Anda di halaman 1dari 6

TINJAUAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN
GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS
Tanggal masuk : 4 Juni 2002 jam masuk : 09.10 WIB
Ruang : Poli Kandungan Kamar No : 4
Pengkajian anggal : 4 Juni 2002
I. IDENTITAS
Nama !asien : N" #
$mur : 42 a%un
#uku Bangsa : Ja&a Indonesia
'gama : Islam
Pendidikan : #(P
Pekerjaan : I)u Ruma% Tangga
'lama : Jojoran #B*
#aus Perka&inan: Ka&in
Nama #uami : Tn #+ ,'lm-
$mur : .1 a%un
#uku Bangsa : Ja&a
'gama : Islam
Pendidikan : #(P
Pekerjaan : #u!ir
'lama : Jojoran #B*
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. 'lasan kunjungan ke ruma% saki / unuk memeriksakan keadaan
!en"akin"a "ang sam!ai sekarang )elum sem)u% juga.
2. Kelu%an uama saa ini : merasakan )enjolan di dalam !erun"a am)a%
)esar dan ersa se)a% sera n"eri.
0. Tim)uln"a kelu%an : #e1ara )era%a!
4. 2akor "ang mem!er)era : n"eri )eram)a% )ila i)u melakukan aki3ias
)era. Bila kjlien mensruasi keluar dara% "ang le)i% )an"ak dari )iasan"a
)eru!a gum!alan4gum!alan )er&arna %iam
.. $!a"a "ang dilakukan unuk mengaasi kelua%an "aiu ea! minum o)a
dari doker.
5. 6iagnosa medik : ("oma $eri
III. RIWAYAT KEPERAWATAN
7. Ri&a"a 8)seri
a. ri&a"a mensruasi
9 (enar1%e : $mur 10 a%un #iklus: Teraur
9 Ban"akn"a : :uku! )an"ak ;aman"a: . %ari
9 +P+T : 2444 2002 kelu%an : idak ada n"eri
). Ri&a"a ke%amilan < !ersalinan< ni=as "ang lalu
'nak ke Ke%amilan Persalinan Kom!likasi Ni=as 'nak
N
o
Ta%un $mur
Ke%amilan
!en"uli jenis !enolong !en"u
li
lasera
si
in=eksi !erdara
%an
jeni
s
BB PB
1
2
0
4
.
5
7
195>
1971
197.
1977
19>1
19>1
19>>
9 )ln
9 )ln
9 )ln
9 )ln
9 )ln
9 )ln
9 )ln
4
4
4
4
4
4
4
#!
#!
#!
#!
#!
#!
#!
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
;
;
P
;
P
P
;
1. ?@N8?R'(
Keerangan :
: ;aki4laki
: Perem!uan
: (eninggal
: Klien
: #eruma%

8. Riwayat Keluara !ere"#a"a
(elaksanakan KB : *a
Jenis Konrase!si : Pil sejak a%un 1977
(asala% "ang erjadi : Kegagalan dalam !il KB se%ingga klien
mela%irkan lagi .
$. Riwayat Ke%e&ata"
9 Pen"aki "ang !erna% di alami i)u : idak ada
9 Pengo)aan "ang di da!a : 4
9 Ri&a"a !en"aki Keluarga : 4
'(. Riwayat )i"*u"a"
Ke)ersi%an : :uku!
Ba%a"a : (enuru i)u lingkungan em!a
inggal idak menim)ulkan )a%a"a
''. A%+e* P%i*,%,%ial
a. Perse!si i)u enang kelu%anA !en"aki : Kena!a !en"akin"a idak
sem)u%4sem)u%
). Kelu%an ini menim)ulkan !eru)a%an er%ada! ke%idu!an se%ari4%ari )ila
klien selalu memikirkan !en"akin"a
1. +ara!an i)u inginkan "aiu 1e!a sem)u% dan umor idak menjadi ganas
d. I)u inggal dengan 0 orang anakn"a
e. 8rang "ang er!ening )agi i)u adala% anak4anakn"a
=. #ika! anggoa keluarga er%ada! keadaan i)u : 4
'-. Ke!utu&a" .a%ar *&u%u%
1) Pola Nutrisi
a. 2rek&ensi makan : 0kali se%ari
). Na=su makan )aik
1. Jenis makanan di ruma% : ;auk< nasi< sa"ur dan kadang4
kadang )ua%
d. Tidak ada makanan !anang
2) Pola Eliminasi
a. 2rek&ensi : . B 5 kali se%ari
). Warna : Kuning
1. Bau : k%as
d. Konsisensi : ;em)ek< kadang4kadang agak keras
e. Kelu%an : idak ada
0- Pola personal Hygiene
a. mandi : 2rek&ensi 2 kali se%ari< !akai sa)u)
). 8ral +"giene : =rek&ensi 2 C se%ari< !aga dan sore
1. :u1i ram)u : =rek&ensi seminggu 0 kali !akai s%am!oo
4) Pola istirahat dan tidur
;ama idur : 74 > jam se%ari< idak ada kelu%an selama idur.
.- Pola aktivitas dan latihan
kegiaan dalam !ekerjaan : se)agai i)u ruma% angga
8la% raga : Tidak
Kegiaan &aku luang : Nonon TD dan kum!ul dengan anak4
anakn"a
Kelu%an dalam aki3ias : kadang 1e!a 1a!ek
5- Pola ke)iasaan "ang mem!engaru%i kese%aan
Klien idak merokok< minuman keras mau!un keerganungan o)a
'/. Pe0eri*%aa" Fi%i*
9 Keadaan $mun : Baik Kesadaran : :om!os menis
9 Tekanan dara% : 110A90 mm+g Nadi : 95 C A menei
9 Res!irasi : 2> CA meni #u%u : 05<4 :el1ius
9 Bera )adan : 42 Kg Tinggi )adan : 1.2 1m
Ke!ala :
4 )enuk simeris
4 Kelu%an idak ada
(aa :
4 Kelo!ak maa : Normal< idak ada oedema
4 ?arakan maa : #imeris
4 Konjungi3a : Tidak anemis
4 #klera : Tidak ikerus
4 Pu!il : Isokor
4 'komodasi : normal
+idung
9 reaksi alergi : Tidak ada
9 #inus : idak ada kelu%an
9 ;ainn"a :4
(ulu dan enggorokan
4 ?igi geligi : ada 1areis denis
4 kesulian menelan : idak ada
4 lainn"a : Tidak ada
6ada dan aCilla
(ammae : idak mendasar
'reolla mammae : 4
Pa!illa mammae : Tidak menonjol
Perna=asan
4 Jalan na=as : idak ada o)sruksi
4 #uara na=as : Desikuler
4 (enggunakan oo Banu na=as : idak
#irkulasi janung
9 Ke1e!aan den"u a!i1al : >2 CA mnei
9 Irama : reguler
9 kelainan )un"i janung : 4
9 #aki dada :4
9 Tim)ul : 4
')domen
4 (enge1il :Tidak
4 ;uka )ekas o!erasi :4
?eniourinar"
9 Perineum : Bersi%
9 Desika urinaria : kosong
@ksremias ,inegumenA (uskuloskeleal-
4 Turgor kuli : )aik
4 &arna kuli : sa&o maang
4 Konrakur !ada !ersendian : idak ada
4 Kesulian dalam !ergerakan : idak ada
1. 6aa !enunjang
;a)oraorium : +) anggal 4 A5A02 E 10 gr F
$#? : anggal 4A5A02
$erus '2 : Normal
Tam!ak gam)aran massa !ada dinding !oserior uerus dengan diameer 70 C
55 mm.
Kesan #uau m"oma ueri
+asil DT: 2luksus ,4-< n"eri go"ang ,G-
P : Teruu! dan li1in
Tera)a massa !ada dikiri aas uerus dg diameer 7 1m
Data Ta0!a&a"
Klien suda% !asra% dengan !en"akin"a< ingin sekali )ias dio!erasi a!i idak !un"a
uang dan sekarang %an"a )ero)a jalan saja dan minum o)a dari doker saja.