Anda di halaman 1dari 7

Keganasan Tiroid

Keganasan Tiroid,Sistem endokrin meliputi sistem dan alat yang mengeluarkan hormon. Yang termasuk
kelenjar endokrin adalah hypothalamus, kelenjar hipofisis anterior dan posterior, kelenjar tiroid, kelenjar
paratiroid, pulau langerhans pankreas, korteks dan medulla anak ginjal, ovarium, testis, dan sel endokrin di
saluran cerna yang disebut sel aminprekussor uptake and decarboxylation (sel APUD). Fungsi dari kelenjar
tiroid sendiri adalah ntuk mensekresi tiroksin (T4) suatu hormon penting untuk metabolisme tubuh. Berbagai
perubahan neoplasma pada kelenjar tiroid dapat terjadi pada tumor yang jinak maupun ganas. Secara klinis,
antara neoplasma tiroid yang jinak maupun ganas sering sukar dibedakan. Pada neoplasma yang ganas bisa
saja neoplasma tiroid itu baru muncul beberapa bulan terakhir, tetapi dapat pula sudah mengalami
pembesaran kelenjar tiroid berpuluh tahun lamanya, serta hanya memberikan gejala klinis yang ringan.
Karsinoma tiroid jarang didapati, insidensnya sekitar 3- 5% dari semua tumor maligna, terutama di negara
endemik dan untuk tipe yang tidak berdifferensiasi. Dapat dijumpai disegala usia dengan puncak pada usia
muda (7- 20 tahun), usia setengah baya (40- 60 tahun). Pada Pria insidensnya 3/100.000/tahun dan wanita
sekitar 8/100.000/tahun.

Beberapa petunjuk yang dapat digunakan untuk menduga kecenderungan nodul tiroid tersebut ganas atau
tidak, yaitu dari besar dan bentuknya, konsistensi, hubungan dengan struktur sekitarnya, hiperfungsi atau
hipofungsi dari kelenjar tiroid dan pada pmeriksan biopsi jarum halus. Juga riwayat terpapar sinar radiasi
pada saat anak- anak, intake yodium yang tinggi berhubungan dengan karsinoma papiller yang biasa terlihat.
Sedangkan usia kurang dari 40 tahun, asupan yodium kurang biasa didapati pada penderita karsinoma tiroid
follikuler.
Kanker tiroid mempunyai 4 tipe, yaitu: papiler, folikuler, meduller dan anaplastik. Kanker jarang
memberikan gejala pembesaran kelenjar, lebih sering memberikan pertumbuhan kecil (nodul) dalam
kelenjar
Kanker tiroid seringkali memberikan hambatan dalam penyerapan yodium dan membatasi dalam produksi
hormon tiroid namun seringkali menghasilkan cukup banyak hormon tiroid sehingga memberikan gejala
hipertiroidisme.

Anatomi dan Fisiologi
Tiroid (yunani:thyreos, pelindung) suatu kelenjar endokrin yang sangat vaskuler, merah kecoklatan yang
terdiri dari lobus kanan dan kiri. Tiap lobus mencapai superior sejauh linea oblique kartilago tiroid. Ithmus
terletak diatas cincin iga kedua dan ketiga ujung terbawah lobus biasanya diatas cincin trakea keempat atau
kelima. Kelenjar ini diantara fasia koli media dan fasia prevertebralis. Didalam ruang yang sama terletak
trakea, esophagus, pembuluh darah besar, dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea sambil
melingkarinya dua pertiga sampai tiga perempat lingkaran. Beratnya sekitar 25 mg pada orang dewasa. Pada
wanita sedikit lebih berat dan membesar secara fisiologi pada pubertas dan selama menstruasi dan
kehamilan.
Secara superfisialis kelenjar ini ditutupi oleh muskulus sternokleidomastoideus, superior oleh muskulus
krikotiroideus. Ramus eksternus nervus laringeus superior berjalan profunda terhadap bagian dari kelenjar
ini dan mempersarafi otot ini. Kelenjar paratiroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar
tiroid berdekatan dengan nervus laringeus rekuren.
Vaskularisasi oleh arteri tiroidea superior merupakan percabangan dari arteri karotis interna pada tiap sisi
dan berjalan menuruni faring dan laring untuk bercabang di sekeliling kutub atas kelenjar, terutama
permukaan anterior tiap lobus. Arteri superior ini beranastomosis luas dengan cabang terminal arteri tiroidea
inferior, yang muncul dari trunkus tireocervicalis. Vena tiroidea superior berjalan bersama arteri tiroidea
superior dan bermuara langsung kedalam vena jugularis interna. Vena tiroidea media terpisah dan sangat
tegas ada pada kebanyakan kasus ketika terjadi pembesaran tiroid cabangnya dapat menyulitkan ketika
eksplorasi bedah.
Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4). Bentuk aktif hormon ini adalah
triyodotironin (T3), yang sebagian besar berasal dari konversi hormone T4 diperifer, dan sebagian kecil
langsung dibentuk oleh kelenjar tiroid. Yodida inorganik diserap dari saluran cerna yang merpakan bahan
baku hormone tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya 30- 40 kali secara efektif di dalam kelenjar tiroid dan
mengalami oksidasi menjadi bentuk organik dan selanjutnya menjadi bagian dari tirosin yang terdapat dalam
tiroglobulin sebagai monoyodotirosin (MIT) atau diyodotirosin (DIT). Senyawa DIT yang terbentuk dari
MIT menghasilkan T3 atau T4 yang disimpan di dalam koloid kelenjar tiroid. Sebagian besar T4 dilepaskan
ke dalam sirkulasi, sedang sisanya tetap dalam kelenjar yang kemudian mengalami deyonisasi untuk
selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi, hormon tiroid terikat pada globulin pengikat tiroid
(thyroid binding globulin, TBG)
Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh Tiroid Stimulating Hormone (TSH) yang dihasilkan oleh lobus
anterior kelenjar hipofisis. Kelenjar ini secara langsung diatur dan dipengaruhi aktivitasnya oleh kadar
hormone tiroid dalam sirkulasi, yang bertindak sebagai umpan balik negatif terhadap lobus anterior
hipofisis, dan terhadap sekresi hormone pelepas tirotropin (tyrotropin releasing hormone (TRH)) dari
hypothalamus. Hormon tiroid mempunyai pengaruh yang bermacam- macam terhadap jaringan tubuh yang
berhubungan dengan metabolisme sel. Kelenjar ini juga memproduksi kalsitonin dari sel parafolikuler.
Kalsitonin adalah polipeptida yang berfungsi untuk menurunkan kadar kalsium serum, mungkin melalui
pengaruhnya pada penyerapan kalsium tulang.

Etiologi
Belum diketahui pasti. Yang berperan khususnya untuk well differentiated karsinoma (papiller dan
follikuler) adalah radiasi dan goiter endemis dan untuk jenis meduller adalah faktor genetik. Belum
diketahui suatu karsinogen yang berperan untuk kanker anaplastik dan meduller. Diperkirakan kanker tiroid
anaplastik berasal dari perubahan kanker berdifferensiasi baik (papiller dan follikuler) dengan kemungkinan
jenis follikuler dua kali lebih besar. Sedangkan limfoma pada tiroid diperkirakan karena perubahan-
perubahan ganas dari tiroid hashimoto.(3,5)

Patofisologi
Adenokarsinoma papiler biasanya bersifat multisentrik dan 50% penderita dengan ada sarang ganas dilobus
homolateral dan lobus kontralateral. Metastasis mula-mula ke kelenjar limfe regional, dan akhirnya terjadi
metastasis hematogen.
Umumnya adenokarsinoma follikuler bersifat unifokal, dengan metastasis juga ke kelenjar limfe leher, tetapi
kurang sering dan kurang banyak, namun lebih sering metastasisnya secara hematogen.
Adenokarsinoma meduller beasal ari sel C sehingga kadang mengeluarkan kalsitonin (sel APUD). Pada
tahap dini terjadi metastasis ke kelenjar life regional.(1,2)
Adenokarsinoma anaplastik yang jarang ditemukan, merupakan tumor yang tumbuh agresif , bertumbuh
cepat dan mengakibatkan penyusupan kejaringan sekitarnya terutama trakea sehingga terjadi stenosis yang
menyebabkan kesulitan bernafas. Tahap dini terjadi penyebaran hematogen. Dan penyembuhan jarang
tercapai.
Penyusupan karsinoma tiroid dapat ditmukan di trakea, faring esophagus, N.rekurens, pembuluh darah
karotis, struktur lain dalam darah dan kulit. Sedangkan metastasis hematogen ditemukan terutama di paru,
tulang, otak dan hati.

Klasifikasi Histopatologi
1. Adenokarsinoma berdifferensiasi baik, terdiri dari
Papiller
Follikuler
Campuran papiller dan follikuler
2. Adenokarsinoma berdifferensiasi buruk, terdiri dari:
Karsinoma sel kecil (Small cell carcinoma)
Karsinoma sel besar (giant cell carcinoma)
Karsinoma sel spindle (spindle cell carcinoma)
3. Karsinoma meduller
4. Karsinoma sel skuamosa
5. Non epithelial: limfoma, sarkoma, metastatik tumor, teratoma maligna, dan tumor yang tak dapat
diklasifikasikan.

Karsinoma papiller
Karsinoma papiller adalah jenis keganasan tiroid yang paling sering ditemukan (50- 60%) yang timbul pada
akhir masa kanak- kanak atau awal kehidupan dewasa. Tumor ini tumbuh lambat dan terutama menyebar ke
kelenjar limfe. Karsinoma ini merupakan karsinoma paling kronik dan juga mempunyai prognosis yang
paling baik diantara jenis karsinoma tiroid lainnya. Faktor yang mempengaruhi prognosis baik adalah usia
dibawah 40 tahun, wanita dan jenis histologik papiller. Sering lesi ini tampil sebagai nodul tiroid soliter dan
biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan biopsi jarum halus dan pemeriksaan sitologi.

Karsinoma Follikuler
Karsinoma follikullaris meliputi sekitar 25% keganasan tiroid dan biasa ditemukan pada wanita setengah
baya. Kadang ditemukan tumor soliter besar di tulang seperti di tengkorak atau humerus, yang merupakan
metastasis jauh dari karsinoma follikuler yang tidak ditemukan karena kecil dan tidak bergejala.
Pembedahan untuk jenis karsinoma ini adalah lobektomi total pada sisi yang terkena. Juga karena sel
karsinoma ini menangkap yodium, maka radioterapi dengan Y 131 dapat digunakan dengan pengukuran
kadar TSH sebagai follow up bahwa dosis yang digunakan bersifat supresif dan untuk memantau
kekambuhan tumor.

Karsinoma Meduller
Karsinoma meduller meliputi sekitar 5 10 % keganasan tiroid dan berasal dari parafolikuler, atau sel C
yang memproduksi kalsitonin. Ia timbul secara sporadik dalam populasi dan dalam berbagai keadaan
familial, dimana tempat tumor ini diturunkan sebagai sifat dominan autosom. Tumor ini berbatas tegas dan
keras pada perabaan. Tumor ini terutama didapat pada usia diatas 40 tahun tetapi ditemukan pada usia yang
lebih muda bahkan anak, dan biasanya disertai dengan gangguan endokrin lainnya. Bila dicurigai adanya
karsinoma meduller maka diperiksa kadar kalsitonin darah sebelum dan sesudah perangsangan dengan
suntikan pentagastrin atau kalsium.

Karsinoma anaplastik
Karsinoma anaplastik sangat jarang ditemukan dibandingkan dengan karsinoma berdiferensiasi baik, yaitu
sekitar 20%. Tumor ini sangat ganas terutama pada usia tua, dan lebih banyak pada wanita. Sering pasien ini
tampil dengan riwayat pembengkakan yang cepat membesar didalam leher, sering dengan kesulitan bernafas
dan menelan, serta suara serak karena infiltrasi ke nervus rekurens. Pemeriksaan penunjang berupa foto
rontgen torak dan seluruh tulang tubuh untuk mencari metastasis.
Gambaran klinis
a. Anamnesis
1. Pengaruh usia dan jenis kelamin
Cenderung ganas apabila nodul tiroid terdapat pada usia kurang dari 20 tahun, dan diatas 45 tahun, laki- laki
mempunyai resiko yang lebih besar
2. Pengaruh radiasi pada daerah leher dan kepala.
Radiasi pada masa kanak- kanak dapat menyebabkan malignasi pada tiroid kurang lebih 33- 37%
3. Riwayat penyakit serupa dalam keluarga
Bila ada harus dicurigai kemungkinan adanya keganasan tiroid tipe meduler
4. Geografis: penderita yang berasal dari daerah pantai yang kaya yodium biasanya menderita karsinoma
tiroid papillare, sedangkan yang berasal dari daerah endemik goiter umumnya menderita karsinoma tiroid
follikulare
5. Kecepatan tumbuh tumor
Nodul membesar tidak terlalu cepat- kemungkinan jinak
Nodul membesar dengan cepat- kemungkinan ganas
Nodul anaplastik membesar dengan sangat cepat
Kista dapat membesar dengan cepat
6. Riwayat gangguan mekanik didaerah leher
Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak nafas, perubahan suara, dan nyeri akibat desakan atau infiltrasi
tumor
7. Keluhan benjolan di leher lateral, keluhan nyeri pada tulang dan benjolan pada tulang





b. Pemeriksaan fisis didapatkan:
Status generalis : tekanan darah yang tinggi hati- hati dengan karsinoma meduller.
Benjolan leher didepan, yang ikut bergerak keatas pada waktu pasien menelan
Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan konsistensi bervariasi dari kistik
sampai dengan keras bergantung kepada jenis patologi anatomi (PA) nya.
Pemeriksaan nodul: soliter kemungkinan ganasnya 15- 20%, sedangkan yang multiple kemungkinan
ganasnya 5%,. Kadang pula nodul soliter lama- kelamaan berubah menjadi bernodul- nodul.
Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional secara lengkap
Pemeriksaan pada tempat- tempat metastasis jauh misalnya paru- paru, tulang (pelvis, vertebra, sternum,
tengkorak, dan humerus), hati ginjal dan otak.

c. Pemeriksaan Penunjang
1. Penentuan status fungsi tiroid dengan periksa TSH (sensitif) dan T4 bebas
2. Pemeriksaan kadar kalsitonin (untuk pasien dengan kecurigaan karsinoma meduller)
3. Pengukuran kadar human tyroglobulin (untuk petanda tumor yang berdifferensiasi baik) juga untuk
monitoring pasien setelah operasi
4. Ultrasonografi untuk menentukan nodul padat atau kistik
5. Biopsi jarum halus
6. Pemeriksaan sidik tiroid. Dengan penggunaan yodium bila nodul menangkap yodium tersebut kurang dari
tiroid normal disebut nodul dingin. Bila sama afinitasnya disebut nodul hangat. Kalau lebih banyak
menangkap yodium disebut nodul panas. Sebagian besar karsinoma tiroid termasuk nodul dingin
7. Radiologis untuk mencari metastasis
8. Histopatologi. Masih merupakan pemeriksaan diagnostik utama. Untuk kasus inoperable, jaringan diambil
dengan biopsi insisi.































Diagnosis
Secara klinis ditegakkan diagnosa struma dengan persangkaan jinak atau dengan diagnosis yang diperoleh
dapat berupa:
1. Kelainan yang bukan neoplasma
2. Neoplasma jinak
3. Neoplasma ganas. Bila diagnosisnya suatu keganasan tiroid, maka harus dinilai apakah masih operable
atau inoperable.
Diagnosa pasti dengan histopatologi. Sediaan dapat diperoleh dengan pemeriksaan potong beku atau dengan
blok paraffin.

Stadium Klinik Berdasarkan Sistem TNM
T- (Tumor primer)
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak didapat tumor primer
T1 Tumor dengan ukuran 1 cm atau kurang masih terbatas pada tiroi
T2 Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm namun tidak lebih dari 4 cm
masih terbatas pada tiroid
T3 Tumor dengan ukuran lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid
T4 Tumor dengan ukuran berapa saja yang telah berekstensi keluar kapsul
tiroid
N- (Kelenjar getah bening regional)
Nx Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai
N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening
N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening
N1a Metastasis ke kelenjar getah bening cervical ipsilateral
N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervical bilateral, midline,
contralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal
M- (Metastasis jauh)
Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai
M0 Tidak terdapat metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh
























Penatalaksanaan
1. Pembedahan
Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tersebut supek benigna atau
maligna. Bila suspek maligna ditentukan pula apakah kasus tersebut operable atau inoperable. Bila operable,
operasi yang dilakukan adalah lobektomi sisi yang patologik, atau lobektomi subtotal dengan resiko bila
ganas ada kemungkinan sel- sel karsinoma yang tertinggal. Tindakan yang biasa dilakukan adalah
tiroidektomi total.
Bila ada fasilitas pemeriksaan dengan sediaan beku dan ada persangkaan keganasan, pemeriksaan prefarat
sediaan beku dilakukan dengan potongan- potongan kebeberapa arah.
Bila hasilnya jinak, lobektomi saja sudah cukup memadai. Bila ganas, lobus kontralateral diangkat
seluruhnya (tiroidektomi totalis). Dapat pula dilakukan near total tiroidektomi. Jika hasil pemeriksaan
kelenjar getah bening dicurigai adanya metastasis, dilakukan diseksi radikal kelenjar getah bening pada sisi
yang bersangkutan.
2. Radiasi
Bila tumor sudah inoperable atau pasien menolak operasi lagi untuk lobus kontralateral, maka dilakukan:
a. Radiasi interna dengan I131. Hanya tumor- tumor berdifferensiasi baik yang mempunyai afinitas terhadap
I131 terutama yang follicular. Radiasi interna dilakukan dengan syarat jaringan tiroid afinitasnya lebih besar
harus dihilangkan dulu dengan jalan operasi atau ablasio dengan pemberian I131 dosis yang lebih tinggi
sehingga jaringan tiroid normal rusak semua, baru sisa I131 bisa merusak jaringan tumor.
b. Radiasi eksterna, memberikan hasil yang cukup baik untuk tumor- tumor inoperable atau anaplastik yang
tidak berafinitas dengan I131. Sebaiknya dengan sinar elektron15- 20 MW dengan dosis 400 rad. Sumsum
tulang harus dilindungi. Radiasi eksterna diberikan juga untuk terapi paliatif bagi tumor yang telah
bermetastasis.
3. Khemoterapi
Pada kanker tiroid yang bermetastasis regional yang inoperable juga pada tumor yang bermetastasis jauh
yang berdifferensiasi buruk.
4. Follow- up
Enam minggu setelah tindakan tiroidektomi total dilakukan pemeriksaan sidik terhadap sisa jaringan tiroid
normal. Bila ada dilakukan ablasio dengan I131, kemudian dilanjutkan dengan terapi supresi dengan sampai
kadar TSHs < 0,1. Bila tidak ada sisa jaringan tiroid langsung diterapi supresi sampai 6 bulan. Setelah 6
bulan dilkukan kembali sidik tiroid dengan menghentikan terapi supresi dahulu 4 minggu sebelum
pemeriksaan. Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi interna dengan I131 kemudian terapi
dilanjutkan. Bila tidak ada metastasis terapi supresi dilanjutkan dan selama 2- 3 tahun diulang pemeriksaan
sidik seluruh tubuh.
Pada follow karsinoma tiroid berdifferensiasi baik diperiksa kadar human tiroglobulin. Dan pada karsinoma
tiroid medullare diperiksa kadar kalsitonin.


















.
Diagnosis banding
1. Struma difus toksik: merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang umumnya difus. Terdapat gejala
hipertiroid yang jelas berupa berdebar- debar, gelisah, palpitasi, banyak keringat, kulit halus dan hangat,
kadang- kadang ditemukan exopthalmus.
2. Struma nodosa non toksik. Disebabkan oleh kekurangan yodium dalam makanan (biasanya didaerah
pegunungan) atau dishormogenesis (defek bawaan).
3. Tiroiditis sub akut, biasanya sehabis infeksi saluran pernafasan. Pembesaran yang terjadi simetris dan
nyeri disertai penurunan berat badan, disfagia, nervositas, dan otalgia.
4. Tiroiditis riedel, terutama pada wanita < 20 tahun. Gejalanya terdapat nyeri, disfagia, paralisis laring, dan
pembesaran tiroid unilateral yang keras seperti batu atau papan yang melekat dengan jaringan sekitarnya.
5. Struma hashimoto, sering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun, biasanya ditandai dengan benjolan
struma difusa disertai dengan keadaan hipotiroid, tanpa rasa nyeri.
6. Adenoma paratiroid, biasanya tidak teraba dan terdapat perubahan kadar kalsium dan fosfor
7. Karsinoma paratiroid, biasanya teraba, terdapat metastasis ketulang, kadar kalsium naik dan batu ginjal
dapat ditemukan.
8. Metastasis tumor
9. Teratoma, biasanya pada anak- anak dan berbatasan dengan kelenjar tiroid.
10. Limfoma maligna



Komplikasi
Komplikasi yang seringkali muncul adalah pada tiroidektomi yang meliputi:
1. Perdarahan. Resiko ini minimum, namun hati- hati dalam mengamankan hemostatis dan penggunaan
drain setelah operasi.
2. Masalah terbukanya vena besar (vena tiroidea superior) dan menyebabkan embolisme udara. Dengan
tindakan anestesi mutakhir, ventilasi tekanan positif yang intermitten, dan teknik bedah yang cermat, bahaya
ini dapat di minimalkan.
3. Trauma pada nervus laringeus rekurens. Ia menimbulkan paralisis sebagian atau total (jika bilateral)
laring. Pengetahuan anatomi bedah yang kuat dan ke hati- hatian pada saat operasi harus diutamakan.
4. Sepsis yang meluas ke mdiastinum. Seharusnya ini tidak doleh terjadi pada operasi bedah sekarang ini,
sehingga antibiotik tidak diperlukan sebagai pofilaksis lagi.
5. Hipotiroidisme pasca bedah. Perkembangan hipotiroidisme setelah reseksi bedah tiroid jarang terlihat saat
ini. Ini dievaluasi dengan pemeriksaan klinik dan biokomia yang tepat pasca bedah.
6. Hipokalsemi. Karena terangkatnya kelenjar paratiroid pada saat pembedahan.
7. Metastasis kanker yang sudah mencapai organ- organ lain.

Prognosis
Karena kebanyakan kanker tiroid berdiferensiasi mempertahankan kemampuan untuk menimbun yodium
dan menghasilkan tiroglobulin, maka ini dapat digunakan dalam pengawasan karsinoma tiroid
berdifferensiasi yang muncul dari sel folikular dan meramalkan penyakit berulang yang muncul setelah
tiroidektomi. Indeks yang dipakai untuk melihat kelangsungan hidup pasien karsinoma tiroid adalah usia
saat didiagnosis, ada atau tidaknya metastasis, jenis kelamin pasien, diameter tumor dan jenis
histopatologikal.
Angka ketahanan hidup 5 tahun adenokarsinoma tiroid adalah tipe papiller (80- 90%), follikuler (50- 70%),
meduller (30- 40%), anaplastik (< 5%)

Anda mungkin juga menyukai