Anda di halaman 1dari 1

Kode Kuisioner (pengganti Nama) :

KUISIONER*
HUBUNGAN ANTARA KEBIASAAN MEROKOK
DENGAN TINGKAT INDEKS PRESTASI DI FAKULTAS KEDOKTERAN
UMI MAKASSAR TAHUN AJARAN 2012-2013
Nama :
Umur :
Dengan ini menyatakan bahwa bersedia sebagai objek penelitian dan memberikan
informasi yang diberikan adalah benar :
Tanda Tangan
( _ nama terang )
Silang (X) salah satu jawaban ada pada pertanyaan berikut
1 !pakah anda mempunyai kebiasaan merokok"
a #a
b Tidak
$ !pa alasan anda pertama kali melakukan kebiasaan merokok"
a %asa ingin tahu
b Diajak teman
& Sedang bermasalah
' !nda mengetahui pertama kali tentang rokok darimana"
a T()iklan
b *eluarga
& Teman
+ *apan anda melakukan kebiasaan merokok anda"
a Saat ,elajar
b Sebelum ,elajar
& Sesudah ,elajar
- !pakah anda tahu bahaya tentang merokok "
a #a
b Tidak
. !lasan anda merokok sampai sekarang"
a /ngin gaul
b 0enghilangkan stres
& Tidak ada moti1asi
2 ,erapa batang anda merokok"
a 3 1+ batang per hari
b 1- 4 $+ batang per hari
& 5 $- batang per hari
*Data dan identitas penelitian kami jamin kerahasiaanya

Anda mungkin juga menyukai