KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

Jl. Prof. dr. HR. Boenjamin 708 Telp. (0281) 35292 - 35294 Facs. 31802 Purwokerto 53122
www.registrasi.unsoed.ac.id atau www.unsoed.ac.id


Perihal : Permohonan Penundaan Pembayaran Biaya Pendidikan

Kepada : Yth. Pembantu Rektor I
Melalui
Kepala Biro AAK
Universitas Jenderal Soedirman
Purwokerto

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : _________________________________________________
Nomor Induk Mhs. : _________________________________________________
Fakultas : _________________________________________________
Program Studi : _________________________________________________
Alamat sekarang : _________________________________________________

Mohon penundaan Pembayaran Biaya Pendidikan Angsuran Semester Genap
Tahun Akademik 2012/2013.
Saya berjanji akan melunasi pembayaran Biaya Pendidikan dalam batas waktu
paling lambat tanggal 27 Februari 2013..

Sedangkan alasan Penundaan Pembayaran adalah ___________________________
___________________________________________________________________

Demikian permohonan ini saya buat, apabila saya tidak menepati janji, saya
bersedia menerima sanksi sesuai aturan yang berlaku. Atas perhatian dan
kebijaksanaan Bapak saya ucapkan terima kasih.


Purwokerto, ______________ 2013
Mengetahui :
Orang Tua / Wali Mahasiswa, Pemohon,





__________________________ ________________________
NIM.


Mengetahui : Menyetujui :
PD. I/Kasubbag. Pendidikan, Kepala Biro AAK,
Fakultas ..




_________________________ Dra. KRISNHOE MAYA WOELANDARI, MM
NIP. NIP. 19640527 198901 2 001


Materai
Rp. 6.000