p

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PENGURUS BEM
POLITEKNIK NEGERI LHOKSEUMAWE
PERIODE 2014 - 2015

I. Data Pribadi :
a. Nama (Lengkap) : Hayatul Fitriani a
b. Tempat /Tgl. Lahir : Kuala Jeumpa / 04 Desember 1992 a
c. Jenis Kelamin : L P * centang salah satu
d. NIM : 1120305052 a
e. Prodi : Teknik Multimedia Jaringan a
f. Alamat : Lhok Awe a
g. No.hp : 085361535606 a
h. E-mail : hayatulfitri5@gmail.com a
i. Motto hidup : Peugah Lagee Buet, Pubuet Lagee Na a
II. Pengalaman Organisasi :
a. BEM Politeknik Negeri Lhokseumawe
b. Pramuka
c. Dewan Kerja Cabang (DKC) Bireuen
III. Pengalaman Kepanitiaan :
a. Panitia Perkemahan Wirakarya Nasional (PWN) Seulawah Scout Camp
b. Panitia Kursus Mahir Dasar (KMD)
c. Panitia Bina Desa BEM Politeknik Negeri Lhokseumawe
IV. Visi dan Misi :
a. Visi
Membangun Politeknik Negeri Lhokseumawe dengan kesolidan
b. Misi
Menerapkan kesatuan dan kekompakan antar UKM Politeknik Negeri
Lhokseumawe

Lhokseumawe, .. 2014
Wassalam,


()
NIM.

Pas photo
3x4