Anda di halaman 1dari 9

Karsinoma Folikuler Tiroid pada Anak

Arif Banar Rizali*Dwi Hari Susilo**



Abstrak
Karsinoma tiroid jarang terjadi pada anak, angka kejadian karsinoma tiroid pada anak
hanya 5% dari semua karsinoma tiroid. Jenis karsinoma tiroid yang paling banyak terjadi
adalah yang jenis papiler. Karsinoma folikuler tiroid mempunyai insiden 10-20% dari semua
kaknker tiroid dengan puncaknya usia 40 th-50 th. Kami mempresentasikan sebuah kasus
nodul tiroid tunggal pada anak laki-laki usia 14 tahun. Dari hasil biopsi jarum halus suatu
Folicullar Neoplasma. Hasil dari pemeriksaan Patologi Anatomi dari spesimen operasi
setelah dilakukan total lobektomi kanan menunjukkan suatu karsinoma tiroid folikuler
dengan invasif minimal. Kasus ini disajikan dengan review dari literatur.

Kata kunci: Karsinoma, Tiroid, Folikular, Invasif, Anak

Thyroid cancer is rare in children, Only 5% of all thyroid cancers occur in children and
adolescents. Thyroid cancer is mostly of the papillary carcinoma histologically. Follicular
carcinoma constitutes 10-20% of all primary thyroid cancers with the age peak at the fourth
and fifth decades. we presented a case of single thyroid nodule on a 14 year old male patient,
which on fine needle aspiration cytology, a cytologic diagnosis of follicular neoplasm was
made. A histological diagnosis of minimally invasive follicular carcinoma was done after
total lobectomy. This case was presented with review of the literature.
Key words : Carcinoma, Thyroid, Follicular, Invasive, Child


* Peserta program pendidikan dokter spesialis I Bedah Umum FK Unair / RSU Dr.
Soetomo
** Staf pengajar Bagian Bedah Kepala Leher FK Unair / RSU Dr.Soetomo
PENDAHULUAN
Kanker tiroid didapat 1% dari seluruh penyakit keganasan dan menempati urutan
petama keganasan kelenjar endokrin.
1
Insiden kanker tiroid sampai saat ini di Indonesia
belum didapati, hanya saja pada registerasi patologi menempati urutan ke 9 (4%) dari 10
keganasan tersering. Di Amerika didapati 14000 penderita baru dan Republik Federal
German 3000 penderita setiap tahunnya.
1

Di Indonesia (Surabaya) Reksoprawiro S melaporkan hasil penelitian retrospektif 572
kasus yang dilakukan tiroidektomi pada struma nodusa non toksika dalam periode 5 tahun
(1989-1993) di SMF Ilmu Bedah RSUD Dr Soetomo Surabaya. Hasilnya frekwensi
karsinoma tiroid pada struma nodusa non toksika lebih banyak terjadi pada penderita wanita
(8,74%) daripada laki-laki (2,5%), dan lebih banyak pada bentuk uninodusa (9,97%) daripada
multinodusa (3,66%). Bila dilihat dari faktor umur terhadap kemungkinan terjadinya
karsinoma tiroid pada struma nodusa non toksika, penderita dibawah usia 20 tahun (9,68%)
lebih banyak dibandingkan penderita diatas 20 tahun (7,51%).
2

Kanker tiroid, neoplasma endokrin pada anak yang paling sering terjadi, 3% dari
semua keganasan pada anak. Hanya 5% dari semua kanker tiroid terjadi pada anak. Nodul
thyroid terdapat pada 1-2% dari populasi anak.
3

Distribusi jenis kelamin pada dewasa dan anak berbeda. Kanker tiroid anak 4x lebih
banyak pada wanita dibandingkan pria. Anak usia 15-20 tahun perbandingan wanita dengan
pria adalah 3:1.
4

Meskipun insiden nodul tiroid pada anak lebih rendah, tapi nodul tiroid pada anak
mempunyai resiko keganasan lebih besar. Dimana 5% dari nodul tiroid pada orang dewasa
merupakan keganasan, sedangkan nodul tiroid pada anak mempunyai kemungkinan
keganasan sebesar 26,4%. Insiden keganasan pada goiter multinodular adalah 1-7% dan 10-
25% pada nodul soliter.
5

Karsinoma folikuler tiroid jarang terjadi pada anak. Insiden karsinoma folikuler tiroid
10-20% dari semua kanker tiroid dengan puncaknya terjadi pada usia dekade 4 dan 5.
Defisiensi yodium diperkirakan sebagai faktor penyebab utama. Kanker tiroid pada anak
secara biologis lebih agresif dibandingkan dewasa dan lebih sering meluas ke jaringan ekstra
tiroid.
6

Riwayat terpapar radiasi dilaporkan meningkatkan resiko keganasan pada nodul tiroid
sebesar 30-50%. Selain radiasi, faktor hormonal dan intake yodium, retinol, vitamin C, dan
vitamin E dilaporkan juga dilaporkan sebagai etiologi kanker tiroid.
7
Pada beberapa
kesimpulan menyatakan bahwa pada daerah gondok endemik menunjukkan adanya
peningkatan terjadinya well differentiated thyroid carcinoma, terutama yang tipe folikuler.
2

Terdapat hubungan antara kanker tiroid dengan beberapa penyakit, termasuk
polyposis familial, sindrom gardner, dan penyakit Cowden. Mekanisme yang mendasari
hubungan ini belum diketahui.
7

Terdapat 4 tipe karsinoma tiroid : Papiler, folikuler, medular dan anaplastik.
Karsinoma tiroid papiler, folikuler dan anaplastik berasal dari sel epitel folikel kelenjar tiroid
yang memproduksi hormone tiroid. Sedangkan karsinoma tiroid medular berasal dari sel
parafolikel yang mensekresi kalsitonin. Karsinoma tiroid papiler merupakan karsinoma tiroid
yang paling banyak terjadi (80%), paling banyak terjadi antara usia dekade 3-5, wanita lebih
banyak dibandingkan pria. Sedangkan karsinoma tiroid folikuler merupakan keganasan
terbanyak kedua (10-20%), sering terjadi pada usia lebih tua dibandingkan tipe papiler, yaitu
pada dekade 5-6.
7

Sudah banyak publikasi beberapa akronim yang menunjukkan prognosa kanker tiroid
antara lain AGES (Mayo Clinic, 1987), AMES (Lahey Clinic), DAMES (Swedish Group),
GAMES (MSKCC), MACIS (Mayo Clinic, 1993), APES. Keputusan untuk dilanjutkan
dengan operasi lebih lanjt/extended pada operasi tiroidektomi berdasarkan pada faktor
prognosa yang ada. Selain itu perlu diperhatikan radikalitas dari operasi yang dilakukan. Pada
kasus yang low risk dan faktor prognosa baik, dilakukan operasi dengan betul (radikal), maka
tidak masalah apabila tidak dilakukan extended thyroidectomy. Akan tetapi beda dengan
penderita yang high risk, wanita tua, tumor ukuran besar, maka yang tepat adalah dilakukan
total thyroidectomy, hal ini sehubungan dengan angka mortalitas dari penyakitnya yang
cukup tinggi yaitu sekitar 45%.
2

Folikuler karsinoma tiroid adalah keganasan epithelial yang lebih banyak
menunjukkan gambaran sel folikuler daripada papiler karsinoma. Morfologi folikuler
karsinoma tiroid variabelnya mulai well differentiated membentuk folikel berisi koloid,
sampai yang solid akibat pertumbuhab seluler. Pada yang poorly differentiated folikel atau
pola yang atipik, maka bentukannya bisa berupa kribiformis. Insiden sekitar 25% dari seluruh
karsinoma tiroid dan terbayak pada decade ke-3 sampai ke-5. Metastase bisa limfogen akan
tetapi yang mencolok adalah metastase secara hematogen, khususnya ke tulang. Untuk
menentukan prognosanya maka pada folikuler tiroid karsinoma perlu diketahui derajat
invasive-nya . (1) Minimally invasive (encapsulated)/invasi minimal. Secara gross, tampak
tumor soliter berkapsul permukaan rata. Arsitektr jaringan serta sitologi nya persis dengan
adenoma hanya saja pada pemeriksaan lebih lanjut/teliti terdapat invasi pada pembuluh
darah/kapsul. Karena perbedaan antara folikuler adenoma dan minimally invasive follicular
carcinoma, tergantung ada/tidaknya invasi sel ke vaskuler atau kapsul, maka pemeriksaan
sitologi (termasuk FNAB) dalam hal menentukan keganasan dianggap tidak adekuat. (2)
Widely invasive (invasi luas), tumor menunjukkan penyebaran yang lebih luas, infiltrasi pada
pembuluh darah, dan kapsulnya, sehingga klinis lebih jelas tanda keganasannya.
2

Untuk menentukan nodul tersebut suatu adenoma folikuler atau karsinoma folikuler,
tidak bisa ditentukan tanpa adanya pemeriksaan yang menunjukkan adanya invasi dari sel
patologis ke struktur sekitar antara lain kapsul, dinding saluran getah bening, dinding
pembuluh darah.
2

Folikuler karsinoma sangat jarang menunjukkan metastase limfogen, kecuali pada
poorly differentiated. Metastase jauh jarang terjadi pada yang invasi minimal, akan tetapi
sering pada yang invasi luas, biasanya metastase pada paru dan tulang.
2


KASUS
Seorang pasien anak laki-laki berusia 12 tahun datang ke Poliklinik RSU dr. Soetomo
Bagian Kepala Leher dengan keluhan utama benjolan pada leher kanan sejak 2 bulan yang
lalu. (Gambar.1) Benjolan dirasakan makin lama makin membesar dan benjolan tidak terasa
nyeri.




Suara serak, sesak nafas, dan nyeri menelan tidak ada. Riwayat batuk lama dan
meminum obat 6 bulan tidak ada. Tidak didapatkan penurunan berat badan, keringat dingin
pada malam hari, dan gemetar. Riwayat keluarga yang mengalami penyakit yang sama tidak
ada. Riwayat keluarga mengalami penyakit keganasan tidak ada.
Pada pemeriksaan fisik dijumpai keadaan umum pasien sedang, kompos mentis,
kooperatif, gizi cukup dan tanda vital dalam batas normal. Benjolan ikut bergerak saat
menelan. Tidak terdapat benjolan pada leher, ketiak dan lipatan paha. Pada pemeriksaan di
regio coli dextra terdapat benjolan dengan ukuran 3x3x2 cm, kulit diatas benjolan seperti
kulit normal sekitarnya, perabaan padat kenyal, nyeri tekan tidak ada, mobile, batas jelas.
Tidak didapatkan kelainan pada intraoral.
Pasien didiagnosis kerja sebagai Struma Uninodusa Non Toksika. Hasil FNAB
(F.2507) adalah Folicullar Neoplasma. Hasil pemeriksaan darah rutin, PT/ APTT dalam batas
normal. Dilakukan informed consent kepada keluarga untuk tindakan yang akan dilakukan,
puasa 6-8 jam pre operasi. Pada tanggal 8 Oktober 2013 dilakukan tindakan pembedahan
dalam narkosa umum berupa total lobektomi dextra dengan Vries Coupe.
Operasi dimulai dengan pasien posisi supine di atas meja operasi dalam narkose
umum dengan kepala sedikit ekstensi dan menghadap ke atas. Dilakukan tindakan aseptik
antiseptik pada lapangan operasi dan dilakukan pemasangan duk steril. Dilakukan pemberian
marker pada daerah yang akan diinsisi dilanjutkandengan insisi collar.
Kemudian insisi diperdalam lapis demi lapis hingga sedalam platysma sampai tampak
tumor uninodosa pada tiroid dextra dengan perabaan padat kenyal. Kemudian dilakukan total
lobektomi dan Vries Coupe. Perdarahan diatasi dengan penekanan dan kaustik. Hasil Vries
Coupe (T.6456/13) : Follicular Adenoma (Untuk menentukan focus invasi diperlukan
Gambar.1 Foto klinis pasien sebelum operasi
pemotongan sampel yang lebih banyak dari parafin block. Luka operasi ditutup lapis demi
lapis. Operasi selesai.
Dari pemeriksaan paraffin Coupe (T.6456/13) : Tampak beberapa sel tumor dengan
minimal invasif ke kapsul, Tidak tampak angioinvasi, dengan kesimpulan suatu Follicular
Carcinoma, dengan minimal invasif. (Gambar.2).





Pada hari ke-2 post operasi pasien boleh pulang, keluhan pasien nyeri pada luka
operasi minimal, demam tidak ada, tanda paresis fasial tidak ada. Pada pemeriksaan fisik luka
bekas operasi kering, tidak dijumpai hiperemis dan nyeri tekan. Selanjutnya dilakukan
perawatan luka 1x/hari di rumah. Pada saat pulang pasien diberikan terapi asam mefenamat
250 mg .

DISKUSI
Karsinoma tiroid jarang terjadi pada anak, dan kebanyakan karsinoma tiroid pada
anak adalah tipe histologi papiler. Defisiensi yodium diperkirakan menjadi faktor penyebab
utama, faktor penyebab lainnya adalah riwayat penderita adenoma, gangguan pembentukan
hormone, radiasi pada daerah leher dan penyakit Cowden.
8
(utama). Pada laporan kasus ini,
disajikan kasus karsinoma tiroid tipe folikuler, yang berdasarkan literatur merupakan kasus
yang jarang terjadi. Penyebab yang mungkin terjadi pada pasien ini tidak diketahui.
Gambar.2 Gambaran sel Follicular
Carcinoma (Mushroom like)
Gambar.2 Follicular Carcinoma
(mikroinvasi)
Holzer S. et al, mendapatkan gejala utama pada penderita kanker tiroid tipe papiler
dan folikular, benjolan dileher 76% & 79%, sulit menelan 25% & 27%, stridor 9% &14% dan
sakit daerah leher 7% & 9%.
9

Secara klinis sulit membedakan nodul tiroid yang jinak dengan nodul tiroid yang
ganas. Nodul tiroid ganas dapat saja muncul dalam beberapa bulan terahir tapi ada juga yang
telah berpuluh tahun lamanya. Nodul tiroid dicurigai ganas bila, konsistensi keras, permukaan
tidak rata, batas tak tegas, sulit digerakkan dari jaringan sekitarnya, adanya perubahan warna
kulit / ulkus, didapati pembesaran kelenjar getah bening, adanya benjolan pada tulang pipih
atau ditemukan adanya metastasis di paru. Kecenderungan keganasan pada nodul tunggal
lebih besar dari multi nodusa.
Pada kanker tiroid pada umumnya tidak terjadi gangguan fungsi tiroid sehingga pada
pemeriksaan kadar TSH, T4 dan T3 dalam batas normal, hanya saja pada keadaan hipo /
hiperfungsi kelenjar tiroid tidak selamanya menghilangkan kecurigaan akan terjadinya kanker
tiroid.
10

Pemeriksaan USG dapat mengetahui besarnya nodul dan jumlah nodul, tidak
membedakan suatu lesi jinak atau ganas. Kemungkinan akan keganasan pada lesi padat 20%
sedangkan pada lesi kistik 7%.
10

Diagnosa karsinoma folikuler tiroid secara histologi berdasarkan adanya invasi pada
kapsul, pembuluh darah dan pada tiroid yang berdekatan. Metastase sering terjadi pada tipe
invasif luas, sedangkan pada tipe invasif minimal kejadian metastase sebesar < 5% bila
terdapat invasi pada vaskuler dan sebesar < 1% bila hanya terdapat invasi pada kapsul.
11

Pada pasien ini didapatkan keluhan benjolan di leher sejak 2 bulan yang lalu, yang
semakin membesar. Keluhan lain dan keluhan adanya gejala hipertiroid tidak didapatkan.
USG thyroid juga tidak dilakukan pada pasien ini. Secara klinis, benjolan di leher merupakan
tumor jinak, didukung dengan hasil FNAB yang merupakan folicullar adenoma. Tetapi pada
anak usia 14 tahun dengan single nodul, tetap dicurigai kemungkinan keganasan. Hasil
FNAB merupakan follicular adenoma yang merupakan tumor jinak, namun untuk
menentukan adanya keganasan dari invasi ke vaskuler atau kapsul, sedangkan untuk melihat
adanya invasi perlu sample yang lebih banyak.
Masih menjadi kontroversi sampai sekarang adalah mengenai penanganan dari
karsinoma folikuler tiroid, dimana didapat single nodul, dengan hasil pemeriksaan potong
beku suatu adenoma folikuler, dan kemudian pada pemeriksaan final (paraffin coupe)
dilaporkan oleh ahli patologis ditemukan adanya invasi minimal pada kapsul atau vaskuler
yang mana hal ini menunjukkan suatu karsinoma folikuler. Banyak ahli bedah yang
memutuskan untuk harus dilakukan operasi ulang (total tiroidektomi). Komplikasi operasi
ulang harus menjadi pertimbangan dan perlu dilakukan analisa yang teliti antara resiko
komplikasi dibanding dengan perolehan serta perhitungan faktor resiko prognosanya.
2

Keputusan yang tepat adalah saat operasi pertama kali dengan memperhatikan kondisi
penyakitnya saat operasi dan memperhatikan faktor resiko prognosanya, maka ditentukan
dilakukan total tiroidektomi atau total lobektomi. Jatin shah menyampaikan bahwa total
lobektomi + ismusektomi merupakan prosedur minimal yang harus dilakukan pada penderita
dengan struma uninodusa dengan diferensiasi baik, hal tersebut dianjurkan untuk
memperoleh hasil yang optimal.
2

Pada pasien ini, dengan melihat hasil pemeriksaan (anamnesa, Pemeriksaan fisik,
laboratorium, dan patologi) dan faktor prognosa, sejak awal diputuskan untuk dilakukan total
lobektomi D dan Vries Coupe. Setelah didapatkan hasil Vries Coupe merupakan suatu
Folicullar Adenoma, lapangan operasi ditutup. Pada pasien ini dilakukan Total Lobektomi D.
Shah dan kawan-kawan di MSKCC (Memorial Sloan Katering Cancer Center)
mengamati faktor prognosa untuk kanker tiroid well differentiated dan menyimpulkan faktor
yang paling dominan dalam menentukan prognosa adalah umur, ukuran lesi primer, ekstensi
ekstra tiroidal, metastase jauh.
2
(Tabel) (Buku ijo) Metastase kelenjar limfa regional jarang
terjadi pada karsinoma tiroid folikuler (10%), namun lebih sering menyebar secara
hematogen ke tempat yang jauh seperti paru dan tulang (33%).
7

Kriteria prognosis yang terbaru mengunakan M (metastasis) A (age) C
(Completeness) I (invasion) S (Size) yang diperkenalkan Hay dkk pada tahun 1993. Kriteria
prognosis pada pasien ini adalah :
Kriteria Klinis Skor
Metastasis Tidak ada metastasis 0
Age 14 tahun 3,1
Completeness Total lobektomi D 0
Invasion Minimal invasif ke kapsul 1
Size 0,3 x 3 cm 0,9

Skor prognosis pasien ini adalah 5, dengan angka mortalitas sebesar 11%.
Kesimpulan laporan kasus ini, adalah meskipun nodul tiroid pada anak, diperlukan
pemeriksaan yang lengkap dan cermat. Selain itu dalam menentukan tindakan operatif
diperlukan analisa yang teliti, karena salah satu faktor keberhasilan dari terapi adalah
tindakan operatif yang pertama.

Anda mungkin juga menyukai