Afectiuni reumatismale

- inflamatorii,degenerative,
cristal induse
Diagnosticul afectiunilor musculoscheletale
Istoricul:aduce informatii privind:
-afectiuni inflamatorii
- afectiuni mecanice
-afectiuni sistemice care afecteaza sistemul musculoscheletal
( intrebarile screning-GALS- gait, arms, legs, spine)

Date demografice (virsta, sex, ocupatie ),simptomele prezente (mers,
redoare,tumefiere,astenie, febra..), evolutia afectiunii, impactul,
antecedentele pp,ph,medicatie
- tulburari functionale

Examenul fizic stabileste:
- afectiuni articulare
- afectiuni periarticulare
- afectiuni musculare,..
- afectiune nereumatismala care determina simpt.musculoscheletale
- afectiune functionala
- alte cauze
Simptome
1.Durerea
de repaus - accentuata dupa repaus, remisa de miscare-
spondilartrite
de utilizare - accentuata de utilizare,remisa temporar de
repaus- leziune mecanica,artroza
nocturna - guta
poliarticulara, monoarticulara
localizata (precisa)
referita - distal de locul leziunii (col.cervicala-durere occpitala,
in umeri, epicondil lateral -antebrat mediu, tunel carpal -degete
,ocazional antebrat, sold -fesa, coapsa mediana,genunchi
medial)
ascutita -nerve entrapment
intensa - articulara

2.Redoare- matinala sau vesperala
AR,SpA -remisa de utilizare
artroza- redoare intensa dupa o perioada
de inactivitate, accentuata de utilizare prelungita
3.Tumefiere:-inflamatie a unei articulatii sau a
structurilor periarticulare
4.Scaderea fortei musculare si dificultatea
motilitatii (polimiozita,neuropatie,poliartrite..
5. Astenie -simptom frecvent, LES,RF
6.Labilitate emotionala
7.Simptome nespecifie : febra, scadere
ponderala,frisoane,transpiratii
Examen fizic
Local
Inspectie :tumefiere,eritem, deformitate( osoasa, lichid sinovial,
sinovita proliferativa,bursite)
Palpare :caldura, crepitatii, sensibilitate
asimetrie,subluxatii, retractii tendinoase,ankiloze
Miscare - activa,pasiva, contra rezistenta
Manifestari sistemice:
cutanate (eritem multiorm, migrans ,marginat,nodos,pioderma
gangrenosum, placi psoriatice ,ulceratii,purpura),gg, cardiace
( pericardita, icc,endocardite), pulmonare ( pleurezie, infiltrata
nodulare, leziuni interstitiale) renale( gnc, s.nefrotic, irc ,
hematologice (a.microangiopatica, hemolitca, crioglobulinemii,
SAFL, trombocitopenii)
Manifestari cutanate
Eritem nodos
Manifestari cutanate
Eritem nodos-
Artrita :inflamatie la nivelul membranei sinoviale
insotita de tumefiere,eritem,caldura locala,durere,
impotenta functionala
Debut: acut,(RF) insidios(LES)
Durata simptomelor :autolimitanta (4-6sapt.-
Lyme, RF), cronica(AR)
Numarul articulatiilor afectate : monoartrita(AJ)
,oligoartrita(2-4 artic.)-Sp, poliartrita(AR,guta)
Distributia afectarii articulare
:axiala(SpA),periferica(RA), ambele(A reac)
Secventa afectarii
aditiva(guta,AR),migratorie(RF),intermitenta(LES)
Afectare locala specifica- guta, a,septica
Investigatii
Teste uzuale
Sindrom inflamator: VSH,fibrinogen,
leucocitoza,trombocitoza,proteina CR
Teste imunologice:autoanticorpi (FR,
ab.antiADNds,anti-Ro,ANCA),anticorpi
antibacterieni (ASLO, anti-Borelia,
Chlamydia.,Yersinia.,ag.HLA (HLA-B27,HLA-
DR4),
Aspectul lichidului sinovial
Imagistica:Rx,CT,RMN,scintigrafie..EMG, viteza
de conducere nervoasa,biopsie, artroscopie
Criterii de diagnostic: clinice+laborator
Medicatie utilizata in afectiunile reumatismale
Antiinflamatoare nesteroidice
+ inhibitori de Cox-2
DEMARD( disease modifying antirheumatic
drugs): salazopirina, hidroxiclorochina
,methotrexat, saruri deAu,..
Corticoizi
Imunosupresoare
Imunomodulatoare - anti-TNF-alfa, IL-1Ra
Anticoagulante
Protectoare endoteliale
Monoartrite (cauze)
Artrita septica*
Sinovita cristal indusa
Prezentare monoarticulara a unei poliartrite (AR, Sp.,
artritajuvenila idiopatica)
Traumatisme
Hemartroze ( hemofilie?)
Reactie de corp strain
*examen de lichid sinovial obligatoriu

Oligoartrite inflamatorii: 2-4 grupe articulare,in general
asimetrica,predominent articulatii distale
Spondilartritele seronegative ( reactiva, psoriatica,
ankilozanta,enteropatica)
Prezentare a unei poliartrite
Infectii :endocardita bacteriana, Mycobacteria,
Neisseria



Poliartrite: afectarea a peste 5 articulatii;simetrica
/asimetrica,predominent la nivelul membrelor
superioare/inferioare,cu afectare periarticulara concomitenta,+/-
afectare sistemica
Neinflamatorii:
osteoartrita generalizata (artroza)
Hemocromatoza
Artropatia acromegalica
Inflamatorii:
Artrita virala
Artrita reumatoida
LES
Sarcoidoza
Osteoartropatia hipertrofica

Reumatismul articular acut:
complicatie acuta inflamatorie, nesupurativa a infectiei cu
streptococ gr.A beta hemolitic,
caracterizata de artrita, choree,cardita,afectare cutanata
-copii, adulti tineri, incidenta crescuta in tarile
subdezvoltate
Tulpini reumatogene:serotipuri5,3,6,14,18,19,27,29
Patogenie-molecular mimicry -ag comune ale
streptococului si ale gazdei:
Acid hialuronic- similar cu cel uman
Proteina M- membr,sarcolemale,laminina,miozina
Antigen de perete al str(60kDa).HSP65
Activitate reumatica persistenta -prezenta ag.ca particule
nedegradabile in tesutul conjunctiv si in macrofage cu
prezentare continuua si repetata la limf.T
Macrofagul-rol central in selectarea determinantilor streptococici care
reprezinta reactivitate incrucisata cu structurile cardiace
-procesarea antigenica selectiva este legata de molecule HLA-DRB1,-DQA1
Patologie :modificari histologice cumulative;faze:
- exudativa
- proliferativa-noduli Aschoff-inflamatie perivasculara cu necroza fibrinoida
centrala ,celule mononucleare (monocite limf.TCD4+) ,cel.epitelioide
,cel.Anitschow-(miocite/histiocite)- 3stadii evolutive-in st.IIIse acumuleaza
limf.B,T,IL-1,TNF-
Zone specifice:
Cardiac: pericardita- exudat fibrinos nespecific
- miocardita- leziuni focale celulare,noduli Aschoff,leziuni interstitiale
- endocardita leziuni verucoase valvulare -fibrina,celule in palisada,- in
evolutie : tesut degranulatie,neovascularizatie, tromboza, fibroza, retractii,
calcificari - remaniere a aparatului valvular
Leziuni extracardiace: artrita,noduli subcutanati (zona centrala de necroza
fibrinoida inconjurati de histiocite, fibroblasti, limfocite si polimorfonucleare)
Semne si simptome
Copiii >3ani,adolescenti,adultii tineri, F>B- estrogenii rol
imunomodulator
Infectie faringiana streptococica- ant.
Debut:
1.artrita ( 2-4 sapt.de lainf.str.)- febra, poliartrita
migratorie, asimetrica, articulatii mari, remisie fara
ankiloze,raspuns preferential la aspirina- coincide cu
titrul crescut al ASLO;episodul dureaza pt.o articulatie 1-
5 zile,si intregul episod artritic dureaza 4 sapt.
- artrita reactiva poststreptococica - monoartrita
/oligoartrita la adultii tineri,raspunsslab la salicilati
- deformare de tip Jacoud ( fibroza periarticulara)la
articulatia metacarpofalangiana
2.Artralgiile:artrita,tenosinovita,mialgie,..
3.Cardita
- prezenta la 85% in primele saptamini de boala
Cronicizarea carditei este influentata de virsta debutului(
50% din cazurile intre 5-7ani)
Criterii de cardita:
1.suflu organic :valvulita-suflu sistolic apical
(IM),mezodiastolic apical(Carey-Coombs)-SM, diastolic
aortic(IA),sistolic aortic(SA)
2.Miocardita tahicardie, dispnee, tuse, ortopnee,
cardiomegalie,galop,edem pulmonar
3.insuficienta cardiaca- manifestare severa
4.pericardita - frecventa,durere,frecatura,zg.cardiace
asurzite, ecogr.+,uneori evolutie spre tamponada, ECG

4.Nodulii subcutanati prezenta lor este asociata cu cardita
severa- apar la 6saptamini de la debutul
carditei,localizare:occiput,col.lombara,coate, glezne,sunt simetrici,
fermi,nedurerosi, fara inflamatie suprajaecenta
5.Eritem marginat inel rosu , serpiginos, neindurat ,
tranzitor,la nivelul trunchiului si extremitatilor,
simultan cu cardita

6.Choreea Sydenham- tardiva, durata 2sapt.-2ani
7.Febra
8.Pneumonia reumatica alveolita, cazuri severe
9.Alte simptome:epistaxis,anemie,tahicardie,dureri
abdominale


Investigatii- nu sunt patognomonice
Teste pt.evidentierea inf.streptococice :
- exudat faringian
- serologie: ASLO(>240 uTodd),anticorpi
anti-deoxiribonucleaza B (>240uTodd), antistreptokinaza
, antihialuronidaza; Streptozim ; repetate in dinamica
Sindrom inflamator: VSH,PCR,fibrinogen
Interval PR alungit
Evolutie: variabila, secventialitate clinica a manifestarilor-
artrita-eritem marginat- cardita si noduli subcutanati-
choree
atac de RAA netratat- 3 luni
RAA prelungit peste 6luni
Prognostic- depinde de prezenta carditei; preventia inf.
streptococice



Criterii diagnostice ale atacului de RAA
Majore
- Cardita
- Poliartrita
- Choree
- Eritem marginat
- Noduli subcutanati

Minore
- Febra
- Artralgie
- RAA in antecedente
- Leucocitoza
- Bl.AV gr.I,II
- *puls evidente de
infectie streptococica
recenta
tratament
-penicilina i.v., orala
- macrolide : eritromicina,azitromicina
- cefalsporine ( se prefera cele cu spectru
ingust)
- aspirina
-corticoizi
- profilaxia endocarditei bacteriene


Artrita reumatoida- afectiune inflamatorie cronica de
etiologie necunoscuta,patogeneza complexa,multifactoriala,cu
evolutie clinica fluctuanta si prognostic impredictibil
Epidemiologie-afecteaza1% din populatia globului
prevalenta crescuta,creste cu virsta, F>B (6/1),incidenta F0,2-0,4/1000
Etiologie:
- susceptibilitate genetica HLA-DR4-haplotipul major
- sexul feminin factor de risc (virf intre 45-65ani)
- fumat
Patologie:
- infiltrat inflamator limfocitar CD4+, plasmocite , macrofage la nivelul sinovialei
- lichid sinovial in cantitate variabila
- sinovita cronica proliferativa - formarea foliculilor limfoizi
- pannus eroziv spre zona cartilaginoasa
- Ankiloze fibroase /osoase
- Atrofie musculara,infiltrat limfocitar
- Leziuni granulomatoase: noduli subcutanati, pulmonar,pericard, sclere

Rosenberg A. In: Cotran RS, Kumar V, Collins T, eds. Robbins Pathologic
Basis of Disease. 6th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1999:12151268.
RHEUMATOID ARTHRITIS
Pathology and Clinical
Manifestations
Pathologic
alterations
Synovial
hyperplasia
Inflammatory
infiltrate
Increased
vascularity
Pannus
formation
Semne si simptome
Debut: insidios
- artrita simetrica la nivelul articulatiilor mici ale miini
- acut ( frecvent la batrini)- redoare matinala,poliartrita,edeme
- palindromic- episoade acute,recurente de artrita care dureaza
citeva ore sau zile nu exista eritem
Afectare articulara specifica : sinovita eroziva
1.mina- mcf, ifp : deformari in git de lebada, grifa, deviere
ulnara a degetelor
2.picior- mcf, ifp - bursite,eversia piciorului, picior plat( ruptura
tendonului posteriortibial)
3 genunchi- chist Baker-ruptura indusa de flexie- sindrom de
compresie
Dureri articulare simetrice
Tumefierea articulatiilor mici periferice
Redoare matinala articulara de durata
variabila
Alte dureri difuze
Astenia ,starea de rau si depresia
pot preceda alte simptome cu saptamini
sau luni
Grassi W et al. Eur J Radiol. 1998;27(suppl 1):S18S24.
RHEUMATOID ARTHRITIS
Simptome si semne
Extra articulare
Sistemice: febra, astenie, scadere ponderala, susceptibilitate la infectii
Musculoscheletale:atrofii musculare,tenosinovite,bursite,osteoporoza
Hematologice:anemie,trombocitoza,eozinofilie
Limfatice-splenomegalie, s.Felty
Noduli subcutanati
Oculare episclerita ,sclerita, scleromalacie, keratoconjunctivita sicca
Vasculita ;arterita digitala,ulcere,pioderma gangrenosum,mononevrite
multiplex,arteriteviscerale
Cardiace pericardita, miocardita,endocardita,tulburari
deconducere,vasculitacoronara,aortita granulomatoasa
Pulmonare noduli,pleurezie,alveolita fibrozanta,bronsiolita,S.Caplan
Neurologice: compresii de coloana crevicala, neuropatii de
compresie,(compresia n.periferici din cauza sinovitei proliferative sau
subluxatiilor- n.median in tunelul carpal, n.ulnar la cot),neuropatii
periferice,mononevrite multiplex


Investigatii
Teste uzuale- anemie ,trombocitoza/trombopenie,
neutropenie (s.Felty,Boala Still), sideremie moderat
scazuta, proteine totale N/crescute
VSH crescut,fibrinogen crescut, PCR +
FR- +in 80% din pacienti
ANA +80%
Crioglobuline +/-
Radiologie imagini diagnostice tardive
RMN +
Scintigrama osoasa +
HLA-DR4
Early stage
Soft tissue swelling
Intermediate stage
Mild juxtaarticular
osteoporosis
Narrowing of joint space
and bone erosions
Late stage
Large erosions, anatomic
deformities, ankylosis
RHEUMATOID ARTHRITIS
Radiologic Features
Criterii diagnostice- ARA 1988
Redoare matinala ( peste 1ora)
Artrita prezenta la trei sau mai multe articulatii
Artrita articulatiilor mici ale miini
Artrita simetrica
Noduli reumatoizi
Factor reumatoid prezent
Modificari radiologice
- Durata semnelor peste 6 saptamini
Pentru diagnostic sunt necesare cel putin 4 criterii

Evolutie clinica- progresiva,impredictibila
Makeri de prognostic prost:
Sex masculin
Stare sociala
Noduli subcutanati
Sinovita persistenta
Trombocitoza
Eozinofilie
VSH crescut,PCR+
FR titru crescut, ANA +, crioglobuline
HLA-DR4
Adapted with permission from:
Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907916.
.
RHEUMATOID ARTHRITIS
Disease Progression
Capillary Formation
Hyperplastic
Synovial
Membrane
Hypertrophic
Synoviocyte
Neutrophils
T Cells B Cells
Early Rheumatoid Arthritis
Established Rheumatoid Arthritis
Synovial Villi
Extensive
Angiogenesis
Plasma Cell
Pannus Eroded Bone
Neutrophils
Capsule
Bone
Synovial
Membrane
Synoviocytes
Normal Knee Joint
Cartilage
Semnalizarea citokinica implicata in artrita
inflamatorie
Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907916.

Tratament
Tratament agresiv initial pentru a preveni leziunile
articulare
Masuri generale:educatie,effort fizic,repaus,protectie
articulara,fizioterapie
Medicatie simptomatica
DMARD
Imunosupresie
Imunomodulare
Chirurgie in cazuri selectate