CERTIFICACIN MDICA PARA CERTIFICADO DE LICENCIA DE CONDUCIR
Nombre Segundo Nombre Apellido Paterno Apellido Materno
Nmero de Seguro Social XXX - XX-___________ Numero de Licencia de Conducir de Puerto Rico_________________________
INSTRUCCIONES AL MDICO-Utilizar letra legible (letra de molde) De acuerdo con las disposiciones de la Ley Nm. 22, de 7 de enero de 2000, segn enmendada, conocida como Ley de Vehculos y Trnsito de Puerto Rico, todo aspirante a obtener Certificado de Licencia de Conducir Vehculos de Motor debe estar fsicamente capacitado y sin aparente incapacidad mental para conducir. El mdico examinar al solicitante personalmente y har constar en este formulario las condiciones fsicas en que se encuentre dicho solicitante.
Agudeza Visual
Ojo derecho sin lentes Correctivos 20/ Ojo izquierdo sin lentes Correctivos 20/ Condicin:
Ojo derecho con lentes Correctivos 20/ Ojo izquierdo con lentes Correctivos 20/ Congnita Adquirida
Ojo Derecho Ojo izquierdo
Ambos Ojos 20/
Observaciones:
Condicin fsica y mental del solicitante Odos Brazos Piernas Defectos fsicos o mentales
Ha padecido alguna vez de epilepsia, convulsiones, mareos o cualquier condicin que cause estado de inconsciencia? S No Padece del corazn? S No Usa marcapaso? S No Usa prtesis? S No
Peso Libras Color de Ojos Estatura Pies Pulga das Color de Pelo El que suscribe, certifica que esta debidamente autorizado a ejercer la profesin mdica en Puerto Rico y hace constar que ha examinado a ____________________________________________ y certifica que dicha persona esta no esta fsica y mentalmente capacitada para manejar vehculos de motor.
Fecha del examen Firma del mdico
Firma del solicitante Nombre y licencia del mdico (en letra de molde)