Anda di halaman 1dari 2

P03M/07-001, 04 November 2013, 04/02

FORMULIR PENDAFTARAN/ PERMINTAAN LAYANAN JASA


KALIBRASI
PROSEDUR PENDAFTARAN/ PENERIMAAN LAYANAN KALIBRASI BULAN NOPEMBER 2013 DI PUSLIT KIM-LIPI
1.
2.
3.
4.

Pelanggan mengisi Form Pendaftaran ( dibuka mulai tanggal 07 ~ 11 Oktober 2013). Form Pendaftaran terlampir di
bawah ini.
Pelanggan mengirim Form Pendaftaran yang sudah diisi via Fax. 021-7560064 mulai tanggal 07 ~ 11 Oktober 2013
dengan melampirkan Sertifikat Kalibrasi terakhir (jika ada).
Bagi pelanggan yang memenuhi persyaratan, akan diberitahukan (undangan) via Fax. sampai dengan tanggal 17
Oktober 2013
Pelanggan yang diterima wajib membawa alat ke KIM-LIPI antara tanggal 24 ~ 31 Oktober 2013

Lewat tanggal tersebut permintaan layanan dianggap Batal.

No. Urut Pendaftaran

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

N.P.W.P

Alamat N.P.W.P

Telp. / Fax.
Contact Person / Penanggung
jawab
E-mail

Nama Alat

:
:

(diisi oleh petugas UPK P2KIM-LIPI)

Telp.

Fax.

P03M/07-001, 04 November 2013, 04/02


Spesifikasi Alat
(rentang ukur, ketelitian,
kelas,dll.)

Merk Alat

Model / Type Alat

No. Seri Alat

Biaya + PPN 10 %

Copy sertifikat terakhir


Rentang ukur kalibrasi yang
diminta
Nama pemilik alat pada sertifikat

(diisi oleh petugas UPK P2KIM-LIPI)

:
:

Alamat pemilik alat pada


sertifikat

Pendaftaran Layanan ini yang ke

No. Akreditasi KAN :

Satu
Tiga

Dua

Catatan: Bagi pelanggan yang belum terlayani pada bulan Nopember 2013, dapat mendaftar untuk layanan bulan
Desember, dimana informasi kapasitas layanannya akan kami umumkan di website kami mulai tanggal 06 Nopember
2013.

Tanggal : .... Oktober 2013

(...........................................
........)
Tanda tangan dan cap perusahaan

Status Pendaftaran
Pendaftaran diterima, Alat harus diserahkan ke
Puslit
KIM - LIPI tanggal ... sd. ....
.
Layanan ditangguhkan karena :
Kapasitas penuh
Diluar lingkup layanan
Sedang dalam pemeliharaan standar.
Lain-lain:

..
.

.
.

Status alat ( diisi saat penyarahan alat)


No. Order : ... Tanggal Penyerahan :

Kelengkapan alat: .
.
..

.
Catatan :

..

.
Tanda tangan penerima :
..........
................................
Nama
: