2 detik
Arteri dorsalis pedis teraba kuat
Q. Pemeriksaan Neurologis
Reflek Fisiologis : R. Biseps : (+2/+2)
R. Triseps : (+2/+2)
R. Patella : (+2/+2)
R. Archilles : (+2/+2)
Reflek Patologis : R. Babinsky : (-/-)
R. Chaddock : (-/-)
R. Oppeinheim : (-/-)
R. Schafner : (-/-)
Meningeal Sign : Kaku kuduk : (-)
Brudzinsky I : (-)
Brudzinsky II : (-)
Kernig sign : (-)
R. Perhitungan Status Gizi
1. Secara klinis
Nafsu makan : normal
Kepala : rambut jagung (-), susah dicabut (+)
Mata : nistagmus (-/-), CA(-/-)
Mulut : Mukosa basah (+) & pecah-pecah (-)
Ekstremitas : edema - - akral dingin - -
- - - -
Status gizi secara klinis : gizi kesan baik
2 .Secara Antropometris
Secara antropometri
- Umur : 3 tahun 6 bulan
- Berat badan : 14,5 kg
- Tinggi badan : 90 cm
U
BB
=
5 , 12
5 , 13
x100 % = 108 % 0SD <
U
BB
< 2SD
U
TB
=
89
90
x 100 % = 101,1 % 0SD <
U
TB
< 2SD
TB
BB
=
9 . 13
5 . 13
x 100 % = 97,12 % 0SD <
TB
BB
< 1SD
Interpretasi : gizi baik secara antopometri

V. RESUME
Datang seorang pasien An. R, 2 tahun 3 bulan. Dengan keluhan terlambat
berbicara. Saat ini pasien hanya dapat berkata sepatah patah kata, dan bila mengatakan
beberapa kata hanya di ambil belakangnya saja.
Riwayat imunisasi sesuai lengkap. Riwayat pertumbuhan normal dan hanya
mengalami keterlambatan bicara. Hasil Denver II : Personal sosial setara umur 13 bulan,
Motorik halus setara umur 2 tahun 3 bulan, Bahasa setara umur 14 bulan, dan
Motorik kasar setara umur 2 tahun 3 bulan.
Riwayat pemeliharaan prenatal baik. Riwayat kelahiran, lahir normal dengan usia
kehamilan 9 bulan lebih 7 hari, berat badan lahir 2800gr, panjang badan 48 cm,
pemeliharaan postnatal baik.
Pada pemeriksaan fisik diperoleh keadaan umum baik, kompos mentis, gizi kesan
baik dan semua dalam batas normal . Tanda vital: S = 36,5
o
C, pemeriksaan neurologi
normal, dan gizi secara antropometri : gizi baik.

VI. DAFTAR MASALAH
- Bicara terlambat

VII. DIAGNOSIS BANDING
- Speech delayed

VIII. DIAGNOSIS KERJA
- Speech delayed

IX. PENATALAKSANAAN
- terapi wicara

X. PLANNING
- Konsul RM pro terapi wicara
- Kontrol THT untuk tes pendengaran berra

XI. EDUKASI
Special children for special parents. Be optimistic but should be realistic.

X. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

ANALISIS KASUS
- Kami setuju dengan diagnosis Speech delayed pada kasus ini berdasarkan :
Anamnesis
Orang tua pasien merasa perkembangan bicara anaknya tidak sesuai dengan usianya.
Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik diperoleh keadaan umum baik, kompos mentis, gizi kesan baik.
Tanda vital dan pemeriksaan neurologi dalam batas normal. Status gizi secara antropometri : gizi
baik.
Penatalaksanaan
Kami setuju dengan penatalaksanaan pada pasien ini yaitu dengan mengkonsulkan pasien
ini ke divisi yang lain seperti :
- Rehabilitasi medik : keterlambatan bicara pada pasien dapat ditatalaksana dengan
meningkatkan stimulasi oleh ahli terapi wicara.
- THT : untuk melakukan tes pendengaran dengan berra tes.