1

REFERAT SUB BAGI AN BEDAH DI GESTI VE

OLEH : WAHYUDI SUGANDI
PEMBIMBING : Dr NURHAYAT USMAN SpB-KBD
TANGGAL : OKTOBER 2005



APENDISITIS

PENDAHULUAN

Apendisitis adalah suatu peradangan dari appendix vermiformis, yang lebih
dikenal dengan sebutan infeksi usus buntu dan ini merupakan penyakit yang sering
dijumpai. Meskipun sebagian besar pasien dengan apendisitis akut dapat dengan mudah
didiagnosis tetapi tanda dan gejalanya cukup bervariasi, sehingga diagnosis secara klinis
dapat menjadi sulit ditegakkan, untuk itu dokter harus mempunyai pengetahuan yang baik
untuk mengenal apendisitis.
Tahun 1736, apendektomi pertama kali dilaporkan oleh Amyand, seorang ahli
bedah di Westminster dan St.Georges hospitals telah mengangkat apendiks yang telah
mengalami perforasi. Sampai akhir abad ke 15 peradangan dan perforasi pada apendiks
diberi istilah typhlitis dan perityphlitis, namun pada tahun 1886 oleh Reginald Fitz
memperkenalkan istilah apendisitis dengan deskripsi dan terapi pembedahannya.Setelah
itu Mc Burney menjabarkan manifestasi klinis dari apendisitis akut dini sebelum
mengalami rupture, termasuk titik maksimal dari nyeri tekan abdomen dan suatu insisi
yang dibuat pada dinding abdomen untuk kasus apendiks.
Apendisitis merupakan penyebab tersering dari nyeri abdomen yang progresif dan
menetap pada semua golongan umur. Kegagalan menegakkan diagnosis dan
keterlambatan penatalaksanaannya akan menyebabkan peningkatan morbiditas dan
mortalitas.
2

EMBRIOLOGI, ANATOMI, DAN HISTOLOGI

Pertama kali apendik tumbuh sewaktu perkembangan embriologi pada minggu ke
8 kehidupan yang menonjol pada ujung akhir dari saekum. Selama perkembangan
antenatal dan postnatal, pertumbuhan saekum melebihi apendiks, kemudian
menempatkan apendiks ketengah menuju ke katup ileocaecal.[6]
Pada orang dewasa panjang rata-rata apendiks adalah 9cm, dengan diameter
lumen 1-3mm, diameter luar beragam antara 3-8mm. Ujung apendiks dapat berlokasi
dimana saja dikuadran kanan bawah abdomen. Dasar apendiks berlokasi sejajar yang
berhubungan dengan tenia coli dan saekum.[2]
Apendiks pada umumnya terbentang pada ileocaecal tatapi dapat pula retrocaecal
(16%), retroileal atau pelvic. Posisi apendiks dapat menunjukkan gejala klinis dari
apenditis akut.[3]

Gambar 1. Posisi Apendiks: Haile T. Debas,2004

Apendiks menerima aliran darah dari cabang apendikular dari a. ileocolica. Arteri
ini berasal dari ileum terminalis superior memasuki mesoapendiks dekat dasar apendiks.
Cabang arteri kecil berjalan melalui a.saecal. Sistem limfe apendiks berjalan ke nodus
limfatik yang terbentang sepanjang ileocolica. Persarafan apendiks berasal dari
persarafan simpatis yang berasal dari pleksus mesenterikal superior (T-10 L-1), dan
parasimpatis aferennya yang berasal n.vagus.
3
Gambaran histology apendiks meliputi mukosa, submukosa, muskularis dan
lapisan serosa. Lapisan mukosa terdapat sel goblet, submukosa kaya akan jaringan
limfoid. Dinding muskularis dan serosa sama seperti saekum.[3]
Meskipun fungsi apendiks sampai saat ini tidak jelas, tetapi mukosa apendiks
seperti mukosa lainnya mampu menghasilkan sekresi cairan, musin, dan enzim
proteolitik.[2]
Namun sekarang apendiks merupakan organ imunologi yang secara aktif
mensekresi immunoglobulin terutama Ig A. Apendiks merupakan salah satu komponen
GALT( Gut associated limfoid tissue) yang fungsinya tidak esensial dan apendektomi
tidak berhubungan dengan predisposisi terjadinya sepsis dan manifestasi
imunokompromis yang lain.[6]


Gambar 2. Aliran darah Apendiks: David I. Soybel, 2003

ETIOLOGI DAN PATHOGENESIS

1.Peranan Lingkungan: diet dan hygiene
Frekuensi apendik dan penyakit usus lainnya menurun pada orang yang tinggi diet
serat, telah terbukti diet rendah serat menyebabkan perubahan motilitas, flora, kondisi
lumen yang dapat menyebabkan terjadinya predisposisi terbentuknya fecalith.

4
2.Peranan Obstruksi
Konsep awal apendisitis akut adalah obstruksi tertutup yang disebabakan oleh
fecalith. Namun sekarang obstruksi banyak disebabkan oleh hiperplasi jaringan limfoid di
mukosa dan submukosa. Persentase yang kecil sekitar 2% obstruksi disebabkan oleh
neoplasma atau benda asing.
Dalam pathogenesis apendisitis akut urutan kejadiannya adalah:
1.Obstruksi lumen menyebabkan sekresi mucus dan cairan yang menyebabkan
peningkatan tekanan intraluminal.
2.Ketika tekanan intraluminal meningkat, tekanan dalam mukosa venula dan
limfatik meningkat, aliran darah dan limfe terhambat karena tekanan meningkat pada
dinding apendiceal.
3.Ketika tekana kapiler meningkat, terjadi iskemia mukosa inflamasi dan ulserasi
kemudian bakteri tumbuh pesat didalam lumen dan bakteri menyerang mukosa dan
submukosa sehingga terjadi inflamasi transmural, edema, vascular stasis, dan nekrosis
dari muscular. Perforasi mungkin dapat terjadi.
Perubahan pada apendiks merupakan respon inflamasi regional yang dihasilkan
mesotelium dan pembuluh darah di peritoneum parietal dan serosa dekat struktur visceral.
Hal ini yang menyebabkan periapendikular abses.




5
3.Peranan koloni flora normal
Flora pada apendiks yang meradang berbeda dengan apendiks yang normal.
Sekitar 60% apendisitis terdapat bakteri anaerob, sedangkan pada apendiks normal hanya
20%. Lumen merupakan tempat organisme yang menyerang mukosa ketika integritas
mukosa terganggu akibat peningkatan tekanan intralumen dan iskemia intramural.
Bakteri yang sering menyebabkan peradangan adalah E.coli dan Bacteroides .spp.[2]

INSIDENSI

Apendisitis merupakan salah satu penyakit yang sering memerlukan tindakan
pembedahan. Insiden apendisitis akut sejajar dengan perkembangan limfoid dengan
puncak insiden pada dewasa muda. Apendisitis lebih sering timbul pada laki-laki
terutama pada saat pubertas.[6]



MANIFESTASI KLINIS

Gejala Klinis
Gejala utama apendisitis akut adalah nyeri andomen. Secara klasik nyeri timbul
pertama kali ditengah bagian bawah epigastrium atau daerah umbilicus, menetap,
kadang-kadang disertai dengan rasa kram yang intermiten. Setelah periode 12 jam,
biasanya antara 4-6 jam lokasi nyeri terlokalisir di daerah kuadran kanan bawah. Variasi
lokasi anatomis apendiks menghasilkan berbagai variasi lokasi fase nyeri somatic.
Sebagai contoh apendiks yang panjang dimana ujung yang mengalami inflamasi berada
di kuadran kiri bawah menyebabkan nyeri pada daerah tersebut, letak retrocaecal
menyebabkan nyeri pada daerah pinggang atau punggung, apendiks letak pelvic nyerinya
pada suprapubik dan apendiks letak retroileal dapat menyebabkan nyeri pada testis,
diduga karena iritasi dari arteri spermatikius dan ureter.
6
Anoreksia hampir selalu menyertai apendisitis. Vomitus terjadi pada kira-kira
75% pasien tetapi tidak terus menerus, sebagian besar pasien mengalami vomitus hanya
1-2 kali.
Obstipasi sebagian besar terjadi sebelum nyeri abdomen dan merasa bahwa
defekasi dapat mengurangi rasa nyeri perutnya. Diare dapat terjadi pada beberapa pasien.






7




Gambar 3.Lokasi Nyeri Abdomen:
Tanda Klinis Tanda-tanda vital tidak mengalami perubahan yang banyak pada
apendisitis yang sederhana.Kenaikan temperature jarang melebihi 1C. Kecepatan nadi
dapat normal atau sedikit meningkat.
Nyeri tekan dan nyeri lepas secara klasik di kuadran kanan bawah pada apendiks
letak anterior yang mengalami inflamasi. Nyeri tekan yang maksimal terletak pada atau
dekat titik Mc Burney.


Gambar 4. Nyeri tekan dan lepas :

8
Rovsings sign dengan cara penekanan pada kuadran kiri bawah menyebabkan
refleksi nyeri pada daerah kuadran kanan bawah.
Psoas Sign mengindikasikan adanya iritasi ke muskulus psoas. Tes ini dilakuakn
dengan cara pasien berbaring terlentang, secara perlahan tungkai kanan diekstensikan
kearah kiri pasien sehingga menyebabkan peregangan m.psoas. Rasa nyeri pada
maneuver ini menandakan tes positif.



Gambar 5


Obturator sign positif dari nyeri hipogastrik pada peregangan m.obturator internus
menandakan iritasi pada daerah tersebut. Tes dilakukan dengan cara pasien berbaring
terlentang, tungkai kanan difleksikan dan dilakukan rotasi interna secara pasif.[6]




9

Gambar 6. Obturator sign:




LABORATORIUM

10
Pada apendisitis akut biasanya terdapat leukositosis ringan berkisar antara 10.000-
18.000/mm. Hitung sel darah putih tersebut meningkat pada keadaan-keadaan seperti
perforasi dengan atau tanpa abses.[6]
Urin biasanya normal, hanya sedikit leukosit dan eritrosit dan kadang terdapat
gross hematuri, terutama di retrocaecal atau apendisitis di pelvic.[4]

RADIOLOGI

Empat tipe pemeriksaan radiologis dapat membantu diagnosis apendisitis akut.
Foto abdomen datar telah sering digunakan dalam mengevaluasi pasien dengan akut
abdomen. Penemuan klinis yang sering dalam apendisitis akut ialah fecalith. Meskipun
fekalit ditemukan dalam 10%-40 % pasien dengan apendisitis, hal tersebut cukup sulit
untuk merumuskan perkiraan sensitivitas dan spesifisitas penemuan fekalit. Didalam
nyeri akut abdomen penemuan fecalith dihubungkan dengan apendisitis akut (90%). Hal
tersebut merupakan tanda yang sensitif apendisitis akut dan dapat memperkirakan
kemungkinana terjadinya perforasi.
Pada pasien dewasa dimana perforasi merupakan masalah utama, penentuan
diagnosis dengan foto abdomen datar, Barium enema bisa membantu , tetapi tidak lebih
baik dari pemeriksaan lainnya.
Pemeriksaan USG menjadi sangat popular baru-baru ini, Penemuan klinis
meliputi penebalan dinding dan kehilangan lapisan normal.
CT scan merupakan standar emas untuk pemeriksaan noninvasive dari apendisitis
akut. CT scan dapat mendeteksi dan menentukan lokasi radang, massa dan abses, dengan
pemberian kontras secara oral dapat mengisi lumen apendiks.[2]

DIAGNOSIS

Diagnosis klinis apendisitis ditentukan berdasarkan nyeri yang terlokalisir dan
tanda peradangan seperti demam, dan leukositosis. Penjalaran nyerinya dari
periumbilikal ke kuadran kanan bawah merupakan tanda diagnosis yang penting. Strategi
11
terbaik dalam mengobservasi pasien adalah 6 jam atau lebih karena pada waktu ini pasien
apendisitis nyeri dan tanda inflamasinya makin jelas.[4]
Untuk lebih memudahkan diagnosis ada beberapa scoring system yang
dipergunakan, salah satunya adalah Alvarado Score.[5]







Yang Dinilai Skor
Gejala Nyeri beralih pada fossa iliaca kanan
Anoreksia
Mual/muntah
Nyeri tekan fossa iliaca
1
1
1
2
Tanda Nyeri lepas fossa iliaca
Kenaikkan temperature
1
1
Laboratorium Leukositosis
Neutrofil bergeser kekiri
2
1
Skor Total 10


Bila: Skor 1-4 :Tidak dipertimbangkan mengalami apendisitis akut
Skor 5-6 :Dipertimbangkan kemungkinan diagnosis apendisitis akut
tetapi tidak memerlukan tindakan operasi segera atau dinilai
ulang
Skor 7-8 :Dipertimbangkan kemungkinan mengalami apendisitis akut
Skor 9-10 :Hampir definitif mengalami apendisitis akut dan dibutuhkan
tindakan bedah

12

DIAGNOSIS BANDING

Nyeri abdomen dan gejala lain yang menyerupai apendisitis akut dapat
disebabkan oleh banyak kelainan patologi, khususnya yang melibatkan traktus
gastrointestinal, genitourinarius, dan organ ginekologi.
Keadaan yang paling sering dikelirukan dengan apendisitis adalah gastroenteritis
pada orang dewasa serta limfadenitis mesenterika pada anak dan dewasa muda. Pada
gastroenteritis, mual, muntah, dan diare berlebihan merupakan gambaran yang menonjol
dan khas mendahului mulainya nyeri yang berbatas kurang tegas atau lebih bersifat kram
dibandingkan nyeri yang terlihat pada apendisitis.
Keadaan gastroenteritis lain adalah ulkus peptikum, divertikulitis kolon,
karsinoma kolon, divertikulitis Meckel dan enteritis regional. Usia pasien membantu
mengurangi kemungkinan ini karena divertikulitis dan karsinoma usus besar jarang
terlihat pada pasien muda. Perbedaan divertikulitis Meckel dari apendisitis akut sulit
dilakukan, tetapi kegagalan melakukan ini tidak kritis karena penatalaksanaan bedah
kedua keadaan ini serupa.
Banyak kelainan ginekologi meniru apendisitis akut. Folikel ovarium yang pecah,
torsi kista ovarium, ruptur kista ovarium, kehamilan ektopik dan peradangan pelvis harus
dipertimbangkan dalam mendiagnosis nyeri perut kanan bawah wanita. Hubungan
mulainya gejala dengan masa haid serta sifat nyeri bisa bermanfaat dalam membedakan
salah satu kelainan pelvis dari apendisitis. Kelainan ginekologi tersebut cenderung
menimbulkan nyeri yang mendadak. Untuk kehamilan ektopik memperlihatkan tanda-
tanda syok hipovolemik. Salpingitis timbul tepat setelah masa haid, sangat nyeri pada
pergerakan serviks dan pengeluaran sekret vagina.


13






Batu ureter dan ginjal jarang dikelirukan dengan apendisitis karena nyeri
punggung kolik unilateral yang menjalar ke lipat paha sulit disalahinterpretasikan. Suatu
batu dapat diperlihatkan dengan foto polos abdomen.[1]

APENDISITIS PADA KEADAAN TERTENTU

Apendisitis Akut pada Bayi dan Orang Tua
Diagnosis apendisitis pada bayi, anak-anak, dan orang tua sangat sulit. Pada
stadium dini penyakit, bayi hanya memanifestasikan letargia, iritabilitas, dan anoreksia.
Sayangnya proses peradangan cepat berlanjut menjadi komplikasi yang serius, oleh
karena omentum bayi yang kurang berkembang menyebabkan pertahanan yang
minimum. Pada stadium apendisitis yang lanjut, anak menjadi jelas penyakitnya dengan
muntah, demam, dehidrasi, dan distensi abdomen. Insiden perforasi apendisitis akut 90-
100% pada bayi dan sekitar 50% sampai usia 5 tahun.
14
Pengenalan dini apendisitis akut pada pasien tua kadang sulit dilakukan karena
gejalanya sering ringan serta tanda fisik sering tidak ada atau minimal dengan demam
dan leukositosis. Sekurang-kurangnya 30% pasien tua menderita rupture apendiks pada
saat operasi.

Apendisitis Akut pada Kehamilan
Uterus yang membesar dapat menggeser letak apendiks dari posisi normalnya,
biasanya ke kuadran kanan atas. Akibatnya nyeri tekan ditemukan di lateral pinggang
kanan diatas umbilicus. Gambaran klasik anoreksia, demam, nyeri, leukositosis biasanya
ada dalam trimester ketiga. Dalam trimester ketiga kehamilan, apendektomi harus
dilakukan bila dicurigai adanya apendisitis.[1]

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan apendisitis adalah dengan cara pembedahan,yaitu apendektomi.
Operasi biasanya dilakukan secara terbuka atau laparoscopy. Hasil klinis dalam
membandingkan kedua metode tersebut tidak memiliki perbedaan yang bermakna. Pasien
yang dirawat dengan laparoskopi dapat sembuh lebih awal. Pendekatan laparoskopi
dilakukan ketika diagnosa preoperatif tidak jelas karena morbiditasnya kurang.[2]
Pasien yang telah menderita apendisitis perforasi atau gangrenosa dapat
mengakibatkan sepsis, dehidrasi dan hiperpireksia. Dalam kasus tersebut, koreksi
keseimbangan cairan dan elektrolit serta penggunaan antipiretik harus dicapai sebelum
pembedahan. Terapi prabedah dengan dekompresi nasogastrik, larutan intravena efektif
dalam 2-3 jam. Antibiotik berspektrum luas harus dimulai intravena dalam dosis besar
untuk memastikan efek maksimum prabedah.[1]

PROGNOSIS

Angka kematian dipengaruhi oleh usia pasien, persiapan prabedah yang adekuat,
serta stadium penyakit pada waktu intervensi bedah. Apendisitis yang tidak
berkomplikasi membawa mortalitas kurang dari 0,1%. Angka kematian pada apendisitis
15
dengan komplikasi 2-5%, orang tua dan anak 10-15% pada anak kecil dan orang tua.
Menurunnya mortalitas lebih lanjut dicapai dengan intervensi bedah lebih dini.[1]


Gambar 7. Tekhnik Operasi:Seymor I. Scwartz, 1999

TEKHNIK OPERASI APENDEKTOMI
Insisi dilakukan melintang titik Mc Burney
Kutis, subkutis, dan fascia dibuka secara tajam
Aponeurosis dan otot obliqus eksternus dan internus dipisahkan secara tumpul
sesuai arah seratnya
Peritoneum diidentifikasi, dipegang diantara dua forcep
Peritoneum dibuka secara tajam dengan terlebih dahulu membuat lubang kecil
dan memasukkan forcep diantara peritoneum dan usus sebagai tindakan
perlindungan terhadap usus
Dilakukan identifikasi saekum. Setelah teridentifikasi saekum ditarik keluar
dengan car menggunakan kasa basah. Manuver ini untuk mengeluarkan apendiks
16
Begitu apendiks dikeluarkan, mesoapendiks pada ujung apendiks dipegang
dengan klem, saekum dimasukkan kembali ke rongga abdomen. Mesoapendiks
dipisahkan diantara 2 klem, pembuluh darah diligasi hati-hati
Dilakukan penjahitan secara purse string pada pangkal apendiks diklem diatas
purse string, kemudian digeser 1cm kearah ujung apendiks dan kembali diklem.
Apendiks diklem, kemudian dipotong diantara jahitan purse string dan klem
Perdarahan dirawat
Pangkal apendiks diinvaginasi dengan jahitan purse string
Dilakukan purse string yang kedua ataupun jahitan Z
Luka operasi ditutup lapis demi lapis









































17




DAFTAR PUSTAKA


1. David C. Sabiston, Appendix, in Text of Surgery, 6
th
ed,W.B Saunders,
Philedelphia, 2001, p 917-27.
2. David I. Soybel, Appendix, in Essential Practice of Surgery, Basic Science
and Clinical Evidence, Springer, USA, 2003, p 269-79.
3. Haile T. Debas, Appendix, in Gastrointestinal Surgery, Springer, USA, 2004,
p 311-8.
4. Lawrence W. Way, Appendix, in Current Surgical, 7
th
ed, Mc Graw Hill inc,
USA, 2003, p 668-72.
5. Malik, Wani, Continuing Diagnostic Challence of Acute Appendicitis:
Evaluation Through Modified Alvarado Score, Aust.
6. Seymor I. Schwartz, Appendix, in Principles of Surgery, 7
th
ed, Mc Graw Hill
inc, USA, 1999, p 1383-93.