Standar Akreditasi Rs Edisi 1 - Final - Okt'2011

Edisi 1
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

TAHUN 2011
( http://www.akreditasi-indonesia.org )
TIM PENYUSUN
Supriantoro. dr! Sp.P! M"#S
(Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kemkes RI)
$hairu% #ad&a' Nasution. dr! Sp.P(! )-*E+! ,IN"SIM! M.)es
(Direktur Bina Upaya Kesehatan Rujukan)
Sutoto. (r! dr! M.)es
(Ketua Komisi Akreditasi Rumah Sakit)
Sophia +er-awan. drg! M.)es
(Kepala Subdit Bina Akreditasi Rumah Sakit dan Fasyankes ain)
(&oti "t-od&o. dr! Sp."! M"#S
(Komisi Akreditasi Rumah Sakit)
Ni.o ". /u-enta. dr! ).Ne0ro! MM
Muki #eksoprod&o. dr! Sp.1*
)oesno Martoat-od&o. dr! Sp."! MM
/uwiharsih. dr! M.S.
M*S 2ohan T. Sa%eh. dr! M.S.
+. 3oedihartono. dr! M+"
#o'' Tandiari! dr! Sp.#ad! ,I$S
Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 2
E%4arita "r'ain. dr! M.)es
#okiah. (#! S)M! M.)ep
M. "-atah. (ra! M.)es
Ira Me%ati. dr
(Subdit Bina Akreditasi Rumah Sakit dan Fasyankes ain)
Sri +anda&ani. drg! M"#S
(Subdit Bina Akreditasi Rumah Sakit dan Fasyankes ain)
IN,1 )E*I"T"N :
http://www.akreditasi-indonesia.org
e--ai% : akreditasi.indonesia5g-ai%..o-
)"T" PEN*"NT"#
!uji syukur kita panjatkan kehadirat "uhan #an$ %aha &sa karena atas rahmat'(ya sehin$$a
buku Standar Akreditasi Rumah Sakit dapat diselesaikan tepat pada )aktunya*
!erlu disadari bah)a saat ini rumah sakit di Indonesia masih banyak yan$ belum terakreditasi*
Untuk itu+ telah disusun buku Standar Akreditasi Rumah Sakit sehin$$a diharapkan buku standar ini dapat
menjadi a,uan ba$i rumah sakit dalam mempersiapkan akreditasi disampin$ itu pelaksanaan akreditasi
rumah sakit di Indonesia dapat dilaksanakan lebih optimal*
Kami menyadari bah)a buku standar ini masih belum sempurna dan kami men$harapkan adanya
masukan ba$i penyempurnaan buku ini di kemudian hari*
"ersusunnya buku standar ini merupakan kerjasama antara Kementerian Kesehatan RI den$an
Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) serta adanya dukun$an dari berba$ai pihak*
Untuk itu tim penyusun men$u,apkan terima kasih dan harapan kami a$ar buku standar ini dapat
diper$unakan seba$ai a,uan ba$i rumah sakit dalam pelaksanaan akreditasi den$an sebaik'baiknya*
2akarta! 2uni 6788
Ti- Penusun
(",T"# ISI
I. )E/1MP1) ST"N("# PE/"Y"N"N 3E#,1)US P"(" P"SIEN
BAB -* AKS&S K& !&A#A(A( DA( K.("I(UI"AS !&A#A(A( (A!K)
BAB /* 0AK !ASI&( DA( K&UAR1A (0!K)
BAB 2* AS&S%&( !ASI&( (A!)
BAB 3* !&A#A(A( !ASI&( (!!)
BAB 4* !&A#A(A( A(&S"&SI DA( B&DA0 (!AB)
BAB 5* %A(AJ&%&( DA( !&(11U(AA( .BA" (%!.)
BAB 6* !&(DIDIKA( !ASI&( DA( K&UAR1A (!!K)
II. )E/1MP1) ST"N("# M"N"2EMEN #UM"+ S")IT
BAB -* !&(I(1KA"A( %U"U DA( K&S&A%A"A( !ASI&( (!%K!)
BAB /* !&(7&1A0A( DA( !&(1&(DAIA( I(F&KSI (!!I)
BAB 2* "A"A K&.A+ K&!&%I%!I(A(+ DA( !&(1ARA0A( ("K!)
BAB 3* %A(AJ&%&( FASII"AS DA( K&S&A%A"A( (%FK)
BAB 4* KUAIFIKASI DA( !&(DIDIKA( S"AF (K!S)
BAB 5* %A(AJ&%&( K.%U(IKASI DA( I(F.R%ASI (%KI)
III. S"S"#"N )ESE/"M"T"N P"SIEN #UM"+ S")IT
SASARA( I* K&"&!A"A( ID&("IFIKASI !ASI&(
SASARA( II* !&(I(1KA"A( K.%U(IKASI #A(1 &F&K"IF
SASARA( III*!&(I(1KA"A( K&A%A(A( .BA" #A(1 !&RU DI8AS!ADAI
SASARA( I9*K&!AS"IKA( "&!A" .KASI+"&!A" !R.S&DUR+"&!A" !ASI&( .!&RASI
SASARA( 9* !&(1URA(1A( RISIK. I(F&KSI "&RKAI" !&A#A(A( K&S&0A"A(
SASARA( 9I* !&(1URA(1A( RISIK. !ASI&( JA"U0
6
-:
22
43
53
62
;2
;;
-</
--/
-/4
-2;
-43
-56
-5;
-5:
-6<
-6-
-6-
I9. S"S"#"N MI/ENIUM (E9E/1PMENT *1"/S
SASARA( I* !&(URU(A( A(1KA K&%A"IA( BA#I DA( !&(I(1KA"A( K&S&0A"A( IBU
SASARA( II* !&(URU(A( A(1KA K&SAKI"A( 0I9=AIDS
SASARA( III*!&(URU(A( A(1KA K&SAKI"A( "B
-62
-63
-64
I. )E/1MP1) ST"N("# PE/"Y"N"N 3E#,1)US P"(" P"SIEN
3"3 I
")SES )E PE/"Y"N"N ("N )1NTINUIT"S PE/"Y"N"N
("P))
*"M3"#"N UMUM
Rumah sakit seyo$yanya mempertimban$kan bah)a asuhan di rumah sakit merupakan ba$ian dari suatu
sistem pelayanan yan$ terinte$rasi den$an para pro>esional di bidan$ pelayanan kesehatan dan tin$kat
pelayanan yan$ akan memban$un suatu kontinuitas pelayanan* %aksud dan tujuannya adalah
menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien den$an pelayanan yan$ tersedia di rumah sakit+
men$koordinasikan pelayanan+ kemudian meren,anakan pemulan$an dan tindakan selanjutnya* 0asilnya
adalah menin$katkan mutu asuhan pasien dan e>isiensi pen$$unaan sumber daya yan$ tersedia di rumah
sakit*
In>ormasi pentin$ untuk membuat keputusan yan$ benar tentan$ ?
- Kebutuhan pasien yan$ mana yan$ dapat dilayani rumah sakit*
- !emberian pelayanan yan$ e>isien kepada pasien*
- Rujukan ke pelayanan lain baik di dalam maupun keluar rumah sakit dan pemulan$an pasien yan$ tepat
ke rumah*
ST"N("#! M")SU( ("N TU2U"N SE#T" E/EMEN PENI/"I"N
"(MISI )E #UM"+ S")IT
Standar "P).8.
!asien diterima seba$ai pasien ra)at inap atau dida>tar untuk pelayanan ra)at jalan berdasarkan pada
kebutuhan pelayanan kesehatan mereka yan$ telah di identi>ikasi dan pada misi serta sumber daya rumah
sakit yan$ ada*
Maksud dan Tu&uan "P).8.
%enyesuaikan kebutuhan pasien den$an misi dan sumber daya rumah sakit ter$antun$ pada keteran$an
yan$ didapat tentan$ kebutuhan pasien dan kondisinya le)at skrinin$ pada kontak pertama*
Skrinin$ dilaksanakan melalui kriteria triase+ e@aluasi @isual atau pen$amatan+ pemeriksaan >isik atau hasil
dari pemeriksaan >isik+ psikolo$ik+ laboratorium klinik atau dia$nostik imajin$ sebelumnya*
Skrinin$ dapat terjadi di asal rujukan+ pada saat pasien ditransportasi emer$ensi atau )aktu pasien tiba di
rumah sakit* 0al ini pentin$ bah)a keputusan untuk men$obati+ men$irim atau merujuk dibuat hanya
setelah ada hasil skrinin$ dan e@aluasi* 0anya rumah sakit yan$ mempunyai kemampuan menyediakan
pelayanan yan$ dibutuhkan dan konsisten den$an misinya dapat dipertimban$kan untuk menerima pasien
ra)at inap atau pasien ra)at jalan*
Apabila rumah sakit memerlukan data tes skrinin$ atau e@aluasi sebelum penerimaan dan penda>taran
ditetapkan dalam kebijakan tertulis*(lihat ju$a A!*-+ %aksud dan "ujuan)
E%e-en Peni%aian "P).8.
-* Skrinin$ dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar rumah sakit*
/* Berdasarkan hasil skrinin$ ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai den$an misi dan sumber daya
rumah sakit* (lihat ju$a "K!*2*/+ &!*/)
2* !asien diterima hanya apabila rumah sakit dapat menyediakan kebutuhan pelayanan ra)at inap dan
ra)at jalan yan$ tepat*
3* Ada ,ara untuk melen$kapi hasil tes dia$nostik berkenaan den$an tan$$un$ ja)ab untuk menetapkan
apakah pasien diterima+ dipindahkan atau di rujuk*
4* Ada kebijakan yan$ menetapkan tentan$ skrinin$ dan tes dia$nosa mana yan$ merupakan standar
sebelum penerimaan pasien*
5* !asien tidak dira)at+ dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yan$ dibutuhkan seba$ai
dasar pen$ambilan keputusan*
Standar "P) 8.8.
Rumah sakit menetapkan standar prosedur operasional untuk penerimaan pasien ra)at inap dan untuk
penda>taran pasien ra)at jalan*
Maksud dan tu&uan "P) 8.8.
!roses admisi pasien ra)at inap ke rumah sakit untuk pelayanan dan untuk penda>taran pelayanan ra)at
jalan distandarisir le)at kebijakan dan prosedur tertulis* Sta> yan$ bertan$$un$ ja)ab untuk proses
tersebut men$enal dan sudah biasa melaksanakan prosedur tersebut
Kebijakan dan standar prosedur operasional men$atur ?
!enda>taran ra)at jalan atau proses admisi ra)at inap
Admisi lan$sun$ dari pelayanan $a)at darurat ke unit ra)at inap
!roses dalam menahan pasien untuk keperluan obser@asi
Kebijakan ju$a harus men$atur ba$aimana men$elola pasien bila >asilitas ra)at inap terbatas atau sama
sekali tidak ada tempat tidur yan$ tersedia untuk mera)at pasien di unit yan$ tepat* (lihat ju$a !!*-+ &!*-)
E%e-en peni%aian "P) 8.8.
-* !roses penda>taran pasien ra)at jalan distandardisir*
/* !roses admisi pasien ra)at inap distandardisir* (lihat ju$a "K!*5*-+ &!*2)
2* Ada standar prosedur operasional penerimaan pasien $a)at darurat ke unit ra)at inap*
3* Ada standar prosedur operasional menahan pasien untuk obser@asi*
4* Ada standar prosedur operasional men$elola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yan$
dituju maupun diseluruh rumah sakit*
5* Kebijakan dan prosedur tertulis mendukun$ proses penerimaan pasien ra)at inap dan penda>taran
pasien ra)at jalan*
6* !etu$as men$enal kebijakan dan prosedur serta melaksanakannya*
Standar "P) 8.8.8.
!asien den$an kebutuhan darurat+ mendesak+ atau se$era diberikan prioritas untuk asesmen dan
pen$obatan*
Maksud dan tu&uan "P) 8.8.8.
!asien den$an den$an kebutuhan darurat+ mendesak+ atau se$era emer$ensi+ diidenti>ikasi den$an
proses triase berbasis bukti* Bila telah diidenti>ikasi seba$ai keadaan den$an kebutuhan darurat+
mendesak+ atau se$era (seperti in>eksi melalui udara=airborne)+ pasien ini sese$era mun$kin diperiksa dan
mendapat asuhan* !asien'pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yan$ lain+
mendapat pelayanan dia$nostik sese$era mun$kin dan diberikan pen$obatan sesuai den$an kebutuhan*
!oses triase dapat termasuk kriteria berbasis >isiolo$ik+ bila mun$kin dan tepat* Rumah sakit melatih sta>
untuk menentukan pasien yan$ membutuhkan asuhan se$era dan ba$aimana memberikan prioritas
asuhan*
!asien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila rumah sakit tidak dapat menyediakan
kebutuhan pasien den$an kondisi emer$ensi dan pasien memerlukan rujukan ke pelayanan yan$
kemampuannya lebih tin$$i*
E%e-en peni%aian "P) 8.8.8.
-* Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien den$an
kebutuhan emer$ensi*
/* Sta> dilatih men$$unakan kriteria ini*
2* !asien diprioritaskan atas dasar ur$ensi kebutuhannya*
3* !asien emer$ensi diperiksa dan dibuat stabil sesuai kemampuan rumah sakit dulu sebelum dirujuk
(lihat A!K*3+ &! -+/+4 dan A!K*3*/+ &! 2+3)
Standar "P) 8.8.6.
Kebutuhan pasien akan pelayanan pre@enti>+ paliati>+ kurati> dan rehabilitati> diprioritaskan berdasarkan
kondisi pasien pada )aktu proses admisi seba$ai pasien ra)at inap*
Maksud dan tu&uan "P) 8.8.6.
Apabila pasien dipertimban$kan diterima seba$ai pasien ra)at inap rumah sakit+ pemeriksaan skrinin$
membantu sta> = karya)an untuk men$identi>ikasi dan memprioritaskan kebutuhan pasien untuk pelayanan
pre@enti>+ paliati>+ kurati> dan rehabilitati> dan memilih pelayanan yan$ palin$ tepat sesuai den$an
ur$ensinya*
E%e-en peni%aian "P) 8.8.6.
-* !emeriksaan skrinin$ membantu sta> memahami pelayanan yan$ dibutuhkan pasien*
/* !emilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan berdasar atas temuan pemeriksaan hasil skrinin$*
2* Kebutuhan pasien yan$ berkenaan den$an pelayanan pre@enti>+ kurati>+ rehabilitati> dan paliati>
diprioritaskan*
Standar "P) 8.8.:.
Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada )aktu menun$$u atau penundaan untuk
pelayanan dia$nostik dan pen$obatan*
Maksud dan tu&uan "P) 8.8.:.
!asien diberi in>ormasi apabila diketahui adanya )aktu menun$$u yan$ lama untuk pelayanan dia$nostik
dan pen$obatan atau dalam mendapatkan ren,ana pelayanan yan$ membutuhkan penempatan di da>tar
tun$$u* !asien diberi in>ormasi tentan$ alasan penundaan dan menun$$u serta diberi in>ormasi alternati>
yan$ tersedia* !ersyaratan ini berlaku untuk pelayanan pasien ra)at inap atau pasien ra)at jalan dan
pelayanan dia$nostik dan tidak perlu diberikan apabila hanya menun$$u sebentar karena dokter datan$
terlambat* Untuk beberapa pelayanan seperti onkolo$i atau transplantasi+ penundaan dapat disesuaikan
den$an norma nasional untuk pelayanan tersebut+ sehin$$a meman$ berbeda dari keterlambatan pada
pelayanan dia$nostik*
E%e-en peni%aian "P) 8.8.:.
-* !asien ra)at inap dan pasien ra)at jalan diberikan in>ormasi apabila akan terjadi penundaan
pelayanan atau pen$obatan*
/* !asien diberi in>ormasi alasan penundaan atau menun$$u dan memberikan in>ormasi tentan$
alternati> yan$ tersedia sesuai den$an keperluan klinik mereka*
2* In>ormasi di dokumentasikan didalam rekam medis pasien*
3* Kebijakan dan prosedur tertulis mendukun$ pelaksanaan se,ara konsisten*
Standar "P) 8.6.
!ada admisi ra)at inap+ pasien dan keluar$anya mendapat penjelasan tentan$ pelayanan yan$
dita)arkan+ hasil yan$ diharapkan dan perkiraan biaya pelayanan tersebut*

Maksud dan tu&uan "P) 8.6.
!ada )aktu proses penerimaan+ pasien dan keluar$anya mendapatkan penjelasan yan$ ,ukup untuk
membuat keputusan* !enjelasan men,akup tentan$ pelayanan yan$ dianjurkan+ hasil pelayanan yan$
diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan tersebut* !enjelasan diberikan kepada pasien dan
keluar$anya atau pembuat keputusan baik untuk pasien atas jaminan atau biaya pribadi* Apabila ada
kendala >inansial untuk biaya pelayanan+ rumah sakit men,ari jalan keluar untuk men$atasinya+ penjelasan
tersebut dapat dalam bentuk tertulis atau lisan dan di,atat di rekam medis pasien*
E%e-en peni%aian "P) 8.6.
-* !asien dan keluar$anya diberikan in>ormasi pada )aktu admisi (lihat ju$a %KI*/ pada %aksud dan
"ujuan)*
/* !enjelasan meliputi in>ormasi tentan$ pelayanan yan$ dita)arkan (lihat ju$a %KI*/+ &! - dan /)*
2* !enjelasan meliputi in>ormasi tentan$ hasil pelayanan yan$ diharapkan*
3* !enjelasan meliputi in>ormasi tentan$ perkiraan biaya kepada pasien dan kekuran$annya*
4* !enjelasan ,ukup ba$i pasien dan keluar$anya untuk membuat keputusan yan$ benar (lihat ju$a
A!*3*-+ &! 2)*
Standar "P) 8.:.
Rumah sakit berusaha men$uran$i kendala >isik+ bahasa dan budaya serta pen$halan$ lainnya dalam
memberikan pelayanan*
Maksud dan tu&uan "P) 8.:.
Rumah sakit serin$ melayani berba$ai populasi masyarakat* %un$kin pasiennya tua+ ,a,at >isik+ bi,ara
den$an berba$ai bahasa dan dialek+ budaya yan$ berbeda atau ada pen$halan$ lainnya yan$ membuat
proses asesmen dan penerimaan asuhan san$at sulit* Rumah sakit sudah men$identi>ikasi kesulitan
tersebut dan telah melaksanakan proses untuk men$uran$i dan men$hilan$kan rintan$an tersebut pada
saat penerimaan* Rumah sakit ju$a berusaha untuk men$uran$i dampak dari rintan$an tersebut dalam
memberikan pelayanan*
E%e-en peni%aian "P) 8.:.
-* !impinan dan sta> rumah sakit men$identi>ikasi hambatan yan$ palin$ serin$ terjadi pada dipopulasi
pasiennya*
/* Ada prosedur untuk men$atasi atau membatasi hambatan pada )aktu pasien men,ari pelayanan*
2* Ada prosedur untuk men$uran$i dampak dari hambatan dalam memberikan pelayanan*
3* !rosedur ini telah dilaksanakan*
Standar "P) 8.;.
!enerimaan atau perpindahan pasien ke dan dari unit pelayanan intensi> atau pelayanan khusus
ditentukan den$an kriteria yan$ telah ditetapkan*
Maksud dan tu&uan "P) 8.;.
Unit atau pelayanan yan$ menyediakan pelayanan intensi> (seperti+ unit pelayanan intensi> pas,a operasi)
atau yan$ menyediakan pelayanan spesialistik (seperti+ unit pelayanan pasien luka bakar atau unit
transplantasi or$an) umumnya mahal dan biasanya tempat dan sta>nya terbatas* Demikian pula
departemen=unit emer$ensi yan$ dilen$kapi den$an tempat tidur untuk obser@asi dan unit penelitian klinik
harus melakukan seleksi pasien se,ara tepat* Setiap rumah sakit harus membuat dan menetapkan kriteria
ba$i pasien yan$ membutuhkan tin$kat pelayanan yan$ diberikan pada unit tersebut* Untuk menjamin
konsistensi+ kriteria tersebut harus berbasis >isiolo$i+ bila mun$kin dan layak* !etu$as yan$ tepat dari
pelayanan emer$ensi+ intensi> dan spesialistik berpartisipasi dalam men$emban$kan kriteria* Kriteria
tersebut diper$unakan untuk memberikan iAin masuk se,ara lan$sun$ ke unit pelayanan+ misalkan pasien
lan$sun$ dari pelayanan emer$ensi* Kriteria ju$a diper$unakan untuk menetapkan trans>er pasien dari unit
pelayanan ke tin$kat pelayanan yan$ lain baik dari di dalam maupun dari luar rumah sakit* Kriteria ju$a
diper$unakan untuk menetapkan apabila pasien tidak memerlukan la$i pelayanan dan dapat ditrans>er
ketin$kat pelayanan yan$ lain*
Bila rumah sakit men$adakan penelitian atau menyediakan pelayanan atau pro$ram khusus+ maka admisi
atau trans>er pasien kedalam pro$ram tersebut harus melaui kriteria atau protokol yan$ sudah ditetapkan*
Ke$iatan admisi dan trans>er pasien dalam pro$ram tersebut didokumentasikan di rekam medis termasuk
kondisi pasien sesuai kriteria atau protokol*
E%e-en peni%aian "P) 8.;.
-* Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau pindah dari pelayanan intensi> dan atau pelayanan
khusus termasuk penelitian dan pro$ram lain sesuai den$an kebutuhan pasien*
/* Kriteria berbasis >isiolo$i dan tepat*
2* Sta> yan$ tepat diikut sertakan dalam pen$emban$an kriteria*
3* Sta> dilatih untuk melaksanakan kriteria*
4* Rekam medis pasien yan$ diterima masuk ke unit yan$ menyediakan pelayanan spesialistis atau
intensi> berisi bukti'bukti yan$ memenuhi kriteria yan$ tepat untuk pelayanan yan$ dibutuhkan*
5* Rekam medis pasien yan$ dipindahkan atau keluar dari unit yan$ menyediakan pelayanan intensi> =
spesialistik berisi bukti'bukti bah)a pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di unit tersebut*
)1NTINUIT"S PE/"Y"N"N
Standar "P).6.
Rumah sakit mendisain dan melaksanakan proses untuk memberikan pelayanan asuhan pasien yan$
berkelanjutan didalam rumah sakit dan koordinasi antar para tena$a medis*
Maksud dan tu&uan "P).6.
!ada keseluruhan perpindahan pasien di rumah sakit+ dimulai dari admisi sampai den$an kepulan$an atau
kepindahan+ dapat melibatkan berba$ai departemen dan pelayanan serta berba$ai praktisi kesehatan
untuk pemberian asuhan*
Dalam seluruh >ase pelayanan+ kebutuhan pasien disesuaikan den$an sumber daya yan$ tersedia di
dalam rumah sakit dan bila perlu di luar rumah sakit* 0al tersebut biasanya dilakukan den$an
men$$unakan kriteria yan$ telah ditetapkan atau kebijakan yan$ menentukan kelayakan trans>er di dalam
rumah sakit* (lihat ju$a A!K*-*3 sehubun$an den$an kriteria admisi pasien ke atau dari unit intensi> dan
spesialistik)*
Untuk me)ujudkan asuhan pasien yan$ berkesinambun$an (seamless)+ rumah sakit memerlukan disain
dan melaksanakan proses pelayanan yan$ berkelanjutan dan koordinasi di antara para dokter+ pera)at
dan tena$a kesehatan lain yan$ berada di ?
pelayanan emer$ensi dan penda>taran pasien ra)at inapB
pelayanan dia$nostik dan pelayanan pen$obatanB
pelayanan non bedah tindakan bedahB
pro$ram pelayanan ra)at jalanB
rumah sakit lain dan pelayanan kesehatan lainnya*
!impinan dari berba$ai pelayanan bekerjasama membuat disain proses pelayanan dan melaksanakannya*
!roses didukun$ den$an kriteria pindah ra)at yan$ jelas+ kebijakan+ prosedur atau pedoman* Rumah sakit
menetapkan indi@idu yan$ bertan$$un$ ja)ab untuk men$koordinasikan pelayanan* Indi@idu tersebut
dapat men$koordinasikan seluruh pelayanan pasien+ (seperti antar departemen) atau dapat
bertan$$un$ja)ab untuk men$koordinasikan pelayanan pasien se,ara indi@idual (7ontoh ? case
manager)*
E%e-en peni%aian "P).6.
-* !impinan pelayanan menetapkan disain dan melaksanakan proses yan$ mendukun$ kontinuitas
pelayanan dan koordinasi pelayanan yan$ meliputi semua yan$ ter,antum dalam maksud dan tujuan di
atas*
/* Kriteria dan kebijakan yan$ telah ditetapkan menentukan tata ,ara trans>er pasien yan$ tepat di dalam
rumah sakit*
2* Kesinambun$an dan koordinasi terbukti terlaksana dalam seluruh >ase pelayanan pasien*
3* Kesinambun$an dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien* (lihat ju$a 0!K /+ &! - dan 0!K /*-+
&! /)
Standar "P).6.8.
Dalam semua >ase pelayanan+ ada sta> yan$ kompeten seba$ai oran$ yan$ bertan$$un$ ja)ab terhadap
pelayanan pasien*
Maksud dan tu&uan "P).6.8.
Untuk mempertahankan kontinuitas pelayanan selama pasien tin$$al di rumah sakit+ sta> yan$
bertan$$un$ ja)ab se,ara umum terhadap koordinasi dan kesinambun$an pelayanan pasien atau pada
>ase pelayanan tertentu teridenti>ikasi den$an jelas* Sta> yan$ dimaksud (case manager) dapat seoran$
dokter atau tena$a kepera)atan yan$ kompeten* Sta> yan$ bertan$$un$ ja)ab tersebut ter,antum
didalam rekam medis pasien atau den$an ,ara lain dikenalkan kepada semua sta> rumah sakit* Sta> yan$
bertan$$un$ ja)ab tersebut menyiapkan dokumentasi tentan$ ren,ana pelayanan pasien* Sta> tersebut
men$atur pelayanan pasien selama seluruh )aktu ra)at inap+ akan menin$katkan kontinuitas pelayanan+
koordinasi+ kepuasan pasien+ kualitas pelayanan dan hasil yan$ diharapkan+ sehin$$a san$at diperlukan
apala$i ba$i pasien'pasien tertentu yan$ kompleks dan pasien lain yan$ ditentukan rumah sakit* Sta>
tersebut perlu bekerjasama dan berkomunikasi den$an pemberi pelayanan kesehatan yan$ lain* Ada
kebijakan rumah sakit yan$ men$atur proses trans>er tan$$un$ ja)ab pasien dari satu ke oran$ lain+ pada
masa libur+ hari besar dan lain'lain* Dalam kebijakan ditetapkan dokter konsulen+ dokter on call+ dokter
pen$$anti (locum tenens) atau indi@idu lain+ yan$ bertan$$un$ ja)ab dan melaksanakannya+ serta
mendokumentasikan penu$asannya*
Bila pasien pindah dari satu >ase pelayanan ke >ase selanjutnya (seperti dari >ase bedah ke rehabilitasi)+
sta> yan$ bertan$$un$ ja)ab terhadap pelayanan pasien dapat berubah atau tetap*
E%e-en peni%aian "P).6.8.
-* Sta> yan$ bertan$$un$ ja)ab untuk koordinasi pelayanan selama pasien dira)at diketahui dan tersedia
dalam seluruh >ase asuhan ra)at inap (lihat ju$a !! /*-+ &! 4 tentan$ tan$$un$ ja)ab dokter dan
0!K*5*-* &! /)*
/* Sta> tersebut kompeten menerima tan$$un$ ja)ab untuk melaksanakan pelayanan pasien*
2* Sta> tersebut dikenal oleh seluruh sta> rumah sakit*
3* Sta> melen$kapi dokumen ren,ana pelayanan pasien di rekam medis*
4* !erpindahan tan$$un$ ja)ab pelayanan pasien dari satu indi@idu ke indi@idu yan$ lain dijabarkan
dalam kebijakan rumah sakit*
PEMU/"N*"N P"SIEN! #U2U)"N ("N TIN(") /"N2UT
Standar "P).:.
Ada kebijakan untuk merujuk dan memulan$kan pasien*
Maksud dan tu&uan "P).:.
%erujuk pasien ke praktisi kesehatan lain di luar rumah sakit atau ke rumah sakit lain+ memulan$kan
pasien ke rumah atau ke tempat keluar$a harus berdasarkan kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan
akan kelanjutan pelayanan* D!J! yan$ bertan$$un$ ja)ab atas pelayanan pasien tersebut+ harus
menentukan kesiapan pasien untuk dipulan$kan berdasarkan kebijakan* Kriteria dapat ju$a di$unakan
untuk menentukan pasien siap dipulan$kan* Kebutuhan pelayanan berkelanjutan dapat berarti rujukan ke
dokter spesialis+ terapis rehabilitasi atau kebutuhan pelayanan pre@enti> yan$ dilaksanakan di rumah oleh
keluar$a* !roses yan$ teror$anisir dibutuhkan untuk memastikan bah)a kebutuhan pelayanan
berkelanjutan ditan$ani oleh ahli yan$ tepat di luar rumah sakit dan apabila diperlukan proses ini dapat
men,akup merujuk pasien ke rumah sakit lain* Bila ada indikasi+ rumah sakit dapat membuat ren,ana
kontinuitas pelayanan yan$ diperlukan pasien sedini mun$kin* Keluar$a pasien dilibatkan dalam
peren,anaan proses pemulan$an yan$ terbaik atau sesuai kebutuhan pasien*
Ada kebijakan dan prosedur tetap bila rumah sakit men$iAinkan pasien menin$$alkan rumah sakit dalam
satu )aktu tertentu untuk hal tertentu+ seperti ,uti*
E%e-en peni%aian "P).:.
-* %erujuk atau memulan$kan pasien berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan akan
pelayanan berkelanjutan* (lihat ju$a A!*-*-<+ &! -B A!*-*--+ &! -B "K!*5*-+ &! 2)
/* Ada ketentuan atau kriteria ba$i pasien yan$ siap untuk dipulan$kan*
2* Bila diperlukan+ peren,anaan untuk merujuk dan memulan$kan pasien dapat diproses lebih a)al dan
bila perlu men$ikut sertakan keluar$a* (lihat ju$a A!*-*--+ &! /B A!*/+ &! / dan 0!K*/+ &! -)
3* !asien dirujuk dan dipulan$kan berdasarkan atas kebutuhannya* (lihat ju$a A!*-*-<+ &! /B A!*-*--+ &!
/ dan A!*/+ &! /)
4* Kebijakan rumah sakit men$atur proses pasien yan$ diperbolehkan menin$$alkan rumah sakit+
sementara dalam proses ren,ana pen$obatan den$an iAin yan$ disetujui untuk )aktu tertentu*
Standar "P).:.8.
Rumah sakit bekerjasama den$an para praktisiC kesehatan dan institusi di luar rumah sakit untuk
memastikan bah)a rujukan dilakukan den$an baik dan tepat )aktu*
Maksud dan tu&uan "P).:.8.
Rujukan tepat )aktu ke praktisi kesehatan luar+ rumah sakit lain harus ada peren,anaan untuk memenuhi
kebutuhan pasien yan$ berkelanjutan* Rumah sakit men$enal praktisi kesehatan yan$ ada di
komunitas=lin$kun$annya dan memban$un hubun$an yan$ bersi>at >ormal maupun in>ormal*
Bila pasien datan$ dari komunitas yan$ berbeda+ rumah sakit berusaha membuat rujukan ke indi@idu yan$
kompeten atau sarana pelayanan kesehatan yan$ ada di komunitas dari mana pasien berasal*
Selain itu pada )aktu pulan$ mun$kin pasien membutuhkan pelayanan penunjan$ dan pelayanan medi s
seperti pelayanan sosial+ nutrisi+ >inansial+ psikolo$i dan pelayanan penunjan$ lainnya* Ketersediaan
pelayanan penunjan$ ini+ dalam skala yan$ luas+ akan menentukan kebutuhan pelayanan medis
berkelanjutan* !eren,anaan pemulan$an pasien ju$a termasuk jenis pelayanan penunjan$ yan$ tersedia+
yan$ dibutuhkan pasien*

E%e-en peni%aian "P).:.8.
-* Ren,ana pemulan$an pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjan$ dan kelanjutan pelayanan
medis*
/* Rumah sakit men$identi>ikasi or$anisasi dan indi@idu penyedia pelayanan kesehatan di lin$kun$annya
yan$ san$at berhubun$an den$an pelayanan yan$ ada di rumah sakit serta populasi pasien (lihat ju$a
!!K*2+ &! /)*
2* Apabila memun$kinkan rujukan keluar rumah sakit ditujukan kepada indi@idu se,ara spesi>ik dan badan
dari mana pasien berasal*
3* Apabila memun$kinkan rujukan dibuat untuk pelayanan penunjan$*
Standar "P).:.6.
Rekam medis pasien ra)at inap berisi salinan resume pasien pulan$*
Maksud dan tu&uan "P).:.6.
Resume asuhan pasien dibuat oleh D!J! sebelum pasien pulan$ dari rumah sakit* Salinan resume pasien
pulan$ ditempatkan dalam rekam medis dan sebuah salinan diberikan kepada pasien atau keluar$anya+
bila diatur dalam kebijakan rumah sakit atau kebiasaan umum sesuai peraturan perundan$'undan$an*
Salinan resume pelayanan tersebut diberikan kepada praktisi kesehatan yan$ akan bertan$$un$ ja)ab
untuk pelayanan berkelanjutan ba$i pasien atau tindak lanjutnya*
E%e-en peni%aian "P).:.6.
-* Resume pasien pulan$ dibuat oleh D!J! sebelum pasien pulan$*
/* Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut*
2* Salinan resume pasien pulan$ didokumentasikan dalam rekam medis*
3* Salinan resume pasien pulan$ diberikan ju$a kepada*
4* Salinan resume pasien pulan$ diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk
5* Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulan$ harus dilen$kapi dan dimasukkan ke
rekam medis pasien*
Standar "P).:.6.8.
Resume pasien pulan$ len$kap*
Maksud dan tu&uan "P).:.6.8.
Resume pasien pulan$ men$$ambarkan tindakan yan$ dilakukan selama pasien tin$$al di rumah sakit*
Resume dapat diper$unakan oleh praktisi kesehatan yan$ bertan$$un$ ja)ab untuk pelayanan
selanjutnya dan termasuk?
a* Alasan masuk rumah sakit+ dia$nosis+ dan komorbiditas*
b* "emuan kelainan >isik dan lainnya yan$ pentin$*
,* !rosedur dia$nostik dan terapetik yan$ telah dilakukan*
d* %edikamentosa termasuk obat )aktu pulan$ (yaitu+ semua obat'obatan untuk diminum di rumah)*
e* Status=kondisi pasien )aktu pulan$*
>* Instruksi >ollo)'up = tindak lanjut*
E%e-en peni%aian "P).:.6.8.
-* Resume pasien pulan$ berisi alasan pasien di ra)at+ dia$nosis dan penyakit penyertanya*
/* Resume pasien pulan$ berisi temuan >isik dan hal lain yan$ pentin$*
2* Resume pasien pulan$ berisi prosedur dia$nostik dan terapetik yan$ telah dilakukan*
3* Resume pasien pulan$ berisi medikamentosa termasuk obat )aktu pulan$*
4* Resume pasien pulan$ berisi keadaan =status pasien pada saat pulan$*
5* Resume pasien pulan$ berisi instruksi untuk tindak lanjut=kontrol*
Standar "P).:.:.
Rekam medis pasien ra)at jalan yan$ mendapat pelayanan berkelanjutan berisi resume semua dia$nosis
yan$ pentin$+ aler$i terhadap obat+ medikamentosa yan$ sedan$ diberikan dan ri)ayat prosedur
pembedahan dan pera)atan = hospitalisasi di rumah sakit*
Maksud dan tu&uan "P).:.:.
Bila rumah sakit menyediakan pelayanan dan pen$obatan berkelanjutan untuk pasien ra)at jalan di luar
jam kerja+ mun$kin akan terjadi akumulasi dia$nosis+ pemberian medikamentosa dan perkemban$an
penyakit dan temuan pada pemeriksaan >isik* !entin$ untuk selalu men,atat resume dari keadaan pasien
terkini untuk mem>asilitasi pelayanan berkelanjutan* Resume men,akup antara lain?
- Dia$nosis yan$ pentin$
- Aler$i terhadap obat
- %edikamentosa yan$ sekaran$
- !rosedur bedah yan$ lalu
- Ri)ayat pera)atan = hospitalisasi yan$ lalu
Rumah sakit harus menentukan >ormat dan isi dari resume dan pelayanan lanjutan mana yan$ akan
dimulai (misalnya+ pasien serin$ terlihat den$an banyak masalah+ serin$ berobat+ diberba$ai klinik
spesialis+ dst) * Rumah sakit ju$a menentukan apa yan$ dimaksud resume saat ini+ ba$aimana resume
tersebut dija$a kontiunitasnya dan siapa yan$ menja$anya*
E%e-en peni%aian "P).:.:.
-* Rumah sakit men$identi>ikasi pelayanan lanjutan pasien yan$ mana dalam resume yan$ pertama
dilaksanakan*
/* Rumah sakit men$identi>ikasi ba$aimana resume pelayanan dija$a kontiunitasnya dan siapa yan$
menja$anya*
2* Rumah sakit telah menetapkan >ormat dan isi dari resume pelayanan*
3* Rumah sakit menentukan apa yan$ dimaksud den$an resume saat ini
4* Rekam medis pasien berisi da>tar resume len$kap sesuai kebijakan*
Standar "P).:.;.
!asien dan keluar$a yan$ tepat+ diberikan pen$ertian tentan$ instruksi tindak lanjut*
Maksud dan tu&uan "P).:.;.
Untuk pasien yan$ tidak lan$sun$ dirujuk ke rumah sakit lain instruksi yan$ jelas tentan$ di mana dan
ba$aimana menerima pelayanan lanjutan adalah san$at pentin$ untuk memastikan hasil yan$ optimal dari
semua pelayanan yan$ dibutuhkan*
Instruksi men,akup nama dan lokasi untuk pelayanan lanjutan+ kapan kembali ke rumah sakit untuk
kontrol dan kapan pelayanan yan$ mendesak harus didapatkan* Keluar$a diikutsertakan dalam proses
apabila pasien kuran$ dapat men$erti dan men$ikuti instruksi* Keluar$a ju$a diikutsertakan apabila
mereka berperan dalam proses pemberian pelayanan lanjutan*
Rumah sakit memberikan instruksi kepada pasien dan keluar$anya yan$ tepat den$an ,ara sederhana
dan $ampan$ dimen$erti* Instruksi diberikan se,ara tertulis atau dalam bentuk yan$ san$at mudah di
men$erti pasien*
E%e-en peni%aian "P).:.;.
-* Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan ,ara yan$ mudah dimen$erti pasien dan = atau
keluar$anya*
/* Instruksi men,akup kapan kembali untuk pelayanan tindak lanjut*
2* Instruksi men,akup kapan mendapatkan pelayanan yan$ mendesak*
3* Keluar$a diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan den$an kondisi pasien*
Standar "P).:.<.
Rumah sakit mempunyai proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut ba$i pasien yan$ pulan$ karena
menolak nasehat medis*
Maksud dan tu&uan "P).:.<.
Bila pasien ra)at inap atau pasien ra)at jalan memilih pulan$ karena menolak nasehat medis+ ada risiko
berkenaan den$an pen$obatan yan$ tidak adekuat yan$ dapat berakibat ,a,at permanen atau kematian*
Rumah sakit perlu men$erti alasan kenapa pasien menolak nasehat medis sehin$$a dapat berkomunikasi
se,ara lebih baik den$an mereka* Bila pasien mempunyai dokter keluar$a+ maka untuk men$uran$i risiko
,edera+ rumah sakit dapat memberitahukan dokter tersebut* !roses dilaksanakan sesuai den$an hukum
dan peraturan yan$ berlaku*
E%e-en peni%aian "P).:.<.
-* Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut ba$i pasien ra)at inap dan pasien ra)at jalan
yan$ pulan$ karena menolak nasehat medis* (lihat ju$a 0!K*/+ &!*-) dan 0!K*/*/+ %aksud dan
"ujuan)
/* Apabila diketahui ada dokter keluar$a+ kepadanya diberitahu* (lihat ju$a 0!K*/*/+ &! - dan /)
2* !roses dilaksanakan sesuai den$an hukum dan peraturan yan$ berlaku*
PE#PIN("+"N / #U2U)"N P"SIEN
Standar "P).;.
!asien dirujuk ke rumah sakit lain berdasarkan atas kondisi dan kebutuhan pelayanan lanjutan*
Maksud dan tu&uan "P).;.
%erujuk pasien ke rumah sakit lain berdasarkan atas kondisi pasien dan kebutuhan akan kontinuitas
pelayanan* !roses rujukan mun$kin dilakukan seba$ai tan$$apan atas kebutuhan pasien untuk konsultasi
dan pen$obatan spesialis+ pelayanan darurat atau pelayanan intensi> rin$an seperti pelayanan sub akut
atau rehabilitasi jan$ka panjan$ (lihat ju$a A!K*-*-*-+ &! 3)* !roses rujukan dibutuhkan untuk memastikan
bah)a rumah sakit luar dapat memenuhi kebutuhan pasien* !roses ke rumah sakit tersebut men,akup ?
- Ba$aimana tan$$un$ ja)ab diserahkan antar praktisi atau antar rumah sakit*
- Kriteria kapan rujukan pasien perlu dilakukan sesuai kebutuhan pasien*
- Siapa yan$ bertan$$un$ ja)ab terhadap pasien selama rujukan*
- Apa perbekalan dan peralatan yan$ diperlukan untuk proses rujukan
- Apa yan$ harus dilakukan rujukan ke pemberi pelayanan lain+ tidak memun$kinkan*
E%e-en peni%aian "P).;.
-* Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk pelayanan berkelanjutan (lihat ju$a
A!K*-*-*-+ &! 3 dan "K!*5*-+ &! 2)*
/* !roses rujukan men,akup pen$alihan tan$$un$ ja)ab ke rumah sakit yan$ menerima (lihat ju$a
A!K*-*-*-+ &! 3)*
2* !roses rujukan menunjuk oran$ = siapa yan$ bertan$$un$ ja)ab selama proses rujukan serta
perbekalan dan peralatan apa yan$ dibutuhkan selama transportasi (lihat ju$a "K!*5*-+ &! 2)
3* !roses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak mun$kin dilaksanakan (lihat ju$a "K!*5*-+
&! 2)*
4* !asien dirujuk se,ara tepat ke rumah sakit penerima (lihat ju$a A!K*-*-*-+ &! 3)*
Standar "P).;.8.
Rumah sakit menentukan bah)a rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan pasien akan
kontinuitas pelayanan*
Maksud dan tu&uan "P).;.8.
Apabila merujuk pasien ke rumah sakit lain+ rumah sakit pen$irim harus menentukan bah)a rumah sakit
penerima dapat menyediakan pelayanan yan$ dibutuhkan pasien dan mempunyai kapasitas untuk
menampun$ pasien tersebut* !enentuan ini biasanya dibuat sebelumnya dan kesediaan menerima pasien
dan persyaratan rujukan dijelaskan di dalam dokumen a>iliasi atau persetujuan >ormal atau in>ormal yan$
resmi* !enentuan sejak a)al memastikan bah)a pasien akan mendapatkan kontinuitas pelayanan yan$
dibutuhkannya*
E%e-en peni%aian "P).;.8.
-* Rumah sakit yan$ merujuk menentukan bah)a rumah sakit penerima dapat menyediakan kebutuhan
pasien yan$ akan dirujuk *
/* Kerjasama yan$ resmi atau tidak resmi dibuat den$an rumah sakit penerima terutama apabila pasien
serin$ dirujuk ke rumah sakit penerima (lihat ju$a "K!*2*2*-+ %aksud dan "ujuan)*
Standar "P).;.6.
Rumah sakit penerima diberi resume tertulis men$enai kondisi klinis pasien dan tindakan'tindakan yan$
telah dilakukan oleh rumah sakit pen$irim*
Maksud dan tu&uan "P).;.6.
Untuk memastikan kontinuitas pelayanan+ in>ormasi men$enai kondisi pasien dikirim bersama pasien*
Salinan resume pasien pulan$ atau resume klinis tertulis lainnya diberikan kepada rumah sakit penerima
bersama pasiennya* Resume tersebut men,akup kondisi klinis pasien+ prosedur dan pemeriksaan yan$
telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut*
E%e-en peni%aian "P).;.6.
-* In>ormasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke rumah sakit bersama pasien*
/* Resume klinis termasuk kondisi pasien*
2* Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan'tindakan lain yan$ telah dilakukan (lihat ju$a A!K*-*-*-+
&! 3)*
3* Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut (lihat ju$a A!K*-*-*-+ &! 3)*
Standar "P).;.:.
Selama proses rujukan pasien se,ara lan$sun$+ sta> yan$ kompeten terus memonitor kondisi pasien*

Maksud dan tu&uan "P).;.:.
%erujuk pasien se,ara lan$sun$ ke rumah sakit lain dapat merupakan proses yan$ sin$kat den$an pasien
yan$ sadar dan dapat berbi,ara+ atau merujuk pasien koma yan$ membutuhkan pen$a)asan
kepera)atan atau medis yan$ terus menerus* !ada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor+ namun
kompetensi sta> yan$ melakukan tu$as berbeda* Kompetensi sta> yan$ mendampin$i selama trans>er
ditentukan oleh kondisi pasien*
E%e-en peni%aian "P).;.:.
-* Selama proses rujukan se,ara lan$sun$ semua pasien selalu dimonitor*
/* Kompetensi sta> yan$ melakukan monitor sesuai den$an kondisi pasien*
Standar "P).;.;.
!roses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien*
Maksud dan tu&uan "P).;.;.
Dokumentasi rujukan pasien ke rumah sakit lain harus ada di dalam rekam medis pasien* Dokumentasi
tersebut men,akup nama rumah sakit dan nama sta> yan$ menyetujui penerimaan pasien+ alasan rujukan+
kondisi spesi>ik berkenaan den$an trans>er pasien (seperti kapan tempat tersedia di rumah sakit penerima+
atau kondisi pasien)+ ju$a perubahan kondisi pasien selama rujukan (misalnya pasien menin$$al atau
memerlukan resusitasi)* Dokumentasi lain yan$ diperlukan sesuai den$an kebijakan rumah sakit (misalnya
tanda tan$an pera)at atau dokter yan$ menerima+ nama sta> yan$ memonitor pasien selama rujukan) ju$a
di,atat pada rekam medis*
E%e-en peni%aian "P).;.;.
-* Di rekam medis pasien yan$ pindah di,atat nama rumah sakit tujuan dan nama sta> yan$ menyetujui
penerimaan pasien*
/* Di rekam medis pasien yan$ pindah di,atat hal'hal lain yan$ diperlukan sesuai den$an kebijakan
rumah sakit yan$ merujuk*
2* Di rekam medis pasien yan$ dirujuk di,atat alasan rujukan*
3* Di rekam medis pasien yan$ dirujuk di,atat kondisi khusus sehubun$an den$an proses rujukan*
4* Di rekam medis pasien yan$ dirujuk di,atat se$ala perubahan dari kondisi pasien selama proses
rujukan*
T#"NSP1#T"SI
Standar "P).<.
Ke$iatan proses rujukan+ dan pemulan$an pasien ra)at inap atau ra)at jalan+ termasuk peren,anaan
untuk kebutuhan transportasi pasien*

Maksud dan tu&uan "P).<.
!roses untuk merujuk+ dan memulan$kan pasien men,akup kriteria akan jenis transportasi yan$
dibutuhkan pasien* Jenis transportasi ber@ariasi+ mun$kin den$an ambulans atau kendaraan lain milik
rumah sakit+ kendaraan milik keluar$a atau teman* Kendaraan yan$ dipilih ter$antun$ kepada kondisi
pasien*
Bila kendaraan transportasi milik rumah sakit+ harus sesuai den$an hukum dan peraturan yan$ berlaku
berkenaan den$an pen$operasian+ kondisi dan pemeliharaan* Rumah sakit men$identi>ikasi situasi
transportasi yan$ mempunyai risiko terkena in>eksi dan menerapkan strate$i untuk men$uran$i risiko
tersebut (lihat ju$a Bab !!I yan$ harus memenuhi standar pen$endalian in>eksi a$ar dapat di$unakan) *
Kebutuhan medikamentosa dan perbekalan lainnya di dalam kendaraan didasarkan kondisi pasiennya*
Seba$ai ,ontoh ? men$antar pasien 1eriartri pulan$ dari pelayanan ra)at jalan san$at berbeda den$an
kebutuhan pasien yan$ dirujuk ke rumah sakit lain karena in>eksi berat atau luka bakar*
Bila rumah sakit men$adakan kontrak untuk pelayanan transportasi+ rumah sakit harus yakin bah)a
kontraktor mempunyai standar untuk pasien dan keamanan kendaraan*
Dalam semua kasus+ rumah sakit men$adakan e@aluasi terhadap kualitas dan keamanan pelayanan
transportasi termasuk penerimaan+ e@akuasi dan respons terhadap keluhan tentan$ penyediaan atau
pen$aturan transportasi*
E%e-en peni%aian "P).<.
-* "erdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat pelayanan yan$
lain+ ditrans>er ke penyedia pelayanan yan$ lain atau siap pulan$ dari ra)at inap atau kunjun$an ra)at
jalan*
/* "ransportasi disediakan atau diatur sesuai den$an kebutuhan dan kondisi pasien*
2* Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi hukum dan peraturan yan$ berlaku berkenaan
den$an pen$operasian+ kondisi dan pemeliharaannya*
3* !elayanan transportasi den$an kontrak disesuaikan den$an kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas
dan keamanan transportasi (lihat ju$a "K!*2*2*-+ %aksud dan "ujuan)*
4* Semua kendaraan yan$ diper$unakan untuk transportasi+ baik kontrak maupun milik rumah sakit+
dilen$kapi den$an peralatan yan$ memadai+ perbekalan dan medikamentosa sesuai den$an kebutuhan
pasien yan$ diba)a*
5* Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yan$ disediakan atau dikelola rumah
sakit+ termasuk proses menan$$api keluhan (lihat ju$a "K!*2*2*-+ %aksud dan "ujuan)*
3"3 6
+") P"SIEN ("N )E/U"#*"
(+P))
*"M3"#"N UMUM
Setiap pasien adalah unik+ den$an kebutuhan+ kekuatan+ nilai'nilai dan keper,ayaan masin$'masin$*
Rumah sakit memban$un keper,ayaan dan komunikasi terbuka den$an pasien untuk memahami dan
melindun$i nilai budaya+ psikososial serta nilai spiritual setiap pasien*
0asil pelayanan pasien akan bertambah baik bila pasien dan keluar$a yan$ tepat atau mereka yan$
berhak men$ambil keputusan diikut sertakan dalam keputusan pelayanan dan proses yan$ sesuai
harapan budaya*
Untuk menin$katkan hak pasien di rumah sakit+ harus dimulai den$an mende>inisikan hak tersebut+
kemudian mendidik pasien dan sta> tentan$ hak tersebut* !asien diberitahu hak mereka dan ba$aimana
harus bersikap* Sta> dididik untuk men$erti dan men$hormati keper,ayaan dan nilai'nilai pasien dan
memberikan pelayanan den$an penuh perhatian dan hormat $una menja$a martabat pasien*
Bab ini men$emukakan proses untuk ?
- %en$identi>ikasi+ melindun$i dan menin$katkan hak pasien
- %emberitahukan pasien tentan$ hak mereka
- %elibatkan keluar$a pasien+ bila memun$kinkan+ dalam keputusan tentan$ pelayanan pasien
- %endapatkan persetujuan tindakan (informed consent)
- %endidik sta> tentan$ hak pasien*
Ba$aimana proses tersebut dilaksanakan di rumah sakit ter$antun$ pada undan$'undan$ dan peraturan
yan$ berlaku serta kon@ensi international+ perjanjian atau persetujuan tentan$ hak asasi manusia yan$
disahkan oleh ne$ara*
!roses ini berkaitan den$an ba$aimana rumah sakit menyediakan pelayanan kesehatan den$an ,ara
yan$ )ajar+ sesuai keran$ka pelayanan kesehatan dan mekanisme pembiayaan pelayanan kesehatan
yan$ berlaku* Bab ini ju$a berisi hak pasien dan keluar$anya berkaitan den$an penelitian dan donasi ju$a
transplantasi or$an serta jarin$an tubuh*
ST"N("#! M")SU( ("N TU2U"N! E/EMEN PENI/"I"N
Standar +P).8.
Rumah sakit bertan$$un$ ja)ab untuk memberikan proses yan$ mendukun$ hak pasien dan keluar$anya
selama dalam pelayanan*
Maksud dan Tu&uan +P).8.
!impinan rumah sakit terutama bertan$$un$ ja)ab ba$aimana ,ara pemberian pelayanan kepada pasien*
Sebab itu pimpinan harus men$etahui dan men$erti hak pasien dan keluar$anya+ serta tan$$un$ ja)ab
rumah sakit sesuai den$an undan$'undan$ dan peraturan yan$ berlaku* Kemudian pimpinan
men$arahkan untuk memastikan a$ar seluruh sta> bertan$$un$ja)ab melindun$i hak tersebut* Untuk
melindun$i se,ara e>ekti> dan men$edepankan hak pasien+ pimpinan bekerja sama dan berusaha
memahami tan$$un$ja)ab mereka dalam hubun$annya den$an komunitas yan$ dilayani rumah sakit*
Rumah sakit men$hormati hak pasien dan dalam beberapa situasi hak istime)a keluar$a pasien+ untuk
menentukan in>ormasi apa saja yan$ berhubun$an den$an pelayanan yan$ boleh disampaikan kepada
keluar$a atau pihak lain+ dalam situasi tertentu* %isalnya+ pasien mun$kin tidak mau dia$nosisnya
diketahui keluar$a*
0ak pasien dan keluar$a merupakan elemen dasar dari semua kontak di rumah sakit+ sta>nya+ serta
pasien dan keluar$anya* Sebab itu+ kebijakan dan prosedur ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin
bah)a semua sta> men$etahui dan memberi respon terhadap isu hak pasien dan keluar$a+ ketika mereka
melayani pasien* Rumah sakit men$$unakan pola kerjasama dalam menyusun kebijakan dan prosedur
dan bila mun$kin+ men$ikutsertakan pasien dan keluar$a dalam proses*
E%e-en Peni%aian +P).8.
-* !ara pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk melindun$i dan men$edepankan hak pasien dan
keluar$a*
/* !ara pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan keluar$a sesuai den$an undan$'undan$ dan
peraturan dan dalam hubun$annya den$an komunitas yan$ dilayaninya (lihat ju$a "K!*5+ &! -)*
2* Rumah sakit men$hormati hak pasien+ dan dalam beberapa situasi hak dari keluar$anya+ untuk
mendapatkan hak istime)a dalam menentukan in>ormasi apa saja yan$ berhubun$an den$an
pelayanan yan$ boleh disampaikan kepada keluar$a atau pihak lain+ dalam situasi tertentu*
3* Sta> memahami kebijakan dan prosedur yan$ berkaitan den$an hak pasien dan dapat menjelaskan
tan$$un$ ja)ab mereka dalam melindun$i hak pasien*
4* Kebijakan dan prosedur men$arahkan dan mendukun$ hak pasien dan keluar$a dalam pelayanan
rumah sakit*
Standar +P).8.8.
!elayanan dilaksanakan den$an penuh perhatian dan men$hormati nilai'nilai pribadi dan keper,ayaan
pasien*
Standar +P).8.8.8.
Rumah sakit mempunyai proses untuk berespon terhadap permintaan pasien dan keluar$anya untuk
pelayanan rohani atau sejenisnya berkenaan den$an a$ama dan keper,ayaan pasien*
Maksud dan Tu&uan +P).I.8 dan +P).8.8.8
Setiap pasien memiliki nilai'nilai dan keper,ayaan masin$'masin$ dan memba)anya kedalam proses
pelayanan* Beberapa nilai'nilai dan keper,ayaan yan$ ada pada pasien serin$ bersumber dari budaya dan
a$ama* "erdapat pula nilai'nilai dan keper,ayaan yan$ sumbernya dari pasien sendiri* Semua pasien
didoron$ untuk men$ekspresikan keper,ayaan mereka den$an tetap men$har$ai keper,ayaan pihak lain*
.leh karena itu kete$uhan meme$an$ nilai dan keper,ayaan dapat mempen$aruhi bentuknya pola
pelayanan dan ,ara pasien merespon* Sehin$$a setiap praktisi pelayanan kesehatan harus berusaha
memahami asuhan dan pelayanan yan$ diberikan dalam konteks nilai'nilai dan keper,ayaan pasien*
Bila pasien atau keluar$anya in$in bi,ara den$an seseoran$ berkenaan den$an kebutuhan kea$amaan
atau spiritualnya+ rumah sakit memiliki prosedur untuk melayani hal permintaan tersebut* !roses tersebut
dapat dilaksanakan melalui sta> bidan$ kerohanian+ dari sumber lokal atau sumber rujukan keluar$a*
!roses merespon dapat lebih rumit+ misalnya+ rumah sakit atau ne$ara tidak men$akui sumber a$ama
atau keper,ayaan tertentu yan$ justru diminta*
E%e-en Peni%aian +P).8.8.
-* "erdapat proses untuk men$identi>ikasi dan men$hormati nilai'nilai dan keper,ayaan pasien dan bila
mun$kin+ ju$a keluar$anya (lihat ju$a !!K*2*-+ &! - dan !!*6+ &! -) *
/* Sta> mempraktekan proses tersebut dan memberikan pelayanan yan$ men$hormati nilai'nilai dan
keper,ayaan pasien*
E%e-en Peni%aian +P) 8.8.8.
-* Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan yan$ bersi>at rutin maupun kompleks
yan$ berkenaan den$an a$ama atau dukun$an spiritual*
/* Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukun$an a$ama dan spiritual pasien*
Standar +P).8.6.
!elayanan men$hormati kebutuhan pri@asi pasien*
Maksud dan Tu&uan +P).8.6.
!ri@asi pasien pentin$+ khususnya pada )aktu )a)an,ara klinis+ pemeriksaan+ prosedur = tindakan+
pen$obatan+ dan transportasi* !asien mun$kin men$hendaki pri@asi dari sta> lain+ dari pasien yan$ lain+
bahkan dari keluar$anya* %un$kin mereka ju$a tidak bersedia di>oto+ direkam atau berpartisipasi dalam
)a)an,ara sur@ei akreditasi* %eskipun ada beberapa ,ara pendekatan yan$ umum dalam menyediakan
pri@asi ba$i semua pasien+ setiap indi@idu pasien dapat mempunyai harapan pri@asi tambahan atau yan$
berbeda dan kebutuhan berkenaan den$an situasi+ harapan dan kebutuhan ini dapat berubah dari )aktu
ke )aktu* Jadi+ ketika sta> memberikan pelayanan kepada pasien+ mereka perlu menanyakan kebutuhan
dan harapan pasien terhadap pri@asi dalam kaitan den$an asuhan atau pelayanan* Komunikasi antara sta>
dan pasien memban$un keper,ayaan dan komunikasi terbuka dan tidak perlu didokumentasi*
-* Sta> men$identi>ikasi harapan dan kebutuhan pri@asi selama pelayanan dan pen$obatan*
/* Kein$inan pasien untuk pri@asi dihormati pada setiap )a)an,ara klinis+ pemeriksaan+
prosedur=pen$obatan dan transportasi*
Standar +P).8.:.
Rumah sakit men$ambil lan$kah untuk melindun$i baran$ milik pasien dari pen,urian atau kehilan$an*
Maksud dan Tu&uan +P).8.:.
Rumah sakit men$komunikasikan tan$$un$ ja)abnya+ bila ada+ terhadap baran$'baran$ milik pasien
kepada pasien dan keluar$anya* Ketika rumah sakit men$ambil tan$$un$ ja)ab untuk beberapa atau
semua baran$ milik pribadi pasien yan$ diba)a ke rumah sakit+ ada proses men,atat nilai baran$ tersebut
dan memastikan baran$ tersebut tidak akan hilan$ atau di,uri* !roses ini berlaku ba$i baran$ milik pasien
emer$ensi+ pasien bedah ra)at sehari+ pasien ra)at inap dan pasien yan$ tidak mampu men$amankan
baran$ miliknya dan mereka yan$ tidak mampu membuat keputusan men$enai baran$ pribadinya*
E%e-en Peni%aian +P).8.:.
-* Rumah sakit telah menentukan tin$kat tan$$un$ ja)abnya terhadap baran$ milik pasien*
/* !asien memperoleh in>ormasi tentan$ tan$$un$ ja)ab rumah sakit dalam melindun$i baran$ milik
pribadi*
2* Baran$ milik pasien dilindun$i apabila rumah sakit men$ambil alih tan$$un$ ja)ab atau apabila pasien
tidak dapat melaksanakan tan$$un$ ja)abnya*
Standar +P).8.;.
!asien dilindun$i dari kekerasan >isik*
Maksud dan Tu&uan +P).8.;.
Rumah sakit bertan$$un$ ja)ab melindun$i pasien dari kekerasan >isik oleh pen$unjun$+ pasien lain dan
sta> rumah sakit* "an$$un$ ja)ab ini terutama ba$i bayi+ anak'anak+ lanjut usia dan lainnya yan$ tidak
mampu melindun$i dirinya atau memberi tanda untuk minta bantuan* Rumah sakit berupaya men,e$ah
kekerasan melalui prosedur in@esti$asi pada setiap oran$ yan$ tidak memiliki identi>ikasi+ monitorin$ lokasi
yan$ terpen,il atau terisolasi di rumah sakit dan se,ara ,epat bereaksi terhadap mereka yan$ berada
dalam bahaya kekerasan*
E%e-en Peni%aian +P).8.;.
-* Rumah sakit mempunyai proses untuk melindun$i pasien dari kekerasan >isik*
/* Bayi+ anak'anak+ lanjut usia dan lainnya yan$ kuran$ = tidak mampu melindun$i dirinya sendiri menjadi
perhatian dalam proses ini*
2* lndi@idu yan$ tidak memiliki identitas diperiksa*
3* okasi terpen,il atau terisolasi di monitor*
Standar +P).8.<.
Anak'anak+ indi@idu yan$ ,a,at+ lanjut usia dan lainnya yan$ berisiko mendapatkan perlindun$an yan$
layak*
Maksud dan Tu&uan +P).8.<.
Rumah sakit men$identi>ikasi kelompok pasien yan$ lemah dan yan$ berisiko dan menetapkan proses
untuk melindun$i hak dari kelompok pasien tersebut* Kelompok pasien yan$ lemah dan tan$$un$ ja)ab
rumah sakit dapat ter,antum dalam undan$'undan$ atau peraturan* Sta> rumah sakit memahami tan$$un$
ja)abnya dalam proses ini* Sekuran$'kuran$nya anak'anak+ pasien yan$ ,a,at+ lanjut usia dan populasi
pasien lain yan$ berisiko ju$a dilindun$i* !asien koma dan mereka den$an $an$$uan mental atau
emosional+ bila ada di rumah sakit ju$a dilindun$i* Selain dari kekerasan >isik+ perlindun$an diperluas ju$a
untuk masalah keamanan yan$ lain+ seperti perlindun$an dari penyiksaan+ kelalaian asuhan+ tidak
dilaksanakannya pelayanan+ atau bantuan dalam kejadian kebakaran*
E%e-en Peni%aian +P).8.<.
-* Rumah sakit men$identi>ikasi kelompok yan$ berisiko (lihat ju$a !!*2*- s=d !!*2*:)*
/* Anak'anak+ indi@idu yan$ ,a,at+ lanjut usia dan kelompok lain di identi>ikasi rumah sakit untuk
dilindun$i (lihat ju$a !!*2*;)*
2* Sta> memahami tan$$un$ ja)ab mereka dalam proses perlindun$an*
Standar +P).8.=.
ln>ormasi tentan$ pasien adalah rahasia
Maksud dan Tu&uan +P).8.=.
ln>ormasi medis dan kesehatan lainnya+ bila didokumentasikan dan dikumpulkan+ adalah pentin$ untuk
memahami pasien dan kebutuhannya serta untuk memberikan asuhan dan pelayanan* ln>ormasi tersebut
dapat dalam bentuk tulisan di kertas atau rekaman elektronik atau kombinasi* Rumah sakit men$hormati
in>ormasi tersebut seba$ai hal yan$ bersi>at rahasia dan telah menerapkan kebijakan dan prosedur untuk
melindun$i in>ormasi tersebut dari kehilan$an dan penyalah$unaan* Kebijakan dan prosedur ter,ermin
dalam pelepasan in>ormasi seba$aimana diatur dalam undan$'undan$ dan peraturan*
Sta> men$hormati kerahasiaan pasien den$an tidak memasan$=memampan$ in>ormasi rahasia pada pintu
kamar pasien+ di nurse station dan tidak membi,arakannya di tempat umum* Sta> men$etahui
undan$'undan$ dan peraturan tentan$ tata kelola kerahasiaan in>ormasi dan memberitahukan pasien
tentan$ ba$aimana rumah sakit men$hormati kerahasiaan in>ormasi* !asien ju$a diberitahu tentan$ kapan
dan pada situasi ba$aimana in>ormasi tersebut dapat dilepas dan ba$aimana meminta iAin untuk itu*
Rumah sakit mempunyai kebijakan tentan$ akses pasien terhadap in>ormasi kesehatannya dan proses
mendapatkan akses bila diiAinkan (lihat ju$a %KI*-<+ &! / dan %KI*-5+ %aksud dan "ujuan)*
E%e-en Peni%aian +P).8.=.
-* !asien diin>ormasikan tentan$ ba$aimana in>ormasi pasien dija$a kerahasiaannya dan tentan$
undan$'undan$ dan peraturan yan$ men$atur pelepasan atau penyimpanan in>ormasi se,ara
kon>idensial*
/* !asien diminta persetujuannya untuk pelepasan in>ormasi yan$ tidak ter,akup dalam undan$'undan$
dan peraturan*
2* Rumah sakit men$hormati kerahasiaan in>ormasi kesehatan pasien*
Standar +P).6.
Rumah sakit mendukun$ hak pasien dan keluar$a untuk berpartisipasi dalam proses pelayanan*
!asien dan keluar$a berpartisipasi dalam proses pelayanan melalui pembuatan keputusan tentan$
pelayanan+ bertanya tentan$ pelayanan+ dan bahkan menolak prosedur dia$nostik dan pen$obatan*
Rumah sakit mendukun$ dan menin$katkan keterlibatan pasien dan keluar$anya dalam semua aspek
pelayanan den$an men$emban$kan dan men$implementasikan kebijakan dan prosedur yan$ terkait*
Kebijakan dan prosedur men$enai hak pasien untuk men,ari second opinion = pendapat kedua tanpa takut
untuk berkompromi dalam hal pelayanan+ baik di dalam maupun dil luar rumah sakit* Semua sta> dilatih
untuk pelaksanaan kebijakan dan prosedur dalam peran mereka mendukun$ hak pasien dan keluar$anya
untuk berpartisipasi dalam proses pelayanan*
-* Kebijakan dan prosedur dikemban$kan untuk mendukun$ dan mendoron$ keterlibatan pasien dan
keluar$anya dalam proses pelayanan (lihat ju$a A!K*/+ &! 3B A!K*2*4+ &! -B !!*6*-+ &! 4B !!K*/+ &!
4B !!K*4+ &! /B 0!K*/ dan A!K*2+ &! 2)
/* Kebijakan dan prosedur tentan$ hak pasien bertujuan untuk ti dak menimbulkan rasa takut untuk
men,ari second opinion dan kompromi dalam pelayanan mereka baik didalam maupun diluar rumah
sakit
2* Sta> diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan prosedur serta peran mereka dalam
mendukun$ partisipasi pasien dan keluar$anya dalam proses asuhan
Standar +P).6.8.
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluar$a+ den$an ,ara dan bahasa yan$ dapat dimen$erti tentan$
proses ba$aimana mereka akan diberitahu tentan$ kondisi medis dan setiap dia$nosis pasti+ ba$aimana
mereka in$in dijelaskan tentan$ ren,ana pelayanan dan pen$obatan+ serta ba$aimana mereka dapat
berpartisipasi dalam keputusan pelayanan+ bila mereka memintanya*
Untuk partisipasi pasien dan keluar$a dalam keputusan tentan$ asuhan+ mereka membutuhkan in>ormasi
dasar tentan$ kondisi medis yan$ ditemukan dalam asesmen+ termasuk dia$nosis pasti bila perlu+ dan
usulan pelayanan dan pen$obatan* !asien dan keluar$anya memahami kapan mereka akan diber itahu
in>ormasi ini dan siapa yan$ bertan$$un$ ja)ab memberitahu mereka* !asien dan keluar$anya
memahami jenis keputusan yan$ harus dibuat tentan$ pelayanannya dan ba$aimana berpartisipasi dalam
membuat keputusan tersebut* Seba$ai tambahan+ pasien dan keluar$a perlu memahami proses di rumah
sakit dalam mendapatkan persetujuan dan untuk pelayanan apa+ tes+ prosedur dan pen$obatan yan$ perlu
persetujuan mereka*
%eskipun ada beberapa pasien yan$ tidak mau diberitahu tentan$ dia$nosis pasti atau untuk berpartsipasi
dalam keputusan tentan$ pelayanannya+ mereka diberi kesempatan dan dapat memilih berpartisipasi
melalui keluar$anya+ teman atau )akil yan$ dapat men$ambil keputusan (lihat ju$a !!K*4+ &! 2)*
-* !asien dan keluar$anya memahami ba$aimana dan kapan mereka akan dijelaskan tentan$ kondisi
medis dan dia$nosis pasti+ bila perlu (lihat ju$a A!*3*-+ &! / dan !!K*/ &! 5)*
/* !asien dan keluar$anya memahami ba$aimana dan kapan mereka akan dijelaskan tentan$ ren,ana
pelayanan dan pen$obatannya (lihat ju$a A!*3*-+ &! 2 dan A!K*/+ &! 3)*
2* !asien dan keluar$anya memahami kapan persetujuan akan diminta dan proses ba$aimana ,ara
memberikannya (lihat ju$a !!K*/+ &! 3)*
3* !asien dan keluar$anya memahami hak mereka untuk berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya+
bila mereka men$hendakinya (ihat ju$a 0!K*/+ &! -B A!*3*-+ &! 2B !!*6*-+ &! 4B A!K*2+ &! 2 dan
!!K*/+ &! 6)*
Standar +P).6.8.8.
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluar$anya tentan$ ba$aimana mereka akan dijelaskan tentan$
hasil pelayanan dan pen$obatan+ termasuk hasil yan$ tidak diharapkan dan siapa yan$ akan
memberitahukan*
Maksud dan Tu&uan +P).6.8.8.
Selama dalam proses pelayanan+ pasien +dan bila perlu+ keluar$anya+ mempunyai hak untuk diberitahu
men$enai hasil dari ren,ana pelayanan dan pen$obatan* Ju$a pentin$ bah)a mereka diberitahu tentan$
hasil yan$ tidak diharapkan dari pelayanan dan pen$obatan+ seperti kejadian tidak terantisipasi saat
operasi atau obat yan$ diresepkan atau pen$obatan lain* 0arus jelas ba$i pasien ba$aimana mereka akan
diberitahu dan siapa yan$ akan memberitahu tentan$ hasil yan$ diharapkan dan yan$ tidak diharapkan*
E%e-en Peni%aian +P).6.8.8.
-* !asien dan keluar$anya memahami ba$aimana mereka akan diberitahu dan siapa yan$ akan
memberitahu mereka tentan$ hasil dari pelayanan dan pen$obatan (lihat ju$a !!*/*3+ &! -)
/* !asien dan keluar$anya memahami ba$aimana mereka akan diberitahu dan siapa yan$ akan
memberitahu mereka tentan$ hasil yan$ tidak diantisipasi dari pelayanan dan pen$obatan (lihat ju$a
!!*/*3+ &! /)*
Standar +P).6.6.
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluar$anya tentan$ hak dan tan$$un$ ja)ab mereka yan$
berhubun$an den$an penolakan atau tidak melanjutkan pen$obatan*
!asien atau mereka yan$ membuat keputusan atas nama pasien+ dapat memutuskan untuk tidak
melanjutkan pelayanan atau pen$obatan yan$ diren,anakan atau meneruskan pelayanan atau
pen$obatan setelah ke$iatan dimulai* Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluar$anya tentan$ hak
mereka untuk membuat keputusan+ potensi hasil dari keputusan tersebut dan tan$$un$ ja)ab mereka
berkenaan den$an keputusan tersebut* !asien dan keluar$anya diberitahu tentan$ alternati> pelayanan
dan pen$obatan (lihat ju$a A!K*2*4+ &! -)*
-* Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluar$anya tentan$ hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pen$obatan (lihat ju$a A!K*2*4+ &! /)*
/* Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluar$anya tentan$ konsekuensi dari keputusan mereka
(lihat ju$a A!K*2*4+ &! /)*
2* Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluar$anya tentan$ tan$$un$ ja)ab mereka berkaitan
den$an keputusan tersebut*
3* Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluar$anya tentan$ tersedianya alternati> pelayanan dan
pen$obatan*
Standar +P).6.:.
Rumah sakit men$hormati kein$inan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi atau menolak
membatalkan atau memberhentikan pen$obatan bantuan hidup dasar*
Maksud dan Tu&uan +P).6.:.
Keputusan menolak pelayanan resusitasi serta melanjutkan atau menolak pen$obatan bantuan hidup
dasar merupakan keputusan palin$ sulit yan$ dihadapi pasien+ keluar$a+ pro>esional pelayanan kesehatan
dan rumah sakit* "idak ada satupun proses yan$ dapat men$antisipasi semua situasi dimana keputusan
perlu dibuat* Karena itu+ pentin$ ba$i rumah sakit untuk men$emban$kan keran$ka kerja dalam
pembuatan keputusan yan$ sulit tersebut* Keran$ka kerja ?
- %embantu rumah sakit men$identi>ikasi posisinya pada masalah ini*
- %emastikan bah)a posisi rumah sakit sesuai den$an norma a$ama dan budaya serta semua
persyaratan hukum dan peraturan+ khususnya den$an persyaratan hukum untuk resusitasi yan$ tidak
konsisten den$an kein$inan pasien*
- %en,akup situasi dimana keputusan tersebut berubah se)aktu pelayanan sedan$ berjalan*
- %emandu para pro>esional kesehatan melalui isu etika dan hukum dalam melaksanakan kein$inan
pasien yan$ demikian*
Untuk memastikan bah)a proses pen$ambilan keputusan berkaitan den$an pelaksanaan kein$inan
pasien dilakukan se,ara konsisten+ rumah sakit men$emban$kan kebijakan dan prosedur melalui suatu
proses yan$ melibatkan banyak pro>esional dan sudut pandan$* Kebijakan dan prosedur men$identi>ikasi
$aris'$aris akuntabilitas dan tan$$un$ja)ab serta ba$aimana proses didokumentasikan dalam rekam
medis pasien*
E%e-en Peni%aian +P).6.:.
-* Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan resusitasi dan
membatalkan atau mundur dari pen$obatan bantuan hidup dasar*
/* !osisi rumah sakit sesuai den$an norma a$ama dan budaya masyarakat+ serta persyaratan hukum dan
peraturan*
Standar +P).6.;.
Rumah sakit mendukun$ hak pasien terhadap asesmen dan manajemen nyeri yan$ tepat*
Maksud dan Tu&uan +P).6.;
(yeri merupakan ba$ian yan$ umum dari pen$alaman pasien+ dan nyeri yan$ tidak berkuran$
menimbulkan dampak yan$ tidak diharapkan kepada pasien se,ara >isik maupun psikolo$is* Respon
pasien terhadap nyeri serin$kali berada dalam konteks norma sosial dan tradisi kea$amaan* Jadi+ pasien
didoron$ dan didukun$ melaporkan rasa nyeri* !roses pelayanan rumah sakit men$akui dan
men$$ambarkan hak pasien dalam asesmen dan mana$emen nyeri yan$ sesuai (lihat ju$a !!*5)*
E%e-en Peni%aian +P).6.;.
-* Rumah sakit men$hormati dan mendukun$ hak pasien den$an ,ara asesmen manajemen nyeri yan$
sesuai (lihat ju$a !!*6*-+ &! -)*
/* Sta> rumah sakit memahami pen$aruh pribadi+ budaya dan sosial pada hak pasien untuk melaporkan
rasa nyeri+ serta pemeriksaan dan pen$elolaan nyeri se,ara akurat*
Standar +P).6.<.
Rumah sakit mendukun$ hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yan$ penuh hormat dan penuh kasih
sayan$ pada akhir kehidupannya*
Maksud dan Tu&uan +P).6.<.
!asien yan$ sedan$ men$hadapi kematian mempunyai kebutuhan yan$ unik untuk untuk pelayanan yan$
penuh hormat dan kasih'sayan$* !erhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien men$arahkan
semua aspek pelayanan pada tahap akhir kehidupan* A$ar dapat terlaksana+ semua sta> harus menyadari
kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya* Kebutuhan ini meliputi pen$obatan terhadap $ejala
primer dan sekunder+ manajemen nyeri (lihat ju$a A!*-*6+ dan !!* 5)B respon terhadap aspek psikolo$is+
sosial+ emosional+ a$ama dan budaya pasien dan keluar$anya (lihat ju$a 0!K*-*-B 0!K*-*-*- dan
0!K*-*/) serta keterlibatannya dalam keputusan pelayanan*
E%e-en Peni%aian +P).6.<.
-* Rumah sakit men$akui bah)a pasien yan$ men$hadapi kematian mempunyai kebutuhan yan$ unik*
/* Sta> rumah sakit men$hormati hak pasien yan$ sedan$ men$hadapi kematian+ memiliki kebutuhan
yan$ unik dan dinyatakan dalam proses asuhan*
Standar +P).:.
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keuar$anya men$enai proses untuk menerima
dan bertindak terhadap keluhan+ kon>lik dan perbedaan pendapat tentan$ pelayanan pasien serta hak
pasien untuk berpartisipasi dalam proses ini*
Maksud dan Tu&uan +P).:.
!asien mempunyai hak untuk menyampaikan keluhan tentan$ pelayanan yan$ mereka terima+ untuk
kemudian keluhan tersebut ditelaah dan bila mun$kin diselesaikan* Ju$a+ keputusan men$enai pelayanan
kadan$'kadan$ menimbulkan pertanyaan+ kon>lik+ atau dilema lain ba$i rumah sakit dan pasien+ keluar$a
atau pembuat keputusan lainnya* Dilema ini dapat timbul dari masalah akses+ pen$obatan atau
pemulan$an pasien* Dilema tersebut bisa sulit sekali diselesaikan jika menyan$kut+ misalnya masalah
penolakan pelayanan resusitasi atau membatalkan atau mundur dari pen$obatan bantuan hidup dasar*
Rumah sakit telah menetapkan ,ara',ara men,ari solusi terhadap dilema dan keluhan tersebut* Rumah
sakit men$identi>ikasi dalam kebijakan dan prosedur+ siapa yan$ perlu dilibatkan dalam proses dan
ba$aimana pasien dan keluar$anya berpartisipasi*
E%e-en Peni%aian +P).:.
-* !asien diberitahu tentan$ proses menyampaikan keluhan+ kon>lik atau perbedaan pendapat*
/* Keluhan+ kon>lik dan perbedaan pendapat diselidiki oleh rumah sakit*
2* Keluhan+ kon>lik+ dan perbedaan pendapat yan$ timbul dalam proses asuhan ditelaah*
3* !asien dan bila perlu keluar$a ikut serta dalam proses penyelesaian*
4* Kebijakan dan prosedur mendukun$ konsistensi pelayanan*
Standar +P).;.
Sta> rumah sakit dididik tentan$ peran mereka dalam men$identi>ikasi nilai'nilai dan keper,ayaan pasien
dan serta melindun$i hak pasien*
Maksud dan Tu&uan +P).;.
Rumah sakit mendidik semua sta> tentan$ hak pasien dan keluar$anya* !endidikan menyadarkan bah)a
sta> dapat mempunyai nilai'nilai dan keper,ayaan yan$ berbeda dari pasien yan$ mereka layani*
!endidikan tersebut termasuk ba$aimana setiap sta> ikut serta dalam men$identi>ikasi nilai'nilai dan
keper,ayaan pasien serta ba$aimana sta> men$hormati nilai'nilai dan keper,ayaan tersebut dalam proses
asuhan*
E%e-en Peni%aian +P).;.
-* Sta> memahami peran mereka dalam men$identi>ikasi nilai'nilai dan keper,ayaan pasien maupun
keluar$anya serta ba$aimana nilai dan keper,ayaan tersebut dihormati di dalam proses asuhan*
/* Sta>> memahami peran mereka dalam melindun$i hak pasien dan keluar$a*
Standar +P).<.
Setiap pasien dijelaskan men$enai hak'hak dan tan$$un$ ja)ab mereka den$an ,ara dan bahasa yan$
dapat mereka pahami*
Maksud dan Tu&uan +P).<.
%asuk seba$ai pasien ra)at inap atau terda>tar seba$ai pasien ra)at jalan di rumah sakit dapat membuat
pasien takut dan bin$un$ sehin$$a mereka sulit bertindak berdasarkan hak dan memahami tan$$un$
ja)ab mereka dalam proses asuhan* .leh karena itu+ rumah sakit menyediakan pernyataan tertulis
tentan$ hak dan tan$$un$ ja)ab pasien dan keluar$anya yan$ diberikan kepada pasien pada saat masuk
ra)at inap atau ra)at jalan dan tersedia pada setiap kunjun$an atau selama dira)at* %isalnya+
pernyataan tersebut dapat dipampan$ di rumah sakit*
!emyataan ini disesuaikan den$an umur+ pemahaman+ dan bahasa pasien* Bila komunikasi tertulis tidak
e>ekti> atau tidak sesuai+ pasien dan keluar$anya diberi penjelasan tentan$ hak dan tan$$un$ ja)ab
mereka den$an bahasa dan ,ara yan$ dapat mereka pahami (lihat ju$a %KI*2+ &! - dan /)*
E%e-en Peni%aian +P).<.
-* In>ormasi se,ara tertulis tentan$ hak dan tan$$un$ ja)ab pasien diberikan kepada setiap pasien *
/* !ernyataan tentan$ hak dan tan$$un$ ja)ab pasien ju$a ditempel atau bisa diperoleh dari sta> rumah
sakit pada setiap saat*
2* Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepada pasien tentan$ hak dan tan$$un$
ja)abnya bila komunikasi se,ara tertulis tidak e>ekti> dan tidak sesuai*
IN,1#ME( $1NSENT
Standar +P).=.
!ernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses yan$ ditetapkan
rumah sakit dan dilaksanakan oleh sta> yan$ terlatih+ dalam bahasa yan$ dipahami pasien*
Maksud dan Tu&uan +P).=.
Salah satu ,ara melibatkan pasien dalam pen$ambilan keputusan tentan$ pelayanan yan$ diterimanya
adalah den$an ,ara memberikan informed consent* Untuk menyetujui+ pasien harus diberi penjelasan
tentan$ hal yan$ berhubun$an den$an pelayanan yan$ diren,anakan+ karena diperlukan untuk suatu
keputusan persetujuan* lnformed consent dapat diperoleh pada berba$ai titik )aktu* dalam proses
pelayanan* %isalnya+ in>ormed ,onsent diperoleh ketika pasien masuk ra)at inap dan sebelum suatu
tindakan atau pen$obatan tertentu yan$ berisiko tin$$i* !roses persetujuan ditetapkan den$an jelas oleh
rumah sakit dalam kebijakan dan prosedur+ yan$ men$a,u kepada undan$'undan$ dan peraturan yan$
berlaku*
!asien dan keluar$a dijelaskan tentan$ tes+ prosedur = tindakan+ dan pen$obatan mana yan$ memerlukan
persetujuan dan ba$aimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya+ diberikan se,ara lisan+
den$an menandatan$ani >ormulir persetujuan+ atau den$an ,ara lain)* !asien dan keluar$a memahami
siapa yan$ dapat+ memberikan persetujuan selain pasien* Sta> yan$ ditu$askan telah dilatih untuk
memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut (lihat ju$a 0!K*;+
%aksud dan "ujuan)*
E%e-en Peni%aian +P).=.
-* Rurnah sakit telah menjabarkan den$an jelas proses in>ormed ,onsent dalam kebijakan dan prosedur*
/* Sta> yan$ ditunjuk dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan prosedur tersebut*
2* !asien memberikan in>ormed ,onsent sesuai den$an kebijakan dan prosedur*
Standar +P).=.8.
!asien dan keluar$anya menerima penjelasan yan$ memadai tentan$ penyakit+ saran pen$obatan+ dan
para pemberi pelayanan+ sehin$$a mereka dapat membuat keputusan tentan$ pelayanan*
Maksud dan Tu&uan +P).=.8.
Sta> meneran$kan den$an jelas tentan$ pen$obatan atau tindakan yan$ diusulkan kepada pasien dan bila
perlu kepada keluar$a* !enjelasan yan$ diberikan meliputi ?
a* Kondisi pasien
b* Usulan pen$obatan
,* (ama indi@idu yan$ memberikan pen$obatan
d* Kemun$kinan man>aat dan kekuran$annya
e* Kemun$kinan alternati>
>* Kemun$kinan keberhasilan
$* Kemun$kinan timbulnya masalah selama masa pemulihan
h* Kemun$kinan hasil yan$ terjadi apabila tidak diobati*
Sta> ju$a memberikan pasien nama dokter atau para praktisi lain yan$ bertan$$un$ ja)ab lan$sun$
terhadap pelayanan pasien atau siapa yan$ ber)enan$ melakukan prosedur atau pen$obatan* Serin$kali+
pasien mempunyai pertanyaan tentan$ para praktisi utama yan$ melayani+ berapa lama sudah bekerja di
rumah sakit dan sejenisnya* Rumah sakit perlu mempunyai prosedur untuk merespon bila pasien minta
in>ormasi tambahan tentan$ praktisi utama yan$ melayani mereka*
E%e-en Peni%aian +P).=.8.
-* !asien diberikan penjelasan tentan$ kondisi mereka dan ren,ana pen$obatannya dari elemen a s=d h*
/* !asien men$enal identitas para dokter dan praktisi yan$ lain yan$ bertan$$un$ ja)ab melayani
mereka* (lihat ju$a A!K*/*-+ &! -)
2* Ada proses untuk menan$$api permintaan tambahan in>ormasi dari pasien tentan$ tan$$un$ ja)ab
praktisi untuk pelayanannya*
Standar +P).=.6.
Rumah sakit menetapkan suatu proses+ dalam konteks undan$'undan$ dan budaya yan$ ada+ tentan$
oran$ lain yan$ dapat memberikan persetujuan*
Maksud dan Tu&uan +P).=.6.
lnformed consent untuk pelayanan kadan$'kadan$ membutuhkan oran$ lain selain pasien itu sendiri (atau
bersama'sama den$an pasien) dilibatkan dalam pen$ambilan keputusan tentan$ asuhan pasien tersebut*
0al ini terjadi terutama bila pasien tidak mempunyai kapasitas mental atau >isik untuk men$ambil
keputusan+ bila budaya atau kebiasaan memerlukan oran$ lain yan$ memutuskan+ atau bila pasiennya
adalah seoran$ anak* Bila pasien tidak mampu men$ambil keputusan tentan$ asuhannya+ maka
diidenti>ikasi seoran$ )akil yan$ memutuskan* Bila oran$ lain selain pasien yan$ memberikan persetujuan+
maka oran$ tersebut di,atat dalam rekam medis pasien*
E%e-en Peni%aian +P).=.6.
-* Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yan$ diberikan oleh oran$ lain
/* !rosedur tersebut sesuai den$an undan$'undan$+ budaya dan adat istiadat*
2* .ran$ lain selain pasien yan$ memberikan persetujuan di,atat dalam rekam medis pasien*
Standar +P).=.:.
!ersetujuan umum untuk pen$obatan+ bila didapat pada )aktu pasien masuk seba$ai pasien ra)at inap
atau dida>tar pertama kali seba$ai pasien ra)at jalan+ harus jelas dalam ,akupan dan batas' batasnya*
Maksud dan Tu&uan +P).=.:.
Banyak rumah sakit rnemperoleh = menerapkan persetujuan umum (bukannya persetujuan khusus) untuk
pen$obatan pada saat pasien diterima seba$ai pasien ra)at inap di rumah sakit atau saat pasien di da>tar
untuk pertama kali seba$ai pasien ra)at jalan* Bila den$an ,ara persetujuan umum+ pasien diberi
penjelasan tentan$ lin$kup dari persetujuan umum+ seperti tes dan pen$obatan apa saja yan$ termasuk
dalam persetujuan umum tersebut*
!asien ju$a diberi in>ormasi tentan$ tes dan pen$obatan mana memerlukan persetujuan (in>ormed
,onsent) yan$ terpisah* !ersetujuan umum tersebut ju$a men,antumkan bila ada mahasis)a dan trainees
lain terlibat dalam proses pelayanan* Rumah sakit menetapkan ba$aimana suatu persetujuan umum
didokumentasikan di dalam rekam medis pasien*
E%e-en Peni%aian +P).=.:.
-* !asien dan keluar$anya diberi penjelasan tentan$ lin$kup dari persetujuan umum+ apabila ,ara ini
dipakai oleh rumah sakit*
/* Rumah sakit telah menetapkan ba$aimana persetujuan umum+ bila dipakai+ didokumentasikan di dalam
rekam medis pasien
Standar +P).=.;.
Informed consent diperoleh sebelum operasi+ anestesi+ pen$$unaan darah atau produk darah dan
tindakan serta pen$obatan lain yan$ berisiko tin$$i*
Maksud dan Tu&uan +P).=.;.
Bila ren,ana pelayanan termasuk operasi atau prosedur in@asi>+ anestesia (termasuk sedasi yan$ moderat
dan dalam)+ pen$$unaan darah atau produk darah+ atau tindakan dan pen$obatan lain yan$ berisiko
tin$$i+ maka diperlukan persetujuan yan$ tersendiri* !roses persetujuan ini memberikan penjelasan seperti
yan$ telah diidenti>ikasi pada 0!K 5*- dan men,atat identitas petu$as yan$ memberikan penjelasan*
E%e-en Peni%aian +P).=.;.
-* !ersetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur in@asi> (lihat ju$a !AB*6*-+ %aksud dan "ujuan)*
/* !ersetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yan$ moderat dan dalam) (lihat ju$a !AB*4*-+
%aksud dan "ujuan dan &! -)
2* !ersetujuan didapat sebelum pen$$unaan darah atau produk darah
3* !ersetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan pen$obatan yan$ berisiko tin$$i*
4* ldentitas petu$as yan$ memberikan penjelasan kepada pasien dan keluar$anya di,atat di dalam rekam
medis pasien (lihat ju$a 0!K*;+ &! /)*
5* !ersetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien disertai tanda tan$an atau ,atatan dari
persetujuan lisan (lihat ju$a 0!K*;+ &! /)*
Standar +P).=.;.8.
Rumah sakit membuat da>tar semua kate$ori dan atau jenis pen$obatan dan prosedur yan$ memerlukan
in>ormed ,onsent yan$ khusus*
Maksud dan Tu&uan +P).=.;.8.
"idak semua prosedur dan pen$obatan membutuhkan persetujuan yan$ khusus dan terpisah*
%asin$'masin$ rumah sakit menentukan tindakan berisiko tin$$i+ ,enderun$ bermasalah atau tindakan
dan pen$obatan lain yan$ harus mendapat persetujuan* Rumah sakit membuat da>tar tindakan dan
pen$obatan ini dan mendidik sta> untuk memastikan bah)a prosedur untuk mendapatkan persetujuan
dilaksanakan se,ara konsisten* Da>tar ini disusun dan dikemban$kan atas kerjasama dokter dan
pro>esional lain yan$ memberikan pen$obatan atau melakukan tindakan* Da>tar tersebut termasuk
tindakan dan pen$obatan yan$ diberikan kepada pasien ra)at jalan dan ra)at inap*
E%e-en Peni%aian +P).=.;.8.
-* Rumah sakit telah menyusun da>tar tindakan dan pen$obatan yan$ memerlukan persetujuan terpisah*
/* Da>tar tersebut dikemban$kan atas kerjasama dokter dan pro>esional lain yan$ memberikan
pen$obatan dan melakukan tindakan*
PENE/ITI"N
Standar +P).>.
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluar$anya tentan$ ba$aimana ,ara
mendapatkan akses ke penelitian klinis+ pemeriksaan=in@esti$asi klinis atau clinical trial yan$ melibatkan
manusia seba$ai subjek*
Maksud dan Tu&uan +P).>.
Rumah sakit yan$ melakukan penelitian klinis+ pemeriksaan=in@esti$asi klinis atau clinical trial yan$
melibatkan manusia seba$ai subjek menyediakan keteran$an kepada pasien dan keluar$anya tentan$
ba$aimana ,ara mendapatkan akses ke akti@itas tersebut bila rele@an den$an kebutuhan pen$obatannya*
Bila pasien diminta untuk berpartisipasi+ mereka memerlukan penjelasan yan$ dapat dijadikan dasar untuk
men$ambil keputusan mereka* In>ormasi tersebut meliputi*
- %an>aat yan$ diharapkan*
- Kemun$kinan = potensi ketidak nyamanan dan risiko*
- Alternati> yan$ dapat menolon$ mereka*
- !rosedur yan$ harus diikuti*
!asien diberikan penjelasan bah)a mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau men$undurkan diri
dan dimana penolakan atau pen$unduran diri tersebut tidak akan menutup akses mereka terhadap
pelayanan rumah sakit*
Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur untuk memberikan in>ormasi tentan$ hal ini kepada
pasien dan keluar$anya*
E%e-en Peni%aian +P).>.
-* !asien dan keluar$anya yan$ tepat diidenti>ikasi dan diberi in>ormasi tentan$ ba$aimana ,ara
mendapatkan akses ke penelitian klinis+ pemeriksaan klinis atau clinical trial yan$ rele@an den$an
kebutuhan pen$obatan mereka*
/* !asien yan$ diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentan$ man>aat yan$ diharapkan*
2* !asien yan$ diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentan$ potensi ketidak nyamanan dan
risiko*
3* !asien yan$ diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan tentan$ altemati> yan$ dapat menolon$
mereka*
4* !asien yan$ diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentan$ prosedur yan$ harus diikuti*
5* !asien diyakinkan bah)a penolakan untuk berpartisipasi atau pen$unduran diri dari partisipasi tidak
mempen$aruhi akses mereka terhadap pelayanan rumah sakit*
6* Kebijakan dan prosedur men$arahkan in>ormasi dan proses pen$ambilan keputusan*
Standar +P).>.8.
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluar$anya tentan$ ba$aimana pasien yan$
berpartisipasi dalam penelitian klinis+ pemeriksaan klinis atau per,obaan klinis mendapatkan perlindun$an*
Maksud dan Tu&uan +P).>.8.
Rumah sakit yan$ melaksanakan penelitian klinis+ pemeriksaan=in@esti$asi klinis+ atau clinical trial yan$
melibatkan manusia seba$ai subjek memahami bah)a tan$$un$ ja)ab utama adalah kesehatan dan
kesejahteraan pasien*
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluar$anya sebelumnya men$enai proses yan$
baku untuk ?
- %enelaah protokol penelitian
- %enimban$ risiko dan man>aat yan$ relati> ba$i para peserta
- %endapatkan surat persetujuan dari para peserta
- %en$undurkan diri dari keikutsertaan
ln>ormasi ini dikomunikasikan ke pasien dan keluar$a untuk membantu pen$ambilan keputusan terkait
partisipasi*
E%e-en Peni%aian +P).>.8.
-* !asien dan keluar$anya diberikan penjelasan tentan$ prosedur rumah sakit untuk menelaah protokol
penelitian*
/* !asien dan keluar$anya diberikan penjelasan tentan$ prosedur rumah sakit untuk menimban$ man>aat
dan risiko ba$i peserta*
2* !asien dan keluar$anya diberikan penjelasan tentan$ prosedur rumah sakit untuk mendapatkan
persetujuan*
3* !asien dan keluar$anya diberikan penjelasan tentan$ prosedur rumah sakit untuk men$undurkan diri
dari keikutsertaan*
Standar +P).?.
Informed Consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian klinis+ pemeriksaan =
in@esti$asi klinis+ dan per,obaan klinis*
Maksud dan Tu&uan +P).?.
Bila pasien dan keluar$anya memutuskan berpartisipasi dalam penelitian klinis+ pemeriksaan klinis atau
clinical trial+ informed consent harus memberikan in>ormed ,onsent* ln>ormasi yan$ diberikan pada saat
men$ambil keputusan ikut berpartisipasi mendasari informed consent (lihat ju$a 0!K*5+ %aksud dan
"ujuan)* !etu$as yan$ memberikan penjelasan dan mendapatkan persetujuan di,atat dalam rekam medis
pasien*
E%e-en Peni%aian +P).?.
1. lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta dalam penelitian klinis+ pemeriksaan
klinis atau clinical trial.
2. Keputusan persetujuan didokumentasikan+ diberi tan$$al dan berdasarkan atas penjelasan yan$
diidenti>ikasi dalam 0!K 5*3+ &lemen !enilaian 4 dan 5*
3. ldentitas petu$as yan$ memberikan penjelasan untuk mendapatkan persetujuan di,atat dalam rekam
medis pasien*
4. !ersetujuan didokumentasikan dalam rekam medis pasien disertai tandatan$an atau ,atatan
persetujuan lisan*
Standar +P).@.
Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk melakukan pen$a)asan atas semua
penelitian di rumah sakit tersebut yan$ melibatkan manusia seba$ai subjeknya*
Maksud dan Tu&uan +P).@.
Bila rumah sakit melakukan penelitian klinis+ in@esti$asi atau per,obaan'per,obaan yan$ melibatkan
manusia seba$ai subjeknya+ perlu ditetapkan sebuah komite atau mekanisme lain yan$ melakukan
pen$a)asan atas seluruh ke$iatan tersebut* Rumah sakit membuat pernyataan tentan$ maksud
pen$a)asan ke$iatan tersebut* !en$a)asan atas ke$iatan tersebut termasuk penelaahan prosedur
seluruh protokol penelitian+ prosedur untuk menimban$ risiko dan man>aat yan$ relati> ba$i subjek+ dan
prosedur yan$ terkait den$an kerahasiaan dan keamanan atas in>ormasi penelitian*
E%e-en Peni%aian +P).@.
-* Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk men$a)asi seluruh ke$iatan
penelitian di rumah sakit*
/* Rumah sakit men$emban$kan suatu pernyataan yan$ jelas men$enai maksud dari pen$a)asan
ke$iatan*
2* Ke$iatan pen$a)asan men,akup penelaahan prosedur*
3* Ke$iatan pen$a)asan men,akup prosedur untuk menimban$ risiko dan man>aat yan$ relati> ba$i
subjek*
4* Ke$iatan pen$a)asan men,akup prosedur menja$a kerahasiaan dan keamanan in>ormasi penelitian*
(1N"SI 1#*"N
Standar +P).87.
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluar$anya tentan$ ba$aimana memilih untuk
menyumban$kan or$an dan jarin$an tubuh lainnya*
Rumah sakit mendukun$ pilihan pasien dan keluar$anya untuk menyumban$kan or$an dan jarin$an tubuh
lainnya untuk penelitian atau transplantasi* ln>ormasi disediakan pada proses donasi *
E%e-en Peni%aian +P).I7.
-* Rumah sakit mendukun$ pilihan pasien dan keluar$anya untuk menyumban$kan or$an tubuh dan
jarin$an tubuh lainnya*
/* Rumah sakit menyediakan in>ormasi untuk mendukun$ pilihan tersebut*
Standar +P).88.
Rumah sakit menyediakan pen$a)asan terhadap pen$ambilan dan transplatasi or$an dan jarin$an*
Kebijakan tersebut konsisten den$an undan$'undan$ dan peraturan yan$ berlaku dan men$hormati
keyakinan dan nilai'nilai budaya yan$ dianut masyarakat* Sta> rumah sakit dilatih dalam pelaksanaan
kebijakan dan prosedur untuk mendukun$ pilihan pasien dan keluar$anya* Sta> rumah sakit ju$a dilatih
dalam persoalan dan isu kontemporer yan$ berkaitan den$an donasi or$an dan ketersediaan
transplantasi+ (seperti in>ormasi tentan$ kuran$ tersedianya or$an dan jarin$an+ jual beli or$an manusia
dipasar $elap+ pen$ambilan jarin$an tubuh tanpa persetujuan dari narapidana yan$ dihukum mati atau dari
pasien yan$ menin$$al)* Rumah sakit bertan$$un$ ja)ab untuk memastikan bah)a persetujuan yan$ sah
diterima dari donor hidup dan ada pen$endalian yan$ memadai dalam men,e$ah pasien merasa tertekan
untuk menjadi donor* Rumah sakit bekerjasama den$an rumah sakit lain dan badan'badan dalam
masyarakat yan$ bertan$$un$ ja)ab terhadap seluruh atau seba$ian dan proses mendapatkan or$an+
bank or$an+ transportasi atau proses transplantasi*
-* Kebijakan dan prosedur yan$ menjadi a,uan dalam proses mendapatkan dan mendonasi*
/* Kebijakan dan prosedur yan$ menjadi a,uan dalam proses transplantasi*
2* Sta> dilatih dalam hal kebijakan dan prosedur tersebut*
3* Sta> dilatih men$enai isu dan persoalan tentan$ donasi or$an dan ketersediaan transplan*
4* Rumah salit mendapat persetujuan dari donor hidup*
5* Rumah sakit bekerjasma den$an or$anisasi yan$ rele@an dan badan'badan di masyarakat untuk
men$hormati dan menerapkan pilihan untuk mendonasi*
3"3 :
"SESMEN P"SIEN
("P)
*"M3"#"N UMUM
!roses asesmen pasien yan$ e>ekti> akan men$hasilkan keputusan tentan$ pen$obatan pasien yan$
harus se$era dilakukan dan kebutuhan pen$obatan berkelanjutan untuk emer$ensi+ elekti> atau pelayanan
teren,ana+ bahkan ketika kondisi pasien berubah* !roses asesmen pasien adalah proses yan$ terus
menerus dan dinamis yan$ di$unakan pada seba$ian besar unit kerja ra)at inap dan ra)at jalan*
Asesmen pasien terdiri atas 2 proses utama ?
' %en$umpulkan in>ormasi dari data keadaan >isik+ psikolo$is+ sosial+ dan ri)ayat kesehatan pasien*
' Analisis in>ormasi dan data+ termasuk hasil laboratorium dan DImajing DiagnosticE (Radiolo$i) untuk
men$identi>ikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien*
' %embuat ren,ana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yan$ telah diidenti>ikasi*
Asesmen pasien sudah benar bila memperhatikan kondisi pasien+ umur+ kebutuhan kesehatan+ dan
permintaan atau pre>erensinya* !roses'proses ini palin$ e>ekti> dilaksanakan bila berba$ai pro>esional
kesehatan yan$ bertan$$un$ ja)ab atas pasien bekerja sama*
Standar "P.8.
Semua pasien yan$ dilayani rumah sakit harus diidenti>ikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu
proses asesmen yan$ baku*
Maksud dan Tu&uan "P.8.
Ketika pasien diterima di rumah sakit untuk pelayanan=pen$obatan ra)at inap atau ra)at jalan+ perlu
dilakukan asesmen len$kap untuk menetapkan alasan kenapa pasien perlu datan$ berobat ke rumah
sakit* !ada tahap ini+ rumah sakit membutuhkan in>ormasi khusus dan prosedur untuk mendapat
in>ormasi+ ter$antun$ pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yan$ harus diberikan (,ontoh ra)at inap
atau ra)at jalan)* Kebijakan dan prosedur rumah sakit menetapkan ba$aimana proses ini berjalan dan
in>ormasi apa yan$ harus dikumpulkan dan didokumentasikan (lihat ju$a A!K*-+ %aksud dan "ujuan)*
E%e-en Peni%aian "P.8.
-* Kebijakan dan prosedur rumah sakit mene$askan asesmen in>ormasi yan$ harus diperoleh dari pasien
ra)at inap*
/* Kebijakan dan prosedur rumah sakit mene$askan asesmen in>ormasi yan$ harus diperoleh dari pasien
ra)at jalan*
2* Kebijakan rumah sakit men$identi>ikasi tentan$ in>ormasi yan$ harus didokumentasi untuk asesmen*
Standar "P.8.8.
Rumah sakit telah menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan undan$'undan$+ peraturan dan standar
pro>esi*
Maksud dan Tu&uan "P.8.8.
A$ar asesmen kebutuhan pasien konsisten+ rumah sakit menetapkan dalam kebijakan+ isi minimal dari
asesmen yan$ harus dilaksanakan oleh dokter+ pera)at dan sta> disiplin klinis lainnya* Asesmen
dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lin$kup praktek=pro>esi+ periAinan+ undan$'undan$ dan peraturan
terkait atau serti>ikasi* 0anya mereka yan$ kompeten yan$ melaksanakan asesmen* Setiap >ormulir
asesmen yan$ di$unakan men,erminkan kebijakan ini* Rumah sakit menetapkan akti@itas asesmen pada
pelayanan pasien ra)at inap maupun ra)at jalan* Rumah sakit menetapkan elemen yan$ umum untuk
semua asesmen dan menetapkan perbedaan+ bila mun$kin+ dalam lin$kup asesmen pelayanan medis
umum dan asesmen pelayanan medis spesialistis* Asesmen yan$ ditetapkan dalam kebijakan dapat
dilen$kapi oleh lebih dari satu oran$ yan$ kompeten+ dan dalam )aktu yan$ berbeda* Semua isi asesmen
harus tersedia apabila pen$obatan dimulai*
E%e-en Peni%aian "P.8.8.
-* Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yan$ melakukan asesmen dan merin,i elemen
yan$ dibutuhkan pada ri)ayat penyakit dan pemeriksaan >isik (lihat ju$a !AB*2+ &! 2 dan !AB*3+ &! -)*
/* 0anya mereka yan$ kompeten sesuai periAinan+ undan$'undan$ dan peraturan yan$ berlaku dan
serti>ikasi dapat melakukan asesmen*
2* Isi minimal dari asesmen pasien ra)at inap ditetapkan dalam kebijakan (lihat ju$a A!*-*/+ &! -)*
3* Isi minimal dari asesmen pasien ra)at jalan ditetapkan dalam kebijakan*
Standar "P.8.6.
Asesmen a)al setiap pasien meliputi e@aluasi >aktor >isik+ psikolo$is+ sosial dan ekonomi+ termasuk
pemeriksaan >isik dan ri)ayat kesehatan*
Asesmen a)al dari seoran$ pasien+ ra)at jalan atau ra)at inap+ san$at pentin$ untuk men$identi>ikasi
kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan* Asesmen a)al memberikan in>ormasi untuk ?
' %emahami pelayanan apa yan$ di,ari pasien
' %emilih jenis pelayanan yan$ terbaik ba$i pasien
' %enetapkan dia$nosis a)al
' %emahami respon pasien terhadap pen$obatan sebelumnya
Untuk mendapat in>ormasi ini+ asesmen a)al termasuk e@aluasi kondisi medis pasien melalui pemeriksaan
>isik dan ri)ayat kesehatannya* Asesmen psikolo$is menetapkan status emosional pasien (,ontoh? pasien
depresi+ ketakutan atau a$resi> dan potensial menyakiti diri sendiri atau oran$ lain)* !en$umpulan
in>ormasi sosial pasien tidak dimaksud untuk men$elompokkan pasien* "etapi+ konteks sosial+ budaya+
keluar$a+ dan ekonomi pasien merupakan >aktor pentin$ yan$ dapat mempen$aruhi respon pasien
terhadap penyakit dan pen$obatan* Keluar$a dapat san$at menolon$ dalam asesmen untuk perihal
tersebut dan untuk memahami kein$inan dan pre>erensi pasien dalam proses asesmen ini* Faktor
ekonomis dinilai seba$ai ba$ian dari asesmen sosial atau dinilai se,ara terpisah bila pasien dan
keluar$anya yan$ bertan$$un$ ja)ab terhadap seluruh atau seba$ian dari biaya selama dira)at atau
)aktu pemulan$an pasien* Berba$ai sta> kompeten dapat terlibat dalam proses asesmen pasien* Faktor
terpentin$ adalah bah)a asesmen len$kap dan tersedia (lihat ju$a %KI*6+ &! /) ba$i mereka yan$
mera)at pasien (lihat ju$a A!*-*6+ &! -+ perihal asesmen nyeri)*
E%e-en Peni%aian "P.8.6.
-* Semua pasien ra)at inap dan ra)at jalan mendapat assessmen a)al yan$ termasuk ri)ayat
kesehatan dan pemeriksaan >isik sesuai den$an ketentuan yan$ ditetapkan dalam kebijakan rumah
sakit (lihat ju$a A!*-*-+ &! 2) *
/* Setiap pasien mendapat asesmen psikolo$is a)al yan$ sesuai den$an kebutuhannya*
2* Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan ekonomis a)al sesuai kebutuhannya*
3* Asesmen a)al men$hasilkan suatu dia$nosis a)al*
Standar "P.8.:.
Kebutuhan pelayanan medis dan kepera)atan ditetapkan berdasarkan asesmen a)al dan di,atat pada
,atatan klinisnya*
Standar "P.8.:.8.
Asesmen a)al medis dan kepera)atan pada pasien emer$ensi harus didasarkan atas kebutuhan dan
keadaannya*
Maksud dan Tu&uan "P.8.: dan "P.8.:.8.
0asil utama asesmen a)al pasien adalah untuk memahami kebutuhan pelayanan medis dan pelayanan
kepera)atan sehin$$a pelayanan dan pen$obatan dapat dimulai* Untuk men,apai ini+ rumah sakit
menetapkan isi minimal dari asesmen a)al medis dan kepera)atan serta asesmen lain (lihat ju$a A!*-*-)+
keran$ka )aktu yan$ dibutuhkan untuk menyelesaikan asesmen (lihat ju$a A!*-*3) dan persyaratan
dokumentasi asesmen (lihat ju$a A!*-*-)* Selain asesmen medis dan kepera)atan adalah pentin$ untuk
inisiasi pelayanan+ kemun$kinan diperlukan asesmen tambahan dari praktisi pelayanan kesehatan lain
termasuk asesmen khusus dan asesmen indi@idual (lihat ju$a A!*-*6)* Semua asesmen ini harus
terinte$rasi (lihat ju$a A!*3) dan kebutuhan pelayanan yan$ palin$ ur$en harus di identi>ikasi (lihat ju$a
A!*3*-)*
!ada keadaan $a)at darurat+ asesmen a)al medis dan kepera)atan+ dapat dibatasi pada kebutuhan dan
kondisi yan$ nyata* Ju$a apabila tidak ada )aktu untuk men,atat ri)ayat kesehatan dan pemeriksaan >isik
yan$ len$kap dari seoran$ pasien $a)at darurat yan$ perlu dioperasi+ dibuat ,atatan pada dia$nosis
praoperati> sebelum tindakan dilaksanakan*
E%e-en Peni%aian "P.8.:.
-* Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen a)al* Ri)ayat kesehatan terdokumentasi+
ju$a pemeriksaan >isik dan asesmen lain yan$ dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yan$
teridenti>ikasi*
/* Kebutuhan kepera)atan pasien ditetapkan melalui asesmen kepera)atan yan$ didokumentasi+
asesmen medis+ dan asesmen lain yan$ dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien*
2* Kebutuhan medis yan$ teridenti>ikasi di,atat dalam rekam medis*
3* Kebutuhan kepera)atan yan$ teridenti>ikasi di,atat dalam rekam medis*
4* Kebijakan dan prosedur mendukun$ praktek yan$ konsisten dalam semua bidan$*
E%e-en Peni%aian "P.8.:.8.
-* Untuk pasien $a)at darurat+ asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan kondisi nya*
/* Untuk pasien $a)at darurat+ asesmen kepera)atan berdasarkan kebutuhan dan kondisinya*
2* Apabila operasi dilakukan+ maka sedikitnya ada ,atatan rin$kas dan dia$nosis praoperasi di,atat
sebelum tindakan*
Standar "P.8.;.
Asesmen harus selesai dalam keran$ka )aktu yan$ ditetapkan rumah sakit*
Maksud dan Tu&uan "P.8.;.
Untuk memulai pen$obatan yan$ benar dan sese$era mun$kin+ asesmen a)al harus di selesaikan se,epat
mun$kin* Rumah sakit menetapkan keran$ka )aktu untuk menyelesaikan asesmen+ khususnya asesmen
medis dan kepera)atan* Keran$ka )aktu yan$ akurat ter$antun$ atas beberapa >aktor+ termasuk tipe
pasien yan$ dilayani rumah sakit+ kompleksitas dan durasi=lamanya pelayanan serta dinamika lin$kun$an
pelayanan* Den$an pertimban$an ini+ maka rumah sakit dapat menetapkan keran$ka )aktu asesmen
yan$ berbeda untuk masin$'masin$ unit kerja dan pelayanan*
Bila asesmen seba$ian atau seluruhnya dilaksanakan diluar rumah sakit (misalnya+ dipraktek dokter
bedah)+ maka temuan dinilai ulan$ dan atau di@eri>ikasi pada saat masuk seba$ai pasien ra)at inap
sesuai )aktu antara asesmen di luar den$an masuk ra)at inap (lihat ju$a A!*-*3*-) dan si>at temuan yan$
pentin$+ sesuai den$an kompleksitas pasien+ ren,ana pelayanan dan pen$obatan ( misalnya+ penilaian
ulan$ men$kon>irmasi kejelasan dia$nosis dan setiap ren,ana tindakan atau pen$obatanB adanya hasil
>oto radiolo$i yan$ diperlukan untuk operasi+ adanya perubahan pada kondisi pasien+ seperti pen$endalian
$ula darah dan identi>ikasi hasil laboratorium yan$ pentin$ dan perlu diperiksa ulan$)*
E%e-en Peni%aian "P.8.;.
-* Keran$ka )aktu yan$ benar untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk semua jenis dan
tempat pelayanan*
/* Asesmen diselesaikan dalam keran$ka )aktu yan$ ditetapkan rumah sakit*
2* "emuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulan$ dan di@eri>ikasi pada saat pasien
masuk ra)at inap (lihat ju$a A!*-*3*-) untuk memperbarui atau men$ulan$ ba$ian'ba$ian dari
asesmen medis yan$ sudah lebih dari 2< hariB lihat ju$a %KI*-*5+ &! -)*
Standar "P.8.;.8.
Asesmen a)al medis dan kepera)atan harus len$kap dalam )aktu /3 jam setelah pasien masuk ra)at
inap atau lebih ,epat ter$antun$ kondisi pasien atau sesuai kebijakan rumah sakit*
Maksud dan Tu&uan "P.8.;.8.
Asesmen a)al medis dan kepera)atan harus len$kap dalam )aktu /3 jam sesudah pasien masuk ra)at
inap dan tersedia untuk di$unakan ba$i mereka yan$ memberikan pelayanan kepada pasien* Bila kondisi
pasien men$haruskan+ maka asesmen a)al medis dan kepera)atan dilaksanakan dan tersedia lebih
dini=,epat* Jadi+ untuk pasien $a)at darurat+ asesmen harus se$era dilakukan dan kebijakan dapat
menetapkan bah)a kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih ,epat dari /3 jam*
Bila asesmen medis a)al dilaksanakan di ruan$ praktek pribadi dokter atau diluar rumah sakit sebelum
dira)at di rumah sakit+ maka hal ini harus terjadi sebelum 2< hari* Apabila )aktu 2< hari terlampaui maka
ri)ayat kesehatan harus diperbaharui dan pemeriksaan >isik diulan$i* Untuk asesmen medis yan$
dilakukan dalam )aktu 2< hari sebelum dira)at inap+ maka setiap perubahan pentin$ dari kondisi pasien
harus di,atat sejak asesmen atau pada )aktu admisi * !roses memperbaharui dan atau pemeriksaan
ulan$ ini dapat dilakukan seseoran$ yan$ kompeten (lihat ju$a A!*3+ %aksud dan "ujuan)*
E%e-en Peni%aian 8.;.8.
-* Asesmen a)al medis dilaksanakan dalam /3 jam pertama sejak ra)at inap atau lebih dini=,epat
sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit*
/* Asesmen a)al kepera)atan dilaksanakan dalam /3 jam pertama sejak ra)at inap atau lebih ,epat
sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit*
2* Asesmen a)al medis yan$ dilakukan sebelum pasien di ra)at inap+ atau sebelum tindakan pada ra)at
jalan di rumah sakit+ tidak boleh lebih dari 2< hari+ atau ri)ayat medis telah diperbaharui dan
pemeriksaan >isik telah diulan$i*
3* Untuk asesmen kuran$ dari 2< hari+ setiap perubahan kondisi pasien yan$ si$ni>ikan+ sejak asesmen
di,atat dalam rekam medis pasien pada saat masuk ra)at inap*
Standar "P.8.<.
"emuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan siap tersedia ba$i para
penan$$un$ ja)ab asuhan pasien*
Maksud dan Tu&uan "P.8.<.
"emuan pada asesmen di$unakan sepanjan$ proses pelayanan untuk men$e@aluasi kemajuan pasien
dan untuk memahami kebutuhan untuk asesmen ulan$* .leh karena itu san$at perlu bah)a asesmen
medis+ kepera)atan dan asesmen lain yan$ berarti+ didokumentasikan den$an baik dan dapat den$an
,epat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yan$ ditentukan standar dan
di$unakan oleh sta> yan$ melayani pasien* Se,ara khusus+ asesmen medis dan kepera)atan
terdokumentasi dalam )aktu /3 jam setelah penerimaan seba$ai pasien ra)at inap* 0al ini tidak
men$halan$i penempatan tambahan hasil asesmen yan$ lebih detail pada lokasi lain yan$ terpisah dalam
rekam medis pasien+ sepanjan$ tetap mudah diakses ba$i mereka yan$ melayani pasien*
E%e-en Peni%aian "P.8.<.
-* "emuan pada asesmen di,atat dalam rekam medis pasien (lihat ju$a %KI*-*:*-+ &! -)*
/* %ereka yan$ memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan men,ari kembali hasil
asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yan$ lain yan$ mudah diakses dan terstandar
(lihat ju$a %KI*-*6+ &! /)*
2* Asesmen medis di,atat dalam rekam medis pasien dalam )aktu /3 jam setelah pasien di ra)at inap*
3* Asesmen kepera)atan di,atat dalam rekam medis pasien dalam )aktu /3 jam setelah pasien dira)at
inap*
Standar "P.8.<.8.
Asesmen medis a)al harus didokumentasikan sebelum tindakan anestesi atau bedah*
Maksud dan Tu&uan "P.8.<.8.
0asil asesmen medis dan setiap pemeriksaan dia$nostik di,atat dalam rekam medis pasien sebelum
tindakan anestesi atau bedah*
E%e-en Peni%aian "P.8.<.8.
-* Kepada pasien yan$ diren,anakan operasi+ dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi (lihat ju$a
!AB*6+ &! - dan /)*
/* Asesmen medis pasien bedah di,atat sebelum operasi*
Standar "P.8.=.
!asien di skrinin$ untuk status $iAi dan kebutuhan >un$sional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut
dan pen$obatan apabila dibutuhkan*
Maksud dan Tu&uan "P.8.=.
In>ormasi yan$ didapat pada asesmen a)al medis dan atau kepera)atan+ melalui penerapan kriteria
skrinin$=penyarin$an+ dapat memberi indikasi bah)a pasien membutuhkan asesmen lebih lanjut = lebih
mendalam tentan$ status $iAi atau status >un$sional+ termasuk asesmen risiko jatuh* Asesmen lebih
mendalam ini mun$kin pentin$ untuk men$identi>ikasi pasien yan$ membutuhkan inter@ensi nutrisional+
dan pasien yan$ membutuhkan pelayanan rehabilitasi medis atau pelayanan lain terkait den$an
kemampuan >un$si yan$ independen atau pada kondisi potensial yan$ terbaik*
7ara yan$ palin$ e>ekti> untuk men$identi>ikasi pasien den$an kebutuhan $iAi atau >un$sional adalah
melalui kriteria skrinin$* 7ontoh+ >ormulir asesmen a)al kepera)atan dapat memuat kriteria ini* !ada
setiap kasus kriteria skrinin$ dikemban$kan oleh sta> yan$ kompeten yan$ mampu melakukan asesmen
lanjutan+ dan bila perlu+ membuat persyaratan pen$obatan pasien* 7ontoh+ kriteria skrinin$ untuk risiko
nutrisional dapat dikemban$kan oleh pera)at yan$ akan menerapkan kriteria tersebut+ ahli $iAi yan$ akan
menyediakan inter@ensi diet yan$ direkomendasikan dan nutrisionis yan$ mampu men$inte$rasikan
kebutuhan nutrisi den$an kebutuhan lain dari pasien*
E%e-en Peni%aian 8.=.
-* Sta> yan$ kompeten (qualified) men$emban$kan kriteria untuk men$identi>ikasi pasien yan$
memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut*
/* !asien diskrinin$ untuk risiko nutrisional seba$ai ba$ian dari asesmen a)al*
2* !asien den$an risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendapat asesmen $iAi*
3* Sta> berkuali>ikasi memadai men$emban$kan kriteria untuk men$identi>ikasi pasien yan$ memerlukan
asesmen >un$sional lebih lanjut (lihat ju$a Sasaran Keselamatan !asien 9I+ &! -+ terkait asesmen
risiko jatuh)*
4* !asien disarin$ untuk menilai kebutuhan asesmen >un$sional lebih lanjut seba$ai ba$ian dari
asesmen a)al (lihat ju$a Sasaran Keselamatan !asien 9I+ &! /)*
5* !asien yan$ memerlukan asesmen >un$sional sesuai kriteria dikonsul untuk asesmen tersebut*
Standar "P.8.>.
Semua pasien ra)at inap dan ra)at jalan di skrinin$ untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada
rasa yan$ nyerinya*
Maksud dan Tu&uan "P.8.>.
!ada saat asesmen a)al dan asesmen ulan$+ prosedur skrinin$ dilakukan untuk men$identi>ikasi pasien
den$an rasa sakit+ pasien dapat diobati di rumah sakit atau dirujuk untuk pen$obatan* in$kup pen$obatan
berdasarkan pelayanan yan$ tersedia di rumah sakit*
Bila pasien diobati di rumah sakit+ dilaksanakan asesmen yan$ lebih komprehensi>* Asesmen disesuaikan
den$an umur pasien dan men$ukur intensitas dan kualitas rasa nyeri+ seperti karakter rasa nyeri+
>rekuensi+ lokasi dan durasi* Asesmen ini di,atat sedemikian rupa a$ar mem>asilitasi =memudahkan
asesmen ulan$ yan$ re$uler dan >ollo) up sesuai kriteria yan$ dikemban$kan oleh rumah sakit dan
kebutuhan pasien*
E%e-en Peni%aian 8.>.
-* !asien di skrinin$ untuk rasa sakit (lihat ju$a !!*5+ &! -)*
/* Apabila diidenti>ikasi ada rasa sakit pada asesmen a)al+ pasien dirujuk atau rumah sakit melakukan
asesmen lebih mendalam+ sesuai den$an umur pasien+ dan pen$ukuran intensitas dan kualitas nyeri
seperti karakter+ kekerapan=>rekuensi+ lokasi dan lamanya*
2* Asesmen di,atat sedemikian sehin$$a mem>asilitasi asesmen ulan$an yan$ teratur dan tindak lanjut
sesuai kriteria yan$ dikemban$kan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien*
Standar "P.8.?.
Rumah sakit melaksanakan asesmen a)al indi@idual untuk populasi tertentu yan$ dilayani rumah sakit*
Maksud dan Tu&uan "P.8.?.
Asesmen a)al dari tipe'tipe pasien atau populasi pasien tertentu memerlukan modi>ikasi proses asesmen*
%odi>ikasi ini didasarkan atas karakteristik yan$ unik atau menentukan setiap populasi pasien* Setiap
rumah sakit men$identi>ikasi kelompok pasien khusus dan memodi>ikasi proses asesmen untuk
memenuhi kebutuhan khusus ini* Se,ara khusus+ apabila rumah sakit+ melayani satu atau lebih pasien
atau populasi den$an kebutuhan khusus seperti da>tar di ba)ah ini+ maka rumah sakit melakukan
asesmen indi@idual untuk ?
' Anak'anak
' De)asa %uda
' anjut usia yan$ lemah
' Sakit terminal
' !asien den$an rasa nyeri yan$ kronis dan intens
' 8anita dalam proses melahirkan
' 8anita dalam proses terminasi kehamilan
' !asien den$an kelainan emosional atau $an$$uan ji)a
' !asien didu$a keter$antun$an obat atau alkohol
' Korban kekerasan atau terlantar
' !asien den$an in>eksi atau penyakit menular
' !asien yan$ mendapatkan kemoterapi atau radiasi
' !asien yan$ daya imunnya direndahkan
Asesmen pasien yan$ didu$a keter$antun$an obat dan atau alkohol dan asesmen pasien korban
kekerasan dan yan$ terlantar+ dipen$aruhi oleh budaya dari populasi dimana pasien berada* Asesmen
disini tidak dimaksudkan untuk penemuan kasus se,ara proakti>* "etapi asesmen pasien tersebut
merupakan respons terhadap kebutuhan dan kondisi yan$ dapat diterima oleh budaya dan diperlakukan
kon>idensial*
!roses asesmen dimodi>ikasi a$ar konsisten den$an undan$'undan$ dan peraturan dan standar pro>esi
terkait den$an populasi dan situasi demikian den$an melibatkan keluar$a bila perlu*
E%e-en Peni%aian 8.@.
-* Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentan$ asesmen tambahan+ khusus atau lebih mendalam
perlu dilaksanakan
/* !roses asesmen untuk populasi pasien den$an kebutuhan khususnya dimodi>ikasi se,ara tepat
sehin$$a men,erminkan kebutuhan pasien
Standar "P.8.@.
Kepada pasien yan$ akan menin$$al dan keluar$anya+ dilakukan asesmen dan asesmen ulan$ sesuai
kebutuhan indi@idual mereka
Maksud dan Tu&uan "P.8.@.
Asesmen dan asesmen ulan$ perlu dilaksanakan se,ara indi@idual untuk memenuhi kebutuhan pasien dan
keluar$a apabila pasien mendekati kematian* Asesmen dan asesmen ulan$+ sesuai kondisi pasien+ harus
men$e@aluasi ?
a* 1ejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan
b* Faktor'>aktor yan$ menin$katkan dan memban$kitkan $ejala >isik
,* %anajemen $ejala saat ini dan hasil respon pasien
d* .rientasi spritual pasien dan keluar$a dan kalau perlu keterlibatan kelompok a$ama
e* Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluar$a+ seperti putus asa+ penderitaan+ rasa
bersalah atau pen$ampunan
>* Status psikososial pasien dan keluar$a seperti hubun$an keluar$a+ lin$kun$an rumah yan$
memadai apabila diperlukan pera)atan di rumah+ ,ara men$atasi dan reaksi pasien dan keluar$a atas
penyakit pasien
$* Kebutuhan dukun$an atau kelon$$aran pelayanan (respite services) ba$i pasien+ keluar$a
dan pemberi pelayanan lain
h* Kebutuhan akan alternati> atau tin$kat pelayanan lain
i* Faktor risiko ba$i yan$ ditin$$alkan dalam hal ,ara men$atasi dan potensi reaksi patolo$is
atas kesedihan*
E%e-en Peni%aian 8.@.
-* !asien yan$ akan menin$$al dan keluar$anya dilakukan asesmen dan
asesmen ulan$ untuk elemen a s=d i dalam %aksud dan "ujuan sesuai kebutuhan mereka yan$
diidenti>ikasi*
/* "emuan dalam asesmen men$arahkan pelayanan yan$ diberikan (lihat ju$a
A!*/+ &! /)
2* "emuan dalam asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Standar "P.8.87.
Asesmen a)al termasuk penetapan kebutuhan untuk tambahan asesmen khusus*
!roses asesmen a)al dapat men$identi>ikasi kebutuhan akan asesmen lain seperti untuk $i$i+
penden$aran+ mata dan seterusnya* Rumah sakit merujuk pasien untuk asesmen tsb apabila pelayanan ini
tersedia di rumah sakit atau dilin$kun$annya*
E%e-en Peni%aian 8.87.
-* Bila teridenti>ikasi kebutuhan tambahan asesmen
khusus+ pasien dirujuk didalam atau keluar rumah sakit (lihat ju$a A!K*2+ &! -)
/* Asesmen khusus yan$ dilakukan didalam rumah
sakit dilen$kapi dan di,atat dalam rekam medis pasien
Standar "P.8.88.
Asesmen a)al termasuk menentukan kebutuhan ren,ana pemulan$an pasien (discarge)
Kontinuitas pelayanan mempersyaratkan persiapan dan pertimban$an khusus untuk beberapa pasien
tertentu seperti ren,ana pemulan$an pasien* Rumah sakit men$emban$kan mekanisme seperti da>tar
kriteria untuk men$identi>ikasi pasien+ yan$ ren,ana pemulan$annya kritis+ antara lain karena umur+
kesulitan mobilitas =$erak+ kebutuhan pelayanan medis dan kepera)atan berkelanjutan atau bantuan
dalam akti@itas hidup sehari'hari* Karena peren,anaan proses pemulan$an pasien dapat membutuhkan
)aktu a$ak lama+ maka proses asesmen dan peren,anaan dapat dimulai se$era setelah pasien diterima
seba$ai pasien ra)at inap*
E%e-en Peni%aian 8.88.
-* Ada proses untuk identi>ikasi pasien yan$ ren,ana pemulan$annya kritis
(dis,har$e) (lihat ju$a A!K*2+ &! /)
/* Ren,ana pemulan$an ba$i pasien seperti ini dimulai se$era setelah
pasien diterima seba$ai pasien ra)at inap (lihat ju$a A!K 2+ &! 3)*
Standar "P.6.
Semua pasien dilakukan asesmen ulan$ pada inter@al tertentu atas dasar kondisi dan pen$obatan untuk
menetapkan respons terhadap pen$obatan dan untuk meren,anakan pen$obatan atau untuk pemulan$an
pasien*
Maksud dan Tu&uan "P.6.
Asesmen ulan$ oleh para praktisi pelayanan kesehatan adalah kun,i untuk memahami apakah keputusan
pelayanan sudah tepat dan e>ekti>* !asien dilakukan asesmen ulan$ selama proses pelayanan pada
inter@al tertentu berdasarkan kebutuhan dan ren,ana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur
rumah sakit* 0asil asesmen ulan$ di,atat dalam rekam medis pasien untuk in>ormasi dan di$unakan oleh
semua sta> yan$ memberi pelayanan (lihat ju$a %KI*-:*-+ &! 4)*
Asesmen ulan$ oleh dokter terinte$rasi dalam proses asuhan pasien yan$ sedan$ berlan$sun$* Dokter
melakukan asesmen pasien $a)at darurat setiap hari+ termasuk akhir min$$u+ dan bila sudah ada
perubahan yan$ si$ni>ikan pada kondisi pasien*
Asesmen ulan$ dilaksanakan dan hasilnya di,atat dalam rekam medis pasien ?
' !ada inter@al yan$ re$uler selama pelayanan (,ontoh+ se,ara periodik pera)at men,atat tanda'tanda
@ital sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien)*
' Setiap hari oleh dokter pada pasien akut atau lebih jaran$ sesuai kebijakan rumah sakit*
' Seba$ai respons terhadap perubahan kondisi pasien yan$ si$ni>ikan*
' Bila dia$nosis pasien telah berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan perubahan ren,ana*
' Untuk menetapkan apakah obat'obatan dan pen$obatan lain telah berhasil dan pasien dapat
dipindahkan atau dipulan$kan*
E%e-en Peni%aian "P.6.
-* !asien dilakukan asesmen ulan$ untuk menentukan respons mereka terhadap pen$obatan (lihat ju$a
!AB*4*2+ &! - dan /B !AB*6*2+ &! - dan /B %!.*6+ &! -B dan !!*4+ &! 2)*
/* !asien dilakukan asesmen ulan$ untuk peren,anaan pen$obatan lanjutan atau pemulan$an pasien
(lihat ju$a A!K*2+ &! / dan 2B !!*6*-+ &! /B !AB*4*2+ &! - dan /B dan A!*-*:+ &! /)*
2* !asien dilakukan asesmen ulan$ dalam inter@al sesuai den$an kondisi pasien dan bilamana terjadi
perubahan yan$ si$ni>ikan pada kondisi mereka+ ren,ana asuhan+ kebutuhan indi@idual atau sesuai
kebijakan dan prosedur rumah sakit (lihat ju$a !AB*2+ &! - dan !AB*4*2+ &! -) *
3* Dokter melakukan asesmen ulan$ sekuran$'kuran$nya setiap hari+ termasuk akhir min$$u+ selama
>ase akut dari pera)atan dan pen$obatannya*
4* Untuk pasien nonakut+ kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan+ dan tipe pasien atau populasi
pasien+ dimana asesmen oleh dokter bisa kuran$ dari sekali sehari dan menetapkan inter@al minimum
untuk jad)al asesmen ulan$ ba$i kasus seperti ini*
5* Asesmen ulan$ didokumentasikan dalam rekam medis pasien*
Standar "P.:.
Sta> yan$ kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulan$*
Maksud dan Tu&uan "P.:.
Asesmen dan asesmen ulan$ pasien adalah proses yan$ pentin$ yan$ membutuhkan pendidikan khusus+
pelatihan+ pen$etahuan dan ketrampilan* Jadi+ untuk setiap jenis asesmen+ ditetapkan indi@idu yan$
kompeten untuk melaksanakan asesmen dan tan$$un$ ja)abnya dibuat tertulis* Se,ara khusus+ mereka
yan$ kompeten untuk melakukan asesmen $a)at darurat atau dan asesmen terhadap kebutuhan
pelayanan kepera)atan harus diidenti>ikasi den$an jelas* Asesmen dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam
lin$kup prakteknya+ periAinan+ undan$'undan$ dan peraturan yan$ berlaku atau serti>ikasi*
E%e-en Peni%aian "P.:.
-* !etu$as yan$ kompeten yan$ melakukan asesmen pasien dan asesmen ulan$ ditetapkan oleh rumah
sakit*
/* 0anya mereka yan$ diiAinkan den$an lisensi+ sesuai undan$'undan$ dan peraturan yan$ berlaku+ atau
serti>ikasi+ yan$ dapat melakukan asesmen*
2* Asesmen $a)at darurat dilaksanakan oleh petu$as yan$ kompeten*
3* Asesmen kepera)atan dilaksanakan oleh mereka yan$ kompeten*
4* %ereka yan$ kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulan$ terhadap pasien+ dan tan$$un$
ja)abnya ditetapkan se,ara tertulis (lihat ju$a K!S*-*-+ &! - dan / dan K!S*-<+ &! -)*

Standar "P.;.
Sta> medis+ kepera)atan dan sta> lain yan$ bertan$$un$ ja)ab atas pelayanan pasien+ bekerja sama
dalam men$analisis dan men$inte$rasikan asesmen pasien*
Standar "P.;.8.
Kebutuhan pelayanan palin$ ur$enatau pentin$ di identi>ikasi*
Maksud dan Tu&uan "P.; dan "P.;.8.
!asien mun$kin menjalani banyak jenis asesmen diluar dan didalam rumah sakit oleh berba$ai unit kerja
dan berba$ai pelayanan* Akibatnya+ terdapat berba$ai in>ormasi+ hasil tes dan data lain di rekam medis
pasien (lihat ju$a A!*-*3*-+ %aksud dan "ujuan)* %an>aatnya akan besar ba$i pasien+ apabila sta> yan$
bertan$$un$ ja)ab atas pasien bekerja sama men$analisis temuan pada asesmen dan
men$kombinasikan in>ormasi dalam suatu $ambaran komprehensi> dari kondisi pasien* Dari kerja sama
ini+ kebutuhan pasien di identi>ikasi+ ditetapkan urutan kepentin$annya+ dan dibuat keputusan pelayanan*
Inte$rasi dari temuan ini akan mem>asilitasi koordinasi pemberian pelayanan (lihat ju$a !!*/)*
!roses kerja sama adalah sederhana dan in>ormal bila kebutuhan pasien tidak kompleks* !ada pasien
den$an kebutuhan yan$ kompleks kebutuhannya yan$ tidak jelas+ mun$kin diperlukan pertemuan >ormal
tim pen$obatan+ rapat kasus dan ronde pasien* !asien+ keluar$a dan oran$ lain yan$ membuat keputusan
atas nama pasien dapat di ikutsertakan dalam proses pen$ambilan keputusan+ bila perlu*
E%e-en Peni%aian "P.;.
-* Data dan in>ormasi asesmen pasien dianalisis dan diinte$rasikan (lihat ju$a !!*-+ &! -)*
/* %ereka yan$ bertan$$un$ ja)ab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses*
E%e-en Peni%aian "P.;.8.
-* Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen*
/* !asien dan keluar$a diberi in>ormasi tentan$ hasil dari proses asesmen dan setiap dia$nosis yan$
telah ditetapkan apabila diperlukan (lihat ju$a 0!K*/*-+ &! -)*
2* !asien dan keluar$anya diberi in>ormasi tentan$ ren,ana pelayanan dan pen$obatan dan
diikutsertakan dalam keputusan tentan$ prioritas kebutuhan yan$ perlu dipenuhi (lihat ju$a 0!K*/*-+
&! / dan 3 dan A!K*-*/+ &! 4)*
PE/"Y"N"N /"31#"T1#IUM
Standar "P.<.
Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai
den$an standar nasional+ undan$'undan$ dan peraturan*
Maksud dan Tu&uan "P.<.
Rumah sakit mempunyai sistem untuk memberikan pelayanan laboratorium+ termasuk pelayanan patolo$i
klinik+ yan$ dibutuhkan pasien rumah sakit+ pelayanan klinis yan$ diberikan+ dan kebutuhan para pemberi
pelayanan* !elayanan laboratorium dior$anisir dan diberikan sesuai standar nasional+ undan$'undan$ dan
peraturan yan$ berlaku*
!elayanan laboratorium+ termasuk yan$ diperlukan untuk $a)at darurat+ dapat diberikan di dalam
lin$kun$an rumah sakit+ atau den$an melakukan kerjasama den$an pihak lain+ atau keduanya* !elayanan
laboratorium harus tersedia di luar jam kerja untuk $a)at darurat*
!elayanan dari luar rumah sakit harus mudah di,apai pasien* Rumah sakit menyeleksi pelayanan
laboratorium diluar rumah sakit berdasarkan rekomendasi direktur atau sta> yan$ bertan$$un$ ja)ab atas
pelayanan laboratorium* !elayanan laboratorium diluar rumah sakit harus memenuhi undan$'undan$ dan
peraturan serta mempunyai reputasi akurasi =ketelitian dan pelayanan tepat )aktu* !asien diberi in>ormasi
apabila pelayanan laboratorium diluar rumah sakit tersebut dimiliki oleh dokter yan$ merujuk*
E%e-en Peni%aian "P.<.
-* !elayanan laboratorium harus memenuhi standar+ nasional+ undan$'undan$ dan peraturan*
/* !elayanan laboratorium yan$ adekuat+ teratur dan nyaman tersedia untuk memenuhi kebutuhan
2* !elayanan laboratorium untuk $a)at darurat tersedia+ termasuk diluar jam kerja*
3* !elayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih berdasarkan reputasi yan$ baik dan yan$ memenuhi
undan$'undan$ dan peraturan*
4* !asien diberi tahu bila ada hubun$an antara dokter yan$ merujuk den$an pelayanan laboratorium
diluar rumah sakit (lihat ju$a "K!*5*-+ &! -)*
Standar "P.<.8.
Ada pro$ram keamanan (safet!) di aboratorium+ dijalankan dan didokumentasikan*
Maksud dan Tu&uan "P.<.8.
Ada pro$ram keamanan yan$ akti> di laboratorium den$an tin$katan sesuai den$an risiko dan
kemun$kinan bahaya dalam laboratorium* !ro$ram ini men$atur praktek keamanan dan lan$kah'lan$kah
pen,e$ahan ba$i sta> laboratorium+ sta> lain dan pasien apabila berada di laboratorium* !ro$ram
laboratorium ini di koordinasi oleh manajemen pro$ram keamanan = keselamatan rumah sakit*
!ro$ram keamanan laboratorium termasuk ?
' Kebijakan dan prosedur tertulis yan$ mendukun$ pemenuhan standar dan peraturan*
' Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penan$anan dan pembuan$an bahan in>eksius dan berbahaya
(lihat ju$a %FK*4+ &! / dan !!I*6*/+ &! - dan /)*
' "ersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yan$ dihadapi*
' .rientasi ba$i semua sta> laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja*
' !endidikan (in service education) untuk prosedur'prosedur baru dan pen$enalan bahan berbahaya
yan$ baru dikenali=diperoleh*
E%e-en Peni%aian "P.<.8.
-* Ada pro$ram keselamatan=keamanan laboratorium yan$ men$atur risiko keselamatan yan$ potensial
di laboratorium dan di area lain yan$ mendapat pelayanan laboratorium (lihat ju$a %FK*3 dan %FK*4)*
/* !ro$ram ini adalah ba$ian dari pro$ram manajemen keselamatan = keamanan rumah sakit dan
melaporkan ke struktural manjemen keselamatan tersebut+ sekuran$'kuran$nya setahun sekali atau
bila terjadi insiden keselamatan (lihat ju$a %FK*3+ &! /)*
2* Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentan$ penan$anan dan pembuan$an bahan berbahaya (lihat
ju$a %FK*4+ &! /)*
3* Identi>ikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yan$ spesi>ik dan atau peralatan untuk
men$uran$i risiko keselamatan (lihat ju$a %FK* 4+ &! 4)*
4* Sta> laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek keselamatan=keamanan kerja (lihat
ju$a %FK*--+ &! -B "K!*4*3+ &! - dan /B "K!*5*-+ &! -)*
5* Sta> laboratorium mendapat pelatihan'pendidikan untuk prosedur baru dan pen$$unaan bahan
berbahaya yan$ baru (lihat ju$a K!S*;+ &! 2 dan 3)*
Standar "P.<.6.
Sta> yan$ benar'benar kompeten dan berpen$alaman melaksanakan tes dan membuat interpretasi hasil'
hasil*
Rumah sakit menetapkan sta> laboratorium yan$ melaksanakan tes+ termasuk yan$ disetujui
melaksanakan tes skrinin$ di ruan$ ra)at (bedside) dan sta> yan$ men$arahkan atau mensuper@isi sta>
pelaksana pemeriksaan* Sta> super@isor dan sta> teknis mendapat latihan se,ara baik dan adekuat+
berpen$alaman+ punya keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya* Sta> teknis diberikan tu$as+
sesuai den$an latihan dan pen$alamannya* Seba$ai tambahan+ ada ,ukup jumlah sta> untuk
melaksanakan tes ,ito dan tersedia sta> se,ukupnya selama seluruh jam pelayanan dan untuk $a)at
darurat*
-* !ara petu$as yan$ melaksanakan tes dan mereka yan$ men$arahkan atau mensuper@isi tes
ditetapkan*
/* Ada sta> yan$ kompeten dan ,ukup berpen$alaman melaksanakan tes (lihat ju$a K!S*3+ &! -)*
2* Ada sta> yan$ kompeten dan ,ukup berpen$alaman melakukan interpretasi hasil tes (lihat ju$a K!S*3+
&! -)*
3* "ersedia jumlah sta> yan$ adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien*
4* Sta> super@isor kompeten (qualified) dan berpen$alaman*
Standar "P.<.:.
0asil pemeriksaan laboratorium tersedia = selesai dalam )aktu sesuai ketetapan rumah sakit*
Maksud dan Tu&uan "P.<.:.
Rumah sakit menetapkan jan$ka )aktu yan$ dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium* 0asil
dilaporkan dalam keran$ka )aktu berdasarkan kebutuhan pasien+ pelayanan yan$ dita)arkan+ dan
kebutuhan sta> klinis* !emeriksaan pada $a)at darurat dan diluar jam kerja serta pada akhir min$$u
termasuk dalam ketentuan ini* 0asil pemeriksaan yan$ ur$en
"
+ seperti dari unit $a)at darurat+ kamar
bedah dan unit pelayanan intensi>+ diberikan perhatian khusus dalam proses pen$ukuran mutu* Seba$ai
tambahan+ bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama den$an pihak luar rumah sakit+ laporan
hasil pemeriksaan ju$a harus tepat )aktu sesuai den$an kebijakan yan$ ditetapkan rumah sakit atau yan$
ter,antum dalam kontrak (lihat ju$a A!*4*2*-)*
E%e-en Peni%aian "P.<.:.
-* Rumah sakit menetapkan )aktu yan$ diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan*
/* Ketepatan )aktu melaporkan hasil pemeriksaan yan$ ur$en = $a)at darurat diukur*
2* 0asil laboratorium dilaporkan dalam keran$ka )aktu $una memenuhi kebutuhan pasien (lihat ju$a
!AB*6+ &! -)*
Standar "P.<.:.8.
Ada prosedur melaporkan hasil tes dia$nostik yan$ kritis
Maksud dan Tu&uan "P.<.:.8.
!elaporan dari tes dia$nostik yan$ kritis adalah ba$ian dari pokok persoalan keselamatan pasien* 0asil
tes yan$ se,ara si$ni>ikan diluar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tin$$i atau kondisi yan$
men$an,am kehidupan pasien* San$at pentin$ ba$i rumah sakit untuk men$emban$kan suatu sistem
pelaporan >ormal yan$ jelas men$$ambarkan ba$aimana praktisi kesehatan me)aspadai hasil kritis dari
tes dia$nostik dan ba$aimana sta> mendokumentasikan komunikasi ini (lihat ju$a Sasaran Keselamatan
!asien /+ &! / dan 3+ dan A!*4*2)*
!roses ini dikemban$kan rumah sakit untuk pen$elolaan hasil kritis dari tes dia$nostik untuk menyediakan
pedoman ba$i para praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan $a)at darurat* !rosedur
ini meliputi ju$a penetapan tes kritis dan amban$ nilai kritis ba$i setiap tipe tes+ oleh siapa dan kepada
siapa hasil tes kritis harus dilaporkan+ dan menetapkan metode monitorin$ yan$ memenuhi ketentuan*
E%e-en Peni%aian "P.<.:.8.
-* %etode kolaborati> di$unakan untuk men$emban$kan prosedur untuk
pelaporan hasil yan$ kritis dari pemeriksaan dia$nostik
/* !rosedur ini menetapkan nilai amban$ kritis untuk setiap tes
2* !rosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yan$ kritis dari
pemeriksaan dia$nostik harus dilaporkan
3* !rosedur menetapkan apa yan$ di,atat didalam rekam medis pasien
4* !roses dimonitor a$ar pemenuhan ketentuan dan dimodi>ikasi berdasarkan
hasil monitorin$
Standar "P.<.;.
Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium diperiksa se,ara teratur+ ada upaya pemeliharaan+ dan
kalibrasi+ dan ada pen,atatan terus menerus untuk ke$iatan tsb*
Maksud dan Tu&uan "P.<.;.
Sta> laboratorium bekerja untuk memastikan bah)a semua peralatan ber>un$si baik+ termasuk peralatan
yan$ di$unakan untuk pemeriksaan di ruan$an+ ber>un$si pada tin$kat yan$ dapat diterima+ dan aman
ba$i para operator* !ro$ram pen$elolaan peralatan laboratorium meliputi ?
' Seleksi dan pen$adaan peralatan*
' Identi>ikasi dan In@entarisasi peralatan*
' Asesmen pen$$unaan peralatan melalui inspeksi+ tes+ kalibrasi dan pemeliharaan*
' %onitorin$ dan melaksanakan ,atatan bahaya di peralatan+ penarikan peralatan+ insiden yan$ harus
dilaporkan+ problem dan ke$a$alan'ke$a$alan*
' %endokumentasikan pro$ram pen$elolaan*
Frekuensi tes+ pemeliharaan+ dan kalibrasi berhubun$an den$an pen$$unaan peralatan laboratorium dan
pen,atatan ri)ayat pemakaian*
E%e-en Peni%aian "P.<.;.
-* Ada pro$ram pen$elolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat ju$a %FK*;+ &! -)*
/* !ro$ram termasuk proses seleksi dan pen$adaan alat*
2* !ro$ram termasuk proses in@entarisasi alat (lihat ju$a %FK*;+ &! /)*
3* !ro$ram termasuk inspeksi dan alat pen$etesan (lihat ju$a %FK*;+ &! 2) *
4* !ro$ram termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat (lihat ju$a %FK*;+ &! 3) *
5* !ro$ram termasuk monitorin$ dan tindak lanjut (lihat ju$a %FK*;+ &! 4) *
6* Semua tes+ pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi se,ara adekuat (lihat ju$a %FK*;*-+ &! -)
Standar "P.<.<.
Rea$ensia esensial dan bahan lain yan$ diperlukan sehari'hari selalu tersedia dan die@aluasi untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil*
Maksud dan Tu&uan "P.<.<.
Rumah sakit menetapkan rea$ensia dan bahan'bahan lain yan$ selalu harus ada untuk pelayanan
laboratorium ba$i pasien* Suatu proses yan$ e>ekti> untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan
rea$ensia esensial dan bahan lain yan$ diperlukan* Semua rea$ensia di simpan dan didistribusikan sesuai
prosedur yan$ ditetapkan* &@aluasi periodik semua rea$ensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
pemeriksaan* !edoman tertulis memastikan pemberian label yan$ len$kap dan akurat untuk rea$ensia
dan larutan dan akurasi serta presisi dari hasil*
E%e-en Peni%aian "P.<.<.
-* Ditetapkan rea$ensia esensial dan bahan lain (lihat ju$a %FK*4+ &! -)*
/* Rea$ensia esensial dan bahan lain tersedia+ dan ada proses untuk menyatakan kapan rea$en tidak
tersedia*
2* Semua rea$ensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya (lihat ju$a %FK*4+ &! /)*
3* aboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan men$ikutinya untuk men$e@aluasi semua rea$ensia
a$ar memberikan hasil yan$ akurat dan presisi*
4* Semua rea$ensia dan larutan diberi label se,ara len$kap dan akurat (lihat ju$a %FK*4+ &! 6)*
Standar "P.<.=.
!rosedur untuk pen$ambilan spesimen+ identi>ikasi+ penan$anan+ pen$iriman yan$ aman+ dan
pembuan$an spesimen dipatuhi*
Maksud dan Tu&uan "P.<.=.
!rosedur dikemban$kan dan diterapkan untuk ?
' !ermintaan pemeriksaan
' !en$ambilan dan identi>ikasi spesimen
' !en$iriman+ penyimpanan dan pen$a)etan spesimen*
' !enerimaan+ pen,atatan dan penelusuran (trac#ing) spesimen*
!rosedur ini di,ermati untuk pen$iriman spesimen untuk pemeriksaan ke laboratorium diluar rumah sakit*
E%e-en Peni%aian "P.<.=.
-* !rosedur memandu permintaan pemeriksaan*
/* !rosedur memandu pen$ambilan dan identi>ikasi spesimen*
2* !rosedur memandu pen$iriman+ penyimpanan dan pen$a)etan spesimen*
3* !rosedur memandu penerimaan dan trac#ing spesimen*
4* !rosedur dilaksanakan*
5* !rosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit*
Standar "P.<.>.
Ditetapkan nilai normal dan rentan$ nilai yan$ di$unakan untuk i nterpretasi dan pelaporan hasil
laboratorium klinis*
Maksud dan Tu&uan "P.<.>.
aboratorium menetapkan nilai=rentan$ nilai rujukan normal untuk setiap tes yan$ dilaksanakan* Rentan$
nilai harus ter,antum dalam ,atatan klinis+ seba$ai ba$ian dari laporan atau dalam dokumen terpisah
den$an da>tar yan$ baru dari nilai'nilai yan$ ditetapkan kepala laboratorium* Rentan$ nilai harus
dilen$kapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar* Rujukan nilai ini disesuaikan den$an $eo$ra>i
dan demo$ra>i rumah sakit dan selalu harus die@aluasi dan dire@isi apabila metode pemeriksaan berubah*
E%e-en Peni%aian "P.<.>.
-* aboratorium telah menetapkan nilai=rentan$ nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yan$
dilaksanakan*
/* Rentan$'nilai rujukan ini harus disertakan dalam ,atatan klinis pada )aktu hasil pemeriksaan
dilaporkan*
2* Rentan$'nilai dilen$kapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar*
3* Rentan$'nilai sesuai den$an $eo$ra>i dan demo$ra>i rumah sakit*
4* Rentan$'nilai die@aluasi dan dire@isi berkala seperlunya*
Standar "P.<.?.
Seoran$ yan$ kompeten bertan$$un$ ja)ab untuk men$elola pelayanan laboratorium klinik atau
pelayanan laboratorium patolo$i*
Maksud dan Tu&uan "P.<.?.
!elayanan laboratorium klinik dipimpin=diarahkan oleh seoran$ yan$ kompeten berdasarkan pelatihan+
keahlian+ dan pen$alaman+ sesuai den$an undan$'undan$ dan peraturan yan$ berlaku* Indi@idu ini
memikul tan$$un$ ja)ab pro>esional atas >asilitas laboratorium dan pelayanan di laboratorium dan
pemeriksaan yan$ dilaksanakan diluar laboratorium seperti pada pemeriksaan di ruan$ pera)atan (point
of care testing)* !en$a)asan atas pelayanan diluar laboratorium termasuk memastikan terlaksananya
kebijakan rumah sakit dan prakteknya+ seperti a*l* pelatihan dan manajemen suplai+ dan bukan super@isi
sehari'hari atas ke$iatan tersebut* !en$a)asan harian adalah tan$$un$ ja)ab dari para pimpinan
departemen atau unit dimana pemeriksaan dilaksanakan*
Bila indi@idu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis+ maka beliau harus seoran$ dokter+
sedapatnya ahli patolo$i* !elayanan laboratorium spesialistik dan subspesialistik harus diba)ah
pen$a)asan seoran$ yan$ benar'benar kompeten* "an$$un$ ja)ab kepala laboratorium termasuk ?
' %en$emban$kan+ menerapkan+ dan menja$a terlaksananya kebijakan dan prosedur*
' !en$a)asan administrati>*
' %enja$a terlaksananya setiap pro$ram kontrol mutu yan$ pentin$*
' %emberi rekomendasi pelayanan kepada laboratorium luar*
' %emonitor dan mere@ie) semua pelayanan laboratorium*
E%e-en Peni%aian "P.<.?.
-* !elayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit+ ada dalam pen$arahan dan
pen$a)asan dari satu oran$ atau lebih yan$ kompeten (lihat ju$a "!K*4+ &! -)*
/* "an$$un$ ja)ab untuk men$emban$kan+ menerapkan+ dan menja$a terlaksananya (maintaining)
kebijakan dan prosedur+ ditetapkan dan dilaksanakan*
2* "an$$un$ ja)ab pen$a)asan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan*
3* "an$$un$ ja)ab untuk menja$a terlaksananya pro$ram kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan*
4* "an$$un$ ja)ab untuk merekomendasi laboratorium rujukan ditetapkan dan dilaksanakan (lihat ju$a
"!K*2*2+ &! 3+ dan "K!*2*2*-+ &! /)*
5* "an$$un$ ja)ab untuk memonitor dan mere@ie) semua pelayanan laboratorium di dalam dan diluar
laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan (lihat ju$a "!K*2*2+ &! - dan 2+ dan "K!*2*2*-+ &! -)*
Standar "P.<.@.
Ada prosedur kontrol mutu+ dilaksanakan dan didokumentasikan*
Standar "P.<.@.8.
Ada proses tes ke,akapan=keahlian (proficienc!)*
Maksud dan Tu&uan "P.<.@ dan "P.<.@.8.
Sistem kontrol mutu yan$ baik+ pentin$ untuk memberikan pelayanan laboratorium patolo$i dan
laboratorium klinis yan$ un$$ul*
!rosedur kontrol mutu termasuk ?
a) 9alidasi metode tes untuk akurasi+ presisi+ rentan$ yan$ dapat dilaporkan*
b) Sur@eilens harian atas hasil oleh sta> laboratorium yan$ kompeten*
,) an$kah koreksi yan$ ,epat bila dijumpai ada kekuran$an*
d) !en$etesan rea$ensia (lihat ju$a A!*4*4)*
e) Dokumentasi dari hasil dan lan$kah'lan$kah koreksi*
"es keahlian menunjukkan ba$aimana baiknya hasil laboratorium indi@idual dibandin$kan den$an
laboratorium lain yan$ men$$unakan metode yan$ sama* "es ini dapat men$identi>ikasi masalah kinerja
yan$ tidak ditemukan melalui mekanisme pen$a)asan intern* Jadi+ laboratorium berpartisipasi dalam
pro$ram tes tentan$ keahlian yan$ diakui+ bila ada* Bila pro$ram tersebut tidak ada+ seba$ai alternati>+
maka laboratorium men$adakan pertukaran spesimen den$an laboratorium di rumah sakit lain untuk
maksud dan tujuan perbandin$an hasil pemeriksaan* aboratorium memelihara ,atatan kumulati> dari
partisipasi dalam proses tes keahlian* "es keahlian atau alternati>nya dilaksanakan untuk semua pro$ram
laboratorium spesialistik bila ada*
E%e-en Peni%aian "P.<.@.
-* Ada pro$ram kontrol mutu untuk laboratorium klinis
/* !ro$ram termasuk @alidasi metode tes
2* !ro$ram termasuk sur@eilens harian atas hasil tes
3* !ro$ram termasuk koreksi ,epat untuk kekuran$an
4* !ro$ram termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
5* &lemen'elemen pro$ram a) s=d e) tersebut diatas ditetapkan dalam %aksud dan "ujuan dan
dilaksanakan*
E%e-en Peni%aian "P.<.@.8.
-* aboratorium ikut serta dalam pro$ram tes keahlian+ atau alternati>nya untuk semua pelayanan dan
tes laboratorium spesialistik*
/* 7atatan kumulati> dari keikutsertaan dipelihara*
Standar "P.<.87.
Rumah sakit se,ara teratur mere@ie) hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh laboratorium luar*
Bila rumah sakit memakai pelayanan laboratorium luar+ maka se,ara teratur menerima laporan dan
mere@ie) kontrol mutu dari pelayanan laboratorium luar tersebut* Indi@idu yan$ kompeten mere@ie) hasil
kontrol mutu*
-* Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit
/* Sta> yan$ kompeten bertan$$un$ja)ab atas kontrol mutu laboratorium atau seoran$ yan$ kompeten
ditunjuk untuk mere@ie) hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit
2* Sta> yan$ bertan$$un$ja)ab atau oran$ kompeten yan$ ditunjuk melakukan lan$kah'lan$kah atas
dasar hasil kontrol mutu
3* aporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan
untuk di$unakan dalam mem>asilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak*
Standar "P. <.88.
Rumah sakit mempunyai akses den$an ahli dalam bidan$ dia$nostik spesialistik bila diperlukan*
Maksud dan Tu&uan "P. <.88.
Rumah sakit mampu menetapkan dan berhubun$an den$an ahli dalam bidan$ dia$nostik spesialistik
seperti parasitolo$i+ @irolo$i+ atau toksikolo$i bila diperlukan* Rumah sakit memiliki da>tar nama ahli
tersebut*
-* Da>tar nama ahli untuk dia$nostik spesialistik dija$a=dipertahankan
/* Ahli dalam bidan$ dia$nostik spesialistik dihubun$i bila diperlukan*
PE/"Y"N"N #"(I1/1*I ("N (I"*N1STI) IM"2IN*
Standar "P.=.
Ada pelayanan radiolo$i dan pelayanan dia$nostik imajin$ untuk memenuhi kebutuhan pasien+ dan semua
pelayanan memenuhi standar nasional+ perundan$'undan$an dan peraturan yan$ berlaku*
Standar "P.=.8.
!elayanan radiolo$i dan pelayanan dia$nostik imajin$ disediakan rumah sakit atau tersedia di luar rumah
sakit melalui pen$aturan den$an pihak luar*
Maksud dan Tu&uan "P.= dan "P.=.8.
Rumah sakit mempunyai sistem untuk penyediaan pelayanan radiolo$i dan pelayanan dia$nostik imajin$
yan$ diperlukan populasi pasiennya+ untuk pelayanan klinis yan$ dita)arkan dan kebutuhan sta> medis*
!elayanan radiolo$i dan pelayanan dia$nostik imajin$ sesuai den$an standar nasional+ undan$'undan$
dan peraturan yan$ berlaku*
!elayanan radiolo$i dan pelayanan dia$nostik imajin$+ termasuk untuk pelayanan $a)at darurat+ dapat
disediakan di rumah sakit+ disediakan pihak luar rumah sakit den$an perjanjian+ atau keduanya* !elayanan
radiolo$i tersebut dan pelayanan dia$nostik imajin$ tersedia ju$a diluar jam kerja untuk $a)at darurat*
!elayanan diluar rumah sakit harus dapat di,apai den$an mudah oleh pasien dan laporan hasil
pemeriksaan diterima dalam )aktu sedemikian sehin$$a menunjan$ asuhan berkelanjutan (,ontinuity o>
,are)* !emilihan pelayanan dilluar tersebut berdasarkan rekomendasi dari direktur atau seseoran$ yan$
bertan$$un$ ja)ab untuk pelayanan radiolo$i atau pelayanan dia$nostik imajin$* !elayanan radiolo$i dan
dia$nostik imajin$ diluar rumah sakit tersebut memenuhi undan$'undan$ dan peraturan yan$ berlaku dan
mempunyai rekam jejak pelayanan yan$ akurat dan tepat')aktu* !asien harus diberi tahu apabila rumah
sakit men$$unakan pelayanan diluar rumah sakit yan$ dimiliki oleh dokter yan$ merujuk*
E%e-en Peni%aian "P.=.
-* !elayanan radiolo$i dan dia$nostik imajin$ memenuhi standar nasional+ undan$'undan$ dan
/* Ada pelayanan radiolo$i dan dia$nostik imajin$ yan$ adekuat+ teratur+ dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien*
2* Ada pelayanan radiolo$i dan dia$nostik imajin$ untuk $a)at darurat diluar jam kerja*
E%e-en Peni%aian "P.=.8.
-* !elayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak
kinerja yan$ baik tentan$ tepat')aktu dan memenuhi undan$'undan$ dan peraturan yan$ berlaku*
/* !asien diberi tahu tentan$ hubun$an dokter yan$ merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit tersebut
untuk pelayanan radiolo$i dan dia$nostik imajin$ (lihat ju$a "K!*5*-+ &! -)*
Standar "P.=.6.
Ada pro$ram pen$amanan radiasi+ dilaksanakan dan didokumentasi*
Maksud dan Tu&uan "P.=.6.
Rumah sakit memiliki suatu pro$ram akti> dalam keamanan radiasi yan$ meliputi semua komponen
pelayanan radiolo$i dan dia$nostik imajin$ termasuk pelayanan onkolo$i radiasi dan laboratorium
kateterisasi jantun$* !ro$ram keamanan radiolo$i men,erminkan antisipasi risiko dan bahaya yan$
dihadapi* !ro$ram men$atur praktek yan$ aman dan lan$kah pen,e$ahan bahaya untuk sta> radiolo$i dan
dia$nostik imajin$+ karya)an lain+ dan pasien* !ro$ram ini dikoordinasi den$an pro$ram keselamatan
seluruh rumah sakit*
!ro$ram pen$elolaan keamanan radiasi termasuk ?
' Kebijakan dan prosedur tertulis yan$ menunjan$ kesesuaian den$an standar+ undan$'undan$ dan
' Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penan$anan dan pembuan$an bahan in>eksius dan berbahaya*
' Ketersediaan alat pelindun$ diri yan$ sesuai den$an praktek dan antisipasi bahaya yan$ dihadapi*
' Ada orientasi ba$i sta> radiolo$i dan dia$nostik imajin$ untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja*
' Ada pendidikan=pelatihan inouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yan$ baru
diketahui dan di$unakan*
-* Ada pro$ram keamanan radiasi yan$ men$atur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yan$ bisa
terjadi di dalam atau di luar unit kerja (lihat ju$a %FK*3 dan %FK*4)*
/* !ro$ram keamanan merupakan ba$ian dari pro$ram pen$elolaan keamanan rumah sakit+ melapor
kepada ba$ian keamanan rumah sakit sekuran$'kuran$nya sekali setahun dan bila ada kejadian (lihat
ju$a %FK*3+ &! /)
2* Kebijakan dan prosedur tertulis yan$ men$atur dan memenuhi standar terkait+ undan$'undan$ dan
3* Kebijakan dan prosedur tertulis yan$ men$atur penan$anan dan pembuan$an bahan in>eksius dan
berbahaya (lihat ju$a %FK*4+ &! / dan 3)*
4* Risiko keamanan radiasi yan$ diidenti>ikasi diimban$i den$an prosedur atau peralatan khusus untuk
men$uran$i risiko (seperti apron timah+ bad$e radiasi dan yan$ sejenis) (lihat ju$a %FK*4+ &! 4)
5* Sta> radiolo$i dan dia$nostik imajin$ diberi orientasi tentan$ prosedur dan praktek keselamatan (lihat
ju$a %FK*--+ &! -+ dan "K!*4*3+ &! - dan /)*
6* Sta> radiolo$i dan dia$nostik imajin$ mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
(lihat ju$a K!S*;+ &! 2 dan 3)*
Standar "P.=.:.
Sta> yan$ kompeten den$an pen$alaman memadai+ melaksanakan pemeriksaan dia$nostik imajin$+
men$interpretasi hasil+ dan melaporkan hasil pemeriksaan*
Maksud dan Tu&uan "P.=.:.
Rumah sakit menetapkan an$$ota sta> radiolo$i dan dia$nostik imajin$ mana yan$ melaksanakan
pemeriksaan dia$nostik+ siapa yan$ boleh melaksanakan pemeriksaan di ruan$an=bedside+ siapa yan$
kompeten men$interpretasi hasil atau mem@eri>ikasi dan membuat laporan hasil+ dan siapa yan$
men$arahkan dan mensuper@isi proses tersebut*
Sta> super@isor dan sta> teknis mendapat latihan yan$ baik dan memadai+ berpen$alaman+ dan
ketrampilan yan$ ,ukup dan berorientasi ke pekerjaannya* Sta> teknis diberi tu$as sesuai den$an latihan
dan pen$alamannya* Seba$ai tambahan+ ada ,ukup jumlah sta> untuk melakukan pemeriksaan+
men$interpretasi+ dan melaporkan hasil se,epatnya dan pen$adaan sta> untuk seluruh jam pelayanan
serta pelayanan kasus $a)at darurat*
E%e-en Peni%aian "P.=.:.
-* Ada penetapan sta> yan$ melakukan pemeriksaan dia$nostik dan imajin$+ atau yan$
men$arahkan atau yan$ mensuper@isi*
/* Sta> yan$ kompeten dan pen$alaman yan$ memadai melaksanakan pemeriksaan dia$nostik dan
imajin$ (lihat ju$a K!S*3+ &! -)*
2* Sta> yan$ kompeten dan pen$alaman yan$ memadai men$interpretasi hasil pemeriksaan (lihat
ju$a K!S*3+ &! -)*
3* Sta> yan$ kompeten yan$ memadai+ mem@eri>ikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan
4* "ersedia sta> dalam jumlah yan$ adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat ju$a "K!*4*/+
&! 2 dan K!S*5+ &! 2)
5* Sta> super@isor yan$ kompeten dan berpen$alaman yan$ memadai*
Standar "P.=.;.
0asil pemeriksaan radiolo$i dan dia$nostik imajin$ tersedia tepat )aktu sesuai ketentuan rumah sakit*
Maksud dan Tu&uan "P.=.;.
Rumah sakit menetapkan jan$ka )aktu pelaporan hasil pemeriksaan radiolo$i dia$nostik dan dia$nostik
imajin$* 0asil yan$ dilaporkan dalam keran$ka )aktu didasarkan pada kebutuhan pasien+ pelayanan yan$
dita)arkan+ dan kebutuhan sta> klinis* Kebutuhan tes untuk pelayanan $a)at darurat+ pemeriksaan diluar
jam kerja serta akhir min$$u termasuk dalam ketentuan ini* 0asil pemeriksaan radiolo$i yan$ ,ito seperti
pada pemeriksaan pasien dari I1D+ kamar bedah dan I7U harus diberi perhatian khusus dalam proses
pen$ukuran mutu* 0asil pemeriksaan radiolo$i dan dia$nostik imajin$ yan$ dilaksanakan den$an kontrak
pelayanan oleh pihak diluar rumah sakit dilaporkan sesuai den$an kebijakan rumah sakit atau ketentuan
dalam kontrak*
E%e-en Peni%aian "P.=.;.
-* Rumah sakit menetapkan tentan$ harapan )aktu pelaporan hasil pemeriksaan*
/* Ketepatan )aktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus = ,ito di ukur*
2* 0asil pemeriksaan radiolo$i dan dia$nostik imajin$ dilaporkan dalam keran$ka )aktu untuk
memenuhi kebutuhan pasien (lihat ju$a !AB*6+ &! -)*
Standar "P.=.<.
Semua peralatan yan$ di$unakan untuk pemeriksaan radiolo$i dan dia$nostik imajin$ diperiksa+ dira)at
dan di kalibrasi se,ara teratur+ dan disertai ,atatan memadai yan$ dipelihara den$an baik*
Maksud dan Tu&uan "P.=.<.
Sta> radiolo$i dan dia$nostik imajin$ bekerja untuk menjamin bah)a semua peralatan ber>un$si den$an
baik pada tin$katan yan$ dapat diterima dan aman ba$i para operator* !ro$ram pen$elolaan peralatan
radiolo$i dan dia$nostik imajin$ berisi ?
' !emilihan dan pen$adaan peralatan
' Identi>ikasi dan in@entarisasi peralatan*
' Asesmen pen$$unaan peralatan melalui inspeksi+ testin$+ kalibrasi+ pera)atan*
' %onitorin$ dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada perin$atan bahaya+ penarikan kembali+
laporan insiden+ masalah dan ke$a$alan*
' %endokumentasi pro$ram pen$elolaan
Frekuensi testin$+ pera)atan+ dan kalibrasi berhubun$an den$an pemakaian peralatan dan ri)ayat
pelayanannya didokumentasi =di,atat (lihat ju$a %FK*;+ %aksud dan "ujuan)*
E%e-en Peni%aian "P.=.<.
-* Ada pro$ram pen$elolaan peralatan radiolo$i dan dia$nostik imajin$ dan dilaksanakan (lihat ju$a
%FK*;+ &! -)
/* !ro$ram termasuk pemilihan dan pen$adaan peralatan
2* !ro$ram termasuk in@entarisasi peralatan (lihat ju$a %FK*;+ &! /)
3* !ro$ram termasuk inspeksi dan testin$ peralatan (lihat ju$a %FK*;+ &! 2)
4* !ro$ram termasuk kalibrasi dan pera)atan peralatan (lihat ju$a %FK*;+ &! 3)
5* !ro$ram termasuk monitorin$ dan tindak lanjut (lihat ju$a %FK*;+ &! 4)
6* Ada dokumentasi yan$ adekuat untuk semua testin$+ pera)atan dan kalibrasi peralatan (lihat ju$a
%FK*;*-+ &! -)
Standar "P.=.=.
Film F'ray dan perbekalan lain tersedia se,ara teratur*
Maksud dan Tu&uan "P.=.=.
Rumah sakit telah menetapkan >ilm+ rea$ensia dan perbekalan lain yan$ diperlukan untuk pelayanan
radiolo$i dan dia$nostik imajin$ kepada pasien se,ara teratur* !roses untuk memesan atau menjamin
tersedianya >ilm+ rea$ensia dan perbekalan pentin$ lain berlan$sun$ e>ekti>* Semua perbekalan disimpan
dan distribusi sesuai prosedur yan$ ditetapkan yan$ memasukkan ju$a rekomendasi perusahaan
pembuat* &@aluasi periodik dari rea$en sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil
pemeriksaan (lihat ju$a A!*5*;+ %aksud dan "ujuan) *
E%e-en Peni%aian "P.=.=.
-* F'ray >ilm+ rea$ensia dan semua perbekalan pentin$ ditetapkan (lihat ju$a %FK*4+ &! -)*
/* F'ray >ilm+ rea$ensia dan perbekalan pentin$ lain tersedia*
2* Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai den$an pedoman (lihat ju$a %FK*4+ &! /)*
3* Semua perbekalan die@aluasi se,ara periodik untuk akurasi dan hasilnya*
4* Semua perbekalan diberi label se,ara len$kap dan akurat (lihat ju$a %FK*4+ &! 6)*
Standar "P.=.>.
Indi@idu yan$ kompeten bertan$$un$ja)ab untuk men$elola pelayanan radiolo$i dan dia$nostik imajin$*
Maksud dan Tu&uan "P.=.>.
!elayanan radiolo$i dan dia$nostik imajin$ yan$ berada di lin$kun$an rumah sakit dipimpin oleh seoran$
yan$ kompeten sesuai den$an pelatihan yan$ terdokumentasi+ keahlian+ dan pen$alaman+ sesuai undan$'
undan$ dan peraturan yan$ berlaku* Indi@idu ini se,ara pro>esional bertan$$un$ ja)ab atas >asilitas dan
pelayanan radiolo$i dan dia$nostik imajin$* Bila indi@idu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat
medis maka dia harus seoran$ dokter+ sedapat mun$kin seoran$ spesialis radiolo$i* Bila ada pelayanan
radioterapi atau pelayanan khusus lain+ harus dipimpin seoran$ yan$ kompeten*
"an$$un$ ja)ab pimpinan radiolo$i dan dia$nostik Imajin$ termasuk?
%en$emban$kan+ melaksanakan+ mempertahankan kebijakan dan prosedur*
!en$a)asan administrasi
%empertahankan (maintaining) setiap pro$ram kontrol mutu yan$ perlu
%emberikan rekomendasi pelayanan radiolo$i dan dia$nostik imajin$ diluar
%emonitor dan mere@ie) semua pelayanan radiolo$i dan dia$nostik imajin$*
E%e-en Peni%aian "P.=.>.
-* !elayanan radiolo$i dan dia$nostik Imajin$ diba)ah pimpinan seoran$ atau lebih indi@idu yan$
kompeten (lihat ju$a "K!*4+ &! -)*
/* "an$$un$ ja)ab untuk men$emban$kan+ melaksanakan+ mempertahankan kebijakan dan
prosedur ditetapkan dan dilaksanakan*
2* "an$$un$ ja)ab untuk pen$a)asan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan*
3* "an$$un$ ja)ab untuk mempertahankan pro$ram kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan*
4* "an$$un$ ja)ab untuk memberikan rekomendasi pelayanan radiolo$i dan dia$nostik imajin$ diluar
ditetapkan dan dilaksanakan (lihat ju$a "K!*2*2+ &! 3)*
5* "an$$un$ ja)ab untuk memantau dan mere@ie) semua pelayanan radiolo$i dan pelayanan
dia$nostik imajin$ ditetapkan dan dilaksanakan (lihat ju$a "K!*2*2+ &! -)*
Standar "P.=.?.
Ada prosedur kontrol mutu+ dilaksanakan dan didokumentasikan*
Maksud dan Tu&uan "P.=.?.
Sistem kontrol mutu yan$ baik adalah pentin$ untuk dapat memberikan pelayanan radiolo$i dan dia$nostik
imajin$ yan$ un$$ul*
!rosedur kontrol mutu termasuk?
' 9alidasi metode tes yan$ di$unakan untuk akurasi dan presisi
' !en$a)asan harian hasil pemeriksaan imajin$ oleh sta> radiolo$i yan$ kompeten
' an$kah perbaikan ,epat bila ditemukan kekuran$an (deficienc!) teridenti>ikasi**
' !en$etesan rea$ensia dan larutan (lihat ju$a A!*5*5)
' !endokumentasian hasil dan lan$kah'lan$kah perbaikan*
E%e-en Peni%aian "P.=.?.
-* Ada pro$ram kontrol mutu untuk pelayanan radiolo$i dan dia$nostik imajin$+ dan dilaksanakan*
/* !ro$ram kontrol mutu termasuk @alidasi metode tes*
2* !ro$ram kontrol mutu termasuk pen$a)asan harian hasil pemeriksaan imajin$*
3* !ro$ram kontrol mutu termasuk perbaikan ,epat bila ditemukan kekuran$an*
4* !ro$ram kontrol mutu termasuk pen$etesan rea$ensia dan larutan*
5* !ro$ram kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan lan$kah'lan$kah perbaikan*
Standar "P.=.@.
Rumah sakit se,ara teratur mere@ie) hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan dia$nostik diluar rumah
sakit*
Maksud dan Tu&uan "P.=.@.
Apabila rumah sakit men$$unakan pelayanan radiolo$i dan dia$nostik imajin$ di luar rumah sakit+ maka
rumah sakit se,ara teratur menerima dan mere@ie) hasil kontrol mutunya* Seoran$ yan$ kompeten
mere@ie) hasil kontrol mutu tsb* Apabila kontrol mutu dia$nostik imajin$ di luar rumah sakit sulit didapat+
pimpinan men$emban$kan alternati> lain untuk pen$a)asan mutu*
E%e-en Peni%aian "P.=.@.
-* Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja radiolo$i diluar rumah sakit ditetapkan oleh rumah
sakit
/* Sta> yan$ kompeten bertan$$un$ja)ab atas kontrol mutu atau indi@idu yan$ kompeten ditunjuk untuk
menilai hasil kontrol mutu unit radiolo$i dluar rumah sakit*
2* Sta> yan$ bertan$$un$ja)ab atau indi@idu yan$ kompeten ditunjuk+ melakukan tindakan berdasarkan
hasil kontrol mutu
3* aporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiolo$i dluar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan
untuk di$unakan dalam membuat perjanjian kerjasama atau pembaharuan perjanjian*
Standar "P.=.87.
Rumah sakit mempunyai akses den$an para ahli dalam bidan$ dia$nostik spesialistik apabila diperlukan*
Maksud dan Tu&uan "P.=.87.
Rumah sakit dapat menetapkan dan berhubun$an den$an para ahli dalam bidan$ dia$nostik spesialistik
seperti ahli >isika radiasi+ spesialis radiolo$i onkolo$i atau kedokteran nuklir+ bila perlu* Rumah sakit
memelihara da>tar nama ahli'ahli tersebut*
-* Rumah sakit memelihara da>tar para ahli dalam bidan$ dia$nostik spesialistik*
/* Rumah sakit dapat men$hubun$i para ahli dalam bidan$ dia$nostik spesialistik bila perlu*
3"3 ;
PE/"Y"N"N P"SIEN
(PP)
*"M3"#"N UMUM
"ujuan utama pelayanan kesehatan rumah sakit adalah pelayanan pasien* !enyediaan pelayanan yan$
palin$ sesuai di suatu rumah sakit untuk mendukun$ dan merespon terhadap setiap kebutuhan pasien
yan$ unik+ memerlukan peren,anaan dan koordinasi tin$kat tin$$i* Ada beberapa akti@itas tertentu yan$
bersi>at dasar ba$i pelayanan pasien* Untuk semua disiplin yan$ memberikan pelayanan pasien+ akti@itas
ini termasuk
' !eren,anaan dan pemberian asuhan kepada setiap=masin$'masin$ pasienB
' !emantauan pasien untuk men$etahui hasil asuhan pasienB
' %odi>ikasi asuhan pasien bila perluB
' !enuntasan asuhan pasienB dan
' !eren,anaan tindak lanjut*
Banyak dokter+ pera)at+ apoteker+ terapis rehabilitasi+ dan praktisi jenis pelayanan kesehatan lain
melaksanakan akti@itas tersebut* %asin$'masin$ praktisi pelayanan kesehatan mempunyai peran yan$
jelas dalam asuhan pasien* !eran tersebut ditentukan oleh lisensiB kredensialB serti>ikatB undan$'undan$
dan peraturanB ketrampilan (s#ill) khusus indi@idu+ pen$etahuan+ dan pen$alamanB ju$a kebijakan rumah
sakit atau uraian tu$as* Seba$ian pelayanan bisa dilaksanakan oleh pasien+ keluar$anya+ atau pembantu
pelaksana asuhan lainnya yan$ terlatih*
Standar Asesmen !asien (A!+ Kelompok I Bab 2) yan$ men$uraikan dasar pemberian asuhan+ suatu
ren,ana untuk masin$'masin$ pasien berdasarkan asesmen atas kebutuhannya* Asuhan tersebut dapat
berupa upaya pen,e$ahan+ paliati>+ kurati>+ atau rehabilitati>+ termasuk anestesia+ tindakan bedah+
pen$obatan+ terapi suporti>+ atau kombinasinya* Suatu ren,ana pelayanan pasien tidak ,ukup untuk
men,apai hasil optimal* !emberian pelayanan pasien harus dikoordinir dan diinte$rasikan oleh semua
indi@idu yan$ terkait dalam asuhan pasien*
PEM3E#I"N PE/"Y"N"N UNTU) SEMU" P"SIEN
Standar PP.8.
Kebijakan dan prosedur dan undan$'undan$ dan peraturan yan$ berlaku men$arahkan asuhan yan$
sera$am ba$i semua pasien*
Maksud dan Tu&uan PP.8.
!asien den$an masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yan$ sama berhak mendapat kualitas
asuhan yan$ sama di rumah sakit* Untuk melaksanakan prinsip Dkualitas asuhan yan$ setin$katE
men$haruskan pimpinan meren,anakan dan men$koordinasi pelayanan pasien* Se,ara khusus+
pelayanan yan$ diberikan kepada populasi pasien yan$ sama pada berba$ai unit kerja+ dipandu oleh
kebijakan dan prosedur yan$ men$hasilkan pelayanan yan$ sera$am* Seba$ai tambahan+ pimpinan
harus menjamin bah)a rumah sakit menyediakan tin$kat kualitas asuhan yan$ sama setiap hari dalam
semin$$u dan pada setiap shi>t* Kebijakan dan prosedur tersebut harus sesuai den$an undan$'undan$
dan peraturan yan$ berlaku yan$ membentuk proses pelayanan pasien dan dikemban$kan se,ara
kolaborati>*
Asuhan pasien yan$ sera$am tere>leksi seba$ai berikut dalam ?
a) Akses untuk asuhan dan pen$obatan+ yan$ memadai+ tidak ter$antun$ atas kemampuan pasien untuk
membayar atau sumber pembiayaan*
b) Akses untuk asuhan dan pen$obatan+ serta yan$ memadai+ yan$ diberikan oleh praktisi yan$
kompeten tidak ter$antun$ atas hari'hari tertentu atau )aktu tertentu*
,) Ketepatan (acuit!) men$enali kondisi pasien menentukan alokasi sumber daya untuk memenuhi
kebutuhan pasien*
d) "in$kat asuhan yan$ diberikan kepada pasien (misalnya pelayanan anestesia) sama di seluruh rumah
sakit*
e) !asien den$an kebutuhan asuhan kepera)atan yan$ sama menerima asuhan kepera)atan yan$
setin$kat diseluruh rumah sakit*
Asuhan pasien yan$ sera$am men$hasilkan pen$$unaan sumber daya yan$ e>isien dan sehin$$a
mendapatkan e@aluasi hasil (outcome) yan$ sama untuk asuhan di seluruh rumah sakit*
E%e-en Peni%aian PP.8.
-* !ara pimpinan rumah sakit bersepakat untuk memberikan proses pelayanan yan$ sera$am (lihat ju$a
A!K*-*-B A!*3+ &! -B dan !AB*/+ &! -)
/* Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yan$ sera$am sesuai den$an undan$'
undan$ dan peraturan terkait*
2* !emberian pelayanan yan$ sera$am memenuhi %aksud dan "ujuan ad a) s=d ad e) tersebut diatas
(lihat ju$a !AB*2+ &! -)*
Standar PP.6.
Ada prosedur untuk men$inte$rasikan dan men$koordinasikan asuhan yan$ diberikan kepada setiap
pasien*
Maksud dan Tu&uan PP.6.
!roses asuhan pasien bersi>at dinamis dan melibatkan banyak praktisi pelayanan kesehatan dan dapat
melibatkan berba$ai unit kerja dan pelayanan* !en$inte$rasian dan koordinasi akti@itas asuhan pasien
menjadi tujuan a$ar men$hasilkan proses asuhan yan$ e>isien+ pen$$unaan yan$ lebih e>ekti> sumber
daya manusia dan sumber daya lain+ dan kemun$kinan hasil asuhan pasien yan$ lebih baik* Jadi para
pimpinan men$$unakan peran$kat dan teknik a$ar dapat men$inte$rasikan dan men$koordinasi lebih baik
asuhan pasien* (7ontoh asuhan se,ara tim+ ronde pasien multi departemen+ kombinasi bentuk
peren,anaan asuhan+ rekam medis pasien terinte$rasi+ mana$er kasus$case manager) (lihat ju$a A!*3+
%aksud dan "ujuan)*
Rekam medis pasien mem>asilitasi dan men$$ambarkan inte$rasi dan koordinasi asuhan* Khususnya+
setiap ,atatan obser@asi dan pen$obatan praktisi pelayanan* Demikian ju$a+ setiap hasil atau kesimpulan
dari rapat tim atau diskusi pasien di,atat dalam rekam medis pasien (lihat ju$a !!*4+ &! /)*
E%e-en Peni%aian PP.6.
-* Ren,ana asuhan diinte$rasikan dan dikoordinasikan diantara berba$ai unit kerja dan pelayanan (lihat
ju$a A!K*/+ &! 2)
/* !emberian asuhan diinte$rasikan dan dikoordinasikan antara berba$ai unit kerja dan pelayanan
2* 0asil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain tentan$ kerjasama di,atat dalam rekam
medis pasien*
Standar PP.6.8.
Asuhan kepada pasien diren,anakan dan tertulis di rekam medis pasien*
Maksud dan Tu&uan PP.6.8.
!eren,anaan yan$ teliti diperlukan untuk proses asuhan pasien a$ar mendapat hasil yan$ optimal* !roses
peren,anaan men$$unakan data dan asesmen a)al pasien dan asesmen ulan$ periodik untuk
menetapkan dan menyusun prioritas pen$obatan+ prosedur+ asuhan kepera)atan+ dan asuhan lain untuk
memenuhi kebutuhan pasien* !asien dan keluar$a diikut sertakan dalam proses peren,anaan* Ren,ana
asuhan di,antumkan dalam rekam medis pasien* Ren,ana asuhan dikemban$kan dalam )aktu /3 jam
setelah pasien diterima di ra)at inap* Berdasarkan asesmen ulan$ pasien oleh praktisi pelayanan
kesehatan+ maka ren,ana diperbaharui sesuai den$an perubahan kondisi pasien*
Ren,ana asuhan untuk seoran$ pasien harus terkait den$an kebutuhannya* Kebutuhan ini mun$kin
berubah seba$ai akibat perbaikan klinis+ in>ormasi baru dari asesmen ulan$ yan$ rutin (,ontoh+ hasil
laboratorium atau radio$ra>i yan$ abnormal)+ atau karena perubahan keadaan pasien yan$ tiba'tiba
(,ontoh+ penurunan kesadaran)* Bila kebutuhan berubah+ ren,ana asuhan pasien pun berubah*
!erubahan ditulis dalam rekam medis seba$ai ,atatan pada ren,ana a)al+ perbaikan atau sasaran
asuhan yan$ baru+ atau dapat menjadi suatu ren,ana yan$ baru*
7atatan ? satu ren,ana asuhan tun$$al dan terinte$rasi yan$ men$ukur pen,apaian sasaran yan$
diharapkan setiap disiplin+ lebih baik daripada ren,ana terpisah oleh masin$'masin$ praktisi pelayanan*
Ren,ana pelayanan untuk setiap pasien harus men,erminkan tujuan yan$ bersi>at indi@idual+ obyekti> dan
sasaran asuhan yan$ realistik untuk memun$kinkan asesmen ulan$ dan re@isi ren,ana pelayanan*
E%e-en Peni%aian PP. 6.8.
-* Asuhan untuk setiap pasien diren,anakan oleh dokter penan$$un$ ja)ab pelayanan (D!J!)+ pera)at
dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam )aktu /3 jam sesudah pasien masuk ra)at inap*
/* Ren,ana asuhan pasien harus indi@idual dan berdasarkan data asesmen a)al pasien*
2* Ren,ana asuhan di,atat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur pen,apaian sasaran*
3* Kemajuan yan$ diantisipasi di,atat atau dire@isi sesuai kebutuhanB berdasarkan hasil asesmen ulan$
atas pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan*
4* Ren,ana asuhan untuk tiap pasien dire@ie) dan di @eri>ikasi oleh D!J! den$an men,atat
kemajuannya (lihat ju$a A!K*/+ &! -)*
5* Ren,ana asuhan disediakan (lihat ju$a !!*/*2+ %aksud dan "ujuan)*
6* Asuhan yan$ diberikan kepada setiap pasien di,atat dalam rekam medis pasien oleh pemberi
pelayanan (lihat ju$a !AB*4*/+ &! -B !AB*6*/+ %aksud dan "ujuan+ dan !!*/*2+ &! -)*
Standar PP.6.6.
%ereka yan$ diiAinkan memberikan perintah $ order menuliskan perintah ini dalam rekam medis pasien di
lokasi yan$ sera$am*
Maksud dan Tu&uan PP.6.6.
Akti@itas asuhan pasien termasuk pemberian perintah+ (misalnya+ untuk pemeriksaan laboratorium+
pemberian obat+ pelayanan kepera)atan dan terapi nutrisi)* !rosedur dia$nostik+ operasi dan prosedur
lain diperintahkan oleh mereka yan$ kompeten untuk hal tersebut* !erintah ini harus mudah diakses untuk
dapat dilaksanakan tepat )aktu* !enempatan perintah pada suatu lembar umum atau lokasi yan$
sera$am di rekam medis pasien membantu terlaksananya perintah* !erintah tertulis membantu sta> untuk
men$erti kekhususan perintah+ kapan harus dilaksanakan dan siapa yan$ harus melaksanakan* !erintah
dapat ditulis pada suatu lembar perintah yan$ kemudian dimasukkan ke rekam medis pasien se,ara
periodik atau pada )aktu pemulan$an pasien*
Setiap rumah sakit memutuskan ?
' !erintah mana yan$ harus tertulis daripada lisanB
' !ermintaan pemeriksaan dia$nostik imajin$ dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk indikasi
klinis= rasionalB
' "iap pen$e,ualian di pelayanan khusus seperti I1D dan Unit !elayanan Intesi>B
' Siapa yan$ diiAinkan menuliskan perintahB
' dilokasi mana perintah tersebut di,atat dalam rekam medis pasien*
E%e-en Peni%aian PP.6.6.
-* !erintah harus tertulis bila diperlukan+ dan men$ikuti kebijakan rumah sakitB (lihat ju$a %!.*3+ &! -)
/* !ermintaan pemeriksaan dia$nostik imajin$ dan laboratorium klinis harus disertai indikasi klinis =
rasional apabila memerlukan ekspertise*
2* 0anya mereka yan$ diiAinkan boleh menuliskan perintah*
3* !erintah berada di lokasi tertentu yan$ sera$am di rekam medis pasien*
Standar PP.6.:.
!rosedur yan$ dilaksanakan harus di,atat dalam rekam medis pasien*
Maksud dan Tu&uan PP. 6.:.
"indakan dia$nostik dan tindakan lain yan$ dilakukan dan hasilnya+ di,atat dalam rekam medis pasien*
"indakan tersebut termasuk endoskopi+ kateterisasi jantun$ serta tindakan in@asi> lain dan tindakan
dia$nostik non in@asi> dan prosedur terapi (untuk prosedur oprasi+ lihat !AB*6*/+ &! /+ dan !!*/*-+ &! -)*
E%e-en Peni%aian PP.6.:.
-* "indakan yan$ dilakukan harus di,antumkan dalam rekam medis pasien (lihat ju$a !!*/*-+ &! 6)*
/* 0asil tindakan yan$ dilakukan di,atat dalam rekam medis pasien*
Standar PP.6.;.
!asien dan keluar$a diberi tahu tentan$ hasil asuhan dan pen$obatan termasuk kejadian tidak
diharapkan*
Maksud dan Tu&uan PP.6.;.
Asuhan dan proses pen$obatan merupakan siklus terusan dari asesmen dan asesmen ulan$+
peren,anaan dan pemberian asuhan+ dan asesmen hasil* !asien dan keluar$a diberitahukan tentan$ hasil
dari proses asesmen+ tentan$ peren,anaan asuhan dan pen$obatan dan diikutsertakan dalam
pen$ambilan keputusan* Jadi untuk melen$kapi siklus in>ormasi den$an pasien+ mereka perlu diberitahu
tentan$ hasil asuhan dan pen$obatan+ termasuk in>ormasi tentan$ hasil asuhan yan$ tidak diharapkan*
E%e-en Peni%aian PP.6.;.
-* !asien dan keluar$a diberi in>ormasi tentan$ hasil asuhan dan pen$obatan (lihat ju$a 0!K*/*-*-+ &!
-)*
/* !asien dan keluar$a diberi in>ormasi tentan$ hasil asuhan dan pen$obatan yan$ tidak diharapkan
(lihat ju$a 0!K*/*-*-+ &! /)*
PE/"Y"N"N P"SIEN #ISI)1 TIN**I ("N PENYE(I""N PE/"Y"N"N #ISI)1 TIN**I
Standar PP.:.
Kebijakan dan prosedur men$arahkan asuhan pasien risiko tin$$i dan ketentuan pelayanan risiko tin$$i*
Maksud dan Tu&uan PP.:.
Rumah sakit memberi pelayanan ba$i berba$ai @ariasi pasien den$an berba$ai @ariasi kebutuhan
pelayanan kesehatan* Beberapa pasien yan$ di$olon$kan risiko'tin$$i karena umur+ kondisi+ atau
kebutuhan yan$ bersi>at kritis* Anak dan lanjut usia umumnya dimasukkan dalam kelompok ini karena
mereka serin$ tidak dapat menyampaikan pendapatnya+ tidak men$erti proses asuhan dan tidak dapat ikut
memberi keputusan tentan$ asuhannya* Demikian pula+ pasien yan$ ketakutan+ bin$un$ atau koma tidak
mampu memahami proses asuhan bila asuhan harus diberikan se,ara ,epat dan e>isien*
Rumah sakit ju$a menyediakan berba$ai @ariasi pelayanan+ seba$ian termasuk yan$ berisiko tin$$i
karena memerlukan peralatan yan$ kompleks+ yan$ diperlukan untuk pen$obatan penyakit yan$
men$an,am ji)a (pasien dialisis)+ si>at pen$obatan (pen$$unaan darah atau produk darah)+ potensi yan$
membahayakan pasien atau e>ek toksik dari obat berisiko tin$$i (misalnya kemoterapi)*
Kebijakan dan prosedur merupakan alat yan$ san$at pentin$ ba$i sta> untuk memahami pasien tersebut
dan pelayanannya dan memberi respon yan$ ,ermat+ kompeten dan den$an ,ara yan$ sera$am*
!impinan bertan$$un$ ja)ab untuk ?
' %en$identi>ikasi pasien dan pelayanan yan$ dian$$ap berisiko tin$$i di rumah sakitB
' %en$$unakan proses kerjasama (kolaborasi) untuk men$emban$kan kebijakan dan prosedur yan$
sesuaiB
' %elaksanakan pelatihan sta> dalam men$implementasikan kebijakan dan prosedur*
!asien dan pelayanan yan$ diidenti>ikasikan di !!*2*-* s=d !!*2*:*+ apabila ada di dalam rumah sakit maka
dimasukkan dalam proses* "ambahan pasien dan pelayanan ju$a diperhitun$kan bila ter)akili dalam
populasi pasien dan pelayanan*
Rumah sakit dapat pula melakukan identi>ikasi risiko sampin$an seba$ai akibat dari suatu prosedur atau
ren,ana asuhan (,ontoh+ perlunya pen,e$ahan trombosis @ena dalam+ ulkus dekubitus dan jatuh)* Bila
ada risiko tersebut+ maka dapat di,e$ah den$an ,ara melakukan pelatihan sta> dan men$emban$kan
kebijakan dan prosedur yan$ sesuai (lihat ju$a 0!K*-*4+ &! - dan /)*
E%e-en Peni%aian PP.:.
-* !impinan rumah sakit telah men$identi>ikasikan pasien dan pelayanan risiko tin$$i*
/* !impinan rumah sakit men$$unakan proses kerjasama untuk men$emban$kan kebijakan dan
prosedur yan$ dapat dilaksanakan*
2* Sta> sudah dilatih dan men$$unakan kebijakan dan prosedur untuk men$arahkan asuhan*
Standar PP.:.8.
Kebijakan dan prosedur men$arahkan asuhan kasus emer$ensi
Standar PP.:.6.
Kebijakan dan prosedur men$arahkan pemberian pelayanan resusitasi di seluruh unit rumah sakit
Standar PP.:.:.
Kebijakan dan prosedur men$arahkan penan$anan+ pen$$unaan+ dan pemberian darah dan produk
darah*
Standar PP.:.;.
Kebijakan dan prosedur men$arahkan asuhan pasien yan$ men$$unakan peralatan bantu hidup dasar
atau yan$ koma*
Standar PP.:.<.
Kebijakan dan prosedur men$arahkan asuhan pasien den$an penyakit menular dan mereka yan$ daya
tahannya diturunkan*
Standar PP.:.=.
Kebijakan dan prosedur men$arahkan asuhan pasien dialisis (,u,i darah)
Standar PP.:.>.
Kebijakan dan prosedur men$arahkan pen$$unaan alat pen$halan$ (restraint) dan asuhan pasien yan$
diberi pen$halan$*

Standar PP.:.?.
Kebijakan dan prosedur men$arahkan asuhan pasien usia lanjut+ mereka yan$ ,a,at+ anak'anak dan
populasi yan$ berisiko disiksa*
Standar PP.:.@.
Kebijakan dan prosedur men$arahkan asuhan pada pasien yan$ mendapat kemoterapi atau terapi lain
yan$ berisiko tin$$i*
Maksud dan Tu&uan PP.:.8 s/d PP.:.@.
Kebijakan dan prosedur harus dibuat se,ara khusus untuk kelompok pasien yan$ berisiko atau pelayanan
yan$ berisiko tin$$i+ a$ar tepat dan e>ekti> dalam men$uran$i risiko terkait* San$atlah pentin$ bah)a
kebijakan dan prosedur men$atur?
a* ba$aimana peren,anaan dibuat+ termasuk identi>ikasi perbedaan pasien de)asa dan anak'anak atau
keadaan khusus lain*
b* dokumentasi yan$ diperlukan oleh pelayanan se,ara tim untuk bekerja dan berkomunikasi se,ara
e>ekti>*
,* pertimban$an persetujuan khusus bila diperlukan*
d* persyaratan pemantauan pasien
e* kompetensi atau ketrampilan yan$ khusus dari sta> yan$ terlibat dalam proses asuhan*
>* ketersediaan dan pen$$unaan peralatan khusus*
!edoman klinis dan clinical pat%a! serin$kali ber$una dalam menyusun kebijakan dan prosedur dan
dapat dimasukkan kedalamnya (lihat ju$a 0!K*-*3+ &! /B 0!K*-*4+ &! - dan /+ dan A!*-*6)*
7atatan ? untuk standar !!*2*- s=d !!*2*:+ elemen a* s=d > %aksud dan "ujuan harus ter,ermin dalam
kebijakan dan prosedur yan$ disyaratkan*
E%e-en Peni%aian PP.:.8.
-* Asuhan pasien $a)at darurat diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yan$ sesuai*
/* !asien menerima asuhan yan$ konsisten den$an kebijakan dan prosedur*
E%e-en Peni%aian PP.:.6.
-* !en$$unaan tata laksana pelayanan resusitasi yan$ sera$am diseluruh rumah sakit diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yan$ sesuai*
/* Resusitasi diberikan sesuai den$an kebijakan dan prosedur*
E%e-en Peni%aian PP.:.:.
-* !enan$anan+ pen$$unaan+ dan pemberian darah dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yan$ sesuai*
/* Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan dan prosedur*
E%e-en Peni%aian PP.:.;.
-* Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yan$ sesuai*
/* Asuhan pasien den$an alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yan$ sesuai*
2* !asien koma dan yan$ den$an alat bantu hidup menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur*
E%e-en Peni%aian :.<.
-* Asuhan pasien den$an penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yan$ sesuai*
/* Asuhan pasien immuno&suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yan$ sesuai*
2* !asien immuno&suppressed dan pasien den$an penyakit menular menerima asuhan sesuai kebijakan
dan prosedur*
E%e-en Peni%aian PP.:.=.
-* Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yan$ sesuai*
/* !asien dialisis menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur*
E%e-en Peni%aian PP.:.>.
-* !en$$unaan peralatan pen$halan$ (restraint) diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yan$ sesuai*
/* !asien den$an peralatan pen$halan$ menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur*
E%e-en Peni%aian PP.:.?.
-* Asuhan pasien yan$ lemah+ lanjut usia den$an keter$antun$an bantuan diarahkan oleh kebijakan dan
/* !asien yan$ lemah+ lanjut usia yan$ tidak mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur*
2* Asuhan pasien anak dan anak den$an keter$antun$an bantuan diarahkan oleh kebijakan dan
3* Anak'anak dan anak den$an keter$antun$an bantuan menerima asuhan sesuai kebijakan dan
prosedur*
4* !opulasi pasien den$an risiko kekerasan harus diidenti>ikasi dan asuhannya diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yan$ sesuai*
5* !opulasi pasien yan$ teridenti>ikasi den$an risiko kekerasan menerima asuhan sesuai kebijakan dan
prosedur*
E%e-en Peni%aian PP.:.@.
-* !elayanan pasien yan$ mendapat kemoterapi atau pen$obatan risiko tin$$i lain diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yan$ sesuai*
/* !asien yan$ mendapat kemoterapi atau pen$obatan risiko tin$$i lain menerima pelayanan sesuai
kebijakan dan prosedur*
M")"N"N ("N TE#"PI NUT#ISI
Standar PP.;.
!ilihan berba$ai @ariasi makanan yan$ sesuai den$an status $iAi pasien dan konsisten den$an asuhan
klinisnya tersedia se,ara re$uler*
Maksud dan Tu&uan PP.;.
%akanan dan nutrisi yan$ memadai pentin$ ba$i kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien*
%akanan yan$ sesuai den$an umur pasien+ budaya pasien dan pre>erensi diet+ ren,ana pelayanan+ harus
tersedia se,ara rutin* !asien berpartisipasi dalam peren,anaan dan seleksi makanan+ dan keluar$a pasien
dapat+ bila sesuai+ berpartisipasi dalam menyediakan makanan+ konsisten den$an budaya+ a$ama+ dan
tradisi dan praktek lain* Berdasarkan asesmen kebutuhan pasien dan ren,ana asuhan+ D!J! atau
pemberi pelayanan lainnya yan$ kompeten memesan makanan atau nutrien lain yan$ sesuai ba$i pasien*
Bila keluar$a pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien+ mereka diberikan edukasi tentan$
makanan yan$ dilaran$ = kontra indikasi den$an kebutuhan dan ren,ana pelayanan+ termasuk in>ormasi
tentan$ interaksi obat den$an makanan* Bila mun$kin+ pasien dita)arkan berba$ai ma,am makanan yan$
konsisten den$an status $iAinya*
E%e-en Peni%aian PP.;.
-* %akanan atau nurtisi yan$ sesuai untuk pasien+ tersedia se,ara re$uler
/* Sebelum memberi makan pasien+ semua pasien ra)at inap telah memesan makanan dan di,atat*
2* !esanan didasarkan atas status $iAi dan kebutuhan pasien
3* Ada berma,am @ariasi pilihan makanan ba$i pasien konsisten den$an kondisi dan pelayanannya
4* Bila keluar$a menyediakan makanan+ mereka diberikan edukasi tentan$ pembatasan diet pasien
Standar PP.;.8.
!enyiapan makanan+ penan$anan+ penyimpanan dan distribusinya+ aman dan memenuhi undan$'undan$+
peraturan dan praktek terkini yan$ berlaku*
Maksud dan Tu&uan PP.;.8.
!enyiapan makanan+ penyimpanan dan distribusi harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan
sesuai den$an undan$'undan$+ peraturan dan praktek terkini yan$ dapat diterima* !enyiapan makanan
dan penyimpanan men$uran$i risiko kontaminasi dan pembusukan* %akanan didistribusikan kepada
pasien pada )aktu yan$ telah ditetapkan* %akanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral+
harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien*
E%e-en Peni%aian PP.;.8.
-* %akanan disiapkan den$an ,ara men$uran$i risiko kontaminasi dan pembusukan
/* %akanan disimpan den$an ,ara men$uran$i risiko kontaminasi dan pembusukan
2* !roduk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik
3* Distribusi makanan se,ara tepat )aktu+ dan memenuhi permintaan khusus
4* !raktek penan$anan memenuhi peraturan dan perundan$an yan$ berlaku
Standar PP.<.
!asien yan$ berisiko nutrisi mendapat terapi $iAi*
Maksud dan Tu&uan PP.<.
!ada asesmen a)al+ pasien diperiksa = ditapis untuk men$identi>ikasi adanya risiko nutrisi* !asien ini akan
dikonsulkan ke nutrisionis untuk asesmen lebih lanjut* Bila ternyata ada risiko nutrisi+ dibuat ren,ana terapi
$iAi* "in$kat kemajuan pasien dimonitor dan di,atat dalam rekam medisnya* Dokter+ pera)at dan ahli diet
dan kalau perlu keluar$a pasien+ bekerjasama meren,anakan dan memberikan terapi $iAi*
E%e-en Peni%aian PP.<.
-* !asien yan$ pada asesmen berada pada risiko nutrisi+ mendapat terapi $iAi*
/* Suatu proses kerjasama dipakai untuk meren,anakan+ memberikan dan memonitor terapi $iAi (lihat
ju$a !!*/+ %aksud dan "ujuan)*
2* Respon pasien terhadap terapi $iAi dimonitor (lihat ju$a A!*/+ &! -)*
3* Respon pasien terhadap terapi $iAi di,atat dalam rekam medisnya (lihat ju$a %KI*-:*-+ &! 4)*
PEN*E/1/""N #"S" NYE#I
Standar PP.=.
!asien dibantu dalam pen$elolaan rasa nyeri se,ara e>ekti>*
Maksud dan Tu&uan PP.=.
Rasa nyeri dapat merupakan pen$alaman umum seoran$ pasienB nyeri yan$ tidak teratasi men$akibatkan
e>ek tidak diharapkan se,ara >isik dan psikolo$is* 0ak pasien untuk mendapatkan asesmen dan
pen$elolaan nyeri dihar$ai dan dibantu (lihat ju$a 0!K*/*4+ %aksud dan "ujuan)* Berdasarkan lin$kup
pelayanan yan$ disediakan+ rumah sakit memiliki proses untuk asesmen dan pen$elolaan rasa nyeri yan$
sesuai+ termasuk ?
a) Identi>ikasi pasien yan$ nyeri pada )aktu asesmen a)al dan asesmen ulan$*
b) %enyediakan pen$elolaan nyeri sesuai pedoman dan protokol*
,) Komunikasi den$an dan mendidik pasien dan keluar$a tentan$ pen$elolaan nyeri dan $ejala dalam
konteks pribadi+ budaya dan keper,ayaan a$ama masin$'masin$ (lihat ju$a 0!K*-*-+ &! -)*
d) %endidik para praktisi pelayanan kesehatan tentan$ asesmen dan pen$elolaan nyeri (lihat ju$a
0!K*/*3)*
E%e-en Peni%aian PP.=.
-* Berdasarkan lin$kup pelayanan yan$ diberikan+ rumah sakit mempunyai prosedur untuk identi>ikasi
pasien yan$ kesakitan (lihat ju$a A!*-*6+ &! -+ dan A!*-*;*/+ &! -)*
/* !asien yan$ kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman pen$elolaan nyeri
2* Berdasarkan lin$kup pelayanan yan$ diberikan+ rumah sakit menjalankan proses untuk berkomunikasi
dan mendidik pasien dan keluar$a tentan$ rasa sakit (lihat ju$a !!K*3+ &! 3)*
3* Berdasarkan lin$kup pelayanan yan$ diberikan+ rumah sakit menjalankan proses mendidik sta>
tentan$ rasa sakit (lihat ju$a K!S*2+ &! -)*
PE/"Y"N"N P"(" T"+"P TE#MIN"/ (")+I# +I(UP)
!asien yan$ menuju akhir hidupnya+ dan keluar$anya+ memerlukan asuhan yan$ ter>okus akan kebutuhan
mereka yan$ unik* !asien dalam tahap terminal dapat men$alami $ejala yan$ berhubun$an den$an
proses penyakit atau terapi kurati> atau memerlukan bantuan yan$ berhubun$an den$an masalah'masalah
psikososial+ spiritual dan budaya yan$ berkaitan den$an kematian dan proses kematian* Keluar$a dan
pemberi pelayanan dapat diberikan kelon$$aran dalam melayani an$$ota keluar$a pasien yan$ sakit
terminal atau membantu merin$ankan rasa sedih dan kehilan$an*
"ujuan rumah sakit untuk memberikan asuhan pada akhir kehidupan harus mempertimban$kan tempat
asuhan atau pelayanan yan$ diberikan (seperti ospice atau unit asuhan palliati>)+ tipe pelayanan yan$
diberikan dan kelompok pasien yan$ dilayani* Rumah sakit men$emban$kan proses untuk men$elola
pelayanan akhir hidup* !roses tersebut adalah ?
' memastikan bah)a $ejala'$ejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola se,ara tepat*
' memastikan bah)a pasien den$an penyakit terminal dilayani den$an hormat dan respek*
' melakukan asesmen keadaan pasien seserin$ mun$kin sesuai kebutuhan untuk men$identi>ikasi
$ejala'$ejala*
' meren,anakan pendekatan pre@enti> dan terapeutik dalam men$elola $ejala'$ejala*
' mendidik pasien dan sta> tentan$ pen$elolaan $ejala'$ejala*
Standar PP.>.
Rumah sakit memberi men$atur pelayanan akhir kehidupan*
Maksud dan Tu&uan PP.>.
!asien yan$ dalam proses kematian mempunyai kebutuhan khusus untuk dilayani den$an penuh hormat
dan kasih* Untuk men,apai ini semua sta> harus sadar akan uniknya kebutuhan pasien dalam keadaan
akhir kehidupannya* !erhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien men$arahkan semua aspek
asuhan selama stadium akhir hidup* Asuhan akhir kehidupan yan$ diberikan rumah sakit termasuk ?
a) pemberian pen$obatan yan$ sesuai den$an $ejala dan kein$inan pasien dan keluar$aB
b) menyampaikan isu yan$ sensiti> seperti autopsi dan donasi or$anB
,) men$hormati nilai yan$ dianut pasien+ a$ama dan pre>erensi budayaB
d) men$ikutsertakan pasien dan keluar$anya dalam semua aspek pelayananB
e) memberi respon pada masalah'masalah psikolo$is+ emosional+ spiritual dan budaya dari pasien dan
keluar$anya*
Untuk men,apai tujuan ini semua sta> harus menyadari akan kebutuhan pasien yan$ unik pada akhir
hidupnya (lihat ju$a 0!K*/*4+ %aksud dan "ujuan)* Rumah sakit men$e@aluasi mutu asuhan akhir'
kehidupan+ berdasarkan e@aluasi (serta persepsi) keluar$a dan sta>+ terhadap asuhan yan$ diberikan*
E%e-en Peni%aian PP.>.
-* Semua sta> harus diupayakan memahami kebutuhan pasien yan$ unik pada akhir kehidupan*
/* Asuhan akhir kehidupan oleh rumah sakit men$emukakan kebutuhan pasien yan$ dalam menin$$al+
sedikitnya termasuk elemen a) s=d e) tersebut diatas*
2* Kualitas asuhan akhir kehidupan die@aluasi oleh sta> dan keluar$a pasien*
Standar PP.>.8.
Asuhan pasien dalam proses kematian harus menin$katkan kenyamanan dan kehormatannya*
Maksud dan Tu&uan PP.>.8.
Rumah sakit memastikan pemberian asuhan yan$ tepat ba$i mereka yan$ kesakitan atau dalam proses
kematian den$an ,ara ?
- melakukan inter@ensi untuk men$uran$i rasa nyeri dan $ejala primer atau sekunder
- men,e$ah $ejala'$ejala dan komplikasi sejauh yan$ dapat diupayakan
- melakukan inter@ensi dalam masalah psikososial+ emosional dan spiritual dari pasien dan keluar$a+
men$hadapi kematian dan kesedihan
- melakukan inter@ensi dalam masalah kea$amaan dan budaya pasien dan keluar$a
- men$ikutsertakan pasien dan keluar$a dalam keputusan terhadap asuhan
E%e-en Peni%aian PP.>.8.
-* Inter@ensi dilakukan untuk men$atasi rasa nyeri dan $ejala primer atau
sekunder (lihat ju$a 0!K*/*3+ &! -)
/* 1ejala dan komplikasi di,e$ah sejauh yan$ dapat diupayakan (lihat ju$a
A!*/+ &! /)
2* Inter@ensi dalam masalah psikososial+ emotional dan kebutuhan spritual
pasien dan keluar$a dalam hal kematian dan kesedihan
3* Inter@ensi dalam masalah a$ama dan budaya pasien dan keluar$a
4* !asien dan keluar$a dilibatkan dalam men$ambil keputusan terhadap asuhan
(lihat ju$a 0!K*/+ &! -+ dan 0!K*/*-+ &! 3)
3"3 <
PE/"Y"N"N "NESTESI ("N 3E("+
(P"3)
*"M3"#"N UMUM
!en$$unaan anestesi+ sedasi+ dan inter@ensi bedah adalah proses yan$ umum dan merupakan prosedur
yan$ kompleks di rumah sakit* "indakan'tindakan ini membutuhkan asesmen pasien yan$ len$kap dan
komprehensi>+ peren,anaan asuhan yan$ terinte$rasi+ monitorin$ pasien yan$ berkesinambun$an dan
kriteria trans>er untuk pelayanan berkelanjutan+ rehabilitasi+ akhirnya trans>er maupun pemulan$an pasien
(discarge)*
Anestesi dan sedasi umumnya dipandan$ seba$ai suatu ran$kaian ke$iatan ( continuum) dari sedasi
minimal sampai anestesi penuh* Karena respons pasien dapat ber$erak pada sepanjan$ kontinuum+ maka
pen$$unaan anestesi dan sedasi dikelola se,ara terinte$rasi* Bab ini meliputi anestesi+ dari sedasi
moderat maupun dalam (deep sedation)+ dimana re>leks protekti> pasien dibutuhkan untuk >un$si
perna>asan yan$ berisiko* Dalam bab ini tidak dibahas pen$$unaan sedasi minimal (an'iol!sis). Jadi
pen$$unaan terminolo$i DanestesiE men,akup sedasi yan$ moderat maupun yan$ dalam*
7atatan ? Standar Anestesi dan Bedah dapat dipakai dalam tata (setting) anestesi apapun dan atau sedasi
moderat maupun dalam serta prosedur in@asi> lain yan$ membutuhkan persetujuan (lihat ju$a 0!K*5*3)*
!enataan tersebut termasuk kamar bedah rumah sakit+ unit bedah sehari (da! surger!) atau unit
pelayanan sehari+ unit $i$i dan klinik ra)at jalan lainnya+ pelayanan emer$ensi+ pelayanan intensi> dan
pelayanan lain dimanapun*
1#*"NIS"SI ("N M"N"2EMEN
Standar P"3.8.
"ersedia pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien+
dan semua pelayanan tersebut memenuhi standar di rumah sakit+ standar nasional+ undan$'undan$ dan
peraturan serta standar pro>esional*
Maksud dan Tu&uan P"3.8.
Rumah sakit mempunyai sistem untuk menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan
dalam) yan$ dibutuhkan pasien+ yan$ dibutuhkan dalam pelayanan klinis yan$ dita)arkan dan kebutuhan
para praktisi pelayanan kesehatan* !elayanan anestesi (termasuk sedasi yan$ moderat dan dalam)
memenuhi standar di rumah sakit+ nasional+ ju$a undan$'undan$ dan peraturan yan$ berlaku*
!elayanan anestesi+ termasuk sedasi moderat dan dalam serta pelayanan untuk kedaruratan+ dapat
diberikan di dalam rumah sakit+ atau den$an kerjasama=persetujuan den$an or$anisasi lain+ atau
keduanya* !elayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) ju$a tersedia di luar jam kerja untuk
keperluan kedaruratan*
Setiap pen$$unaan anestesia dari sumber luar didasarkan atas rekomendasi direktur dan oran$ lain yan$
bertan$$un$ ja)ab terhadap pelayanan anestesi* Sumber luar memenuhi undan$'undan$ dan peraturan
yan$ berlaku serta den$an mutu yan$ dapat diterima maupun keselamatan pasien yan$ memadai*
E%e-en Peni%aian P"3.8.
-* !elayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) memenuhi standar di rumah sakit+ nasional+
undan$'undan$ dan peraturan yan$ berlaku
/* !elayanan anestesi yan$ adekuat+ re$uler dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan dalam)+
tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien
2* !elayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan darurat di luar jam
kerja
3* Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan rekomendasi direktur+ suatu rekor=,atatan kinerja
yan$ akseptabel+ serta dapat memenuhi undan$'undan$ serta peraturan yan$ berlaku*
Standar P"3.6.
Seoran$ indi@idu yan$ kompeten (qualified) bertan$$un$ ja)ab untuk pen$elolaan pelayanan anestesi
(termasuk sedasi moderat dan dalam)
Maksud dan Tu&uan P"3.6.
!elayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) diba)ah kepemimpinan satu oran$ atau lebih
yan$ kompeten+ melalui pelatihan berserti>ikat+ keahlian dan pen$alaman+ konsisten den$an undan$'
undan$ dan peraturan yan$ berlaku* .ran$ ini memiliki tan$$un$ja)ab pro>esional untuk pelayanan
anestesi tersebut* "an$$un$ ja)ab meliputi ?
- !en$emban$an+ implementasi dan memelihara=mene$akkan (maintaining) kebijakan dan prosedur
- !en$a)asan administrati>
- %emelihara=mempertahankan pro$ram pen$endalian mutu yan$ pentin$
- %erekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
- %emantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
E%e-en Peni%aian P"3.6.
-* !elayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus sera$am pada seluruh pelayanan di
rumah sakit (lihat ju$a !!*-+ &! -)
/* !elayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada diba)ah kepemimpinan satu oran$
atau lebih yan$ kompeten (lihat ju$a "K! 4)
2* "an$$un$ ja)ab yan$ meliputi pen$emban$an+ implementasi dan memelihara=mene$akkan kebijakan
serta prosedur yan$ ditetapkan dan dilaksanakan
3* "an$$un$ ja)ab untuk memelihara=mempertahankan pro$ram pen$endalian mutu yan$ ditetapkan dan
dilaksanakan
4* "an$$un$ ja)ab dalam merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam) yan$ ditetapkan dan dilaksanakan (lihat ju$a "K!*2*2+ &! -)
5* "an$$un$ ja)ab untuk memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat
dan dalam) yan$ ditetapkan dan dilaksanakan
PE/"Y"N"N SE("SI
Standar P"3.:.
Kebijakan dan prosedur men$arahkan pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan dalam
Maksud dan Tu&uan P"3.:.
Sedasi+ se,ara khusus+ sedasi yan$ moderat maupun dalam+ men$hadapkan risiko kepada pasien+
karenanya perlu dilen$kapi den$an de>inisi+ kebijakan serta prosedur yan$ jelas* Derajat sedasi terjadi
dalam suatu kontinuum+ seoran$ pasien dapat ber$erak dari satu derajat tertentu menuju derajat yan$ lain+
berdasarkan medikasi yan$ diberikan+ rute dan dosisnya* !ertimban$an pentin$ men,akup kemampuan
pasien untuk mempertahankan re>leks protekti>B saluran perna>asan yan$ paten'independen'
berkesinambun$anB dan mampu berespon terhadap stimulasi >isik atau instruksi lisan*
Kebijakan dan prosedur sedasi memuat ?
a) penyusunan ren,ana termasuk identi>ikasi perbedaan antara populasi de)asa dan anak atau
pertimban$an khusus lainnyaB
b) dokumentasi yan$ diperlukan tim pelayanan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi se,ara e>ekti>B
,) persyaratan persetujuan (consent) khusus+ bila diperlukanB
d) >rekuensi dan jenis monitorin$ pasien yan$ diperlukanB
e) kuali>ikasi atau ketrampilan khusus para sta> yan$ terlibat dalam proses sedasiB dan
>) ketersediaan dan pen$$unaan peralatan spesialistik*
0al lain yan$ ju$a pentin$ adalah kuali>ikasi para dokter+ dokter $i$i atau semua indi@idu yan$ kompeten
yan$ bertan$$un$ ja)ab atas pasien yan$ menerima sedasi moderat maupun dalam* Setiap petu$as
harus kompeten dalam ?
$) teknik berba$ai modus sedasiB
h) monitorin$ yan$ tepatB
i) respons terhadap komplikasiB
j) pen$$unaan Aat'Aat reversalB dan
k) sekuran$'kuran$nya bantuan hidup dasar*
!etu$as yan$ kompeten yan$ bertan$$un$ ja)ab menjalankan suatu asesmen prasedasi terhadap pasien
untuk memastikan bah)a peren,anaan sedasi dan tin$katannya adalah tepat ba$i pasien* Kebijakan
rumah sakit menjabarkan ruan$ lin$kup dan isi dari asesmen ini*
Seba$ai tambahan ba$i para dokter atau dokter $i$i+ seoran$ petu$as yan$ kompeten dan bertan$$un$
ja)ab atas pelaksanaan monitorin$ berkesinambun$an (tidak terinterupsi) atas parameter >isiolo$is
pasien+ dan membantu tindakan suporti> atau resusitasi* Kuali>ikasi petu$as yan$ melaksanakan
monitorin$+ dan monitorin$ peralatan serta suplai nya adalah sama seperti pada pemberian sedasi di
unit=tempat yan$ lain di rumah sakit+ misalnya dalam kamar operasi dan dalam klinik ra)at jalan $i$i*
Sehin$$a terpelihara tin$katan mutu pelayanan yan$ sama (lihat ju$a !!*-+ &! 2+ dan "K!*2*/*-+ &! 2)*
E%e-en Peni%aian P"3.:.
-* Kebijakan dan prosedur yan$ tepat+ menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai den$an >) tersebut
diatas+ men$arahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi moderat dan dalam (lihat ju$a A!*/+ &!
2B !!*-+ &! 2B dan %!.*3+ &! -)*
/* !etu$as yan$ kompeten yan$ diidenti>ikasi di !AB*/ berpartisipasi dalam pen$emban$an kebijakan
dan prosedur*
2* 0arus ada asesmen prasedasi+ sesuai kebijakan rumah sakit+ untuk men$e@aluasi risiko dan ketepatan
sedasi ba$i pasien (lihat ju$a A!*-*-+ &! -)*
3* !etu$as yan$ kompeten+ dan yan$ bertan$$un$ ja)ab untuk sedasi+ harus memenuhi kuali>ikasi
sekuran$'kuran$nya untuk elemen $) sampai den$an k) tersebut di %aksud dan "ujuan
4* Seoran$ petu$as yan$ kompeten memonitor pasien selama sedasi dan men,atat semua pemantauan*
5* Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discarge dari sedasi*
6* Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan rumah sakit
PE/"Y"N"N "NESTESI
Standar P"3.;.
!etu$as yan$ kompeten menyelen$$arakan asesmen pra anestesi dan asesmen prainduksi*
Maksud dan Tu&uan P"3.;.
Berhubun$ anestesi memba)a risiko tin$$i+ maka pemberiannya harus diren,anakan den$an seksama*
Asesmen pra anestesi pasien merupakan basis untuk peren,anaan tersebut dan untuk pen$$unaan
anal$esia pas,a operati>* Asesmen pra anestesi memberikan in>ormasi yan$ diperlukan ba$i ?
- !emilihan pelayanan anestesi dan meren,anakan anestesiB
- !emberian layanan anestesi yan$ aman dan tepatB dan
- !ena>siran temuan pada monitorin$ pasien*
Seoran$ spesialis anestesi atau petu$as lain yan$ kompeten menjalankan asesmen pra anestesi*
!roses asesmen pra anestesi dijalankan beberapa )aktu sebelum ra)at inap atau sebelum tindakan
pembedahan atau sesaat sebelum operasi+ seperti pada pasien emer$ensi atau obstetri
Asesmen pra induksi terpisah dari asesmen pra anestesi+ karena >okusnya pada stabilitas >isiolo$is dan
kesiapan pasien untuk anestesi dan terjadi sesaat sebelum induksi anestesi*
Bila anestesi yan$ harus diberikan se,ara darurat+ asesmen pra anestesi dan asesmen pra induksi dapat
se$era dilaksanakan se,ara berurutan atau se,ara serempak+ tetapi masin$'masin$ didokumentasikan
sendiri*
E%e-en Peni%aian P"3.;.
-* Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lihat ju$a A!*-*-+ &! -)
/* Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re'e@aluasi pasien se$era sebelum induksi anestesi+ sesaat
sebelum diberikan induksi anestesi
2* Kedua asesmen dikerjakan oleh petu$as yan$ kompeten untuk melakukannya
3* Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis
Standar P"3.<.
!elayanan anestesia pada setiap pasien diren,anakan dan didokumentasikan di rekam medis pasien
Maksud dan Tu&uan P"3.<.
!elayanan anestesi diren,anakan se,ara seksama dan didokumentasikan dalam ,atatan anestesi*
!eren,anaan mempertimban$kan in>ormasi dari asesmen pasien lain dan men$identi>ikasi anestesi yan$
akan di$unakan+ termasuk metode pemberiannya+ pemberian medikasi dan ,airan lain+ serta prosedur
monitorin$ dalam men$antisipasi pelayanan pas,a anestesi*
E%e-en Peni%aian P"3.<.
-* !elayanan anestesi setiap pasien diren,anakan
/* Ren,ana tersebut didokumentasikan
Standar P"3.<.8.
Risiko+ man>aat dan alternati> didiskusikan den$an pasien dan keluar$anya atau mereka yan$ membuat
keputusan ba$i pasien*
Maksud dan Tu&uan dari P"3.<.8.
!roses peren,anaan anestesi men,akup men$edukasi pasien+ keluar$anya+ atau pembuat keputusan
atas risiko+ man>aat dan alternati> yan$ berhubun$an den$an peren,anaan anestesia dan anal$esia pas,a
operati>* Diskusi ini terjadi seba$ai ba$ian dari proses untuk memperoleh persetujuan anestesi (termasuk
sedasi moderat dan dalam) seba$aimana disyaratkan dalam 0!K*5*3+ &! /* Seoran$ anestesiolo$ atau
petu$as yan$ kompeten memberikan edukasi ini*
E%e-en Peni%aian P"3.<.8.
-* !asien+ keluar$a dan pen$ambil keputusan diberi pendidikan tentan$ risiko+ man>aat dan alternati>
anestesi (lihat ju$a 0!K*5*3+ &! /)*
/* Antestesiolo$ atau petu$as lain yan$ kompeten memberikan edukasi tersebut
Standar P"3.<.6.
Anestesi yan$ di$unakan dan tehnik anestesi ditulis di rekam medis pasien
Maksud dan Tu&uan P"3.<.6.
Anestesi yan$ di$unakan dan teknik anestesi ditulis di rekam medis anestesi pasien
E%e-en Peni%aian P"3.<.6.
-* Anestesi yan$ di$unakan dituliskan dalam rekam medis pasien (lihat ju$a !!*/*-+ &! 6+ dan %KI*-:*-+
&! 3)
/* "eknik anestesi yan$ di$unakan dituliskan dalam rekam medis anestesi pasien
2* Dokter spesialis Anestesi dan atau pera)at anestesi dan asisten anestesi di ,atat di rekam medis
anestesi pasien*
Standar P"3.<.:.
Selama pemberian anestesi+ status >isiolo$is setiap pasien terus menerus dimonitor dan dituliskan dalam
rekam medis pasien
Maksud dan Tu&uan P"3.<.:.
%onitorin$ >isiolo$is memberikan in>ormasi yan$ dapat diandalkan tentan$ status pasien selama
pemberian anestesi (umum+ spinal dan re$ional) dan periode pemulihan* %etode monitorin$ ter$antun$
pada status pra anestesi pasien+ anestesi yan$ dipilih dan kompleksitas dari pembedahan atau prosedur
lain yan$ dikerjakan selama anestesi* (amun demikian+ dalam semua kasus+ proses monitorin$ dilakukan
terus menerus dan hasilnya dituliskan ke dalam rekam medis pasien*
E%e-en Peni%aian P"3.<.:.
-* Kebijakan dan prosedur men$atur >rekuensi minimum dan tipe monitorin$ selama tindakan anestesi
dan polanya sera$am untuk pasien yan$ serupa yan$ menerima tindakan anestesi yan$ sama )aktu
pemberian anestesi (lihat ju$a A!*/+ &! - G 2)
/* Status >isiolo$is dimonitor se,ara terus menerus selama pemberian anestesi + sesuai kebijakan dan
prosedur (lihat ju$a A!*/+ &! - dan /)
2* 0asil monitorin$ dituliskan ke dalam rekam medis anestesi pasien (lihat ju$a %KI*-:*-+ &! 3)
Standar P"3.=.
Setiap status post anestesi pasien dimonitor dan didokumentasikan dan pasien dipindahkan dari ruan$
pemulihan oleh petu$as yan$ kompeten atau den$an men$$unakan kriteria baku*
Maksud dan Tu&uan P"3.=.
%onitorin$ selama anestesi adalah dasar dari monitorin$ selama periode pemulihan pas,a anestesi*
!en$umpulan data se,ara sistematik dan analisis data yan$ berlan$sun$ terhadap kondisi pasien yan$
dalam pemulihan+ mendukun$ keputusan untuk memindahkan pasien ke setting pelayanan lain den$an
pelayanan yan$ kuran$ intensi>* !en,atatan data monitorin$ merupakan dokumentasi untuk mendukun$
keputusan untuk memindahkan pasien*
%emindahkan dari ruan$ pulih pas,a anestesi atau men$hentikan monitorin$ pemulihan+ memakai salah
satu ,ara alternati> berikut ini ?
a) !asien dipindahkan (atau men$hentikan monitorin$ pemulihan) oleh seoran$ anestesiolo$ yan$
kompeten penuh atau petu$as lain yan$ diberi otorisasi oleh petu$as yan$ bertan$$un$ ja)ab untuk
men$elola pelayanan anestesi
b) !asien dipindahkan (atau men$hentikan monitorin$ pemulihan) oleh seoran$ pera)at atau seoran$
petu$as yan$ setara> dan kompetensinya sesuai den$an kriteria pas,a anestesi yan$ dikemban$kan
oleh pimpinan rumah sakit dan bukti pemenuhan kriteria didokumentasikan dalam rekam medis pasien
,) !asien dipindahkan ke suatu unit yan$ telah ditetapkan seba$ai tempat yan$ mampu memberikan
pelayanan pas,a anestesi atau pas,a sedasi terhadap pasien tertentu+ antara lain seperti pada unit
pelayanan intensi> kardio@askuler atau unit pelayanan intensi> bedah sara>*
8aktu tiba dan pemindahan dari ruan$ pulih (atau men$hentikan monitorin$ pemulihan) di,atat*
E%e-en Peni%aian P"3.=.
-* !asien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan pas,a anestesi (lihat ju$a A!*/+ &! 2)
/* "emuan selama monitorin$ dimasukkan ke dalam rekam medis pasien+ baik di,atat atau se,ara
elektronik (lihat ju$a %KI*-:*-+ &! 3)
2* !asien dipindahkan dari unit pas,a anestesi (atau monitorin$ pemulihan dihentikan) sesuai den$an
alternati> yan$ diuraikan dalam a) s=d ,) %aksud dan "ujuan
3* 8aktu dimulai dan diakhirinya pemulihan di,atat dalam rekam medis pasien
PE/"Y"N"N 3E("+
Standar P"3.>.
Setiap asuhan bedah pasien diren,anakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil asesmen*
Maksud dan Tu&uan P"3.>.
Karena pembedahan memba)a risiko den$an tin$katan yan$ tin$$i+ maka pen$$unaannya haruslah
diren,anakan se,ara seksama* Asesmen pasien adalah dasar untuk memilih prosedur pembedahan yan$
tepat* Asesmen memberikan in>ormasi pentin$ terhadap
- !emilihan prosedur yan$ tepat dan )aktu yan$ optimalB
- %elaksanakan prosedur se,ara amanB dan
- %en$interpretasi temuan dalam monitorin$ pasien
!emilihan prosedur ter$antun$ pada ri)ayat pasien+ status >isik+ dan data dia$nostik termasuk risiko dan
man>aat prosedur ba$i pasien* !emilihan prosedur mempertimban$kan in>ormasi dari asesmen saat
masuk ra)at inap+ tes dia$nostik+ dan sumber lain yan$ tersedia* !roses asesmen dijalankan dalam
keran$ka )aktu dipersin$kat bilamana pasien se,ara darurat membutuhkan pembedahan*
Asuhan bedah yan$ diren,anakan ba$i pasien didokumentasikan dalam status pasien+ termasuk dia$nosis
pra operati>* (ama dari prosedur bedah saja tidak bisa untuk mene$akkan suatu dia$nosis*
E%e-en Peni%aian P"3.>.
-* Sebelum pelaksanaan tindakan+ dokter yan$ bertan$$un$ja)ab mendokumentasikan in>ormasi
asesmen yan$ di$unakan untuk men$emban$kan dan mendukun$ tindakan in@asi> yan$ diren,anakan
(lihat ju$a A!*-*4*-+ &! -B A!*4*2+ &! 2 dan A!*5*3+ &! 2)
/* Setiap asuhan bedah pasien diren,anakan berdasarkan in>ormasi asesmen
2* Sebelum tindakan+ dia$nosis pra operati> dan ren,ana tindakan didokumentasikan dalam rekam medis
pasien oleh dokter yan$ bertan$$un$ja)ab (lihat ju$a A!*-*4*-+ &! -+ dan %KI*-:*-+ &! 2)
Standar P"3.>.8.
Risiko+ man>aat+ dan alternati> didiskusikan den$an pasien dan keluar$anya atau oran$ yan$ ber)enan$
membuat keputusan ba$i pasien*
Maksud dan Tu&uan P"3.>.8.
!asien dan keluar$anya atau para pembuat keputusan menerima in>ormasi yan$ adekuat untuk
berpartisipasi dalam keputusan pemberian asuhan dan memberikan persetujuan (informed consent) yan$
diperlukan dalam 0!K*5*3* In>ormasi termasuk ?
- Risiko dari prosedur yan$ diren,anakanB
- %an>aat prosedur yan$ diren,anakanB
- Komplikasi yan$ potensial terjadiB dan
- Alternati> tindakan bedah dan nonbedah yan$ tersedia untuk men$obati pasien*
Seba$ai tambahan+ bila darah atau produk darah mun$kin dibutuhkan+ in>ormasi tentan$ risiko dan
alternati> didiskusikan* Dokter bedah yan$ bersan$kutan atau petu$as yan$ kompeten lain memberikan
in>ormasi ini*
E%e-en Peni%aian P"3.>.8.
-* !asien+ keluar$a dan pembuat keputusan diedukasi tentan$ risiko+ man>aat+ komplikasi yan$ potensial
serta alternati> yan$ berhubun$an den$an prosedur bedah yan$ diren,anakan (lihat ju$a 0!K*5*3+ &!
-)*
/* &dukasi men,akup kebutuhan untuk+ risiko dan man>aat dari+ maupun alternati> terhadap darah dan
produk darah yan$ di$unakan
2* Dokter bedah atau petu$as lain yan$ kompeten memberikan edukasi (lihat ju$a 0!K*5*-+ &! /)
Standar P"3.>.6.
Ada laporan operasi atau ,atatan operasi sin$kat dalam rekam medis pasien untuk keperluan pelayanan
berkesinambun$an*
Maksud dan Tu&uan P"3.>.6.
!elayanan pas,a bedah ter$antun$ pada kejadian dan temuan dalam tindakan bedah* Jadi+ status pasien
termasuk dia$nosis pas,a bedah+ deskripsi dari prosedur bedah dan temuan'temuan (termasuk spesimen
bedah yan$ dikirim untuk pemeriksaan) dan nama ahli bedah dan asisten bedah* 1una mendukun$ suatu
kontinuum dari pelayanan suporti> pas,a bedah+ ,atatan laporan operasi tersedia sebelum pasien
menin$$alkan ruan$ pulih pas,a anestesi (lihat ju$a !!*/*-+ &! 6+ dan A!*4*2+ &! 2)*
Sebelum pasien menin$$alkan lokasi pemulihan pas,a anestesi+ suatu ,atatan sin$kat tindakan bedah
bisa di$unakan seba$ai pen$$anti laporan tertulis tindakan bedah* aporan tertulis tindakan bedah atau
,atatan sin$kat operasi tersebut minimum memuat ?
a) dia$nosa pas,a operasiB
b) nama dokter bedah dan asisten'asistenB
,) nama prosedurB
d) spesimen bedah untuk pemeriksaanB
e) ,atatan spesi>ik komplikasi atau tidak adanya komplikasi selama operasi+ termasuk jumlah kehilan$an
darahB dan
>) tan$$al+ )aktu+ dan tandatan$an dokter yan$ bertan$$un$ ja)ab*
E%e-en Peni%aian P"3.>.6.
-* aporan tertulis operasi atau rin$kasan ,atatan operasi termasuk sekuran$'kuran$nya ad a) s=d >)
tersebut dari %aksud dan "ujuan*
/* aporan tertulis operasi+ atau rin$kasan ,atatan operasi dalam rekam medis pasien+ tersedia sebelum
pasien menin$$alkan lokasi pemulihan pas,a anestesi (lihat ju$a !!*/*2+ %aksud dan "ujuan)
Standar P"3.>.:.
Status >isiolo$is setiap pasien dimonitor terus menerus selama dan se$era setelah pembedahan dan
dituliskan dalam status pasien
7atatan ? 0al ini akan dinilai bila tindakannya dilakukan den$an anestesi lokal tanpa anestesi umum atau
re$ional maupun sedasi*
Maksud dan Tu&uan P"3.>.:.
Status >isiolo$is pasien dimonitor selama pembedahan dan se$era sesudahnya* %onitorin$ yan$ tepat
men$enai kondisi pasien dan prosedur yan$ dijalankan*
0asil monitorin$ memi,u keputusan kun,i intraoperati> termasuk keputusan pas,a bedah seperti kembali
ke pembedahan+ pemindahan ke tin$kat asuhan yan$ lain+ atau dipulan$kan* In>ormasi monitorin$ menjadi
pedoman pelayanan medis dan kepera)atan serta men$identi>ikasi kebutuhan pelayanan dia$nostik
maupun pelayanan lain* "emuan monitorin$ dimasukkan ke dalam status pasien* !ersyaratan ini
berhubun$an den$an persyaratan yan$ sama ba$i monitorin$ >isiolo$is selama anestesi (lihat ju$a
!AB*4*2)*
E%e-en Peni%aian P"3.>.:.
-* Status >isiolo$is pasien dimonitor se,ara terus menerus selama pembedahan (lihat ju$a A!*/+ &! -)
/* "emuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat ju$a A!*/+ &! -+ dan %KI*-:*-+ &! 3)
Standar P"3.>.;.
Asuhan pasien setelah pembedahan diren,anakan dan didokumentasikan
Maksud dan Tu&uan P"3.>.;.
Asuhan medis dan pera)atan pas,a bedah setiap pasien perlu dibedakan* .leh karenanya+ pentin$ untuk
meren,anakan asuhan tersebut+ termasuk tin$katan asuhan+ serta tempat (setting) asuhan+ pemantauan
tindak lanjut atau pen$obatan dan kebutuhan obat* !eren,anaan asuhan pas,a bedah dapat dimulai
sebelum pembedahan berdasarkan asesmen kondisi dan kebutuhan pasien* Asuhan yan$ diren,anakan
didokumentasikan dalam status pasien untuk memastikan kelanjutan pelayanan selama periode
pemulihan atau rehabilitasi*
E%e-en Peni%aian P"3.>.;.
-* Setiap asuhan pas,a bedah yan$ se$era pada pasien diren,anakan dan termasuk asuhan medis+
kepera)atan+ dan yan$ lainnya sesuai kebutuhan pasien*
/* Ren,ana pas,a bedah didokumentasikan di dalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yan$
bertan$$un$ ja)ab = D!J! atau di@eri>ikasi oleh D!J! yan$ bersan$kutan den$an ikut menanda
tan$ani (co&signature) pada ren,ana yan$ didokumentasikan oleh seoran$ yan$ me)akili D!J!*
2* Ren,ana asuhan kepera)atan pas,a bedah didokumentasikan pada rekam medis pasien*
3* Bila ada kebutuhan pasien itu+ maka ren,ana asuhan pas,a bedah oleh pihak lain didokumentasikan
dalam rekam medis pasien*
4* Ren,ana pelayanan didokumentasikan pada rekam medis pasien dalam /3 jam tindakan bedah*
5* Ren,ana pelayanan dilaksanakan*
3"3 =
M"N"2EMEN ("N PEN**UN""N 13"T
(MP1)
*"M3"#"N UMUM
%anajemen obat merupakan komponen yan$ pentin$ dalam pen$obatan simptomatik+ pre@enti>+ kurati>
dan paliati>+ terhadap penyakit dan berba$ai kondisi* %anajemen obat men,akup sistem dan proses yan$
di$unakan rumah sakit sakit dalam memberikan >armakoterapi kepada pasien* Ini biasanya merupakan
upaya multidisiplin+ dalam koordinasi para sta> rumah sakit+ menerapkan prinsip ran,an$ proses yan$
e>ekti>+ implementasi dan penin$katan terhadap seleksi+ pen$adaan+ penyimpanan+
pemesanan=peresepan+ pen,atatan (transcribe)+ pendistribusian+ persiapan (preparing)+ penyaluran
(dispensing)+ pemberian+ pendokumentasian dan pemantauan terapi obat* !eran para praktisi pelayanan
kesehatan dalam manajemen obat san$at ber@ariasi dari satu ne$ara ke ne$ara lain+ namun proses
manajemen obat yan$ baik ba$i keselamatan pasien bersi>at uni@ersal*
7atatan ? !emberian obat (medication) di$ambarkan seba$ai peresepan obatB obat ,ontohB obat herbalB
@itaminB nutriceuticalsB obat ."7B @aksinB atau bahan dia$nostik dan kontras yan$ di$unakan atau
diberikan kepada oran$ untuk mendia$nosis+ untuk pen$obatan+ atau untuk men,e$ah penyakit atau
kondisi abnormal lainnyaB pen$obatan radioakti>B terapi pernapasanB nutrisi parenteralB deri@ati@e darahB
dan larutan intra@ena (tanpa tambahan+ den$an tambahan elektrolit dan atau obat)
1#*"NIS"SI ("N M"N"2EMEN
Standar MP1.8.
!en$$unaan obat di rumah sakit sesuai den$an undan$'undan$+ dan peraturan yan$ berlaku dan
dior$anisir untuk memenuhi kebutuhan pasien*
Maksud dan Tu&uan MP1.8.
.bat+ seba$ai suatu sumber pentin$ dalam pelayanan pasien+ harus dior$anisir se,ara e>ekti> dan e>isien*
%anajemen obat bukan hanya tan$$un$ ja)ab dari pelayanan >armasi tetapi ju$a dari para manajer dan
praktisi asuhan klinis* !en$aturan pemba$ian tan$$un$ ja)ab ter$antun$ pada struktur or$anisasi dan
staffing* !ada saat apoteker tidak hadir+ obat'obat bisa dikelola oleh setiap unit klinis ter$antun$ kebijakan
rumah sakit* !ada kasus lain+ dimana terdapat suatu sentral >armasi yan$ besar+ ba$ian >armasi dapat
men$or$anisir dan men$endalikan obat yan$ diberlakukan diseluruh rumah sakit* %anajemen obat yan$
e>ekti> men,akup semua ba$ian dalam rumah sakit+ unit ra)at inap+ ra)at jalan maupun unit khusus*
Undan$'undan$ dan peraturan yan$ berlaku dimasukkan ke dalam struktur or$anisasi dan operasional
sistem manajemen obat di rumah sakit*
Untuk memastikan manajemen dan pen$$unaan obat yan$ e>ekti>+ rumah sakit memberlakukan suatu
sistem revie% sekuran$'kuran$nya sekali setahun* Re@ie) tahunan men$umpulkan semua in>ormasi dan
pen$alaman yan$ berhubun$an den$an manajemen pen$obatan* In>ormasi dan pen$alaman termasuk+
,ontoh seba$ai berikut ?
Seberapa baik sistem itu berjalan sehubun$an den$an
- seleksi dan pen$adaan obat
- penyimpanan
- pemesanan=peresepan dan pen,atatan (transcribe)
- persiapan (preparing) dan penyaluran (dispensing)
- pemberian dan pemantauan
%onitorin$ seba$ai hasil perubahan di dalam >ormularium (formular!)+ seperti penambahan obat
%onitorin$ kesalahan obat (medication error) dan K(7 (near misses)
Setiap edukasi perlu diidenti>ikasi
!ertimban$an untuk praktek berbasis bukti yan$ baru
"injauan ulan$ (revie%) membuat rumah sakit memahami kebutuhan dan prioritas perbaikan sistem
berkelanjutan dalam hal mutu dan keamanan pen$$unaan obat*
E%e-en Peni%aian MP1.8.
-* Ada peren,anaan atau kebijakan atau dokumen lain yan$ men$identi>kasi ba$aimana pen$$unaan
obat dior$anisir dan dikelola di seluruh rumah sakit
/* Semua penataan pelayanan dan petu$as yan$ men$elola proses obat dilibatkan dalam struktur
or$anisasi
2* Kebijakan men$arahkan semua tahapan manajemen obat dan pen$$unaan obat dalam rumah sakit
3* Sekuran$'kuran$nya ada satu revie% atas sistem manajemen obat yan$ didokumentasikan selama -/
bulan terakhir
4* !elayanan >armasi dan pen$$unaan obat sesuai den$an undan$'undan$ dan peraturan yan$ berlaku
5* Sumber in>ormasi obat yan$ tepat selalu tersedia ba$i semua yan$ terlibat dalam pen$$unaan obat*
Standar MP1.8.8.
Seoran$ ahli >armasi beriAin+ teknisi atau pro>esional lain yan$ terlatih mensuper@isi pelayanan >armasi
atau ke>armasian (parmaceutical).
Maksud dan Tu&uan MP1.8.8.
Seoran$ petu$as yan$ kompeten se,ara lan$sun$ mensuper@isi akti@itas pelayanan >armasi atau
ke>armasian* !etu$as ini mempunyai iAin+ serti>ikat dan terlatih* Super@isi meliputi semua proses yan$
dijabarkan dalam %!.*/ sampai den$an %!.*4 dan partisipasi dalam %!.*6 sampai den$an %!.*6*-*
E%e-en Peni%aian MP1.8.8.
-* Seoran$ petu$as yan$ mempunyai iAin+ serti>ikat dan terlatih mensuper@isi semua akti@itas (lihat ju$a
1D*4+ &! -)
/* !etu$as tersebut memberikan super@isi terhadap proses yan$ diuraikan dalam %!.*/ sampai den$an
%!.*4*
SE/E)SI ("N PEN*"(""N
Standar MP1.6.
.bat den$an ,ara seleksi yan$ benar+ di$unakan untuk peresepan atau pemesanan+ ada di stok atau siap
tersedia*
Maksud dan Tu&uan MP1.6.
Setiap rumah sakit harus menetapkan obat mana yan$ harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh
praktisi pelayanan kesehatan* Keputusan ini didasarkan pada misi rumah sakit sakit+ kebutuhan pasien+
dan jenis pelayanan yan$ disiapkan* Rumah sakit men$emban$kan suatu da>tar (>ormularium) dari semua
obat yan$ ada di stok atau sudah tersedia+ dari sumber luar* Dalam beberapa kasus+ undan$'undan$ atau
peraturan bisa menentukan obat dalam da>tar atau sumber obat tersebut* !emilihan obat adalah suatu
proses kerja sama =kolaborati> yan$ mempertimban$kan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun
kondisi ekonomisnya* Kadan$'kadan$ terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pen$iriman+ kuran$nya
stok nasional atau sebab lain yan$ tidak diantisipasi dalam pen$endalian in@entaris yan$ normal* Ada
suatu proses untuk men$in$atkan para pembuat resep tentan$ kekuran$an obat tersebut dan saran
substitusinya*
E%e-en Peni%aian MP1.6.
-* Ada da>tar obat yan$ dalam stok obat rumah sakit atau siap tersedia dari sumber luar*
/* Suatu proses kolaborati> di$unakan untuk men$emban$kan da>tar tersebut (ke,uali ditetapkan oleh
peraturan atau otoritas di luar rumah sakit)
2* Ada proses yan$ disusun untuk men$hadapi bilamana obat tidak tersedia+ berikut pemberitahuan
kepada pembuat resep serta saran substitusinya*
Standar MP1.6.8.
Ada metode untuk men$a)asi da>tar obat yan$ tersedia dan pen$$unaan obat di rumah sakit

Rumah sakit mempunyai metode+ seperti penunjukan komite+ untuk menja$a dan memonitor da>tar obat
serta pen$$unaan obat di rumah sakit* %ereka yan$ dilibatkan dalam pen$amatan da>tar termasuk para
praktisi pelayanan kesehatan ju$a diikut'sertakan dalam proses pemesanan+ penyaluran+ pemberian dan
monitorin$ obat* Keputusan untuk menambah atau men$uran$i obat dari da>tar mempunyai panduan
kriteria yan$ meliputi indikasi pen$$unaan+ e>ekti@itas+ risiko dan biaya* Ada proses atau mekanisme untuk
memonitor respons pasien terhadap obat yan$ baru ditambahkan* 7ontohnya+ bilamana keputusan diambil
untuk menambahkan dalam da>tar suatu jenis obat atau suatu kelas obat+ ada proses untuk memonitor
ketepatan dari indikasi+ ba$aimana obat itu diresepkan (misalnya+ dosis atau route pemberian) dan setiap
K"D yan$ tidak diantisipasi atau kondisi yan$ berhubun$an den$an obat baru selama periode pen$enalan*
Da>tar itu ditelaah kembali sekuran$'kuran$nya setahun sekali berdasarkan in>ormasi sa>ety dan in>ormasi
e>ekti@itas yan$ mun,ul dan in>ormasi tentan$ pen$$unaan serta K"D* Dalam hubun$an den$an
manajemen obat se,ara menyeluruh ada kebutuhan untuk memastikan bah)a obat terlindun$i dari
kehilan$an atau pen,urian baik dari >armasi atau dari setiap lokasi yan$ lain dimana obat disimpan atau
disalurkan*
-* Ada metode untuk men$a)asi pen$$unaan obat dalam rumah sakit
/* .bat dilindun$i terhadap kehilan$an atau pen,urian di seluruh rumah sakit
2* !ara praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan dalam proses pemesanan+ penyaluran+ pemberian dan
proses monitorin$ pasien+ ju$a diikut'sertakan dalam men$e@aluasi dan menja$a da>tar obat
3* Keputusan untuk menambah atau men$uran$i obat dari da>tar dipandu den$an kriteria
4* Bila ada obat yan$ baru ditambahkan dalam da>tar+ ada proses atau mekanisme untuk memonitor
ba$aimana obat di$unakan dan K"D yan$ tidak diantisipasi
5* Da>tar ditelaah sekuran$'kuran$nya setahun sekali berdasarkan atas in>ormasi tentan$ sa>ety dan
e>ekti@itas*
Standar MP1.6.6.
Rumah sakit dapat se$era memperoleh obat yan$ tidak ada dalam stok atau yan$ normal tersedia di
rumah sakit atau se)aktu')aktu bilamana >armasi tutup
Adakalanya obat tidak ada dalam stok atau siap tersedia saat dibutuhkan* Ada proses untuk memberi
persetujuan untuk pen$adaan obat tersebut* Ju$a+ ada saat dimana obat dibutuhkan pada malam hari+
atau bila >armasi tutup atau persediaan obat terkun,i* Setiap rumah sakit membutuhkan suatu
peren,anaan untuk kejadian demikian dan men$edukasi sta> tentan$ prosedur yan$ harus dijalankan bila
peristi)a tersebut terjadi (lihat ju$a "K!*2*/*-+ &! /)*
-* Ada proses untuk persetujuan dan pen$adaan obat yan$ dibutuhkan tapi tidak ada dalam stok atau
yan$ se,ara normal tersedia di rumah sakit (lihat ju$a "K!*2*/*-+ &! -)*
/* Ada proses untuk mendapatkan obat pada saat dimana >armasi tutup atau persediaan obat terkun,i
(lihat ju$a "K!*2*/*-+ &! /)*
2* Sta> memahami proses
PENYIMP"N"N
Standar MP1.:.
.bat disimpan den$an baik dan aman*
Maksud dan Tu&uan MP1.:.
.bat bisa disimpan dalam tempat penyimpanan+ di dalam pelayanan >armasi atau ke>armasian+ atau di
unit asuhan pasien pada unit'unit >armasi atau di nurse station dalam unit klinis* Standar %!.*-
menyiapkan mekanisme pen$a)asan ba$i semua lokasi dimana obat disimpan* Dalam semua lokasi
tempat obat disimpan+ hal berikut ini adalah jelas ?
a) .bat disimpan dalam kondisi yan$ sesuai untuk stabilitas produkB
b) Bahan yan$ terkontrol (controlled substances) dilaporkan se,ara akurat sesuai undan$'undan$ dan
peraturan yan$ berlaku
,) .bat'obatan dan bahan kimia yan$ di$unakan untuk mempersiapkan obat diberi label se,ara akurat
menyebutkan isi+ tan$$al kadalu)arsa dan perin$atanB
d) &lektrolit pekat konsentrat tidak disimpan di unit asuhan ke,uali merupakan kebutuhan klinis yan$
pentin$ dan bila disimpan dalam unit asuhan dilen$kapi den$an pen$aman untuk men,e$ah
penatalaksanaan yan$ kuran$ hati'hati (diberi nilai pada Sasaran Keselamatan !asien III+ &! - dan /)*
e) Seluruh tempat penyimpanan obat diinspeksi se,ara periodik sesuai kebijakan rumah sakit untuk
memastikan obat disimpan se,ara benarB dan
>) Kebijakan rumah sakit menjabarkan ,ara identi>ikasi dan penyimpanan obat yan$ diba)a oleh pasien
E%e-en Peni%aian MP1.:.
Setiap elemen a) sampai den$an >) tersebut dalam %aksud dan "ujuan dinilai=skor se,ara terpisah+ karena
me)akili area'area yan$ kritis dan berisiko tin$$i*
-* .bat disimpan dalam kondisi yan$ sesuai ba$i stabilitas produk*
/* Bahan yan$ terkontrol dilaporkan se,ara akurat sesuai undan$'undan$ dan peraturan yan$ berlaku
2* .bat'obatan dan bahan kimia yan$ di$unakan untuk menyiapkan obat diberi label se,ara akurat
menyebutkan isi+ tan$$al kadalu)arsa dan perin$atan
3* Seluruh tempat pernyimpanan obat diinspeksi se,ara berkala sesuai kebijakan rumah sakit untuk
memastikan obat disimpan se,ara benarB
4* Kebijakan rumah sakit menjabarkan ,ara identi>ikasi dan penyimpanan obat yan$ diba)a oleh pasien
Standar MP1.:.8.
Kebijakan rumah sakit mendukun$ penyimpanan yan$ tepat ba$i obat'obatan=medi,ations dan produk
nutrisi yan$ tersedia
Maksud dan Tu&uan MP1.:.8.
Ada beberapa jenis obat yan$ karena risikonya tin$$i (obat'obatan radioakti>)+ lin$kun$an yan$ tidak biasa
(diba)a oleh pasien)+ kemun$kinan untuk penyalah$unaan (abuse"misuse)+ misal obat sample dan obat
emer$en,y atau si>at yan$ khusus (produk nutrisi)+ perlu didukun$ oleh kebijakan seba$ai pedoman untuk
penyimpanan dan pen$endalian dalam pen$$unaannya* Kebijakan men$atur proses penerimaan+
identi>ikasi pen$obatan=medi,ation dan bila perlu+ ,ara penyimpanan dan setiap distribusi*
E%e-en Peni%aian MP1.:.8.
-* Kebijakan rumah sakit menjabarkan ,ara penyimpanan yan$ tepat ba$i produk nutrisi
/* Kebijakan rumah sakit menjabarkan ,ara penyimpanan obat radioakti>+ untuk keperluan in@esti$asi dan
sejenisnya
2* Kebijakan rumah sakit menjabarkan ,ara obat sample disimpan dan dikendalikan
3* Semua penyimpanan sesuai den$an kebijakan rumah sakit*
Standar MP1.:.6.
.bat'obatan emer$ensi tersedia+ dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar >armasi*
Maksud dan Tu&uan MP1.:.6.
Bila terjadi ke$a)atdaruratan pasien+ akses ,epat terhadap obat emer$ensi yan$ tepat adalah san$at
pentin$= kritis* Setiap rumah sakit meren,anakan lokasi obat emer$ensi dan obat yan$ harus disuplai ke
lokasi tersebut* 7ontoh+ bahan untuk pemulihan anestesi berada di kamar operasi* emari+ meja troli+ tas
atau kotak emer$ensi dapat di$unakan untuk keperluan ini* Untuk memastikan akses ke obat emer$ensi
bilamana diperlukan+ rumah sakit menyusun suatu prosedur untuk men,e$ah penyalah$unaan+ pen,urian
atau kehilan$an terhadap obat dimaksud* !rosedur ini memastikan bah)a obat di$anti bilamana
di$unakan+ rusak atau kadalu)arsa* Jadi rumah sakit memahami keseimban$an antara akses kesiapan
dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emer$ensi*
E%e-en Peni%aian MP1.:.6.
-* .bat emer$ensi tersedia pada unit'unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses se$era dalam
rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan yan$ bersi>at emer$ensi (lihat ju$a "K!*2*/*-+ &! -+ dan
%!.*/*/+ &! -)
/* Kebijakan rumah sakit menetapkan ba$aimana obat emer$ensi disimpan+ dija$a dan dilindun$i dari
kehilan$an atau pen,urian
2* .bat emer$ensi dimonitor dan di$anti se,ara tepat )aktu sesuai kebijakan rumah sakit setelah
di$unakan atau bila kadalu)arsa atau rusak
Standar MP1.:.:.
Rumah sakit mempunyai sistem penarikan (recall) obat
Maksud dan tu&uan MP1:.:
Rumah sakit mempunyai proses untuk men$identi>ikasi+ menarik kembali dan men$embalikan atau
memusnahkan den$an ,ara yan$ aman dan benar obat'obatan yan$ ditarik kembali oleh pabrik atau
supplier* Ada kebijakan atau prosedur yan$ men$atur setiap pen$$unaan atau pemusnahan dari obat
yan$ diketahui kadalu)arsa atau ketin$$alan jaman (outdated)*
E%e-en Peni%aian MP1.:.:
-* Ada sistem penarikan obat
/* Kebijakan dan prosedur men$atur setiap pen$$unaan obat yan$ diketahui kadalu)arsa atau
ketin$$alan jaman
2* Kebijakan dan prosedur men$atur pemusnahan obat yan$ diketahui kadalu)arsa atau ketin$$alan
jaman
3* Kebijakan dan prosedur diimplementasikan =dilaksanakan
PEMES"N"N ("N PEN$"T"T"N (ordering ( transcribing)
Standar MP1.;
!eresepan+ pemesanan+ dan pen,atatan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
Maksud dan tu&uan MP1.;
!eresepan+ pemesanan dan pen,atatan yan$ aman diarahkan oleh kebijakan dan prosedur rumah sakit*
!ara sta> medis+ pera)atan+ >armasi dan administrati> berkolaborasi untuk men$emban$kan dan
memonitor kebijakan dan prosedur* Sta> yan$ terkait dilatih untuk praktek penulisan resep+ pemesanan
dan pen,atatan yan$ benar* Karena peresepan obat yan$ tidak terba,a atau pemesanan yan$
men$a,aukan keselamatan pasien bisa menunda pen$obatan+ maka kebijakan rumah sakit men$atur
tindakan untuk men$uran$i tidak terba,anya resep* Ada da>tar dari semua obat terkini di,atat dalam status
pasien dan tersedia di >armasi+ kepera)atan dan dokter* Rumah sakit menetapkan suatu prosedur untuk
membandin$kan da>tar obat pasien yan$ diminum sebelum masuk ra)at inap terhadap order pertama
obat*
E%e-en Peni%aian MP1.;
-* Kebijakan dan prosedur di rumah sakit men$arahkan peresepan+ pemesanan dan pen,atatan obat
yan$ aman di rumah sakit (lihat ju$a !!*/*/+ &! -B A!*2+ &! -+ dan Sasaran Keselamatan !asien II+ &!
-)
/* Kebijakan dan prosedur men$atur tindakan yan$ terkait den$an penulisan resep dan pemesanan yan$
tidak terba,a
2* Adanya proses kerjasama untuk men$emban$kan kebijakan dan prosedur
3* Sta> yan$ terkait terlatih se,ara benar untuk praktek'praktek penulisan resep+ pemesanan dan
pen,atatan
4* Rekam medis pasien memuat da>tar obat yan$ sedan$ dipakai sebelum dira)at inap dan in>ormasi ini
tersedia di >armasi dan para praktisi pelayanan kesehatan
5* .rder pertama obat dibandin$kan den$an da>tar obat sebelum masuk ra)at inap+ sesuai prosedur
yan$ ditetapkan rumah sakit
Standar MP1.;.8
Rumah sakit menjabarkan elemen'elemen dari suatu pemesanan atau penulisan resep yan$ len$kap serta
jenis pemesanan yan$ akseptabel untuk di$unakan
Maksud dan tu&uan MP1.;.8
Untuk men$uran$i @ariasi dan menin$katkan keselamatan pasien+ rumah sakit menjabarkan dalam
kebijakan elemen yan$ bisa diterima =akseptabel dari suatu pemesanan atau penulisan resep yan$
len$kap* &lemen'elemen yan$ diatur dalam kebijakan termasuk sekuran$'kuran$nya ?
a) Data yan$ pentin$ untuk men$identi>ikasi pasien se,ara akurat
b) &lemen'elemen dari pemesanan atau penulisan resep
c) Bilamana nama $enerik atau nama da$an$ adalah akseptabel atau diperlukan
d) Bilamana indikasi untuk pen$$unaan diperlukan pada suatu !R( (pro re nata+ atau Dbila perluE) atau
pesanan obat yan$ lain*
e) Sikap hati'hati atau prosedur yan$ khusus untuk pemesanan obat den$an nama yan$ nama'obat'rupaG
u,apan'mirip=H(.RU%H (loo#&ali#e" sound&ali#e)
f) "indakan yan$ harus diambil bila pemesanan obat tidak len$kap+ tidak terba,a atau tidak jelas
g) Jenis pemesanan tambahan yan$ diijinkan seperti pada pesanan dan setiap elemen yan$ dibutuhkan
dalam pesanan yan$ emer$ensi+ dalam da>tar tun$$u (standing)+ automatic stop dan seterusnya*
) !esanan obat se,ara @erbal atau melalui telpon dan proses untuk @eri>ikasi pesanan yan$ demikian
(lihat ju$a Sasaran Keselamatan !asien II+ &! -)
i) Jenis pesanan yan$ berdasarkan berat+ seperti untuk kelompok pasien anak
Jadi+ standar ini menata harapan seluruh rumah sakit dalam pemesanan obat* Kebijakan yan$
diimplementasikan akan ter,ermin dalam pesanan yan$ len$kap* yan$ di,atat dalam status pasien+ di
>armasi atau di unit penyalur yan$ kemudian menerima in>ormasi yan$ dibutuhkan untuk penyaluran dan
pemberian obat berdasarkan pesanan yan$ len$kap*
E%e-en Peni%aian MP1.;.8
&lemen a) sampai den$an i) tersebut dalam %aksud dan "ujuan dinilai=skor se,ara bersama karena
merepresentasikan kebijakan rumah sakit tentan$ pesanan yan$ len$kap*
-* !esanan obat atau penulisan resep yan$ akseptabel dijabarkan dan sekuran$'kuran$nya elemen a)
sampai den$an i) diatur dalam kebijakan
/* !esanan obat atau penulisan resep len$kap sesuai kebijakan rumah sakit
Standar MP1.;.6
Rumah sakit men$identi>ikasi petu$as yan$ kompeten yan$ diijinkan untuk menuliskan resep atau
memesan obat'obatan*
Maksud dan tu&uan dari MP1.;.6
Seleksi obat untuk men$obati pasien membutuhkan pen$etahuan dan pen$alaman yan$ spesi>ik* Setiap
rumah sakit bertan$$un$ ja)ab untuk men$identi>ikasi petu$as yan$ berpen$etahuan dan berpen$alaman
yan$ disyaratkan dan yan$ ju$a diijinkan den$an lisensi+ serti>ikasi+ hukum+ atau peraturan untuk
menuliskan resep atau memesan obat'obatan* Suatu rumah sakit dapat menentukan batas'batas untuk
penulisan resep maupun pemesanan oleh perseoran$an+ misalnya untuk bahan yan$ dikendalikan+
bahan'bahan kemoterapi+ atau radioakti> serta obat in@esti$ati>* !etu$as'petu$as yan$ diperkenankan
untuk penulisan resep dan pemesanan obat dikenal oleh ba$ian pelayanan >armasi atau oran$'oran$ lain
yan$ men$eluarkan obat* Dalam situasi emer$ensi+ rumah sakit men$identi>ikasi setiap petu$as tambahan
yan$ diijinkan untuk penulisan resep atau pemesanan obat*
E%e-en Peni%aian MP1.;.6
-* 0anya oran$ yan$ diijinkan oleh rumah sakit dan badan pemberi lisensi terkait+ undan$'undan$ dan
peraturan dapat menuliskan resep atau memesan obat
/* Ada proses untuk menetapkan batas ba$i petu$as+ bila perlu+ untuk praktek penulisan resep atau
pemesanan obat (lihat ju$a K!S*-<+ &! -)
2* !etu$as'petu$as yan$ diijinkan untuk menuliskan resep dan memesan obat dikenal oleh unit
pelayanan >armasi atau oran$ lain yan$ men$eluarkan obat'obat
Standar MP1.;.:
.bat'obatan yan$ diresepkan dan diberikan di,atat dalam rekam medis pasien
Maksud dan tu&uan dari MP1.;.:
!en,atatan setiap pasien yan$ menerima obat+ rekam medisnya berisi da>tar obat yan$ diresepkan atau
dipesan untuk pasien beserta dosis dan berapa kali obat diberikan* "ermasuk pula obat yan$ diberikan
Dbila perluE* Bila in>ormasi ini di,atat pada lembaran obat yan$ terpisah+ maka lembaran tersebut diselipkan
dalam rekam medis pasien saat dipulan$kan atau dipindahkan*
E%e-en Peni%aian MP1.;.:
-* .bat yan$ diresepkan atau dipesan di,atat untuk setiap pasien
/* !emberian obat di,atat untuk setiap dosis
2* In>ormasi obat disimpan dalam rekam medis pasien atau diselipkan kedalam status pasien saat
pemulan$an atau dipindahkan
PE#SI"P"N ("N PENY"/U#"N (dispensing)
Standar MP1.<
.bat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam lin$kun$an yan$ aman dan bersih
Maksud dan tu&uan MP1.<
!elayanan >armasi atau ke>armasian menyiapkan dan men$eluarkan obat dalam lin$kun$an yan$ bersih
dan aman sesuai undan$'undan$+ peraturan dan standar praktek pro>esional* Rumah sakit
men$identi>ikasi standar praktek ba$i lin$kun$an penyiapan dan penyaluran obat yan$ aman dan bersih*
.bat yan$ disimpan dan dikeluarkan dari area di luar >armasi (misalnya unit pelayanan pasien+ harus
memenuhi lan$kah'lan$kah yan$ sama dalam hal keamanan dan kebersihan)* Sta> yan$ mempersiapkan
produk ,ampuran yan$ steril (seperti i*@* dan epidural) dilatih dalam prinsip'prinsip teknik aseptik* Demikian
pula+ tersedia luban$ an$in yan$ bertudun$ dan di$unakan bilamana dibutuhkan untuk praktek pro>esional
(misalnya men,ampur obat ,ytotoIi,)*
E%e-en Peni%aian MP1.<
-* .bat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yan$ bersih dan aman den$an peralatan dan supplai
yan$ memadai (lihat ju$a !!I*6+ &! - dan /)
/* !ersiapan dan penyaluran obat harus memenuhi undan$'undan$+ peraturan dan standar praktek
pro>esional
2* Sta> yan$ menyiapkan produk steril dilatih dalam hal teknik aseptik
Standar MP1.<.8
Resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya
Maksud dan tu&uan MP1.<.8
Farmasist berlisensi+ teknisi berlisensi+ atau pro>esional yan$ terlatih menelaah ketepatan setiap resep
atau pesanan obat+ obat yan$ baru saja diresepkan atau dipesan+ atau bilamana kedapatan adanya
perubahan dosis atau >aktor pentin$ yan$ lain* Rumah sakit menjabarkan in>ormasi pasien yan$ spesi>ik
apa saja yan$ dibutuhkan untuk penelaahan yan$ e>ekti> terhadap pemesanan obat atau penulisan resep*
0al ini dilakukan sebelum penyaluran obat atau pemberian obat bila obat disalurkan dari lokasi diluar
>armasi* Bila timbul pertanyaan+ petu$as yan$ meresepkan atau memesan obat se$era dihubun$i*
!roses untuk menelaah suatu pesanan obat atau resep termasuk e@aluasi oleh pro>esional yan$ terlatih
terhadap ?
a) Ketepatan dari obat+ dosis+ >rekuensi dan route pemberianB
b) Duplikasi terapiB
,) Aler$i atau reaksi sensiti@itas yan$ sesun$$uhnya maupun yan$ potensialB
d) Interaksi yan$ sesun$$uhnya maupun potensial antara obat den$an obat'obatan lain atau makananB
e) 9ariasi dari kriteria pen$$unaan yan$ ditentukan rumah sakitB
>) Berat badan pasien dan in>ormasi >isiolo$is lain dari pasienB dan
$) Kontra indikasi yan$ lain
%ereka yan$ menelaah pesanan obat atau resep meman$ kompeten untuk melakukannya baik atas dasar
pendidikan maupun latihan+ sesuai den$an ke)enan$an atau telah membuktikan kompetensinya dalam
proses re@ie)* Seba$ai tambahan+ penelaahan ketepatan ini tidak perlu pada keadaan darurat atau bila
dokter pemesan hadir untuk pemesanan+ pemberian dan monitorin$ pasien (misal di Kamar Bedah atau di
I1D) atau dalam tindakan radiolo$i inter@ensional atau dia$nostik imajin$ dimana obat merupakan ba$ian
dari prosedur*
Untuk mem>asilitasi penelaahan+ ada ,atatan (pro>il) dari semua obat yan$ diberikan kepada seoran$
pasien ke,uali pen$obatan emer$ensi dan yan$ diberikan seba$ai ba$ian dari prosedur*
Bila men$$unakan pro$ram komputer untuk melakukan ,ross',he,k obat atau interaksi obat dan aler$i
obat+ so>t)are harus di'update sesuai jad)al yan$ tepat*
E%e-en Peni%aian MP1.<.8
-* Rumah sakit menjabarkan in>ormasi spesi>ik pasien apa yan$ dibutuhkan untuk proses penelaahan
yan$ e>ekti> (lihat ju$a %KI*3+ &! - dan 2)
/* "erlepas dari adanya perke,ualian yan$ ditetapkan pada %aksud dan "ujuan+ setiap resep atau
pesanan obat ditelaah ketepatannya sebelum dilakukan penyaluran dan pemberian serta meliputi
elemen a) sampai den$an $) tersebut dalam %aksud dan "ujuan* Jadi+ setiap resep atau pesanan obat
die@aluasi untuk ditelaah ketepatannya
2* Ada proses untuk men$hubun$i petu$as yan$ menuliskan resep atau memesan obat bila timbul
pertanyaan
3* !etu$as yan$ diijinkan untuk menelaah pesanan obat atau resep dinilai kompetensinya untuk tu$as ini
4* !enelaahan di>asilitasi den$an ,atatan (pro>il) dari semua pasien yan$ menerima obat
5* Bila di$unakan so>t)are komputer+ untuk men$',ross',he,k obat+ untuk interaksi obat dan aler$i+ harus
di'update se,ara berkala
Standar MP1.<.6
Di$unakan suatu sistem untuk menyalurkan obat den$an dosis yan$ tepat + dan kepada pasien yan$ tepat
di saat yan$ tepat
Maksud dan tu&uan MP1.<.6
Rumah sakit menyalurkan obat melalui pen$isian >ormulir yan$ palin$ sederhana untuk memperke,il
kemun$kinan terjadinya kesalahan dalam pendistribusian dan pemberian* Ketika suatu obat dikeluarkan
dari kemasannya yan$ asli atau disiapkan dan disalurkan dalam bentuk = )adah (container) yan$ berbeda
G dan tidak se$era diberikan G obat harus diberi label den$an nama obat+ dosis=konsentrasi obat+ tan$$al
penyiapan dan tan$$al kadalu)arsa* Farmasi sentral dan titik distribusi obat yan$ lain di seluruh rumah
sakit men$$unakan sistem yan$ sama* Sistem menunjan$ pen$eluaran obat se,ara akurat dan tepat
)aktu*
E%e-en ang 'isa diukur dari MP1.<.6
-* Ada sistem yan$ sera$am di rumah sakit dalam penyaluran dan pendistribusian obat
/* Setelah disiapkan+ obat diberi label se,ara tepat+ den$an nama obat+ dosis= konsentrasi+ tan$$al
penyiapan+ tan$$al kadalu)arsa+ dan nama pasien
2* .bat disalurkan den$an bentuk yan$'palin$'siap'diberikan
3* Sistem mendukun$ penyaluran obat se,ara akurat
4* Sistem mendukun$ penyaluran obat tepat )aktu
PEM3E#I"N ()dministration)
Standar MP1.=
Rumah sakit men$identi>ikasi petu$as yan$ kompeten yan$ diijinkan untuk memberikan obat
Maksud dan tu&uan MP1.=
!emberian obat untuk men$obati seoran$ pasien membutuhkan pen$etahuan dan pen$alaman yan$
spesi>ik* Setiap rumah sakit bertan$$un$ ja)ab untuk men$identi>ikasi petu$as den$an pen$etahuan dan
pen$alaman sesuai persyaratan dan yan$ ju$a diijinkan berdasarkan lisensi+ serti>ikasi+ undan$'undan$
atau peraturan untuk pemberian obat* Suatu rumah sakit bisa membuat batasan ba$i petu$as dalam
pemberian obat+ seperti bahan yan$ dia)asi atau radioakti> dan obat in@esti$ati>* Dalam situasi emer$ensi+
rumah sakit men$identi>ikasi setiap petu$as tambahan yan$ diijinkan untuk memberikan obat*
E%e-en Peni%aian MP1.=
-* Rumah sakit men$identi>ikasi petu$as+ melalui uraian jabatannya atau proses pemberian ke)enan$an+
mendapatkan otorisasi untuk memberikan obat
/* 0anya mereka yan$ mempunyai ijin dari rumah sakit dan pemberi lisensi yan$ terkait+ undan$'undan$
dan peraturan bisa memberikan obat
2* Ada proses untuk menetapkan batasan+ bila perlu+ terhadap pemberian obat oleh petu$as
Standar MP1.=.8
!emberian obat termasuk proses untuk mem@eri>ikasi apakah obat sudah betul berdasarkan pesanan obat
Maksud dan tu&uan MP1.=.8
!emberian obat yan$ aman termasuk @eri>ikasi terhadap ?
a) .bat den$an resep atau pesananB
b) 8aktu dan >rekuensi pemberian den$an resep atau pesananB
,) Jumlah dosis den$an resep atau pesananB
d) Route pemberian den$an resep atau pesananB dan
e) Identitas pasien (diberi skor pada Sasaran Keselamatan !asien I+ &! 2)*
Rumah sakit menjabarkan proses @eri>ikasi yan$ di$unakan untuk pemberian obat'obatan*
Bila obat dipersiapkan dan disalurkan di unit pelayanan pasien+ maka proses telaah ketepatan seperti
diuraikan dalam %!.*4*- harus ju$a dijalankan oleh seoran$ petu$as yan$ kompeten*
E%e-en Peni%aian MP1.=.8
-* .bat di@eri>ikasi berdasarkan resep atau pesanan
/* Jumlah dosis obat di @eri>ikasi den$an resep atau pesanan obat
2* Route pemberian di @eri>ikasi den$an resep atau pesanan obat
3* .bat diberikan se,ara tepat )aktu
4* .bat diberikan seba$aimana diresepkan dan di,atat dalam status pasien
Standar MP1.=.6
Kebijakan dan prosedur men$atur obat yan$ diba)a ke dalam rumah sakit oleh pasien yan$
men$$unakan obat sendiri (self&administration) maupun obat ,ontoh (sample)
Maksud dan tu&uan MP1.=.6
%en$a)asi pen$$unaan obat di rumah sakit memerlukan suatu pemahaman terhadap sumber dan
pen$$unaan obat yan$ tidak diresepkan atau dipesan di rumah sakit* .bat yan$ diba)a ke dalam rumah
sakit oleh pasien atau keluar$anya diketahui oleh D!J! (Dokter !enan$$un$ Ja)ab !elayanan) dan
di,atat di status pasien* !en$$unaan obat oleh pasien = pen$obatan sendiri+ baik yan$ diba)a ke dalam
rumah sakit atau yan$ diresepkan atau dipesan di rumah sakit+ diketahui D!J! dan di,atat dalam status
pasien* Rumah sakit men$endalikan ketersediaan dan pen$$unaan sampel obat*
E%e-en Peni%aian MP1.=.6
-* Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk men$atur pen$$unaan obat sendiri oleh pasien
/* Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk men$atur pendokumentasian dan pen$elolaan setiap
obat yan$ diba)a ke dalam rumah sakit sakit untuk atau oleh pasien
2* Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk men$atur ketersediaan dan pen$$unaan sampel obat
PEM"NT"U"N (*onitoring)
Standar MP1.>
&>ek obat terhadap pasien dimonitor
Maksud dan tu&uan MP1.>
!asien+ dokternya+ pera)at dan praktisi pelayanan kesehatan lainnya bekerja bersama untuk memantau
pasien yan$ mendapat obat* "ujuan monitorin$ adalah untuk men$e@aluasi e>ek pen$obatan terhadap
$ejala pasien atau penyakitnya+ demikian ju$a hitun$ darah+ >un$si $injal+ >un$si hati dan monitorin$ lain
untuk obat yan$ selekti>+ dan untuk men$e@aluasi pasien terhadap K"D* Berdasarkan monitorin$+ dosis
atau jenis obat dapat disesuaikan+ bila perlu* Sudah seharusnya memonitor se,ara ketat respons pasien
terhadap dosis pertama obat yan$ baru diberikan kepada pasien* %onitorin$ demikian dimaksudkan untuk
men$identi>ikasi respons terapetik yan$ diantisipasi maupun reaksi aler$ik+ interaksi obat yan$ tidak
diantisipasi+ adanya perubahan dalam keseimban$an pasien yan$ akan menin$katkan risiko jatuh dan
lain'lain*
%emonitor e>ek obat termasuk men$obser@asi dan mendokumentasikan setiap K"D* Rumah sakit
mempunyai kebijakan yan$ men$identi>ikasi semua K"D yan$ harus di,atat dan yan$ harus dilaporkan*
Rumah sakit memban$un suatu mekanisme pelaporan dari K"D bila perlu dan keran$ka )aktu untuk
pelaporan*
E%e-en Peni%aian MP1.>
-* &>ek pen$obatan terhadap pasien dimonitor+ termasuk e>ek yan$ tidak diharapkan (adverse effect) (lihat
ju$a A!*/+ &! -)
/* !roses monitorin$ dilakukan se,ara kolaborati>
2* Rumah sakit mempunyai kebijakan yan$ men$identi>ikasi e>ek yan$ tidak diharapkan yan$ harus
di,atat dalam status pasien dan yan$ harus dilaporkan ke rumah sakit (lihat ju$a !%K!*5+ &! 2)
3* &>ek yan$ tidak diharapkan didokumentasikan dalam status pasien seba$aimana diharuskan oleh
kebijakan
4* &>ek yan$ tidak diharapkan dilaporkan dalam keran$ka )aktu yan$ ditetapkan oleh kebijakan
Standar MP1.>.8
Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam keran$ka )aktu yan$ ditetapkan
oleh rumah sakit
Maksud dan tu&uan MP1.>.8
Rumah sakit mempunyai proses unuk men$identi>ikasi dan melaporkan kesalahan obat dan K(7 (near
misses)* !roses termasuk mende>inisikan suatu kesalahan obat dan K(7+ men$$unakan >ormat pelaporan
yan$ distandardisir+ dan men$edukasi sta> tentan$ proses dan pentin$nya pelaporan* De>inisi'de>inisi dan
proses'proses dikemban$kan melalui proses kerjasama yan$ men$ikut sertakan semua yan$ terlibat di
berba$ai lan$kah dalam manajemen obat* !roses pelaporan adalah ba$ian dari pro$ram mutu dan
pro$ram keselamatan pasien rumah sakit* aporan'laporan diarahkan kepada seoran$ petu$as atau lebih+
yan$ akuntabel untuk men$ambil tindakan (lihat ju$a !%K!*6) !ro$ram memusatkan pada pen,e$ahan
kesalahan obat melalui pemahaman jenis kesalahan yan$ terjadi di rumah sakit maupun di rumah sakit
lain dan men$apa sampai terjadi K(7* !erbaikan dalam proses pen$obatan dan pelatihan sta> di$unakan
untuk men,e$ah kesalahan di kemudian hari* Unit >armasi men$ambil ba$ian dalam pelatihan sta> yan$
demikian*
E%e-en Peni%aian MP1.>.8
-* Kesalahan obat dan K(7 ditetapkan melalui proses kerjasama (lihat ju$a !%K!*5+ &! 3+ dan !%K!*6+
&! -)
/* Kesalahan obat dan K(7 dilaporkan tepat )aktu men$$unakan prosedur baku (lihat ju$a !%K!*6+ &!
/)
2* %ereka yan$ bertan$$un$ja)ab men$ambil tindakan untuk pelaporan diidenti>ikasi
3* Rumah sakit men$$unakan in>ormasi pelaporan kesalahan obat dan K(7 untuk memperbaiki proses
pen$$unaan obat (lihat ju$a !%K!*6+ &! 2)
3"3 >
PEN(I(I)"N P"SIEN ("N )E/U"#*"
(PP))
*"M3"#"N UMUM
!endidikan pasien dan keluar$a membantu pasien berpartisipasi lebih baik dalam asuhan yan$ diberikan
dan mendapat in>ormasi dalam men$ambil keputusan tentan$ asuhannya* Berba$ai sta> yan$ berbeda
dalam rumah sakit memberikan pendidikan kepada pasien dan keluar$anya* !endidikan diberikan ketika
pasien berinteraksi den$an dokter atau pera)atnya* !etu$as kesehatan lainnya ju$a memberikan
pendidikan ketika memberikan pelayanan yan$ spesi>ik+ diantaranya terapi diet+ rehabilitasi atau persiapan
pemulan$an pasien dan asuhan pasien berkelanjutan* %en$in$at banyak sta> terlibat dalam pendidikan
pasien dan keluar$anya+ maka perlu diperhatikan a$ar sta> yan$ terlibat dikoordinasikan ke$iatannya dan
>okus pada kebutuhan pembelajaran pasien*
!endidikan yan$ e>ekti> dia)ali den$an asesmen kebutuhan pembelajaran pasien dan keluar$anya*
Asesmen ini menentukan bukan hanya kebutuhan akan pembelajaran+ tetapi ju$a ba$aimana
pembelajaran dapat dilaksanakan den$an baik* !embelajaran palin$ e>ekti> ketika ,o,ok den$an pilihan
pembelajaran yan$ tepat+ a$ama+ nilai budaya+ ju$a kemampuan memba,a+ serta bahasa* !embelajaran
akan berdampak bila terjadi selama proses asuhan*
!endidikan termasuk pen$etahuan yan$ diperlukan selama proses asuhan+ maupun pen$etahuan yan$
dibutuhkan setelah pasien dipulan$kan (discarged) ke pelayanan kesehatan lain atau ke rumah*
Sehin$$a+ pendidikan dapat men,akup in>ormasi sumberGsumber di komunitas untuk tambahan
pelayanan dan tindak lanjut pelayanan apabila diperlukan+ serta ba$aimana akses ke pelayanan
emer$ensi bila dibutuhkan* !endidikan yan$ e>ekti> dalam suatu rumah sakit hendaknya men$$unakan
>ormat @isual dan elektronik+ serta berba$ai pembelajaran jarak jauh dan teknik lainnya*
Standar PP). 8
Rumah sakit menyediakan pendidikan untuk menunjan$ partisipasi pasien dan keluar$a dalam
pen$ambilan keputusan dan proses pelayanan*
Maksud dan tu&uan PP). 8
Rumah sakit mendidik pasien dan keluar$anya+ sehin$$a mereka mendapat pen$etahuan dan ketrampilan
untuk berpartisipasi dalam proses dan pen$ambilan keputusan asuhan pasien* Setiap rumah sakit
men$emban$kan=memasukkan pendidikan ke dalam proses asuhan berbasis misi+ jenis pelayanan yan$
diberikan dan populasi pasien* !endidikan diren,anakan untuk menjamin bah)a setiap pasien diberikan
pendidikan sesuai kebutuhannya* Rumah sakit menetapkan ba$aimana men$or$anisasikan sumber daya
pendidikan se,ara e>ekti> dan e>isien* .leh karena itu+ rumah sakit perlu menetapkan koordinator
pendidikan atau komite pendidikan+ men,iptakan pelayanan pendidikan+ men$atur penu$asan seluruh sta>
yan$ memberikan pendidikan se,ara terkoordinasi*
E%e-en Peni%aian PP).8
-* Rumah sakit meren,anakan pendidikan konsisten den$an misi+ jenis pelayanan dan populasi pasien*
/* "ersedia mekanisme atau struktur pendidikan yan$ memadai di seluruh rumah sakit
2* Struktur dan sumber daya pendidikan dior$anisasikan se,ara e>ekti>
Standar PP).6
Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan masin$'masin$ pasien dan di,atat di rekam medisnya*
Maksud dan tu&uan PP). 6
!endidikan ber>okus pada pen$etahuan dan ketrampilan spesi>ik yan$ dibutuhkan pasien dan keluar$a
dalam pen$ambilan keputusan+ berpartisipasi dalam asuhan dan asuhan berkelanjutan di rumah* 0al
tersebut diatas berbeda den$an alur in>ormasi pada umumnya antara sta> dan pasien yan$ bersi>at
in>ormati> tapi bukan bersi>at pendidikan seperti laAimnya*
Untuk memahami kebutuhan masin$'masin$ pasien dan keluar$anya+ tersedia proses asesmen untuk
men$identi>ikasi jenis pembedahan+ prosedur in@asi> lainnya dan ren,ana pen$obatan+ kebutuhan
pera)at pendampin$ dan kebutuhan asuhan berkelanjutan di rumah setelah pasien pulan$* Asesmen ini
memun$kinan para pemberi asuhan meren,anakan dan memberikan pendidikan sesuai kebutuhan*
!endidikan oleh sta> rumah sakit diberikan kepada pasien dan keluar$anya untuk membantu keputusan
dalam proses asuhan* !endidikan yan$ diberikan seba$ai ba$ian dari proses memperoleh informed
concent untuk pen$obatan (misalnya pembedahan dan anestesi) didokumentasikan di rekam medis
pasien* Seba$ai tambahan+ bila pasien atau keluar$anya se,ara lan$sun$ berpartisipasi dalam pemberian
pelayanan (,ontoh ? men$$anti balutan+ menyuapi pasien+ + memberikan obat+ dan tindakan pen$obatan)+
mereka perlu diberi pendidikan*
Ketika kebutuhan pendidikan teridenti>ikasi+ di,atat di rekam medis* 0al ini akan membantu semua
petu$as pemberi pelayanan berpartisipasi dalam proses pendidikan* Setiap rumah sakit hendaknya
menetapkan lokasi dan >ormat asesmen pendidikan+ peren,anaan dan pemberian in>ormasi dalam rekam
medis pasien*
E%e-en Peni%aian PP). 6
-* Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluar$a
/* 0asil asesmen kebutuhan pendidikan di,atat di rekam medis pasien*
2* "ersedia sistem pen,atatan pendidikan pasien yan$ sera$am oleh seluruh sta>
3* Ketika in>ormed ,onsent dipersyaratkan+ pasien dan keluar$a belajar tentan$ proses memberikan
in>ormed ,onsent (lihat ju$a 0!K*/*-+ &! 2+ dan %KI*2+ &! - dan /)*
4* !asien dan keluar$a belajar tentan$ ba$aimana berpartisipasi dalam pen$ambilan keputusan terkait
pelayanannya (lihat ju$a 0!K*/+ &! -)*
5* !asien dan keluar$a belajar tentan$ kondisi kesehatannya dan dia$nosis pasti (lihat ju$a 0!K*/*-+ &!
-)*
6* !asien dan keluar$a belajar tentan$ hak mereka untuk berpartisipasi pada proses pelayanan (lihat
ju$a 0!K*/*-+ &p 3)*
Standar PP). 6.8.
Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluar$a
Maksud dan tu&uan PP) 6.8.
!en$etahuan dan ketrampilan yan$ menjadi kekuatan dan kekuran$an diidenti>ikasi dan di$unakan untuk
membuat peren,anaan pendidikan* Ada banyak @ariabel menentukan apakah pasien dan keluar$a mau
dan mampu untuk belajar* Jadi+ untuk meren,anakan pendidikan maka rumah sakit harus melakukan
asesmen ?
a) keyakinan dan nilai'nilai pasien dan keluar$aB
b) kemampuan memba,a+ tin$kat pendidikan dan bahasa yan$ di$unakanB
,) hambatan emosional dan moti@asiB
d) keterbatasan >isik dan ko$niti>B
e) kesediaan pasien untuk menerima in>ormasi*
E%e-en Peni%aian PP). 6.8.
-* !asien dan keluar$a dilakukan asesmen atas elemen ? a) sampai den$an e) dalam %aksud dan "ujuan
(lihat ju$a 0!K*-*-+ &! -)*
/* "emuan asesmen di$unakan untuk membuat ren,ana pendidikan*
2* "emuan asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien

Standar PP). :
!endidikan dan pelatihan membantu pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan dari pasien*
Maksud dan tu&uan PP). :
!asien serin$ membutuhkan pelayanan tindak lanjut $una memenuhi kebutuhan kesehatan
berkelanjutan atau untuk men,apai sasaran kesehatan mereka* In>ormasi kesehatan umum diberikan oleh
rumah sakit+ atau oleh sumber di komunitas+ dapat dimasukkan bila membuat resume ke$iatan harian
setelah pasien pulan$+ praktik pen,e$ahan yan$ rele@an den$an kondisi pasien atau sasaran
kesehatannya+ serta in>ormasi untuk men$atasi penyakit atau ke,a,atannya yan$ rele@an den$an kondisi
pasien*
Rumah sakit men$identi>ikasi sumberGsumber pendidikan dan pelatihan yan$ tersedia di komunitas*
Khususnya or$anisasi di komunitas yan$ memberikan dukun$an promosi kesehatan dan pen,e$ahan
penyakit+ serta bila memun$kinkan menjalin kerjasama berkelanjutan*
E%e-en Peni%aian PP).:
-* !asien dan keluar$a mendapatkan pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan
berkelanjutan atau men,apai sasaran kesehatannya (lihat ju$a %KI*2+ &! - dan /)*
/* Rumah sakit men$identi>ikasi dan menjalin kerjasama den$an sumberGsumber yan$ ada di komunitas
yan$ mendukun$ promosi kesehatan berkelanjutan dan pendidikan untuk pen,e$ahan penyakit (lihat
ju$a A!K*2*-+ &! /+ dan "K!*2*-+ &! -)*
2* Bila kondisi pasien men$indikasikan+ pasien dirujuk ke sumber'sumber yan$ tersedia di komunitas(lihat
ju$a "K!*2*-+ &! /)*
Standar PP).;
!endidikan pasien dan keluar$a termasuk topik'topik berikut ini+ terkait den$an pelayanan pasien ?
pen$$unaan obat yan$ aman+ pen$$unaan peralatan medis yan$ aman+ potensi interaksi antara obat
den$an makanan+ pedoman nutrisi+ manajemen nyeri dan teknik'teknik rehabilitasi*
Maksud dan tu&uan PP).;
Rumah sakit se,ara rutin memberikan pendidikan pada area yan$ berisiko tin$$i ba$i pasien* !endidikan
mendukun$ pen$embalian >un$si pada le@el sebelumnya dan memelihara kesehatan se,ara optimal*
Rumah sakit men$$unakan materi dan proses pendidikan pasien yan$ standar palin$ sedikit pada
topik'topik di ba)ah ini ?
' !en$$unaan obat'obatan yan$ didapat pasien se,ara e>ekti> dan aman (bukan hanya obat yan$
diba)a pulan$)+ termasuk potensi e>ek sampin$ obat*
' !en$$unaan peralatan medis se,ara e>ekti> dan aman
' !otensi interaksi antara obat yan$ diresepkan den$an obat lainnya (termasuk ."7=over te counter)+
serta makanan*
' Diet dan nutrisi
' %anajemen nyeri+ dan
' "eknik'teknik rehabilitasi
E%e-en Peni%aian PP). ;
-* "erkait den$an pelayanan yan$ diberikan+ pasien dan keluar$a dididik tentan$ pen$$unaan seluruh
obat'obatan se,ara e>ekti> dan aman+ serta tentan$ potensi e>ek sampin$ obat+ pen,e$ahan terhadap
potensi interaksi obat den$an obat ."7 dan atau makanan*
/* "erkait den$an pelayanan yan$ diberikan+ pasien dan keluar$a dididik tentan$ keamanan dan
e>ekti@itas pen$$unaan peralatan medis*
2* "erkait den$an pelayanan yan$ diberikan+ pasien dan keluar$a dididik tentan$ diet dan nutrisi yan$
benar*
3* "erkait den$an pelayanan yan$ diberikan+ pasien dan keluar$a dididik manajemen nyeri (lihat ju$a
!!*5+ &! 2)*
4* "erkait den$an pelayanan yan$ diberikan+ pasien dan keluar$a dididik tentan$ teknik rehabilitasi+
Standar PP). <
%etode pendidikan mempertimban$kan nilai'nilai dan pilihan pasien dan keluar$a+ dan memperkenankan
interaksi yan$ memadai antara pasien+ keluar$a dan sta> a$ar terjadi pembelajaran.
Maksud dan tu&uan PP). <
!embelajaran akan terlaksana apabila memperhatikan metode yan$ di$unakan untuk mendidik pasien dan
keluar$a* %emahami pasien dan keluar$a akan membantu rumah sakit memilih pendidik dan metode
pendidikan yan$ konsisten den$an nilai'nilai dan pilihan pasien dan keluar$anya+ serta men$identi>ikasi
peran keluar$a dan metode pemberian instruksi*
!asien dan keluar$a didoron$ untuk berpartisipasi dalam proses pelayanan den$an memberi kesempatan
untuk memberi pendapat dan men$ajukan pertanyaan kepada sta> untuk meyakinkan pemahaman yan$
benar dan men$antisipasi partisipasi* Sta> men$akui peran pentin$ pasien dalam pemberian pelayanan
yan$ aman+ asuhan berkualitas tin$$i*
Kesempatan berinteraksi den$an sta>+ pasien+ dan keluar$a men$ijinkan umpan balik untuk menjamin
bah)a in>ormasi dipahami+ berman>aat+ dan dapat di$unakan* Rumah sakit memutuskan kapan dan
ba$aimana pendidikan se,ara @erbal diperkuat den$an materi se,ara tertulis untuk menin$katkan
pemahaman dan memberikan rujukan (re>erensi) pendidikan di masa yan$ akan datan$*

E%e-en Peni%aian PP). <
-* Ada proses untuk mem@eri>ikasi bah)a+ pasien dan keluar$a menerima dan memahami pendidikan
yan$ diberikan (lihat ju$a %KI*2+ &! - dan /)*
/* %ereka yan$ memberikan pendidikan perlu mendoron$ pasien dan keluar$anya untuk bertanya dan
memberi pendapat seba$ai peserta akti> (lihat ju$a 0!K*/+ &! -)
2* In>ormasi @erbal perlu diperkuat den$an materi se,ara tertulis yan$ terkait den$an kebutuhan pasien
dan konsisten den$an pilihan pembelajaran pasien dan keluar$anya (lihat ju$a 0!K*/*-+ %aksud dan
"ujuan+ dan %KI*2)

Standar PP). =
"ena$a kesehatan pro>esional yan$ memberi pelayanan pasien berkolaborasi dalam memberikan
pendidikan*
Maksud dan tu&uan PP). =
Ketika tena$a kesehatan pro>esional yan$ memberi asuhan memahami kontribusinya masin$'masin$
dalam pemberian pendidikan pasien+ maka mereka bisa berkolaborasi lebih e>ekti>* Kolaborasi+ pada
$ilirannya dapat membantu menjamin bah)a in>ormasi yan$ diterima pasien dan keluar$a adalah
komprehensi>+ konsisten+ dan see>ekti> mun$kin* Kolaborasi berdasarkan kebutuhan pasien dan karenanya
mun$kin tidak selalu diperlukan*
!en$etahuan tentan$ subjek yan$ diberikan+ )aktu yan$ tersedia adekuat+ dan kemampuan
berkomunikasi se,ara e>ekti> adalah pertimban$an pentin$ dalam pendidikan yan$ e>ekti>*
E%e-en Peni%aian PP). =
-* Bila ada indikasi+ pendidikan pasien dan keluar$a diberikan se,ara kolaborati>
/* %ereka yan$ memberikan pendidikan harus memiliki pen$etahuan yan$ ,ukup tentan$ subjek yan$
diberikan*
2* %ereka yan$ memberikan pendidikan harus menyediakan )aktu yan$ adekuat*
3* %ereka yan$ memberikan pendidikan harus mempunyai ketrampilan berkomunikasi (lihat ju$a !AB*4*-+
&! /)
II. )E/1MP1) ST"N("# M"N"2EMEN #UM"+ S")IT
3"3 I
PENIN*)"T"N MUTU ("N )ESE/"M"T"N P"SIEN
( PM)P )
*"M3"#"N UMUM
Bab ini menjelaskan (des,ribe) sebuah pendekatan komprehensi> dari penin$katan mutu dan keselamatan
pasien* !enin$katan mutu se,ara menyeluruh adalah memperke,il (redu,tion) risiko pada pasien dan sta>
se,ara berkesinambun$an* Risiko ini dapat diketemukan baik diproses klinis maupun di lin$kun$an >isik*
!endekatan ini meliputi ?
' memimpin dan meren,anakan pro$ram penin$katan mutu dan pro$ram keselamatan pasienB
' meran,an$ proses'proses klinis baru dan proses manajerial den$an benarB
' men$ukur apakah proses berjalan baik melalui pen$umpulan dataB
' analisis dataB
' menerapkan dan melanjutkan (sustaining) perubahan yan$ dapat men$hasilkan perbaikan*
!erbaikan mutu dan pro$ram keselamatan pasien+ keduanya adalah
' di$erakkan oleh kepemimpinanB
' upaya menuju perubahan budaya rumah sakitB
' identi>ikasi dan menurunkan risiko dan penyimpan$an se,ara proakti>B
' men$$unakan data a$ar >okus pada isu prioritasB
' men,ari ,ara yan$ menunjukkan perbaikan yan$ lan$$en$ si>atnya*
%utu dan keselamatan pasien sebenarnya sudah ada tertanam dalam ke$iatan pekerjaan sehari'hari dari
tena$a kesehatan pro>esional dan sta> lainnya* !ada )aktu dokter dan pera)at menilai kebutuhan pasien
dan memberikan asuhan+ bab ini dapat membantu mereka memahami ba$aimana perbaikan dapat benar'
benar membantu pasien dan men$uran$i risiko* Demikian ju$a ba$i para manajer+ sta> pendukun$ sta> dan
lainnya+ mereka dapat menerapkan standar pada pekerjaan sehari'hari untuk memahami ba$aimana
proses bisa lebih e>isien+ pen$$unaan sumber daya lebih ari> dan risiko >isik dikuran$i*
Bab ini menekankan bah)a peren,anaan+ peran,an$an+ pen$ukuran+ analisis dan perbaikan proses klinis
serta proses manajerial harus se,ara terus menerus di kelola den$an baik den$an kepemimpinan jelas
a$ar ter,apai hasil maksimal* !endekatan ini memberi arti bah)a seba$ian besar proses pelayanan klinis
terkait den$an satu atau lebih unit pelayanan lainnya dan melibatkan banyak ke$iatan'ke$iatan indi@idual*
!endekatan ini ju$a memperhitun$kan keterkaitan antara mutu klinis dan manajemen* Jadi+ upaya untuk
memperbaiki proses harus merujuk pada pen$elolaan keseluruhan manajemen mutu rumah sakit den$an
pen$a)asan dari komite perbaikan mutu dan keselamatan pasien*
Standar akreditasi ini men$atur seluruh struktur dari ke$iatan klinis dan manajemen dari sebuah rumah
sakit+ termasuk keran$ka untuk memperbaiki proses ke$iatan dan pen$uran$an risiko yan$ terkait den$an
@ariasi'@ariasi dari proses*
Jadi+ keran$ka yan$ disajikan dalam standar ini disini dapat diserasikan den$an berba$ai bentuk pro$ram
terstruktur sehin$$a men$uran$i pendekatan'pendekatan yan$ kuran$ >ormal terhadap perbaikan mutu
dan keselamatan pasien* Keran$ka ini ju$a dapat memuat pro$ram monitorin$ tradisional seperti
manajemen risiko dan manajemen sumber daya (manajemen utilisasi)*
Di kemudian hari+ rumah sakit yan$ men$ikuti keran$ka ini ?
' men$emban$kan dukun$an kepemimpinan yan$ lebih besar ba$i pro$ram rumah sakitB
' melatih untuk melibatkan lebih banyak sta>B
' menetapkan prioritas apa yan$ harus di ukurB
' membuat keputusan berdasarkan data pen$ukuranB
' membuat perbaikan merujuk pada or$anisasi lain+ baik nasional maupun internasional *
)EPEMIMPIN"N ("N PE#EN$"N""N
Standar PM)P.8
%ereka yan$ bertan$$un$ ja)ab memimpin dan menjalankan rumah sakit berpartisipasi dalam
peren,anaan dan e@aluasi keberhasilan pro$ram penin$katan mutu dan keselamatan pasien*
Maksud dan Tu&uan PM)P.8
Kepemimpinan (leadersip) dan peren,anaan adalah esensial+ jika sebuah rumah sakit memulai dan
mempertahankan penin$katan dan men$uran$i risiko terhadap pasien dan sta>* Kepemimpinan dan
peren,anaan datan$ dari 'adan penge%o%a (J pemilik rumah sakit atau per)akilannya = governing bod!)
bersama'sama den$an pimpinan=pen$elola sehari'hari ke$iatan klinis dan manajemen* Se,ara kolekti>+
mereka adalah representasi dari kepemimpinan rumah sakit* !impinan bertan$$un$ ja)ab menjamin
komitmen rumah sakit+ pendekatan kearah penin$katan dan keselamatan+ dan pro$ram manajemen serta
pen$a)asan (oversigt)* !impinan membuat ren,ana mutu dan keselamatan pasien melalui @isi dan
dukun$annya yan$ akan ber)ujud menjadi budaya or$anisasi rumah sakit*
Badan pen$elola (governing bod!) bertan$$un$ ja)ab penuh terhadap mutu dan keselamatan pasien*
Jadi+ badan pen$elola menyetujui ren,ana mutu dan keselamatan pasien (lihat ju$a "K!*-*5) dan se,ara
re$uler menerima dan menindaklanjuti laporan tentan$ pelaksanaan pro$ram perbaikan mutu dan
keselamatan pasien (lihat ju$a "K!*-*5)*
E%e-en Peni%aian PM)P.8
-* !impinan rumah sakit berpartisipasi dalam peren,anaan pro$ram penin$katan mutu dan keselamatan
pasien
/* !impinan rumah sakit berpartisipasi dalam pelaksanaan monitorin$ pro$ram penin$katan mutu dan
keselamatan pasien
2* !impinan rumah sakit menetapkan proses atau mekanisme pen$a)asan pro$ram penin$katan mutu
dan keselamatan pasien*
3* !ro$ram mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit kepada badan pen$elola
(governance)
Standar PM)P.8.8.
!impinan rumah sakit berkolaborasi dalam melaksanakan pro$ram penin$katan mutu dan keselamatan
pasien*
Maksud dan Tu&uan PM)P 8.8.
!impinan rumah sakit mempunyai peranan kun,i untuk memastikan ren,ana mutu dan keselamatan
membentuk budaya or$anisasi rumah sakt dan memberi dampak pada setiap aspek ke$iatan* Ren,ana ini
membutuhkan kolaborasi dan komitmen melalui pendekatan multidisiplin* !impinan memastikan bah)a
pro$ram meliputi ?
' peran sistem ran,an$ dan ran,an$ ulan$ dalam proses penin$katanB
' pendekatan multidisiplin den$an semua ba$ian=departemen dan unit kerja pelayanan di rumah sakit
dimasukkan dalam pro$ramB
' Koordinasi antara berba$ai unit kerja rumah sakit terkait den$an mutu dan keselamatan+ seperti
pen$endalian mutu di laboratorium klinis+ pro$ram manajemen risiko+ pro$ram manajemen risiko
>asilitas+ kantor keselamatan pasien atau kantor dan pro$ram lainnya* !ro$ram inklusi> tentan$
perbaikan hasil dari pasien+ dibutuhkan karena pasien menerima asuhan dari banyak
ba$ian=departemen+ dan pelayanan dan = atau satuan kerja pelayanan dan berba$ai kate$ori sta> klinisB
' !endekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan pen$etahuan yan$ sera$am dalam melaksanakan
semua ke$iatan penin$katan dan keselamatan pasien*
E%e-en Peni%aian PM)P.8.8.
-* !impinan rumah sakit berpartisipasi dalam melaksanakan pro$ram penin$katan mutu dan pro$ram
keselamatan pasien (lihat ju$a "K!*2*3+ &! /B K!S*--+ &! -B K!S*-3+ &! -+ dan K!S*-6+ &! -)*
/* !ro$ram penin$katan mutu dan keselamatan pasien berlaku di seluruh rumah sakit
2* !ro$ram menan$ani sistem dari rumah sakit+ peranan ran,an$an sistem+ ran,an$ ulan$ dari
penin$katan mutu dan keselamatan
3* !ro$ram menan$ani koordinasi semua komponen dari ke$iatan pen$ukuran mutu dan ke$iatan
pen$endalian (lihat ju$a "K!*2*3+ &! /+ dan "!I*-<+ &! -)
4* !ro$ram ini menerapkan pendekatan sistematik dalam penin$katan mutu dan keselamatan pasien

Standar PM)P.8.6
!impinan menetapkan proses yan$ dijadikan prioritas untuk dilakukan e@aluasi dan ke$iatan penin$katan
mutu dan keselamatan pasien yan$ harus dilaksanakan*
Maksud dan Tu&uan PM)P.8.6
"an$$un$ ja)ab utama dari pimpinan adalah menetapkan priotitas* Rumah sakit se,ara tipikal mempunyai
lebih banyak kesempatan untuk pen$ukuran dan penin$katan dari pada membereskan=menyelesaikan
urusan sumber daya manusia atau yan$ lain* .leh karena itu+ pimpinan >okus pada penilaian mutu dan
ke$iatan penin$katan rumah sakit* !impinan memberikan prioritas pada proses'proses utama yan$ kritikal+
risiko tin$$i+ ,enderun$ bermasalah yan$ lan$sun$ terkait den$an mutu asuhan dan keamanan
lin$kun$an* !impinan memasukkan Sasaran Keselamatan !asien (lihat ju$a Kelompok III Sasaran
Keselamatan !asien)* !impinan men$$unakan data dan in>ormasi yan$ tersedia untik melakukan
identi>ikasi area prioritas*
-* !impinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam ke$iatan e@aluasi
/* !impinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam ke$iatan penin$katan dan keselamatan pasien
2* !enerapan Sasaran Keselamatan !asien di tetapkan seba$ai salah satu prioritas
Standar PM)P.8.:.
!impinan memberikan bantuan teknolo$i dan dukun$an lainnya untuk mendukun$ pro$ram penin$katan
mutu dan keselamatan pasien*
Maksud dan Tu&uan PM)P.8.:.
!en$ukuran >un$si klinis dan >un$si manajemen di rumah sakit men$hasilkan akumulasi data dan
in>ormasi* %emahami seberapa baik kemampuan rumah sakit+ ter$antun$ dari analisis data dan in>ormasi
yan$ terkumpul dan membandin$kannya den$an rumah sakit lain* !ada rumah sakit besar dan kompleks
si>atnya dibutuhkan teknolo$i dan=atau sta> yan$ punya pen$alaman men$elola data* !impinan rumah
sakit memahami prioritas pen$ukuran dan perbaikan seba$ai dukun$an yan$ pentin$* dan %ereka
memberikan dukun$an se,ara konsisten sesuai sumber daya rumah sakit dan penin$katan mutu*
E%e-en Peni%aian PM)P.8.:.
-* !impinan memahami teknolo$i dan unsur bantuan lain yan$ dibutuhkan untuk menelusuri dan
membandin$kan hasil dari e@aluasi
/* Untuk menelusuri dan membandin$kan hasil dari e@aluasi ini+ pimpinan menyediakan teknolo$i dan
dukun$an sesuai den$an sumber daya yan$ ada di rumah sakit
Standar PM)P.8.;.
!enin$katan mutu dan keselamatan pasien di in>ormasikan ke sta>*
Maksud dan Tu&uan PM)P.8.;.
!enyebaran in>ormasi tentan$ penin$katan mutu dan keselamatan pasien adalah pentin$* Komunikasi
dilakukan se,ara re$uler melalui media yan$ e>ekti> seperti buletin+ papan pen$umuman+ rapat sta>+ dan
melalui ke$iatan unit kerja SD%* In>ormasi dapat men,akup soal proyek baru atau proyek yan$ baru
diselesaikan+ kemajuan men,apai Sasaran keselamatan pasien internasional+ hasil analisis dari kejadian
sentinel atau K"D lainnya+ riset terkini atau pro$ram per,ontohan (bencmar# program)
E%e-en Peni%aian PM)P.8.;.
-* In>ormasi tentan$ pro$ram penin$katan mutu dan keselamatan pasien di sampaikan kepada sta>
/* Komunikasi dilakukan se,ara re$uler melalui saluran yan$ e>ekti> (lihat ju$a "K!*-*5+ &! /)*
2* Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal penerapan sasaran keselamatan pasien
Standar PM)P.8.<.
Sta> diberi pelatihan untuk ikut serta dalam pro$ram*
Maksud dan Tu&uan PM)P.8.<.
!artisipasi dalam pen$umpulan data+ analisis+ peren,anaan dan pelaksanaan penin$katan mutu dan
keselamatan pasien memerlukan pen$etahuan dan ketrampilan yan$ kebanyakan sta> tidak
mempunyainya atau tidak men$$unakannya se,ara rutin* %ereka harus diberi pelatihan sesuai den$an
peran dalam pro$ram yan$ diren,anakan jika mereka diminta untuk berpartisipasi dalam melaksanakan
ke$iatan pro$ram* !erlu dilakukan penyesuaian ke$iatan rutin dari sta> a$ar tersedia ,ukup )aktu ba$i
mereka untuk berpartisipasi se,ara penuh dalam ke$iatan pelatihan dan perbaikan seba$ai ba$ian dari
tu$as rutin sehari'hari* Rumah sakit men$identi>ikasi dan menyediakan pelatih terampil untuk pendidikan
dan pelatihan sta> ini*

E%e-en Peni%aian PM)P.8.<.
-* Ada pro$ram pelatihan ba$i sta> sesuai den$an peranan mereka dalam pro$ram penin$katan mutu dan
keselamatan pasien
/* Seoran$ indi@idu yan$ berpen$etahuan luas memberikan pelatihan
2* Sta> berpartisipasi dalam pelatihan seba$ai ba$ian dari pekerjaan rutin mereka
#"N$"N*"N P#1SES )/INIS ("N M"N"2E#I"/
Standar PM)P.6.
Rumah sakit membuat ran,an$an baru dan melakukan modi>ikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip
penin$katan mutu*
Maksud dan Tu&uan PM)P.6.
Serin$kali sebuah rumah sakit mempunyai kesempatan untuk meran,an$ proses baru atau perlu
melakukan modi>ikasi proses yan$ sudah ada* !roses baru atau modi>ikasinya men$$unakan unsur
ran,an$an berasal dari sumber pihak ber)enan$+ termasuk undan$'undan$ dan peraturan yan$ berlaku*
"ermasuk dalam sumber yan$ berasal dari pihak ber)enan$ ini adalah pedoman pelayanan klinis+ standar
nasional+ norma dan sumber in>ormasi lain*
Ran,an$an proses yan$ baru atau modi>ikasinya mun$kin ju$a memperoleh in>ormasi dari pen$alaman
oran$ lain dalam praktek klinis yan$ dian$$ap baik=lebih baik=san$at baik* !raktek yan$ demikian
die@aluasi oleh rumah sakit+ dan praktek yan$ rele@an dapat di$unakan serta diuji*
Bilamana proses atau pelayanan diran,an$ den$an baik+ akan men$hasilkan berba$ai in>ormasi*
Ran,an$an proses yan$ baik adalah ?
a* konsisten den$an misi dan ren,ana rumah sakitB
b* memenuhi kebutuhan pasien+ keluar$a+ sta> dan lainnyaB
,* men$$unakan pedoman praktek terkini+ standar pelayanan klinis+ kepustakaan ilmiah dan
berba$ai in>ormasi berbasis bukti yan$ rele@an dalam hal ran,an$an praktek klinisB
d* sesuai den$an praktek business yan$ sehatB
e* mempertimban$kan in>ormasi dari manajemen risiko yan$ rele@anB
>* diban$un pen$etahuan dan keterampilan yan$ ada di rumah sakitB
$* diban$un praktek klinis yan$ baik=lebih baik=san$at baik dari rumah sakit lainB
h* men$$unakan in>ormasi dari ke$iatan penin$katan terkaitB
i* men$inte$rasikan dan men$$abun$kan berba$ai proses den$an sistem*
Bila sebuah rumah sakit meran,an$ proses baru+ akan dipilih indikator yan$ sesuai dari proses baru
tersebut* !ada )aktu sebuah rumah sakit melaksanakan proses baru+ maka data akan dikumpulkan untuk
men$etahui apakah proses berjalan sesuai yan$ diharapkan*
E%e-en Peni%aian PM)P.6.
-* !rinsip penin$katan mutu dan alat ukur dari pro$ram diterapkan pada ran,an$an proses baru atau
yan$ dimodi>ikasi
/* &lemen dalam %aksud dan "ujuan dari huru> a s=d i di$unakan apabila rele@an den$an proses yan$
diran,an$ atau yan$ dimodi>ikasi
2* Dipilih indikator untuk men$e@aluasi apakah pelaksanaan ran,an$an proses baru atau ran,an$an
ulan$ proses telah berjalan baik*
3* Data seba$ai indikator di$unakan untuk men$ukur proses yan$ sedan$ berjalan
Standar PM)P.6.8.
!edoman praktek klinis dan ,lini,al path)ay dan atau protokol klinis di$unakan seba$ai pedoman dalam
memberikan asuhan klinis
Maksud dan Tu&uan PM)P.6.8
Sasaran dari rumah sakit meliputi ?
' standardisasi dari proses asuhan klinisB
' men$uran$i risiko di dalam proses asuhan klinis+ terutama hal'hal yan$ terkait den$an lan$kah
pen$ambilan keputusan yan$ kritisB
' memberikan asuhan klinis tepat )aktu+ ,ara yan$ e>ekti> den$an men$$unakan sumber daya se,ara
e>isienB
' se,ara konsisten men$hasilkan mutu pelayanan yan$ tin$$i melalui ,ara',ara berbasis bukti (evidence&
based).
Berba$ai rumah sakit men$$unakan berba$ai alat untuk men,apai sasaran ini maupun sasaran lainnya*
Seba$ai ,ontoh+ para praktisi pelayanan kesehatan men$emban$kan proses asuhan klinis dan membuat
keputusan asuhan klinis berdasarkan bukti ilmiah terbaik yan$ ada* !edoman praktek klinis merupakan
alat yan$ ber$una dalam upaya memahami dan menerapkan ilmu pen$etahuan terbaik pada )aktu
mene$akkan dia$nosis atau kondisi*
Seba$ai tambahan+ para praktisi pelayanan kesehatan menetapkan standardisasi dari proses asuhan* Alur
asuhan klinis (clinical care pat%a!s) adalah alat yan$ berman>aat dalam upaya ini untuk memastikan
adanya inte$rasi dan koordinasi yan$ e>ekti> dari pelayanan den$an men$unakan se,ara e>isien sumber
daya yan$ tersedia se,ara e>isien* !edoman praktek klinis+ alur asuan #linis" dan protokol klinis adalah
rele@an den$an populasi dari pasien rumah sakit dan misinya adalah ?
a* dipilih dari yan$ dian$$ap ,o,ok den$an pelayanan dan pasien rumah sakit (bila ada+ pedoman
nasional yan$ )ajib dimasukkan dalam proses ini)B
b* die@aluasi berdasarkan rele@ansinya untuk men$identi>ikasi populasi pasien
,* jika perlu disesuaikan den$an teknolo$i+ obat'obatan+ dan sumber daya lain di rumah sakit atau den$an
norma pro>esional yan$ diterima se,ara nasional
d* dinilai untuk bukti ilmiah merekaB
e* diakui se,ara remsi atau di$unakan oleh rumah sakitB
>* diterapkan dan di monitor a$ar di$unakan se,ara konsisten dan e>ekti>B
$* didukun$ oleh sta> terlatih melaksanakan pedoman atau path)aysB
h* diperbaharui se,ara berkala berdasarkan perubahan dalam bukti dan hasil e@aluasi dari proses dan
hasil (outcomes)
Rumah sakit diharapkan dapat melaksanakan ke$iatan diba)ah ini setiap tahun ?
' !impinan klinis memilih palin$ sedikit 4 lima area prioritas seba$ai >okus+ seperti dia$nosis pasien+
prosedur+ populasi atau penyakit+ dimana panduan (guidelines)+ pat%a!s dan protokol dapat
mempen$aruhi mutu dan keselamatan dari asuhan pasien serta memperke,il @ariasi dari hasil yan$
tidak diharapkan*
' %elen$kapi proses yan$ diuraikan pada a s=d h untuk men$identi>ikasi area prioritas yan$ di>okuskan*
-* Setiap tahun pimpinan menentukan palin$ sedikit lima area prioritas den$an >okus pen$$unaan
pedoman klinis+ clinical pat%a!s dan=atau protokol klinis
/* Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis+ clinical pat%a!s dan=atau protokol klinis
melaksanakan proses a) sampai h) dalam %aksud dan "ujuan
2* Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pat%a!s atau protokol klinis di setiap area
prioritas yan$ ditetapkan
3* !impinan klinis dapat menunjukkan ba$aimana pen$$unaan pedoman klinis+ ,lini,al path)ays dan atau
protokol klinis telah men$uran$i adanya @ariasi dari proses dan hasil (outcomes)
PEMI/I+"N IN(I)"T1# ("N PEN*UMPU/"N ("T"
Standar PM)P.:.
!impinan rumah sakit menetapkan indikator kun,i dalam struktur rumah sakit+ proses'proses+ dan hasil
(outcome) untuk diterapkan di seluruh rumah sakit dalam ran$ka penin$katan mutu dan ren,ana
keselamatan pasien*
Standar PM)P.:.8
!impinan rumah sakit menetapkan indikator kun,i untuk masin$'masin$ struktur+ proses dan hasil
(outcome) setiap upaya klinis*
Standar PM)P.:.6.
!impinan rumah sakit menetapkan indikator kun,i untuk masin$'masin$ struktur+ proses'proses dan hasil
manajerial*
Standar PM)P.:.:.
!impinan rumah sakit menetapkan indikator kun,i untuk masin$'masin$ sasaran keselamatan pasien (lihat
Kelompok III)
Maksud dan Tu&uan PM)P.:. sa-pai PM)P. :.:.
Ke$iatan penin$katan mutu dan keselamatan pasien di$erakkan oleh data*!en$$unaan data se,ara e>ekti>
dapat dilaksanakan dalam konteks lebih luas den$an praktek klinis berbasis bukti maupun praktek
manajemen berbasis bukti*
Berhubun$ pada umumnya rumah sakit mempunyai sumber daya terbatas+ maka rumah sakit tidak dapat
men$umpulkan data untuk menilai semua hal yan$ diin$inkan* Jadi+ rumah sakit harus memilih proses dan
hasil praktek klinis dan manajemen yan$ palin$ pentin$ untuk dinilai den$an men$a,u pada misi rumah
sakit+ kebutuhan pasien dan pelayanan* !enilaian serin$ ter>okus pada proses yan$ berimplikasi risiko
tin$$i+ diberikan dalam @olume besar atau ,enderun$ menimbulkan masalah* !impinan rumah sakit
bertan$$un$ ja)ab menentukan pilihan terakhir dari indikator kun,i yan$ di$unakan dalam ke$iatan mutu
rumah sakit*
!emilihan indikator yan$ terkait den$an area klinis yan$ pentin$ meliputi ?
-* asesmen pasienB
/* pelayanan laboratoriumB
2* pelayanan radiolo$i dan dia$nosti, ima$in$B
3* prosedur bedahB
4* pen$$unaan antibiotika dan obat lainnyaB
5* kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian (yaris 7edera (K(7)B
6* pen$$unaan anestesi dan sedasiB
;* pen$$unaan darah dan produk darahB
:* ketersediaan+ isi dan pen$$unaan rekam medis pasienB
-<* pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi+ sur@eilans dan pelaporanB
--* riset klinisB
!alin$ sedikit lima penilaian terhadap upaya klinis harus dipilih dari indikator yan$ ditetapkan*
Indikator yan$ dipilih terkait den$an upaya manajemen meliputi ?
a* pen$adaan rutin peralatan kesehatan dan obat pentin$ untuk memenuhi kebutuhan pasienB
b* pelaporan akti@itas yan$ di)ajibkan oleh peraturan perundan$'undan$anB
,* manajemen risikoB
d* manejemen pen$$unaan sumber dayaB
e* harapan dan kepuasan pasien dan keluar$aB
>* harapan dan kepuasan sta>B
$* demo$ra>i pasien dan dia$nosis klinisB
h* manajemen keuan$anB
i* pen,e$ahan dan pen$endalian dari kejadian yan$ dapat menimbulkan masalah ba$i keselamatan
pasien+ keluar$a pasien dan sta>*
!impinan rumah sakit bertan$$un$ ja)ab membuat pilihan >inal ke$iatan penilaian yan$ ditar$etkan* Untuk
masin$'masin$ area ini pimpinan menetapkan ?
' proses+ prosedur dan hasil (outcome) yan$ akan dinilaiB
' ketersediaan Dilmu pen$etahuanE (science) dan DbuktiE (evidence) untuk mendukun$ penilaianB
' ba$aimana penilaian dilakukanB
' ba$aimana penilaian diserasikan den$an ren,ana menyeluruh dari penilaian mutu dan keselamatan
pasienB
' >rekuensi dari penilaian*
an$kah palin$ pentin$ adalah melakukan identi>ikasi dari prosedur+ proses dan hasil dari hal'hal yan$
akan dinilai* !enilaian harus ter>okus pada+ misalnya risiko yan$ ada di proses+ prosedur yan$ serin$
menimbulkan banyak masalah atau dilakukan den$an @olume tin$$i+ dan hasil yan$ dapat den$an jelas
dikenali dan yan$ dalam kendali rumah sakit* Seba$ai ,ontoh+ rumah sakit dapat memilih untuk menilai
prosedur bedah tertentu (,ontohnya+ perbaikan bibir sumbin$) atau suatu kelompok (a class) tindakan
bedah tertentu (,ontoh+ bedah ortopedi)* Seba$ai tambahan+ rumah sakit dapat ju$a melakukan penilaian
atas proses yan$ di$unakan dalam memilih prosedur bedah untuk bibir sumbin$ dan dapat ju$a
melakukan penilaian atas proses dalam pemasan$an (alignment) prostesis pada bedah pin$$ul (ip
surger!). Frekuensi pen$umpulan data dikaitkan den$an berapa serin$ proses=prosedur tertentu
dijalankan* Data semua kasus atau sample dari kasus yan$ dibutuhkan untuk menunjan$ kesimpulan dan
rekomendasi dikumpulkan dalam jumlah yan$ ,ukup* Indikator baru dipilih jika indikator yan$ sudah ada
tidak la$i berman>aat untuk melakukan analisis terhadap proses+ prosedur atau hasil (out,ome)*
Jadi+ rumah sakit harus mempunyai rekam jejak (trac# of record) dari kontinuitas penilaian di area'area
yan$ di identi>ikasiB tetapi+ penilaian yan$ sebenarnya bisa berubah*
Untuk melakukan penilaian terhadap proses+ rumah sakit harus menetapkan ba$aimana ke$iatan
penilaiannya+ seberapa serin$ men$umpulkan data ini di'inte$rasikan kedalam proses pekerjaan sehari'
hari* !enilaian ju$a berman>aat untuk lebih memahami atau asesmen lebih intensi> atas hal'hal yan$
berada di dalam area yan$ sedan$ diteliti* Demikian ju$a+ analisis terhadap data indikator (lihat ju$a !%K!
3 sampai !%K! 3*/) dapat men$hasilkan strate$i penin$katan pada area yan$ dinilai* !enilaian tersebut
akan membantu pemahaman e>ekti@itas strate$i penin$katan*
E%e-en Peni%aian PM)P.:.
-* !impinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan penin$katan*
/* !enilaian merupakan ba$ian dari pro$ram penin$katan mutu dan keselamatan pasien
2* 0asil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pen$a)asan dan se,ara berkala
kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yan$ berlaku*
E%e-en Peni%aian PM)P.:.8.
-* !impinan klinis menetapkan indikator kun,i untuk setiap di area klinis yan$ disebut di -) sampai --) di
%aksud dan "ujuan*
/* !alin$ sedikit 4 dari -- indikator klinis harus dipilih*
2* !impinan rumah sakit memperhatikan muatan EilmuE (science) dan KbuktiH (evidence) untuk mendukun$
setiap indikator yan$ dipilih*
3* !enilaian men,akup struktur+ proses dan hasil (out,ome)
4* 7akupan+ metodolo$i dan >rekuensi ditetapkan untuk setiap indikator
5* Data penilaian klinis dikumpulkan dan di$unakan untuk melakukan e@aluasi terhadap e>ekti@itas dari
penin$katan
E%e-en Peni%aian PM)P.:.6.
-* !impinan manajemen menetapkan indikator kun,i untuk setiap area manajerial yan$ diuraikan di a)
sampai i) dari %aksud dan "ujuan*
/* !impinan men$$unakan landasan EilmuE dan EbuktiE (e@iden,e) untuk mendukun$ masin$'masin$
indi,ator yan$ dipilih
2* !enilaian meliputi struktur+ proses dan hasil (out,ome)
3* 7akupan+ metodolo$i dan >rekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian
+* Data penilaian manajerial dikumpulkan dan di$unakan untuk men$e@aluasi e>ekti@itas dari penin$katan
E%e-en Peni%aian PM)P. :.:.
-* !impinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kun,i untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan
!asien*
/* !enilaian Sasaran Keselamatan !asien termasuk area'area yan$ ditetapkan di Sasaran Keselamatan
!asien I sampai 9I
2* Data penilaian di$unakan untuk menilai e>ekti@itas dari penin$katan
9"/I("SI ("N "N"/ISIS ("#I ("T" PENI/"I"N
Standar PM)P.;.
!etu$as den$an pen$alaman+ pen$etahuan dan keterampilan ,ukup men$umpulkan dan men$analisis
data se,ara sistematik*
Maksud dan Tu&uan PM)P.;.
Untuk membuat kesimpulan dan membuat keputusan+ data harus dikumpulkan+ dianalisis dan diubah
menjadi in>ormasi yan$ ber$una* %elakukan analisis data melibatkan oran$ yan$ paham tentan$
manajemen in>ormasi+ terampil dalam men$umpulkan data dan mahir men$$unakan metoda statistik*
0asil analisis data dilaporkan kepada mereka yan$ bertan$$un$ja)ab terhadap proses atau hasil dari
yan$ diukur dan dapat bertindak atas hasil tersebut* %ereka adalah klinikus atau manajer atau kombinasi
keduanya* Jadi+ analisis data memberikan umpan balik dari manajemen in>ormasi se,ara terus menerus
untuk membantu mereka membuat keputusan dalam perbaikan mutu klinis dan manajemen*
%emahami tehnik statistik adalah ber$una untuk melakukan analisis data+ terutama dalam hal membuat
interpretasi dari penyimpan$an dan lalu memutuskan dimana perbaikan perlu dilakukan* "abel+ $ra>ik atau
tabel !areto adalah ,ontoh alat statistik yan$ ber$una untuk memahami ke,ederun$an dan penyimpan$an
di pada pelayanan kesehatan*
E%e-en Peni%aian PM)P.;.
-* Data dikumpulkan+ dianalisis dan diubah menjadi in>ormasi
/* .ran$ yan$ mempunyai pen$alaman klinis atau manajerial+ pen$etahuan dan keterampilan terlibat
dalam proses
2* %etoda dan tehnik'tehnik statistik di$unakan dalam melakukan analisis dari proses+ bila sesuai*
3* 0asil analisis dilaporkan kepada mereka yan$ bertan$$un$ ja)ab untuk melakukan tindak lanjut (lihat
ju$a "K!*2*3+ &! /)
Standar PM)P.;.8
Frekuensi dari analisis data disesuaikan den$an proses yan$ sedan$ dikaji dan sesuai den$an ketentuan
rumah sakit*
Maksud dan Tu&uan PM)P.;.8.
Rumah sakit menetapkan seberapa serin$ data dikumpulkan dan di analisis* Frekuensi ini ter$antun$ dari
ke$iatan dari area yan$ dikaji+ >rekuensi penilaian (lihat ju$a !%K!*2)+ prioritas yan$ ditetapkan oleh
rumah sakit* Seba$ai ,ontoh+ data kontrol mutu laboratorium klinis dapat dianalisis setiap min$$u untuk
memenuhi peraturan+ dan data pasien jatuh dianalisis setiap bulan+ bila >rekuensi kasus jatuh rendah* Jadi+
pen$umpulan data pada )aktu')aktu tertentu dapat menjadikan rumah sakit mampu menilai stabilitas dari
proses tertentu dan kemun$kinan prediksi dari outcome dalam hubun$an den$an harapannya*
E%e-en Peni%aian PM)P.;.8.
-* Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan den$an proses yan$ sedan$ dikaji
/* Frekuensi dari analisis data sesuai den$an ketentuan rumah sakit
Standar PM)P.;.6.
!roses analisis dilakukan den$an membandin$kan se,ara internal+ membandin$kan den$an rumah sakit
lain bila tersedia+ dan membandin$kan den$an standar keilmuan serta membandin$kan den$an praktek
yan$ baik*
Maksud dan Tu&uan PM)P.;.6.
Sasaran dari analisis data adalah a$ar dapat dilakukan perbandin$an ba$i rumah sakit melalui empat ,ara
?
-* Den$an diri sendiri dalam )aktu tertentu+ seperti dari bulan ke bulan atau satu tahun ke tahun
berikutnya*
/* Den$an rumah sakit lain yan$ sama seperti men$$unakan data base re>erensi (lihat ju$a %KI*/<*/+ &!
2)
2* Den$an standar+ seperti ditetapkan oleh badan akreditasi+ ikatan pro>esional atau men$$unakan
ketentuan yan$ ditetapkan dalam undan$'undan$ atau peraturan*
3* Den$an praktek'praktek yan$ diakui di kepustakaan seba$ai pedoman praktek yan$ lebih baik atau
palin$ baik
!erbandin$an ini membantu rumah sakit memahami sumber dan si>at perubahan yan$ tidak dikehendaki
serta membantu >okus pada upaya perbaikan*
E%e-en Peni%aian PM)P.;.6.
-* !erbandin$an dilakukan dari )aktu ke )aktu didalam rumah sakit
/* !erbandin$an dilakukan den$an rumah sakit lain yan$ sejenis+ bila ada kesempatan
2* !erbandin$an dilakukan den$an standar+ bila memun$kinkan
3* !erbandin$an dilakukan den$an praktek yan$ baik
Standar PM)P.<.
Rumah sakit men$$unakan proses internal untuk melakukan @alidasi data
Maksud dan Tu&uan PM)P.<.
!ro$ram penin$katan mutu dian$$ap @alid jika sesuai data yan$ dikumpulkan* !enilaian terper,aya
jadinya merupakan inti dari semua pro$ram penin$katan* Untuk memastikan bah)a data yan$ benar+
berman>aat telah dikumpulkan+ @alidasi data se,ara internal harus ada*
9alidasi data menjadi san$at pentin$ dalam hal ?
' Indikator baru diterapkan khususnya+ indikator klinis yan$ dimaksudkan untuk membantu rumah sakit
melakukan e@aluasi dan menin$katkan proses atau hasil klinis yan$ pentin$)
' A$ar diketahui publik+ data dimuat di )eb site rumah sakit atau den$an ,ara lain
' Suatu perubahan telah dilakukan terhadap indikator yan$ ada+ seperti ,ara pen$umpulan data diubah
atau proses abstraksi data+ atau abstraktor di$anti
' Data yan$ berasal dari indikator yan$ ada telah diubah tanpa ada penjelasan
' Sumber data telah diubah+ seperti kalau seba$ian dari rekam medis pasien di$antikan den$an >ormat
elektronik sehin$$a sumber data sekaran$ berupa kertas maupun elektronik
' Subyek dari pen$umpulan data telah diubah+ seperti perubahan umur rata'rata pasien+ komorbiditas+
perubahan protokol riset+ penerapan pedoman praktek yan$ baru+ atau teknolo$i baru dan metodolo$i
baru pen$obatan diperkenalkan=dilaksanakan*
9alidasi data adalah alat pentin$ untuk memahami mutu dari data dan untuk menetapkan tin$kat
keper,ayaan (confidence level) para pen$ambil keputusan terhadap data itu sendiri* 9alidasi data menjadi
salah satu lan$kah dalam proses menetapkan prioritas penilaian+ memilih apa yan$ harus dinilai+ memilih
dan men$etes indikator+ men$umpulkan data+ @alidasi data dan men$$unakan data untuk penin$katan*
&lemen pentin$ dari @alidasi data yan$ terper,aya men,akup seba$ai berikut ?
a)* %en$umpulkan ulan$ data oleh oran$ kedua yan$ tidak terlibat dalam pen$umpulan data sebelumnya
b)* %en$$unakan sample statistik sahih dari ,atatan+ kasus dan data lain* Sample -<< L dibutuhkan
hanya jika jumlah pen,atatan+ kasus atau data lainnya san$at ke,il jumlahnya*
,)* %embandin$kan data asli den$an data yan$ dikumpulkan ulan$
d)* Kalkulasi akurasi den$an memba$i jumlah elemen data yan$ ditemukan den$an total jumlah data
elemen dikalikan den$an -<<* "in$kat akurasi :< L adalah patokan yan$ baik*
e)* Jika elemen data yan$ diketemukan ternyata tidak sama+ den$an ,atatan alasannya (misalnya data
tidak jelas de>inisinya) dan dilakukan tindakan koreksi
>)* Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan
men$hasilkan tin$kat akurasi yan$ diharapkan (lihat ju$a K!S*--+ &! 3)
E%e-en Peni%aian PM)P.<.
-* Rumah sakit men$inte$rasikan ke$iatan @alidasi data kedalam proses manajemen mutu dan proses
penin$katan*
/* Rumah sakit punya proses @alidasi data se,ara internal yan$ memasukkan hal'hal yan$ dimuat di huru>
a) sampai >) dari %aksud dan tujuan*
2* !roses @alidasi data memuat palin$ sedikit indikator yan$ dipilih seperti yan$ diharuskan di !%K!*2*-*
Standar PM)P.<.8.
Bila rumah sakit mempublikasikan data atau menempatkan data di )eb site publik+ pimpinan rumah sakit
menjamin reliabilitas data
Maksud dan Tu&uan PM)P.<.8.
Jika pimpinan rumah sakit mepublikasikan data dari hasil (out,ome) upaya klinis+ keselamatan pasien atau
bidan$'bidan$ lain seperti di )ebsite rumah sakit+ maka rumah sakit mempunyai tan$$un$ ja)ab se,ara
etik untuk memberikan in>ormasi akurat dan terper,aya kepada publik* !impinan rumah sakit bertan$$un$
ja)ab untuk memastikan bah)a data yan$ disampaikan adalah akurat dan dapat diper,aya* Reliabilitas ini
dapat dibentuk melalui proses @alidasi data se,ara internal di rumah sakit maupun dapat dinilai se,ara
independen oleh pihak keti$a*
E%e-en Peni%aian PM)P.<.8.
-* !impinan rumah sakit bertan$$un$ ja)ab bah)a data yan$ disampaikan ke publik dapat di
pertan$$un$ja)abkan dari se$i mutu dan hasilnya (out,ome)*
/* Data yan$ disampaikan kepada publik telah die@aluasi dari se$i @aliditas dan reliabilitasnya*
Standar PM)P.=.
Rumah sakit men$$unakan proses yan$ ditetapkan untuk melakukan identi>ikasi dan pen$elolaan kejadian
sentinel*
Maksud dan Tu&uan PM)P.=.
Setiap rumah sakit menetapkan de>inisi operasional dari kejadian sentinel yan$ meliputi sekuran$'
kuran$nya ?
a) kematian tidak terdu$a dan tidak terkait den$an perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yan$
mendasari penyakitnya (,ontoh+ bunuh diri)
b) kehilan$an >un$si utama (major) se,ara permanen yan$ tidak terkait den$an perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yan$ mendasari penyakitnya
,) salah'lokasi+ salah'prosedur+ salah'pasien operasiB dan
d) pen,ulikan bayi atau bayi yan$ dipulan$kan bersama oran$ yan$ bukan oran$ tuanya
De>inisi kejadian sentinel yan$ ditetapkan rumah sakit meliputi a) sampai d) tersebut diatas dan dapat
ju$a meliputi kejadian lain seba$aimana diharuskan oleh peraturan per'undan$'undan$an atau kejadian
yan$ dipandan$ oleh rumah sakit pantas dimasukkan kedalam da>tar kejadian sentinel* Semua kejadian
yan$ memenuhi de>inisi tersebut dilakukan asesmen den$an melakukan analisis akar masalah (root cause
anal!sis , -C))* Jika R7A men$un$kap bah)a perbaikan sistem atau tindakan lain yan$ dapat men,e$ah
atau men$uran$i risiko a$ar kejadian sentinel tidak terulan$ kembali+ maka rumah sakit meran,an$
kembali proses serta men$ambil berba$ai tindakan yan$ seharusnya*
!entin$ untuk memperhatikan bah)a istilah Ekejadian sentinelE tidak selalu men$arah kepada kekeliruan
(error) atau kesalahan (mista#e) maupun memberi kesan pertan$$un$ ja)aban (liabilit!) le$al tertentu*
E%e-en Peni%aian PM)P.=.
1. !impinan rumah sakit menetapkan de>inisi dari kejadian sentinel yan$ meliputi palin$ sedikit a) sampai
d) yan$ dimuat di %aksud dan "ujuan
2. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah K-C). terhadap semua kejadian sentinel yan$ terjadi
dalam batas )aktu tertentu yan$ ditetapkan pimpinan rumah sakit
3. Kejadian dianalisis bila terjadi
4. !impinan rumah sakit men$ambil tindakan berdasarkan hasil -C)
Standar PM)P.>.
Data dianalisis bila ternyata ada ke,enderun$an yan$ tidak diin$inkan maupun @ariasi dari data tersebut
Maksud dan Tu&uan PM)P.>.
Jika rumah sakit menemukan=mendeteksi atau men,uri$ai adanya perubahan dari apa yan$ diharapkan+
maka mulai dilakukan analisis se,ara intensi> untuk >okus pada perbaikan* (lihat ju$a %!.*6*-+ %aksud
dan "ujuan)* Se,ara khusus+ analisis yan$ intensi> dimulai jika tin$katan (level)" pola atau ke,enderun$an
berbeda se,ara si$ni>ikan den$an ?
' apa yan$ diharapkanB
' kondisi di rumah sakit lainB
' standar yan$ diakui*
Analisis dilakukan terhadap hal'hal berikut ?
a) Semua reaksi trans>usi yan$ terjadi di rumah sakit
b) Semua kesalahan obat yan$ si$ni>ikan+ jika terjadi sesuai de>inisi yan$ ditetapkan rumah sakit
,) Semua kesalahan medis (medical error) yan$ si$ni>ikan+ jika terjadi sesuai de>inisi yan$ ditetapkan
rumah sakit
d) Semua ketidak ,o,okan yan$ besar (major) antara dia$nosis pre'operasi dan pas,a'operasi
e) Kejadian tidak diharapkan (K"D) atau pola kejadian yan$ tidak diharapkan selama pemberian sedasi
moderat atau dalam dan anestesi
>) Kejadian lain+ seperti )abah penyakit in>eksi (infection outbrea#)
E%e-en Peni%aian PM)P.>.
-* Analisis se,ara intensi> terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpan$an tin$katan+ pola atau
ke,enderun$an dari K"D
/* Semua reaksi trans>usi+ jika terjadi di rumah sakit+ dianalisis
2* Semua reaksi obat tidak diharapkan yan$ serius+ jika terjadi sesuai de>inisi yan$ ditetapkan rumah
sakit+ dianalisis (lihat ju$a %!.*6+ &! 2)
3* Semua kesalahan medis (medical error) yan$ si$ni>ikan dianalisis (lihat ju$a %!.*6*-+ &! -)
4* Semua ketidak,o,okan (discrepanc!) antara dia$nosis pra dan pas,a operasi dianalisis
5* K"D atau pola K"D selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis
6* Kejadian lainnya yan$ ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis
Standar PM)P.?.
Rumah sakit men$$unakan proses yan$ ditetapkan untuk melakukan identi>ikasi dan analisis kejadian
nyaris ,edera = K(7 (near&miss events)
Maksud dan Tu&uan PM)P.?.
Dalam upaya se,ara proakti> mempelajari kemun$kinan sistem lemah terhadap timbunya K"D+ rumah
sakit men$umpulkan data dan in>ormasi semua kejadian yan$ di$olon$kan seba$ai K(7 dan
men$e@aluasinya dalam ran$ka men,e$ah kemun$kinan terjadi* !ertama+ rumah sakit menetapkan
de>inisi dan jenis K(7 yan$ harus dilaporkan* Kedua+ mekanisme pelaporan di$unakan dan dikumpulkan
untuk dianalisis $una dan mempelajari perubahan proses proakti> apa yan$ diperlukan untuk men$uran$i
atau men$hilan$kan K(7 atau kejadian lain yan$ terkait*
E%e-en Peni%aian PM)P.?.
-* Rumah sakit menetapkan de>inisi K(7
/* Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yan$ harus dilaporkan seba$ai K(7 (lihat ju$a %!.*6*-+
untuk K(7 obat=medikasi)
2* Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan K(7* (lihat ju$a %!.*6*-+ untuk K(7
obat=medikasi)
3* Data dianalisis dan tindakan diambil untuk men$uran$i K(7 (lihat ju$a %!.*6*-+ &! 2)
MEN$"P"I ("N MEMPE#T"+"N)"N PENIN*)"T"N
Standar PM)P.@.
!enin$katan mutu dan keselamatan pasien ter,apai dan dipertahankan*
Maksud dan Tu&uan PM)P. @.
0asil analisis data di$unakan rumah sakit untuk melakukan identi>ikasi potensi perbaikan atau untuk
men$uran$i (atau men,e$ah) K"D* !enilaian data se,ara rutin atau data yan$ diperoleh dari hasil
asesmen intensi> mendoron$ pemahaman terhadap perbaikan yan$ perlu diren,anakan termasuk
pemberian prioritasnya* Se,ara khusus perbaikan diren,anakan den$an pen$umpulan data yan$
diprioritaskan di area perbaikan yan$ ditetapkan pimpinan*
E%e-en Peni%aian PM)P. @.
1. Rumah sakit membuat ren,ana dan melaksanakan penin$katan mutu dan keselamatan pasien
2. Rumah sakit men$$unakan proses yan$ konsisten untuk melakukan identi>ikasi area prioritas untuk
perbaikan seba$aimana yan$ ditetapkan pimpinan
3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yan$ di,apai dan mempertahankannya*
Standar PM)P.87.
Ke$iatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan untuk area prioritas seba$aimana yan$
ditetapkan pimpinan rumah sakit*
Rumah sakit men$$unakan sumber daya yan$ tepat dan melibatkan indi@idu+ kelompok disiplin ilmu dan
departemen yan$ terkait den$an proses atau ke$iatan yan$ diperbaiki* "an$$un$ ja)ab peren,anaan dan
pelaksanaan perbaikan dibebankan pada indi@idu atau tim+ pelatihan diberikan jika dibutuhkan+
manajemen in>ormasi dan sumber daya lain ju$a disediakan*
Be$itu ren,ana ditetapkan+ data dikumpulkan dalam masa per,obaan untuk men$etahui apakah
perubahan yan$ diren,anakan meman$ benar menunjukkan perbaikan* Untuk memastikan bah)a
perbaikan dapat dipertahankan+ data pen$ukuran dikumpulkan untuk analisis berkelanjutan* !erubahan
yan$ e>ekti> dimasukkan ke standar prosedur operasional =S!.+ dan setiap pelatihan yan$ pentin$ ba$i
sta> diadakan* Rumah sakit mendokumentasikan semua pen,apaian perbaikan dan yan$ dipertahankan
seba$ai ba$ian dari manajemen mutu dan pro$ram penin$katan*
-* Area yan$ ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam ke$iatan penin$katan (lihat ju$a
!%K!*2+ &! -)
/* Sumber daya manusia atau lainnya yan$ dibutuhkan untuk melaksanakan penin$katan disediakan dan
atau diberikan*
2* !erubahan'perubahan diren,anakan dan diuji
3* Dilaksanakan perubahan yan$ men$hasilkan penin$katan
4* "ersedia data yan$ menunjukkan bah)a penin$katan ter,apai se,ara e>ekti> dan lan$$en$
5* Dibuat perubahan kebijakan yan$ diperlukan untuk meren,anakan+ untuk melaksanakan pelaksanaan
yan$ sudah di,apai+ dan mempertahankannya
6* !erubahan yan$ berhasil dilakukan+ didokumentasikan
Standar PM)P.88.
!ro$ram manajemen risiko berkelanjutan di$unakan untuk melakukan identi>ikasi dan men$uran$i K"D
dan men$uran$i risiko lain terhadap keselamatan pasien dan sta>*
Rumah sakit perlu men$$unakan pendekatan proakti> dalam melaksanakan manajemen risiko* Salah satu
,ara melakukannya adalah pro$ram manajemen risiko yan$ diresmikan meliputi komponen ?
a) identi>ikasi risikoB
b) menetapkan prioritas risikoB
,) pelaporan tentan$ risikoB
d) manajemen risikoB
e) in@esti$asi K"DB dan
>) %anajemen klaim'klaim yan$ terkait
Unsur pentin$ dari manajemen risiko adalah analisis dari risiko+ seperti sebuah proses untuk melakukan
e@aluasi terhadap K(7 dan proses risiko tin$$i lainnya+ yan$ ke$a$alannya dapat berakibat terjadinya
kejadian sentinel* Satu alat yan$ dapat di$unakan se,ara proakti> melakukan analisis terhadap
konsekuensi suatu kejadian yan$ berujun$ pada proses yan$ kritis dan risiko tin$$i adalah F%&A (>ailure
mode and e>>e,t analysis)* Rumah sakit dapat ju$a melakukan identi>ikasi dan men$$unakan alat serupa
untuk melakukan identi>ikasi dan men$uran$i risiko+ seperti analisis terhadap kelemahan yan$
men$andun$ bahaya*
Untuk men$$unakan alat ini atau yan$ sejenis se,ara e>ekti>+ pimpinan rumah sakit perlu mempelajari dan
men$adop dan mempelajari ,ara pendekatannya+ den$an men$$unakan proses'proses risiko tin$$i+ demi
keselamatan pasien dan sta>+ dan kemudian memakai alat ini pada proses risiko yan$ diprioritaskan*
Den$an men$ikuti analisis dari hasilnya+ para pemimpin rumah sakit men$ambil tindakan untuk
meran,an$ ulan$ (redesign) proses atau tindakan'tindakan yan$ sama $una men$uran$i risiko dalam
proses tersebut* !roses men$uran$i risiko dilakukan palin$ sedikit satu kali dalam satu tahun dan
didokumentasikan*
-* !impinan rumah sakit menerapkan keran$ka a,uan manajemen risiko yan$ meliputi a) sampai >) yan$
dimuat di %aksud dan "ujuan*
/* !alin$ sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan pen$$unaan alat
pen$uran$an'proakti>'terhadap'risiko dalam salah satu prioritas proses risiko
2* Berdasarkan analisis+ pimpinan rumah sakit membuat ran,an$ ulan$ dari proses yan$ men$andun$
risiko tin$$i*
3"3 6
PEN$E*"+"N ("N PEN*EN("/I"N IN,E)SI
(PPI)
*"M3"#"N UMUM
"ujuan pen$or$anisasian pro$ram !!I adalah men$identi>ikasi dan menurunkan risiko in>eksi yan$
didapat dan ditularkan diantara pasien+ sta>+ tena$a pro>esi onal kesehatan+ tena$a kontrak+ tena$a
sukarela+ mahasis)a dan pen$unjun$*
Risiko in>eksi dan ke$iatan pro$ram dapat berbeda dari satu rumah sakit ke rumah sakit lainnya+
ter$antun$ pada ke$iatan klinis dan pelayanan rumah sakit+ populasi pasien yan$ dilayani+ lokasi $eo$ra>i+
jumlah pasien dan jumlah pe$a)ai*
!ro$ram akan e>ekti> apabila mempunyai pimpinan yan$ ditetapkan+ pelatihan sta> yan$ baik+ metode
untuk men$identi>ikasi dan proakti> pada tempat berisiko in>eksi+ kebijakan dan prosedur yan$ memadai+
pendidikan sta> dan melakukan koordinasi ke seluruh rumah sakit*
P#1*#"M )EPEMIMPIN"N ("N )11#(IN"SI
Standar PPI.8.
Satu atau lebih indi@idu men$a)asi seluruh ke$iatan pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi* Indi@idu
tersebut kompeten dalam praktek pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi yan$ diperolehnya melalui
pendidikan+ pelatihan+ pen$alaman atau serti>ikasi
Maksud dan Tu&uan PPI.8.
!ro$ram pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi mempunyai pen$a)asan yan$ memadai sesuai den$an
ukuran rumah sakit+ tin$kat risiko+ kompleksitas ke$iatan dan ruan$ lin$kup pro$ram* Satu atau lebih
indi@idu+ bertu$as purna )aktu atau paruh )aktu+ memberikan pen$a)asan seba$ai ba$ian dari tan$$un$
ja)ab atau uraian tu$as yan$ ditetapkan* Kuali>ikasi petu$as ter$antun$ dari ke$iatan yan$ mereka
kerjakan dan dapat diperoleh melalui ?
- pendidikanB
- pelatihanB
- pen$alamanB
- serti>ikasi atau lisensi*
E%e-en Peni%aian PPI.8
-* Satu atau lebih indi@idu men$a)asi pro$ram pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi
/* Kuali>ikasi Indi@idu yan$ kompeten sesuai ukuran rumah sakit+ tin$kat risiko+ ruan$ lin$kup pro$ram dan
kompleksitasnya*
2* Indi@idu yan$ menjalankan tan$$un$ ja)ab pen$a)asan seba$aimana ditu$askan atau yan$ tertulis
dalam uraian tu$as
Standar PPI.6.
Ada penetapan mekanisme koordinasi untuk seluruh ke$iatan pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi yan$
melibatkan dokter+ pera)at dan tena$a lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit*
Maksud dan Tu&uan PPI.6
Ke$iatan pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi menjan$kau ke dalam setiap ba$ian dari pelayanan
rumah sakit dan melibatkan indi@idu di berba$ai unit dan pelayanan* (Seba$ai ,ontoh+ unit pelayanan
klinis+ pemeliharaan sarana+ pelayanan makanan=katerin$+ urusan rumah tan$$a+ laboratorium+ >armasi
dan pelayanan sterilisasi)* Ada penetapan mekanisme untuk melakukan koordinasi seluruh pro$ram*
%ekanisme tersebut mun$kin merupakan suatu kelompok kerja ke,il+ komite+ satuan tu$as atau
mekanisme lainnya* "an$$un$ ja)ab termasuk+ misalnya menyusun kriteria yan$ mende>inisikan in>eksi di
terkait pelayanan kesehatan+ membuat metode pen$umpulan data (surveilance)+ menetapkan strate$i
untuk men$atur pen,e$ahan in>eksi dan pen$endalian risiko+ dan proses pelaporan* Koordinasi termasuk
komunikasi den$an seluruh ba$ian=unit dari rumah sakit untuk menjamin bah)a pro$ram adalah
berkelanjutan dan proakti>*
Apapun mekanisme yan$ dipilih oleh rumah sakit untuk melakukan koordinasi pro$ram pen,e$ahan dan
pen$endalian in>eksi+ dokter dan pera)at ter)akili dan dilibatkan bersama para pro>esional pen,e$ahan
dan pen$endalian in>eksi (infection control professionals)* "ena$a lainnya bisa termasuk sesuai ukuran
dan kompleksitas rumah sakit (misalnya ? epidemiolo$ist+ pakar pen$umpul data+ ahli statistik+ manajer
unit strerilisasi sentral+ mi,robiolo$ist+ >armasist=apoteker+ urusan rumah tan$$a+ pelayanan lin$kun$an
atau sarana+ super@isor kamar operasi)*
E%e-en Peni%aian PPI.6.
1. Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi pro$ram pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi*
2. Koordinasi ke$iatan pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi melibatkan dokter
3. Koordinasi ke$iatan pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi melibatkan pera)at
4. Koordinasi ke$iatan pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi melibatkan pro>esional pen,e$ahan dan
pen$endali in>eksi
+. Koordinasi ke$iatan pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi melibatkan urusan rumah tan$$a
(ouse#eeping)
/. Koordinasi ke$iatan pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi melibatkan tena$a lainnya sesuai ukuran
dan kompleksitas rumah sakit*
Standar PPI.:.
!ro$ram pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi berdasarkan ilmu pen$etahuan terkini+ pedoman praktek
yan$ akseptabel sesuai den$an peraturan dan perundan$an yan$ berlaku+ dan standar sanitasi dan
kebersihan*
Maksud dan Tu&uan PPI :.
In>ormasi adalah san$at pentin$ dalam pro$ram pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi* A,uan keilmuan
terkini dibutuhkan untuk pemahaman dan penerapan sur@eilans yan$ e>ekti>* A,uan dapat berasal dari
dalam dan luar ne$eri+ seperti 80. mempublikasikan pedoman ,u,i tan$an (and !giene) dan
pedoman lainnya* !edoman memberikan in>ormasi tentan$ praktik pen,e$ahan dan in>eksi terkait den$an
pelayanan klinis dan pelayanan penunjan$* !eraturan dan perundan$'undan$an yan$ berlaku
mende>inisikan elemen dari pro$ram dasar+ respons atas outbreak penyakit in>eksi dan setiap pelaporan
yan$ dipersyaratkan*
E%e-en Peni%aian PPI.:.
-* !ro$ram pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi berdasarkan ilmu pen$etahuan terkini
/* !ro$ram pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi berdasarkan pedoman praktik yan$ diakui
2* !ro$ram pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi berdasarkan peraturan dan perundan$an yan$ berlaku
3* !ro$ram pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi berdasarkan standar sanitasi dan kebersihan dari
badan'badan nasional atau lokal*
Standar PPI.;.
!impinan rumah sakit menyediakan sumber daya yan$ ,ukup untuk mendukun$ pro$ram pen,e$ahan dan
pen$endalian in>eksi*
Maksud dan Tu&uan PPI.;.
!ro$ram pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi membutuhkan sta> yan$ ,ukup untuk men,apai tujuan
pro$ram dan kebutuhan rumah sakit+ seba$aimana ditetapkan oleh badan =mekanisme pen$a)asan dan
disetujui oleh pimpinan rumah sakit*
Seba$ai tambahan+ pro$ram pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi membutuhkan sumber daya yan$
dapat memberikan edukasi kepada semua sta> dan penyediaan+ seperti alkohol and rubs untuk and
!giene* !impinan rumah sakit menjamin bah)a pro$ram mempunyai sumber daya yan$ ,ukup untuk
menjalankan pro$ram se,ara e>ekti>*
Sistem manajemen in>ormasi adalah sumber pentin$ untuk mendukun$ penelurusan risiko+ an$ka'an$ka
dan ke,enderun$an dalam in>eksi terkait pelayanan kesehatan* Fun$si manajemen in>ormasi mendukun$
analisis dan interpretasi data serta penyajian temuan'temuan* Seba$ai tambahan+ data dan in>ormasi
pro$ram pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi dikelola bersama pro$ram manajemen dan penin$katan
mutu rumah sakit*
E%e-en Peni%aian PPI.;.
-* !impinan rumah sakit menunjuk sta> yan$ ,ukup untuk pro$ram pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi*
/* !impinan rumah sakit men$alokasikan sumber daya yan$ ,ukup untuk pro$ram pen,e$ahan dan
pen$endalian in>eksi
2* Ada sistem manajemen in>ormasi untuk mendukun$ pro$ram pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi
,1)US ("#I P#1*#"M
Standar PPI.<.
Rumah sakit menyusun dan menerapkan pro$ram yan$ komprehensi> untuk men$uran$i risiko dari in>eksi
terkait pelayanan kesehatan pada pasien dan tena$a pelayanan kesehatan*
Maksud dan Tu&uan PPI.<.
A$ar pro$ram pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi e>ekti>+ harus komprehensi>+ menjan$kau pasien dan
tena$a kesehatan* !ro$ram dikendalikan den$an suatu yan$ men$identi>ikasi dan men$atur masalah'
masalah in>eksi yan$ se,ara epidemiolo$is pentin$ untuk rumah sakit* Seba$ai tambahan+ pro$ram dan
peren,anaan a$ar sesuai den$an ukuran+ lokasi $eo$ra>is+ pelayanan dan pasien rumah sakit* !ro$ram
termasuk sistem untuk men$identi>ikasi in>eksi dan men$in@esti$asi outbreak dari penyakit in>eksi*
Kebijakan dan prosedur merupakan a,uan pro$ram* Asesmen risiko se,ara periodik dan penyusunan
sasaran menurunkan risiko men$arahkan pro$ram tersebut*
E%e-en Peni%aian PPI.<.
-* Ada pro$ram komprehensi> dan ren,ana menurunkan risiko in>eksi terkait pelayanan kesehatan pada
pasien
/* Ada pro$ram komprehensi> dan ren,ana menurunkan risiko in>eksi terkait pelayanan kesehatan pada
tena$a kesehatan* (lihat ju$a K!S*;*3)
2* !ro$ram termasuk ke$iatan surveillance yan$ sistematik dan proakti> untuk menentukan an$ka in>eksi
biasa (endemik)
3* !ro$ram termasuk sistem in@esti$asi outbreak dari penyakit in>eksi (lihat ju$a Sasaran Keselamatan
!asien 4+ &! -)*
4* !ro$ram diarahkan oleh peraturan dan prosedur yan$ berlaku
5* "ujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan dire@ie) se,ara teratur*
6* !ro$ram sesuai den$an ukuran+ lokasi $eo$ra>is+ pelayanan dan pasien rumah sakit*
Standar PPI <.8
Seluruh area pasien+ sta> dan pen$unjun$ rumah sakit dimasukkan dalam pro$ram pen,e$ahan dan
pen$endalian in>eksi*
Maksud dan Tu&uan PPI <.8.
In>eksi dapat masuk ke rumah sakit melalui pasien+ keluar$a+ sta>+ tena$a sukarela+ pen$unjun$+ dan
indi@idu lainnya+ seperti para petu$as suplaier* Sehin$$a seluruh area rumah sakit dimana indi@idu'indi@idu
ini berada harus dimasukkan dalam pro$ram sur@eillan,e in>eksi+ pen,e$ahan dan pen$endalian*
E%e-en Peni%aian PPI <.8.
8. Semua area pelayanan pasien di rumah sakit dimasukkan dalam pro$ram pen,e$ahan dan
pen$endalian in>eksi
6. Semua area sta> di rumah sakit dimasukkan dalam pro$ram pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi
:. Semua area pen$unjun$ di rumah sakit dimasukkan dalam pro$ram pen,e$ahan dan pen$endalian
in>eksi
Standar PPI =.
Rumah sakit men$$unakan pendekatan berdasar risiko dalam menentukan >okus dari pro$ram
pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi di rumah sakit adalah pen,e$ahan+ pen$endalian dan pen$uran$an
in>eksi terkait pelayanan kesehatan*
Maksud dan Tu&uan PPI =.
Setiap rumah sakit harus men$identi>ikasi se,ara epidemiolo$i s in>eksi pentin$+ tempat in>eksi dan alat'
alat terkait+ prosedur+ dan praktek'praktek yan$ memberikan >okus dari upaya pen,e$ahan dan penurunan
risiko dan insiden in>eksi terkait pelayanan kesehatan* !endekatan berdasarkan risiko membantu rumah
sakit men$identi>ikasi praktek=ke$iatan dan in>eksi yan$ seharusnya menjadi >okus pro$ramnya*
!endekatan berdasarkan risiko men$$unakan sur@eilans seba$ai komponen pentin$ untuk pen$umpulan
dan analisis data yan$ men$arahkan asesmen risiko*
Rumah sakit men$umpulkan dan men$e@aluasi data dan tempat in>eksi yan$ rele@an seba$ai berikut ?
a) Saluran perna>asan+ seperti ? prosedur dan peralatan terkait den$an intubasi+ dukun$an @entilasi
mekanis+ tra,heostomy dan lain seba$ainya*
b) Saluran ken,in$+ seperti ? prosedur in@asi> dan peralatan terkait den$an ind)ellin$ urinary kateter+
sistem drainase urin dan lain seba$ainya
,) !eralatan intra@askuler in@asi>+ seperti insersi dan pelayanan kateter @ena sentral+ saluran @ena peri>eri
dan lain seba$ainya
d) okasi operasi+ seperti pelayanan dan tipe pembalut luka dan prosedur asepti k terkait
e) !enyakit dan or$anisme yan$ si$ni>ikan se,ara epidemiolo$is+ multi drug resistant organism+ @irulensi
in>eksi yan$ tin$$i*
>) %un,ul dan pemun,ulan ulan$ (emerging atau reemerging) in>eksi di masyarakat*
E%e-en Peni%aian PPI =.
-* Rumah sakit telah menetapkan >okus pro$ram melalui pen$umpulan data yan$ ada di %aksud dan
"ujuan a) sampai >)
/* Data yan$ dikumpulkan a) sampai >) die@aluasi=dianalisis*
2* Berdasarkan e@aluasi=analisis data+ maka diambil tindakan mem>okus atau mem>okus ulan$ pro$ram
pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi*
3* Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko palin$ sedikit setiap tahun dan hasil asesmen
didokumentasikan*
Standar PPI >.
Rumah sakit men$identi>ikasi prosedur dan proses terkait den$an risiko in>eksi dan men$implementasi
strate$i untuk menurunkan risiko in>eksi*
Maksud dan Tu&uan PPI >.
Rumah sakit dalam melakukan asesmen dan melayani pasien men$$unakan banyak proses yan$
sederhana maupun yan$ kompleks+ masin$'masin$ terkait den$an tin$kat risiko in>eksi untuk pasien dan
sta>* %aka pentin$ ba$i rumah sakit untuk memonitor dan mere@ie) proses tersebut+ dan sesuai
kelayakan+ men$implementasi kebijakan+ prosedur+ edukasi dan ke$iatan lainnya yan$ diperlukan untuk
menurunkan risiko in>eksi*
E%e-en Peni%ian PPI >.
-* Rumah sakit telah men$identi>ikasi proses terkait den$an risiko in>eksi (lihat ju$a %!.*4+ &! -)
/* Rumah sakit telah men$implementasi strate$i penurunan risiko in>eksi pada seluruh proses (lihat ju$a
%!.*4+ &! -)
2* Rumah sakit men$identi>ikasi risiko mana (lihat ju$a !!I* 6*- sampai den$an !!I*6*4) yan$
membutuhkan kebijakan dan atau prosedur+ edukasi sta>+ perubahan praktik dan ke$iatan lainnya untuk
mendukun$ penurunan risiko
Standar PPI >.8.
Rumah sakit menurunkan risiko in>eksi den$an menjamin pembersihan peralatan dan sterilisasi yan$
memadai serta manajemen laundry dan linen yan$ benar*
Maksud dan Tu&uan PPI >.8.
Risiko in>eksi dapat diminimalisasi den$an proses'proses pembersihan+ disin>eksi+ dan sterilisasi yan$
benar+ misalnya pembersihan dan disin>eksi dari alat endoskopi dan sterilisasi perbekalan operasi serta
peralatan in@asi> atau non'in@asi> untuk pelayanan pasien* !embersihan+ disin>eksi dan sterilisasi
dilakukan di area sterilisasi sentral atau area lainnya dalam rumah sakit den$an pen$a)asan yan$ tepat
di klinik endoskopi* %etode pembersihan+ disin>eksi dan sterilisasi menja$a standar yan$ sama dimanapun
dilaksanakan di rumah sakit* Ju$a manajemen laundry dan linen yan$ tepat dapat men$hasilkan
penurunan kontaminasi dari linen bersih dan risiko in>eksi ba$i sta> akibat laundry dan linen yan$ kotor*
E%e-en Peni%aian PPI >.8.
-* !embersihan peralatan dan metode sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral sesuai den$an t ipe
peralatan
/* %etode pembersihan peralatan+ disin>eksi dan sterilisasi dilaksanakan diluar pelayanan sterilisasi
sentral harus sesuai den$an tipe peralatan
2* %anajemen laundry dan linen yan$ tepat sesuai untuk meminimalisasi risiko ba$i sta> dan pasien*
3* Ada proses koordinasi pen$a)asan yan$ menjamin bah)a semua metode pembersihan+ disin>eksi dan
sterilisasi sama di seluruh rumah sakit*
Standar PPI >.8.8
Ada kebijakan dan prosedur untuk men$identi>ikasi proses pen$elolaan perbekalan yan$ kadalu)arsa dan
menetapkan kondisi untuk pen$$unaan ulan$ (reuse) dari alat sekali pakai (single&use) bila peraturan dan
perundan$an men$ijinkan*
Maksud dan tu&uan PPI >.8.8.
!ada umumnya peralatan=bahan medis (,airan in>us+ kateter+ benan$ dan yan$ sejenis) ter,etak tan$$al
kadalu)arsanya* Bila tan$$al kadalu)arsa pada bahan'bahan ini telah terle)ati+ pabrik tidak menjamin
sterilitas+ keamanan atau stabilitas dari item tersebut* Beberapa bahan memuat pernyataan yan$
men$indikasikan bah)a isinya adalah steril sepanjan$ kemasan utuh* Kebijakan menetapkan proses
untuk menjamin penananan yan$ benar atas perbekalan yan$ kadalu)arsa*
Seba$ai tambahan+ peralatan sekali pakai (single&use) mun$kin bisa di reuse dalam keadaan khusus*
Ada dua risiko terkait single&use dan reuse peralatan sekali pakai* Ada penin$katan risiko in>eksi+ dan ada
risiko bah)a per>orma peralatan tersebut mun$kin tidak adekuat atau tidak memuaskan setelah diproses
ulan$* Bila alat single&use direuse maka ada kebijakan di rumah sakit yan$ men$arahkan reuse* Kebijakan
konsisten den$an peraturan dan perundan$an nasional dan standar pro>esi termasuk identi>ikasi terhadap?
a) peralatan dan bahan=material yan$ tidak pernah bisa di reuse0
b) jumlah maksimum reuse khususnya untuk setiap peralatan dan bahan=material yan$ di reuse0
c) tipe pemakaian dan keretakan+ antara lain yan$ men$indikasikan bah)a peralatan tidak bisa di reuse0
d) proses pembersihan untuk setiap peralatan yan$ dimulai se$era sesudah di$unakan dan diikuti den$an
protokol yan$ jelasB dan
e) proses untuk pen$umpulan+ analisis+ dan pen$$unaan dari data pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi
yan$ terkait den$an peralatan dan material yan$ direuse
E%e-en Peni%aian PPI. >.8.8.
-* Ada kebijakan dan prosedur yan$ konsisten den$an peraturan dan perundan$an di tin$kat nasional dan
ada standar pro>esi yan$ men$identi>ikasi proses pen$elolaan peralatan yan$ kadalu)arsa
/* Untuk peralatan dan material single&use yan$ direuse" ada kebijakan termasuk untuk item a) sampai e)
di %aksud dan "ujuan*
2* Kebijakan telah dilaksanakan=diimplementasikan
3* Kebijakan telah di monitor*
Standar PPI >.6
Rumah sakit menurunkan risiko in>eksi den$an pembuan$an sampah yan$ tepat
Maksud dan Tu&uan PPI >.6
Rumah sakit memproduksi banyak sampah setiap hari* Serin$kali sampah tersebut adalah atau
kemun$kinan in>eksius* Jadi pembuan$an sampah yan$ benar berkontribusi terhadap penurunan risiko
in>eksi di rumah sakit* 0al ini nyata pada pembuan$an ,airan tubuh dan bahan'bahan yan$ terkontaminasi
,airan tubuh+ pembuan$an darah dan komponen darah+ serta sampah dari kamar mayat dan area bedah
mayat (post mortem)*
E%e-en Peni%aian PPI >.6.
-* !embuan$an sampah in>eksius dan ,airan tubuh dikelola untuk meminimalisasi risiko penularan* (lihat
ju$a A!*4*-+ %aksud dan "ujuan)
/* !enan$anan dan pembuan$an darah dan komponen darah dikelola untuk meminimalisasi risiko
penularan* (lihat ju$a A!*4*-+ %aksud dan "ujuan)
2* Area kamar mayat dan post mortem untuk meminimalisasi risiko penularan*
Standar PPI >.:.
Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur pembuan$an benda tajam dan jarum
Maksud dan Tu&uan PPI >.:.
!embuan$an benda tajam dan jarum yan$ tidak benar menjadi tantan$an besar ba$i keselamatan sta>*
Rumah sakit memastikan bah)a kebijakan diterapkan* Dan men$atur se,ara adekuat semua lan$kah
dalam proses+ mulai dari jenis dan pen$$unaan )adah+ pembuan$an )adah+ dan sur@eilans atas
pembuan$an* %emastikan semua >asilitas untuk melaksanakan tersedia dan tepat serta ada
sur@eilans=audit proses pembuan$an*
E%e-en peni%aian PPI >.:.
-* Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada )adah yan$ khusus yan$ tidak dapat tembus (puncture
proof) dan tidak direuse*
/* Rumah sakit membuan$ benda tajam dan jarum se,ara aman atau bekerja sama den$an sumber'
sumber yan$ kompeten untuk menjamin bah)a )adah benda tajam dibuan$ di tempat pembuan$an
khusus untuk sampah berbahaya atau seba$aimana ditentukan oleh peraturan perundan$'undan$an*
2* !embuan$an benda tajam dan jarum konsisten den$an kebijakan pen,e$ahan dan pen$endalian
in>eksi rumah sakit*
Standar PPI >.;.
Rumah sakit men$uran$i risiko in>eksi di >asilitas yan$ terkait den$an ke$iatan pelayanan makanan dan
pen$endalian mekanik dan permesinan*
Maksud dan Tu&uan PPI >.;.
!en$ontrolan en$ineerin$=1ngineering control" seperti sistem @entilasi positi>+ tudun$ biolo$is (biological
oods)" di laboratorium+ thermostat pada unit pendin$in dan pemanas air yan$ diper$unakan untuk
sterilisasi peralatan makan dan dapur+ adalah ,ontoh pentin$nya peran standar lin$kun$an dan
pen$endalian dalam berkontribusi untuk sanitasi yan$ baik dan men$uran$i risiko in>eksi di rumah sakit
E%e-en Peni%aian PPI >.;
-* Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditan$ani den$an baik untuk meminimalisasi risiko in>eksi
/* !en$ontrolan en$ineerin$=1ngineering control 1ngineering control diterapkan untuk meminimalisasi
risiko in>eksi di area yan$ tepat di rumah sakit
Standar PPI >.<.
Rumah sakit men$uran$i risiko in>eksi di >asilitas selama demolisi=pembon$karan+ pemban$unan dan
reno@asi*
Maksud dan Tu&uan PPI >.<.
Bila meren,anakan pembon$karan+ pemban$unan+ atau reno@asi+ rumah sakit men$$unakan kriteria
yan$ men$atur dampak dari reno@asi atau pemban$unan baru terhadap persyaratan kualitas udara+
pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi+ persyaratan utilisasi+ kebisin$an+ $etaran dan prosedur emer$ensi
(kedaruratan)*
E%e-en Peni%aian PPI >.<.
-* Rumah sakit men$$unakan kriteria risiko untuk menilai dampak reno@asi atau pemban$unan
(kontruksi) baru*
/* Risiko dan dampak reno@asi atau kontruksi terhadap kualitas udara dan ke$iatan pen,e$ahan dan
pen$endalian in>eksi dinilai dan dikelola*
P#1SE(U# IS1/"SI
Standar PPI.?
Rumah sakit menyediakan pen$halan$ untuk pen,e$ahan (barrier precaution) dan prosedur isolasi yan$
melindun$i pasien+ pen$unjun$ dan sta> terhadap penyakit menular dan melindun$i dari in>eksi pasien
yan$ immunosuppressed" sehin$$a rentan terhadap in>eksi nosokomial*
Maksud dan Tu&uan PPI.?
Rumah sakit membuat kebijakan dan prosedur tentan$ isolasi dan prosedur pen$halan$ (barrier) di rumah
sakit* 0al ini berdasarkan ,ara penularan penyakit dan men$atur pasien yan$ mun$kin in>eksius atau yan$
immunosuppressed" ju$a arus masuk pasien dalam jumlah besar den$an in>eksi yan$ menular*
Ke)aspadaan airborne adalah perlu untuk men,e$ah transmisi bahan in>eksius yan$ dapat bertahan di
udara dalam )aktu yan$ lama* !enempatan pasien den$an airborne in>eksi yan$ palin$ bisa adalah di
ruan$an tekanan ne$ati>* Bila struktur ban$unan tidak dapat se$era men$adakan ruan$an tekanan
ne$ati>+ rumah sakit bisa mensirkulasi udara melalui sistem >iltrasi 0&!A (a ig&efficienc! particulate air)
den$an palin$ sedikit -/ kali pertukaran udara per jam*
Kebijakan dan prosesur harus men$atur ren,ana menan$ani pasien den$an in>eksi airborne dalam jan$ka
)aktu sin$kat ketika ruan$an bertekanan ne$ati> atau sistem >iltrasi 0&!A tidak tersedia* !rosedur isolasi
ju$a men$atur untuk proteksi sta> dan pen$unjun$+ lin$kun$an pasien dan pembersihan ruan$an selama
pasien dira)at dan setelah pasien pulan$*
E%e-en Peni%aian PPI.?
-* !asien yan$ sudah diketahui atau didu$a in>eksi menular harus di isolasi sesuai kebijakan rumah sakit
dan pedoman yan$ direkomendasikan*
/* Kebijakan dan prosedur men$atur pemisahan antara pasien den$an penyakit menular+ dari pasien lain
yan$ berisiko tin$$i+ yan$ rentan karena immunosuppressed atau sebab lain dan sta>*
2* Kebijakan dan prosedur men$atur ba$aimana ,ara men$elola pasien den$an in>eksi airborne untuk
jan$ka )aktu pendek ketika ruan$an bertekanan ne$ati> tidak tersedia
3* Rumah sakit mempunyai strate$i untuk berurusan den$an arus pasien den$an penyakit yan$ menular
4* Ruan$an bertekanan ne$ati> tersedia dan di monitor se,ara rutin untuk pasien in>eksius yan$
membutuhkan isolasi untuk in>eksi airborneB bila ruan$an bertekanan ne$ati> tidak se$era tersedia+
ruan$an den$an sistem >iltrasi 0&!A yan$ diakui bisa di$unakan*
5* Sta> dididik tentan$ pen$elolaan pasien in>eksius
TE)NI) PEN*"M"N"N (3"##IE#) ("N +"N( +Y*IENE
Standar PPI.@.
Sarun$ tan$an+ masker+ proteksi mata dan peralatan proteksi lainnya+ sabun dan desin>ektan tersedia dan
di$unakan se,ara benar bila diperlukan*
Maksud dan Tu&uan PPI @.
0and hy$iene+ teknik barier dan bahan'bahan disin>eksi merupakan instrumen mendasar ba$i pen,e$ahan
dan pen$endalian in>eksi yan$ benar* Rumah sakit men$identi>ikasi situasi dimana masker+ pelindun$
mata+ $aun atau sarun$ tan$an diperlukan dan melakukan pelatihan pen$$unaannya se,ara tepat dan
benar* Sabun+ disin>ektan dan handuk atau pen$erin$ lainnya tersedia di lokasi dimana prosedur ,u,i
tan$an dan disin>ektan dipersyaratkan* !edoman hand hy$iene (pedoman pen$$unaan dinilai di SK!*4+
&! /) diadopsi oleh rumah sakit dan ditempel di area yan$ tepat+ dan sta> diedukasi untuk prosedur'
prosedur yan$ benar tentan$ ,u,i tan$an+ disin>eksi tan$an atau disin>eksi permukaan*
E%e-en Peni%aian PPI @.
-* Rumah sakit men$identi>ikasi situasi dimana sarun$ tan$an dan atau masker atau pelindun$ mata
dibutuhkan
/* Sarun$ tan$an dan atau masker atau pelindun$ mata di$unakan se,ara tepat dan benar
2* Rumah sakit men$identi>ikasi situasi mana diperlukan prosedur ,u,i tan$an+ disin>eksi tan$an atau
disin>eksi permukaan*
3* !rosedur ,u,i tan$an dan desin>eksi di$unakan se,ara benar di seluruh area tersebut
4* Rumah sakit men$adopsi pedoman hand hy$iene dari sumber yan$ ber)enan$
INTE*#"SI P#1*#"M (EN*"N PENIN*)"T"N MUTU ("N )ESE/"M"T"N P"SIEN
Standar PPI.87
!roses pen$endalian dan pen,e$ahan in>eksi diinte$rasikan den$an keseluruhan pro$ram rumah sakit
dalam penin$katan mutu dan keselamatan pasien
Standar PPI 87.8.
Rumah sakit menelusuri risiko in>eksi+ in>eksi dan ke,enderun$an in>eksi terkait pelayanan kesehatan
Standar PPI 87.6.
!enin$katan mutu termasuk pen$$unaan indikator=pen$ukuran yan$ berhubun$an den$an masalah
in>eksi yan$ se,ara epidemiolo$is pentin$ ba$i rumah sakit*
Standar PPI 87.:.
Rumah sakit men$$unakan in>ormasi risiko+ an$ka dan ke,enderun$an untuk menyusun atau
memodi>ikasi proses untuk menurunkan risiko in>eksi terkait pelayanan kesehatan ke le@el yan$ serendah
mun$kin.
Standar PPI 87.;.
Rumah sakit membandin$kan an$ka kejadian in>eksi rumah sakit+ den$an rumah sakit lain melalui
perbandin$an data dasar= databases*
Standar PPI 87.<.
0asil monitorin$ pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi di rumah sakit+ se,ara berkala disampaikan
kepada pimpinan dan sta>
Standar PPI 87.=
Rumah sakit melaporkan in>ormasi tentan$ in>eksi ke pihak luar+ Kementerian Kesehatan atau Dinas
Kesehatan
Maksud dan Tu&uan PPI.87 sa-pai dengan PPI 87.=
!roses pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi diran,an$ untuk menurunkan risiko in>eksi ba$i pasien+ sta>
dan oran$'oran$ lainnya* Untuk men,apai tujuan ini+ rumah sakit harus se,ara proakti> men$identi>ikasi
dan menelusuri alur risiko+ an$ka dan ke,enderun$an in>eksi rumah sakit* Rumah sakit men$$unakan
in>ormasi indikator untuk menin$katkan ke$iatan pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi dan men$uran$i
an$ka in>eksi yan$ terkait pelayanan kesehatan ke le@el yan$ serendah mun$kin* Rumah sakit dapat
men$$unakan data indikator (measurement data) dan in>ormasi sebaik'baiknya den$an memahami an$ka
dan ke,enderun$an serupa di rumah sakit lain dan kontribusi data ke dalam data dasar terkait in>eksi*
E%e-en Peni%aian PPI.87.
-* Ke$iatan pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi diinte$rasikan ke dalam pro$ram penin$katan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit (lihat ju$a !%K!*-*-+ &!)
/* Kepemimpinan dari pro$ram pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi termasuk dalam mekanisme
pen$a)asan dari pro$ram mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
E%e-en Peni%aian PPI 87.8.
-* Risiko in>eksi terkait den$an pelayanan kesehatan ditelusuri
/* An$ka in>eksi terkait den$an pelayanan kesehatan ditelusuri
2* Ke,enderun$an in>eksi terkait den$an pelayanan kesehatan ditelusuri
E%e-en Peni%aian PPI 87.6.
-* Ke$iatan pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi diukur*
/* !en$ukuran tersebut men$identi>ikasi in>eksi pentin$ se,ara epidemiolo$is
E%e-en Peni%aian PPI 87.:.
-* !roses di tata ulan$ berdasarkan risiko+ an$ka dan ke,enderun$an data dan in>ormasi
/* !roses di tata ulan$ untuk menurunkan risiko in>eksi ke le@el serendah mun$kin
E%e-en Peni%aian PPI 87.;.
-* An$ka in>eksi terkait pelayanan kesehatan dibandin$kan den$an an$ka'an$ka di rumah sakit lain
melalui komparasi data dasar (lihat ju$a !%K!*3*/+ &! / dan %KI*/<*/+ &! 2)
/* Rumah sakit membandin$kan an$ka yan$ ada den$an praktik terbaik dan bukti ilmiah
E%e-en Peni%aian PPI 87.<.
-* 0asil pen$ukuran dikomunikasikan kepada sta> medis
/* 0asil pen$ukuran dikomunikasikan kepada sta> pera)at
2* 0asil pen$ukuran dikomunikasikan kepada manajemen
E%e-en Peni%aian PPI 87.=.
-* 0asil pro$ram pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi dilaporkan kepada Kementerian Kesehatan atau
Dinas Kesehatan sesuai ketentuan (lihat ju$a %KI*/<*-+ &! -)
/* Rumah sakit melakukan tindak lanjut yan$ benar terhadap laporan dari Kementerian Kesehatan atau
Dinas Kesehatan
PEN(I(I)"N ST", TENT"N* P#1*#"M
Standar PPI 88.
Rumah sakit memberikan pendidikan tentan$ praktik pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi kepada sta>+
dokter+ pasien dan keluar$a serta pemberi layanan lainnya ketika ada indikasi keterlibatan mereka dalam
pelayanan*
Maksud dan Tu&uan PPI 88.
A$ar rumah sakit mempunyai pro$ram pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi yan$ e>ekti> + maka rumah
sakit harus mendidik an$$ota sta> tentan$ pro$ram saat mereka mulai bekerja di rumah sakit dan se,ara
berkala serta berkelanjutan* !ro$ram edukasi ini termasuk untuk sta> pro>esional+ para sta> klinis dan sta>
pendukun$ non klinis+ bahkan pasien dan keluar$anya+ termasuk para peda$an$ serta pen$unjun$
lainnya* !asien dan keluar$anya didoron$ untuk berpartisipasi dalam implementasi dan pen$$unaan
praktek'praktek pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi di rumah sakit
&dukasi diberikan seba$ai ba$ian dari orientasi semua sta> baru dan dilakukan penye$aran se,ara
berkala+ atau sekuran$'kuran$nya pada saat ada perubahan dalam kebijakan+ prosedur dan praktek'
praktek pen$endalian in>eksi* &dukasi ju$a meliputi temuan dan ke,enderun$an yan$ didapat dari
ke$iatan pen$ukuran* (lihat ju$a K!S*6)
E%e-en Peni%aian PPI.88
-* Rumah sakit men$emban$kan pro$ram pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi yan$ men$ikut sertakan
seluruh sta> dan pro>esional lain+ pasien dan keluar$a*
/* Rumah sakit memberikan pendidikan tentan$ pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi kepada seluruh
sta> dan pro>esional lain*
2* Rumah sakit memberikan pendidikan tentan$ pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi kepada pasien
dan keluar$a*
3* Semua sta> diberi pendidikan tentan$ kebijakan+ prosedur+ dan praktek'praktek pro$ram pen,e$ahan
dan pen$endalian (lihat ju$a K!S*6 dan "K!*4*3)
4* &dukasi sta> se,ara periodik diberikan seba$ai respon terhadap ke,enderun$an yan$ si$ni>ikan dalam
data in>eksi*
3"3 :
T"T" )E/1/"! )EPEMIMPIN"N ("N PEN*"TU#"N
(T)P)
*"M3"#"N UMUM
%emberikan pelayanan prima kepada pasien menuntut kepemimpinan yan$ e>ekti>* Kepemimpinan ini
dalam sebuah rumah sakit dapat berasal dari berba$ai sumber + termasuk pimpinan badan pen$elola
(governing leaders" badan pen$elola J governing board" merupakan badan yan$ me)akili pemilik+ den$an
berba$ai istilah+ misalnya De)an !en$a)as+ 2oard of Directors$23D" 4teering Committee" Badan Direksi+
dsb)" pimpinan+ atau oran$ lain yan$ menjabat posisi pimpinan+ tan$$un$ ja)ab dan keper,ayaan* Setiap
rumah sakit harus men$identi>ikasi oran$'oran$ ini dan melibatkan mereka dalam memastikan bah)a
rumah sakit merupakan sumber daya yan$ e>ekti> dan e>isien ba$i masyarakat dan pasiennya*
Se,ara khusus+ para pemimpin ini harus men$identi>ikasi misi rumah sakit dan menjamin bah)a sumber
daya yan$ dibutuhkan untuk men,apai misi ini tersedia* Ba$i banyak rumah sakit + hal ini tidak berarti
harus menambah sumber daya baru+ tetapi men$$unakan sumber daya yan$ ada se,ara lebih e>sien+
bahkan bila sumber daya ini lan$ka* Selain itu+ para pemimpin harus bekerja sama den$an baik untuk
men$koordinasikan dan men$inte$rasikan semua ke$iatan rumah sakit+ termasuk ke$iatan yan$
diran,an$ untuk menin$katkan asuhan pasien dan pelayanan klinis*
Kepemimpinan yan$ e>ekti> dimulai den$an pemahaman tentan$ berba$ai tan$$un$ ja)ab dan
ke)enan$an=otoritas dari oran$'oran$ dalam or$anisasi dan ba$aimana oran$'oran$ ini bekerja sama*
%ereka yan$ men$endalikan+ men$elola dan memimpin rumah sakit mempunyai ke)enan$an dan
tan$$un$ ja)ab* Se,ara kolekti> maupun peroran$an mereka bertan$$un$ ja)ab untuk mematuhi
peraturan perundan$'undan$an serta memenuhi tan$$un$ ja)ab rumah sakit terhadap populasi pasien
yan$ dilayaninya*
Dari )aktu ke )aktu+ kepemimpinan yan$ e>ekti> membantu men$atasi hambatan yan$ dirasakan dan
masalah komunikasi antara unit kerja serta pelayanan di rumah sakit+ dan rumah sakit menjadi lebih
e>isien dan e>ekti>* !elayanan menjadi semakin terpadu* Khususnya+ inte$rasi dari semua ke$iatan
manajemen mutu dan penin$katan di seluruh rumah sakit sehin$$a memberikan hasil (outcome) yan$
lebih baik ba$i pasien*
ST"N("# ! M")SU( ("N TU2U"N! E/EMEN PENI/"I"N
T"T" )E/1/" #UM"+ S")IT
Standar T)P. 8
"an$$un$ ja)ab dan akuntabilitas (badan') pen$elola di$ambarkan di dalam peraturan internal (byla)s)+
kebijakan dan prosedur+ atau dokumen serupa yan$ menjadi pedoman ba$aimana tan$$un$ ja)ab dan
akuntabilitas dilaksanakan
Maksud dan Tu&uan T)P.8
Ada badan (misalnya+ Kementerian Kesehatan)+ pemilik+ atau kelompok indi@idu yan$ dikenal (misalnya
suatu badan=de)an atau badan pen$elola $governing bod!) yan$ bertan$$un$ ja)ab untuk men$a)asi
operasional rumah sakit dan bertan$$un$ ja)ab untuk menyediakan pelayanan kesehatan yan$ bermutu
ba$i komunitasnya atau ba$i penduduk yan$ membutuhkan pelayanan* "an$$un$ ja)ab dan akuntabilitas
badan tersebut diuraikan dalam sebuah dokumen yan$ men$identi>ikasi ba$aimana hal'hal tersebut harus
dilaksanakan*
Ju$a diuraikan ba$aimana badan pen$elola (governing) dan kinerja para manajer rumah sakit die@aluasi
berdasarkan kriteria yan$ spesi>ik rumah sakit*
Struktur tata kelola dan manajemen rumah sakit ditampilkan atau di$ambarkan dalam ba$an rumah sakit
atau dokumen lain yan$ menunjukkan $aris'$aris ke)enan$an dan akuntabilitasnya* Indi@idu yan$
ditampilkan di ba$an diidenti>ikasi den$an jabatan atau nama*
E%e-en Peni%aian T)P. 8
-* Struktur or$anisasi pen$elola dan tata kelola (S."K) diuraikan dalam dokumen tertulis+ dan mereka
yan$ bertan$$un$ ja)ab untuk memimpin=men$endalikan dan men$elola diidenti>ikasi den$an jabatan
atau nama
/* "an$$un$ ja)ab dan akuntabilitas (badan') pen$elola dimuat dalam dokumen tersebut
2* Dokumen tersebut menjelaskan ba$aimana kinerja badan pen$elola dan para manajer die@aluasi
den$an kriteria yan$ terkait*
3* Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan terhadap tata kelola=pen$elolaan (badan pen$elola)
pimpinan*
Standar T)P 8.8.
%ereka yan$ bertan$$un$ ja)ab atas tata kelola+ memberikan persetujuan atas misi rumah sakit dan
men$umumkannya kepada masyarakat
Standar T)P 8.6.
%ereka yan$ bertan$$un$ ja)ab atas tata kelola+ memberikan persetujuan atas kebijakan dan ren,ana
untuk menjalankan rumah sakit
Standar T)P 8.:.
%ereka yan$ bertan$$un$ ja)ab atas tata kelola+ memberikan persetujuan atas an$$aran belanja dan
alokasi sumber daya yan$ dibutuhkan untuk men,apai misi rumah sakit
Standar T)P 8.;.
%ereka yan$ bertan$$un$ ja)ab atas tata kelola+ menetapkan para manajer senior atau direktur rumah
sakit
Standar T)P 8.<.
%ereka yan$ bertan$$un$ ja)ab atas tata kelola+ memberikan persetujuan atas ren,ana rumah sakit
dalam mutu dan keselamatan pasien serta se,ara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentan$
pro$ram mutu dan keselamatan pasien*
Maksud dan Tu&uan T)P.8.8. sa-pai T)P 8.<.
Jabatan atau kedudukan dalam struktur tata kelola (governance) tidaklah pentin$* #an$ pentin$ adalah
tan$$un$ ja)ab yan$ harus dilaksanakan a$ar rumah sakit mempunyai kepemimpinan yan$ jelas+
dijalankan se,ara e>isien+ dan memberikan pelayanan kesehatan yan$ bermutu* "an$$un$ ja)ab ini
terutama pada tin$kat pemberian persetujuan dan meliputi ?
memberikan persetujuan atas misi rumah sakit (lihat ju$a A!K*-+ &! /)
memberikan persetujuan (atau menjabarkan persetujuan ke)enan$an=autorit! bila ada
pendele$asian) atas berba$ai strate$i rumah sakit+ ren,ana manajemen+ kebijakan dan prosedur
yan$ dibutuhkan untuk menjalankan rumah sakit sehari'hari
memberikan persetujuan atas partisipasi rumah sakit dalam pendidikan para pro>esional kesehatan
dan dalam penelitian serta pen$a)asan mutu atas pro$ram tersebut
memberikan persetujuan atas atau menyediakan an$$aran dan sumber daya untuk menjalankan
rumah sakit
menetapkan atau menyetujui atas penetapan manajer senior atau direktur rumah sakit
%en$identi>ikasi oran$ dalam satu ba$an or$anisasi tun$$al tidak menjamin komunikasi dan kerja sama
yan$ baik diantara mereka yan$ men$endalikan (govern) den$an mereka yan$ men$elola (manage)
rumah sakit* 0al ini san$at benar apabila struktur tata kelola terpisah dari struktur rumah sakit+ misalnya
pemilik berada jauh atau adalah otoritas kesehatan nasional atau re$ional* Den$an demikian+ mereka
yan$ bertan$$un$ ja)ab atas tata kelola men$emban$kan sebuah proses untuk melakukan komunikasi
dan kerja sama den$an manajer rumah sakit dalam ran$ka men,apai misi dan peren,anaan rumah sakit*
E%e-en Peni%aian T)P 8.8.
-* %ereka yan$ bertan$$un$ ja)ab atas tata kelola+ memberikan persetujuan atas misi rumah sakit
/* %ereka yan$ bertan$$un$ ja)ab atas tata kelola+ menjamin adanya re@ie) berkala terhadap misi
rumah sakit
2* %ereka yan$ bertan$$un$ ja)ab atas tata kelola+ men$umumkan misi rumah sakit ke publik*
E%e-en Peni%aian T)P 8.6.
-* %ereka yan$ bertan$$un$ ja)ab atas tata kelola+ memberikan persetujuan atas ren,ana stratejik dan
ren,ana manajemen rumah sakit+ maupun kebijakan dan prosedur operasional
/* Bila ke)enan$an untuk memberikan persetujuan didele$asikan+ maka hal ini dijabarkan dalam
kebijakan dan prosedur tentan$ tata kelola
2* %ereka yan$ bertan$$un$ ja)ab atas tata kelola+ memberikan persetujuan atas strate$i rumah sakit
dan pro$ram yan$ terkait den$an pendidikan para pro>esional kesehatan serta penelitian+ kemudian
memberikan pen$a)asan terhadap mutu pro$ram*
E%e-en Peni%aian T)P 8.:.
-* %ereka yan$ bertan$$un$ ja)ab atas tata kelola+ memberikan persetujuan atas modal (capital) dan
an$$aran operasional rumah sakit
/* %ereka yan$ bertan$$un$ ja)ab atas tata kelola+ men$alokasikan sumber daya yan$ dibutuhkan untuk
men,apai misi rumah sakit
E%e-en Peni%aian T)P 8.;.
-* %ereka yan$ bertan$$un$ ja)ab atas tata kelola+ menetapkan manajer senior rumah sakit
/* %ereka yan$ bertan$$un$ ja)ab atas tata kelola+ melakukan e@aluasi kinerja dari manajer senior
rumah sakit
2* &@aluasi terhadap manajer senior dilaksanakan palin$ sedikit setahun sekali
E%e-en Peni%aian T)P 8.<.
-* %ereka yan$ bertan$$un$ ja)ab atas tata kelola+ memberikan persetujuan atas ren,ana rumah sakit
untuk mutu dan keselamatan pasien* (lihat ju$a !%K!*-+ %aksud dan "ujuan)
/* %ereka yan$ bertan$$un$ ja)ab atas tata kelola+ se,ara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan
tentan$ pro$ram mutu dan keselamatan pasien* (lihat ju$a !%K!*-*3+ &! /)
)EPEMIMPIN"N #UM"+ S")IT
Standar T)P.6
Seoran$ manajer senior atau direktur bertan$$un$ ja)ab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi
undan$'undan$ dan peraturan yan$ berlaku*
Maksud dan Tu&uan T)P.6
Kepemimpinan yan$ e>ekti> san$at pentin$ untuk sebuah rumah sakit a$ar dapat beroperasi se,ara e>isien
dan memenuhi misinya* Kepemimpinan adalah apa yan$ diberikan oleh oran$'oran$ se,ara bersama'
sama maupun indi@idual ba$i rumah sakit dan dapat dilaksanakan oleh sejumlah oran$*
%anajer senior atau direktur tersebut bertan$$un$ ja)ab atas keseluruhan jalannya rumah sakit sehari'
hari* 0al ini meliputi pen$adaan dan in@entarisasi (inventor!) perbekalan (supplies) pentin$+ pemeliharaan
>asilitas >isik+ manajemen keuan$an+ manajemen mutu dan tan$$un$ ja)ab lainnya* !endidikan dan
pen$alaman dari indi@idu sesuai den$an persyaratan di dalam uraian jabatan* %anajer senior atau direktur
tersebut bekerja sama den$an para manajer lainnya di rumah sakit untuk menentukan misi rumah sakit
dan meren,anakan kebijakan+ prosedur serta pelayanan klinis yan$ terkait den$an misi tersebut* Be$itu
disetujui oleh badan pen$elola (governing bod!)" manajer senior atau direktur bertan$$un$ ja)ab untuk
melaksanakan semua kebijakan dan menjamin bah)a semua kebijakan itu dipatuhi oleh sta> rumah sakit*
%anajer senior atau direktur bertan$$un$ ja)ab atas ?
kepatuhan terhadap undan$'undan$ dan peraturan yan$ berlakuB
respon terhadap setiap laporan dari lemba$a pen$a)asan dan re$ulatorB
berba$ai proses untuk men$elola dan men$a)asi =men$endalikan sumber daya manusia+ sumber daya
>inansial dan sumber daya lainnya*
E%e-en Peni%aian T)P.6
-* !endidikan dan pen$alaman manajer senior sesuai den$an persyaratan di dalam uraian jabatan*
/* %anajer senior atau direktur men$elola operasional rumah sakit sehari'hari+ termasuk tan$$un$ ja)ab
yan$ di$ambarkan dalam uraian jabatan*
2* %anajer senior atau direktur merekomendasikan kebijakan'kebijakan kepada badan pen$elola
3* %anajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yan$ telah disetujui
4* %anajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan terhadap undan$'undan$ dan peraturan yan$
berlaku (lihat ju$a A!K*5+ &! - dan /)
5* %anajer senior atau Direktur menan$$api=merespon setiap laporan dari lemba$a pen$a)as dan
re$ulator
StAndar T)P.:
!ara pimpinan rumah sakit ditetapkan dan se,ara kolekti> bertan$$un$ ja)ab untuk menentukan misi
rumah sakit dan membuat ren,ana dan kebijakan yan$ dibutuhkan untuk memenuhi misi tersebut*
Maksud dan Tu&uan T)P.:
!ara pimpinan rumah sakit berasal dari berba$ai sumber* Badan pen$elola menetapkan manajer senior
atau direktur* %anajer senior atau direktur menetapkan manajer lainnya* !ara pimpinan dapat menduduki
jabatan >ormal misalnya seba$ai Direktur %edis atau Direktur Kepera)atan+ atau diakui se,ara in>ormal
karena kesenioran+ reputasi atau kontribusi mereka kepada rumah sakit* !enti$ ba$i semua pimpinan
rumah sakit diakui dan dilibatkan dalam proses penentuan misi rumah sakit* Berdasar atas misi tersebut+
para pimpinan bekerja sama men$emban$kan berba$ai ren,ana dan kebijakan yan$ dibutuhkan untuk
men,apai misi* Bila keran$ka misi dan kebijakan ditentukan oleh pemilik atau lemba$a diluar rumah sakit+
maka pimpinan bekerja sama dalam menjalankan misi dan kebijakan* (lihat ju$a A!K*-+ &! / dan 2)
E%e-en Peni%aian T)P.:
-* !ara pimpinan rumah sakit diperkenalkan se,ara >ormal atau in>ormal
/* !ara pimpinan se,ara kolekti> bertan$$un$ ja)ab untuk menentukan misi rumah sakit
2* !ara pimpinan se,ara kolekti> bertan$$un$ ja)ab untuk menyusun dan menetapkan berba$ai kebijakan
dan prosedur yan$ diperlukan untuk menjalankan misi
3* !ara pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah sakit dan menjamin kebijakan dan prosedur
dipatuhi*
Standar T)P. :.8.
!ara pemimpin rumah sakit bersama den$an pemuka masyarakat dan pimpinan or$anisasi lain
meren,anakan pelayanan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat*
Maksud dan Tu&uan T)P. :.8.
Sebuah misi rumah sakit pada umumnya men$$ambarkan kebutuhan penduduk dalam masyarakat*
Demikian ju$a+ rumah sakit rujukan dan spesialistik mendasarkan misi mereka pada kebutuhan pasien
dalam )ilayah $eo$ra>ik atau )ilayah politik yan$ lebih luas*
Kebutuhan pasien atau masyarakat biasanya berubah seirin$ den$an )aktu dan den$an demikian
or$anisasi pelayanan kesehatan perlu melibatkan masyarakat dalam peren,anaan strate$ik dan
operasionalnya* Rumah sakit melakukan hal ini den$an ,ara minta pendapat atau masukan dari indi@idu
atau kelompok masyarakat+ misalnya melalui kelompok atau satuan tu$as penasehat*
.leh karena itu+ pentin$ ba$i para pimpinan rumah sakit untuk bertemu dan meren,anakan den$an tokoh
masyarakat yan$ terpandan$ dan para pimpinan or$anisasi pelayanan kesehatan lain di masyarakat
(seperti+ klinik+ apotik+ pelayanan ambulans dll)* !ara pimpinan ini meren,anakan suatu masyarakat yan$
lebih sehat dan bah)a mereka punya tan$$un$ ja)ab dan dampak kepada komunitas+ )alaupun tanpa
adanya peren,anaan tersebut (lihat ju$a %KI*-+ &! 2)*
E%e-en Peni%aian T)P. :.8.
-* !impinan rumah sakit bertemu den$an tokoh masyarakat untuk men$emban$kan dan memperbaiki
ren,ana stratejik dan operasional $una menampun$ kebutuhan masyarakat
/* !impinan rumah sakit bersama den$an pimpinan or$anisasi pelayanan kesehatan lain menyusun
ren,ana ba$i masyarakat (lihat ju$a !!K*2+ &! / dan 2)
2* !impinan rumah sakit meminta masukan dari indi@idu atau kelompok peman$ku kepentin$an dalam
masyarakat seba$ai ba$ian dari ren,ana stratejik dan operasional
3* Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat tentan$ promosi kesehatan dan pen,e$ahan
penyakit
Standar T)P.:.6.
!impinan melakukan identi>ikasi dan meren,anakan jenis pelayanan klini s yan$ perlu untuk memenuhi
kebutuhan pasien yan$ dilayani rumah sakit*
Maksud dan Tu&uan T)P.:.6.
!elayanan klinis diren,anakan dan diran,an$ untuk menja)ab kebutuhan populasi pasien* Ren,ana'
ren,ana rumah sakit menjabarkan asuhan dan pelayanan yan$ diberikan sesuai den$an misinya*
!impinan dari berba$ai departemen=unit dan pelayanan klinis di rumah sakit menetapkan pelayanan
dia$nostik+ terapeutik+ rehabilitati> dan lainnya yan$ pentin$ ba$i masyarakat* !impinan ju$a menentukan
,akupan dan intensitas dari berba$ai pelayanan yan$ diberikan oleh rumah sakit se,ara lan$sun$ atau
tidak lan$sun$*
!elayanan yan$ diren,anakan men$$ambarkan arah stratejik dari rumah sakit dan dari sudut pandan$
pasien yan$ dilayani* Bila rumah sakit men$$unakan apa yan$ dian$$ap seba$ai teknolo$i
EeksperimentalE dan atau men$$unakan bahan >armasi dalam prosedur asuhan pasien (yaitu+ teknolo$i
atau peralatan=bahan yan$ dian$$ap EeksperimentalE baik se,ara nasional maupun internasional)+ harus
ada proses untuk men$kaji dan menyetujui pen$$unaan tersebut* Adalah pentin$ bah)a persetujuan itu
diberikan sebelum pen$$unaannya dalam asuhan pasien* Keputusan diambil jika perlu persetujuan
khusus dari pasien*
E%e-en Peni%aian T)P.:.6.
-* !eren,anaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan pelayanan yan$ harus disediakan
/* Asuhan dan pelayanan yan$ dita)arkan harus konsisten den$an misi rumah sakit (lihat ju$a A!K*-+
&!*/)
2* !impinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yan$ harus disediakan oleh rumah sakit
3* !impinan men$$unakan proses untuk melakukan kajian dan menyetujui+ sebelum di$unakan dalam
asuhan pasien+ prosedur+ teknolo$i+ peralatan (sediaan) >armasi yan$ dian$$ap masih dalam tahap uji
,oba*
Standar T)P. :.6.8.
!eralatan+ perbekalan (supplies)" dan obat di$unakan sesuai den$an rekomendasi or$anisasi pro>esi atau
oleh sumber lain yan$ ber)enan$*
Maksud dan Tu&uan T)P.:.6.8.
Risiko dalam proses asuhan klinis akan dikuran$i se,ara bermakna bila alat yan$ di$unakan ber>un$si
baik untuk memberikan pelayanan yan$ diren,anakan* 0al ini hanya berlaku untuk area klinik seperti
anestesi+ radiolo$i+ diagnostic imaging+ kardiolo$i+ radiation oncolog! dan pelayanan lain yan$ berisiko
tin$$i+ bila diberikan* !erbekalan dan obat yan$ memadai ju$a tersedia dan sesuai den$an pen$$unaan
yan$ diren,anakan maupun situasi darurat* Setiap rumah sakit memahami tentan$ alat+ perbekalan dan
obat yan$ harus ada=disyaratkan atau direkomendasikan+ untuk memberikan pelayanan teren,ana ba$i
populasi pasiennya* Rekomendasi+ peralatan+ perbekalan+ dan obat dapat berasal dari lemba$a
pemerintah+ or$anisasi pro>esi anestesi nasional atau internasional+ atau dari sumber lain yan$
ber)enan$*
E%e-en Peni%aian T)P.:.6.8.
-* Rumah sakit men$$unakan rekomendasi dari berba$ai or$anisasi pro>esi dan sumber lain yan$
ber)e)enan$ untuk menentukan+ peralatan dan perbekalan yan$ dibutuhkan dalam pelayanan yan$
teren,ana (lihat ju$a %!.*/*/+ &! -)
/* Diperoleh peralatan+ perbekalan dan obat (lihat ju$a %!.*/*/+ &! /)
2* Di$unakan peralatan+ perbekalan dan obat (lihat ju$a !AB*2+ %aksud dan "ujuan dan !AB*2+ &! -)
Standar T)P.:.:.
!impinan bertan$$un$ ja)ab terhadap kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemen
Maksud dan Tu&uan T)P.:.:.
Rumah sakit serin$ mempunyai pilihan untuk memberikan pelayanan klini s dan manajemen se,ara
lan$sun$ atau men$atur pelayanan tersebut melalui pelayanan rujukan+ konsultasi+ mekanisme kontrak
kerja atau melalui perjanjian lain* !elayanan ini rentan$nya dari pelayanan radiolo$i dan diagnostic
imaging sampai pelayanan akuntasi keuan$an dan kerumahtan$$aan (ouse#eeping)+ makanan atau
linen* !impinan rumah sakit men$$ambarkan se,ara tertulis+ si>at dan ,akupan dari pelayanan yan$
disediakan melalui perjanjian kontrak*
!ada semua kasus+ ada tan$$un$ ja)ab pimpinan atas kontrak kerja seperti itu atau perjanjian lainnya
untuk menjamin bah)a pelayanan tersebut memenuhi kebutuhan pasien dan menjadi ba$ian dari ke$iatan
manajemen mutu dan ke$iatan penin$katan rumah sakit* !impinan klinis berpartisipasi dalam seleksi
kontrak klinis dan bertan$$un$ ja)ab untuk kontrak klinis* !impinan manajemen berpartisipasi dalam
seleksi terhadap kontrak manajemen dan bertan$$un$ ja)ab atas kontrak manajemen tersebut*
E%e-en Peni%aian T)P.:.:.
-* Ada proses untuk pertan$$un$a)aban kepemimpinan atas kontrak (lihat ju$a A!*4*;+ &! 5B A!*5*6+ &!
5B A!*5*:B dan !AB*/+ &! 4)
/* Rumah sakit mempunyai $ambaran tertulis dari si>at dan ,akupan pelayanan yan$ diberikan melalui
perjanjian kontrak
2* !elayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian lainnya sesuai kebutuhan pasien*(lihat ju$a
A!*4*;+ &! 5+ dan A!*5*6+ &! 5)
3* !impinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrak klinis dan bertan$$un$ja)ab atas kontrak
klinis* (lihat ju$a A!*4*;+ &! 4+ dan A!*5*6+ &! 4)
4* !impinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi dari manajemen kontrak dan bertan$$un$ ja)ab
atas kontrak manajemen
5* Bila kontrak dine$osiasi kembali atau diakhiri+ rumah sakit menja$a kontinuitas pelayanan pasien*
Standar T)P.:.:.8.
Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan seba$ai ba$ian dari pro$ram penin$katan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit*
Maksud dan Tu&uan T)P.:.:.8.
%utu dan keamanan dari pelayanan pasien membutuhkan e@aluasi atas seluruh pelayanan yan$ diberikan
oleh rumah sakit atau disediakan melalui kontrak* Sehin$$a+ rumah sakit perlu menerima+ men$analisa
dan men$ambil tindakan atas in>ormasi mutu dari sumber luar* Kontrak den$an sumber luar dalam
pelayanan termasuk harapan atas mutu dan keselamatan pasien serta data yan$ harus diberikan kepada
rumah sakit+ baik >rekuensi maupun >ormatnya* !ara manajer departemen menerima dan melakukan
tindakan atas laporan mutu dari badan yan$ dikontrak dan menjamin bah)a laporan diinte$rasikan ke
dalam proses pen$ukuran mutu rumah sakit* (lihat ju$a A!K*3*-+ &! /+ dan A!K*4+ &! 3 dan 5)
E%e-en Peni%aian T)P.:.:.8.
-* Kontrak dan perjanjian lainnya die@aluasi+ terkait si>at kontrak+ seba$ai ba$ian dari pro$ram
penin$katan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit* (lihat ju$a A!*4*;+ &! 5)
/* !impinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam pro$ram penin$katan mutu dalam analisis
in>ormasi mutu dan keselamatan yan$ berasal dari kontrak den$an pihak luar* (lihat ju$a A!*4*;+ &! 4)
2* Bila pelayanan yan$ dikontrakkan tidak memenuhi harapan mutu dan keselamatan+ diambil tindakan*
Standar T)P :.:.6.
!ara praktisi independen yan$ bukan pe$a)ai rumah sakit harus memiliki kredensial yan$ benar untuk
pelayanan yan$ diberikan kepada pasien rumah sakit
Maksud dan Tu&uan :.:.6
Rumah sakit bisa membuat kontrak den$an atau men$atur pelayanan dari dokter+ dokter $i$i dan para
praktisi independen lainnya diluar rumah sakit atau men$atur mereka datan$ ke rumah sakit untuk
memberikan pelayanan* !ada beberapa kasus+ indi@idu dapat ditempatkan di luar rumah sakit+ di luar
)ilayah+ bahkan di luar ne$eri* !elayanan yan$ diberikan bisa termasuk telemedicine atau teleradiolo$i*
Bila pelayanan yan$ diberikan menentukan pemilihan pelayanan atau ran$kaian pelayanan kepada
pasien+ para praktisi harus menjalani proses kredensialin$ dan pemberian ke)enan$an (privileging) oleh
rumah sakit*
E%e-en Peni%aian :.:.6.
-* !impinan rumah sakit menetapkan pelayanan yan$ akan diberikan oleh praktisi independen diluar
rumah sakit
/* Seluruh pelayanan dia$nostik+ konsultasi dan pen$obatan diberikan oleh praktisi independen diluar
rumah sakit+ termasuk telemedicine" teleradiolo$i dan interpretasi dari dia$nostik lain+ seperti &K1+
&&1+ &%1 dan sejenis+ diberi ke)enan$an oleh rumah sakit untuk memberikan pelayanan tersebut*
(lihat ju$a K!S*: dan K!S*-<)
2* !raktisi independen yan$ memberikan pelayanan pasien di dalam rumah sakit tetapi mereka bukan
pe$a)ai atau an$$ota sta> klinis yan$ dikredensial dan diberikan ke)enan$an yan$ dipersyaratkan di
K!S*: sampai K!S*-<
3* %utu pelayanan oleh praktisi independen di luar rumah sakit dimonitor seba$ai komponen dari pro$ram
penin$katan mutu rumah sakit*
Standar T)P.:.;.
!impinan medis+ kepera)atan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan dalam konsep
penin$katan mutu
Maksud dan Tu&uan T)P. :.;.
"ujuan utama rumah sakit adalah untuk memberikan asuhan pasien dan bekerja untuk menin$katkan
hasil$outcome asuhan pasien dari )aktu ke )aktu den$an ,ara menerapkan prinsip penin$katan mutu*
Den$an demikian+ pimpinan medis+ kepera)atan dan pimpinan lainnya dari sebuah rumah sakit perlu ?
mendapat pendidikan dalam atau terbiasa den$an (familiar) konsep dan metode penin$katan mutuB
se,ara pribadi berpartisipasi dalam proses penin$katan mutu dan keselamatan pasienB
memastikan bah)a penin$katan mutu klinis termasuk kesempatan untuk pen$ukuran kinerja
pro>esional (lihat ju$a !%K!*3)
E%e-en Peni%aian T)P.:.;.
-* !impinan medis+ kepera)atan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa
den$an konsep dan metode penin$katan mutu
/* !impinan medis+ kepera)atan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses yan$ terkait den$an
penin$katan mutu dan keselamatan pasien (lihat ju$a !%K!*-*-+ &! - dan !%K!*3+ &! 3)
2* Kinerja para pro>esional diukur seba$ai ba$ian dari penin$katan kinerja klinis* (lihat ju$a K!S*--+
K!S*-3+ dan K!S*-6)
Standar T)P.:.<.
!impinan rumah sakit menjamin tersedianya pro$ram yan$ sera$am untuk melaksanakan rekruitmen+
retensi+ pen$emban$an dan pendidikan berkelanjutan ba$i semua sta>
Maksud dan Tu&uan T)P.:.<.
Kemampuan rumah sakit untuk melayani pasien terkait lan$sun$ den$an kemampuannya menarik dan
mempertahankan sta> yan$ bermutu dan kompeten* !impinan men$akui bah)a daripada rekrutmen+ maka
mempertahankan (retensi) sta> memberikan man>aat jan$ka panjan$ yan$ lebih besar* Retensi menin$kat
jika pimpinan mendukun$ penin$katan kemampuan sta> melalui pendidikan berkelanjutan* Den$an
demikian+ pimpinan berkolaborasi dalam meren,anakan dan melaksanakan pro$ram dan proses yan$
sera$am terkait den$an rekruitmen+ retensi+ pen$emban$an dan pendidikan berkelanjutan untuk setiap
jenis=kate$ori sta>* !ro$ram rekruitmen rumah sakit mempertimban$kan pedoman yan$ dipublikasikan
seperti dari 8orld 0ealth .r$aniAation (80.)+ International Council of 5urses dan 6orld *edical
)ssociation*
E%e-en Peni%aian T)P.:.<.
-* Ada proses teren,ana untuk melakukan rekruitmen sta> (lihat ju$a K!S*/+ &! -)B
/* Ada proses teren,ana untuk retensi sta>B
2* Ada proses teren,ana untuk pen$emban$an diri dan pendidikan berkelanjutan ba$i sta> (lihat ju$a
K!S*;)B
3* !eren,anaan dilakukan den$an bekerja sama dan melibatkan semua departemen dan pelayanan di
rumah sakit
Standar T)P.;
!impinan medis+ kepera)atan dan pimpinan pelayanan klinis lainnya meren,anakan dan melaksanakan
struktur or$anisasi yan$ e>ekti> untuk mendukun$ tan$$un$ ja)ab dan ke)enan$an mereka*
Maksud dan Tu&uan T)P.;.
!impinan medis+ kepera)atan dan pimpinan pelayanan klinik lainnya memiliki tan$$un$ ja)ab khusus
terhadap pasien dan rumah sakit* !impinan ini ?
mendukun$ adanya komunikasi yan$ baik diantara para pro>esionalB
bekerja sama meren,anakan dan men$emban$kan kebijakan yan$ men$arahkan pelayanan klinisB
memberikan praktek etis pro>esi merekaB
men$a)asi mutu asuhan pasien
!impinan sta> medis dan kepera)atan men,iptakan struktur or$anisasi yan$ sesuai dan e>ekti> untuk
menjalankan tan$$un$ ja)ab ini* Struktur or$aniasi ini dan proses terkait yan$ di$unakan untuk
melaksanakan tan$$un$ ja)ab dapat memberikan sta> pro>esional tun$$al yan$ terdiri dari dokter+ pera)at
dan lainnya atau struktur sta> medis dan kepera)atan yan$ terpisah* Struktur yan$ dipilih tersebut dapat
diatur di den$an !eraturan Internal (Byla)s)+ peraturan perundan$'undan$an atau dapat diatur se,ara
in>ormal* Se,ara umum struktur yan$ dipilih ?
meliputi semua sta> klinis yan$ terkaitB
sesuai den$an kepemilikan+ misi dan struktur rumah sakitB
sesuai den$an kompleksitas dan jumlah sta> pro>esional rumah sakitB
e>ekti> dalam melaksanakan tan$$un$ ja)ab yan$ di,antumkan diatas*
E%e-en Peni%aian T)P.;.
-* Ada struktur or$anisasi yan$ e>ekti> yan$ di$unakan oleh pimpinan medis+ kepera)atan dan pimpinan
lainnya untuk melaksanakan tan$$un$ ja)ab dan ke)enan$an mereka
/* Struktur sesuai den$an besaran dan kompleksitas rumah sakit
2* Struktur or$anisasi dan tata laksananya mendukun$ adanya komunikasi antar pro>esi
3* Struktur or$anisasi dan tata laksannaya mendukun$ peren,anaan klinik dan pen$emban$an kebijakan
4* Struktur or$anisasi dan tata laksananya mendukun$ pen$a)asan atas berba$ai isu etika pro>esi
5* Struktur or$anisasi dan tata laksananya mendukun$ pen$a)asan atas mutu pelayanan klinik
PIMPIN"N (EP"#TEMEN / UNIT ("N PE/"Y"N"N
Standar T)P.<.
Satu atau lebih indi@idu yan$ kompeten men$atur tiap departemen = unit atau pelayanan di rumah sakit
Maksud dan Tu&uan T)P.<
Asuhan klinis+ hasil pasien (patient outcomes) dan manajemen pelayanan kesehatan se,ara keseluruhan
adalah seperti yan$ tampak dalam ke$iatan asuhan klinis dan manajemen yan$ ada di setiap departemen
atau pelayanan* Kinerja dari departemen atau pelayanan yan$ baik membutuhkan kepemimpinan yan$
jelas dari indi@idu yan$ kompeten* Dalam departemen atau pelayanan yan$ lebih besar+ kepemimpinan
dapat dipisah* Dalam hal ini+ tan$$un$ ja)ab dari setiap peran ditetapkan se,ara tertulis (lihat ju$a
A!K*5*-+ &! -B !AB*/+ &! /B A!*4*: terkait pimpinan pelayanan laboratorium klinisB A!*5*6 terkait pimpinan
pelayanan radiolo$i dan diagnostic imaging0 %!.*-*- terkait pimpinan dari pelayanan >armasi atau
ke>armasianB dan !AB*/ terkait pelayanan anestesi)*
E%e-en Peni%aian T)P.<.
-* Setiap departemen=unit atau pelayanan di rumah sakit dipimpin oleh seoran$ den$an pelatihan+
pendidikan+ dan pen$alaman yan$ setara den$an pelayanan yan$ diberikan* (lihat ju$a A!*4*;+ &!-B
A!*5*6+ &! -B dan %!.*-*-+ &! -)
/* Bila lebih dari satu oran$ memberikan arahan=petunjuk+ maka tan$$un$ ja)ab masin$'masin$
dijabarkan se,ara tertulis*
Standar T)P.<.8.
!impinan dari setiap departemen klinis melakukan identi>ikasi se,ara tertulis tentan$ pelayanan yan$
diberikan oleh departemennya*
Standar T)P.<.8.8.
!elayanan dikoordinasikan dan diinte$rasikan di dalam departemen atau pelayanan+ maupun den$an
departemen dan pelayanan lain*
Maksud dan Tu&uan T)P.<.8. dan T)P.<.8.8.
!impinan dari departemen klinis rumah sakit bekerja sama untuk menetapkan >ormat dan isi yan$
sera$am dari dokumen peren,anaan departemen yan$ spesi>ik* Se,ara umum+ dokumen yan$ disiapkan
oleh masin$'masin$ departemen klinis menetapkan tujuan+ maupun men$identi>ikasi pelayanan saat ini
dan yan$ diren,anakan* Kebijakan dan prosedur di departemen men,erminkan tujuan dan pelayanan
departemen+ maupun pen$etahuan+ keterampilan+ dan ketersediaan sta> yan$ dibutuhkan untuk
melakukan asesmen dan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien*
!elayanan klinis yan$ diberikan kepada pasien dikoordinasikan dan diinte$rasikan kedalam setiap unit
pelayanan* Seba$ai ,ontoh+ ada inte$rasi antara pelayanan medis dan kepera)atan* Selain itu+ setiap
departemen atau pelayanan men$koordinasikan dan men$inte$rasikan pelayanannya den$an departemen
dan pelayanan yan$ lain* Duplikasi pelayanan yan$ tidak perlu+ dihindari atau dihilan$kan a$ar
men$hemat sumber daya*
E%e-en Peni%aian T)P.<.8.
-* !impinan departemen atau pelayanan memilih dan men$$unakan >ormat dan isi yan$ sera$am untuk
dokumen peren,anaan
/* Dokumen departemen atau pelayanan men$uraikan tentan$ pelayanan saat ini dan yan$ diren,anakan
yan$ diberikan oleh setiap departemen atau pelayanan
2* Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan men$arahkan pemberian pelayanan
yan$ ditetapkan
3* Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan men$atur pen$etahuan dan
keterampilan sta> yan$ diperlukan untuk melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan pasien*
E%e-en Peni%aian T)P.<.8.8.
-* Ada koordinasi dan inte$rasi pelayanan di setiap departemen atau pelayanan
/* Ada koordinasi dan inte$rasi pelayanan den$an departemen dan pelayanan lain*
Standar T)P.<.6.
!impinan merekomendasikan ruan$an+ peralatan+ sta>+ dan sumber daya lain yan$ dibutuhkan oleh
departemen atau pelayanan
Maksud dan Tu&uan T)P.<.6.
Setiap pimpinan departemen menyampaikan kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya
kepada manajer senior rumah sakit* 0al ini membantu dalam menjamin bah)a sta>+ ruan$an+ peralatan
dan sumber daya lain tersedia se,ara memadai untuk memenuhi kebutuhan pasien setiap saat*
8alaupun para pimpinan membuat rekomendasi tentan$ kebutuhan sumber daya manusia dan sumber
daya lainnya+ kebutuhan kadan$'kadan$ berubah atau tidak sepenuhnya dipenuhi* Jadi+ pimpinan punya
proses untuk menan$$api kekuran$an sumber daya ini untuk menjamin pelayanan yan$ aman dan e>ekti>
ba$i semua pasien*
E%e-en Peni%aian T)P.<.6.
-* !impinan merekomendasikan ruan$an yan$ dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
/* !impinan merekomendasikan kebutuhan peralatan yan$ dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
2* !impinan merekomendasikan jumlah dan kuali>ikasi sta> yan$ dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
(lihat ju$a A!*5*2+ &! 4)
3* !impinan merekomendasikan sumber daya khusus lainnya yan$ dibutuhkan untuk memberikan
pelayanan
4* !impinan memiliki sebuah proses untuk menja)ab kekuran$an sumber daya*
Standar T)P.<.:.
!impinan merekomendasikan kriteria untuk menseleksi sta> pro>esional di departemen atau pelayanan
dan memilih atau merekomendasikan oran$'oran$ yan$ memenuhi kriteria tersebut*
Maksud dan Tu&uan T)P.<.:.
!impinan mempertimban$kan pelayanan yan$ dibeikan dan diren,anakan oleh departemen atau
pelayanan serta pendidikan+ ketrampilan+ pen$etahuan dan pen$alaman dari sta> pro>esional departemen
yan$ memberikan pelayanan tersebut* !impinan menyusun kriteria yan$ men,erminkan pertimban$an ini
dan kemudian memilih sta>* !ara pemimpin ju$a bisa bekerja sama den$an departemen sumber daya
manusia atau departemen lain dalam proses seleksi berdasarkan rekomendasi pimpinan*
E%e-en Peni%aian T)P.<.:.
-* !impinan men$emban$kan kriteria yan$ terkait den$an pendidikan+ keterampilan+ pen$etahuan dan
pen$alaman yan$ dibutuhkan sta> pro>esional di departemen
/* !impinan men$$unakan kriteria tersebut pada )aktu melakukan seleksi sta> atau merekomendasikan
sta> pro>esional
Standar T)P.<.;
!impinan memberikan orientasi dan pelatihan ba$i semua sta> yan$ bertu$as dan bertan$$un$ ja)ab di
departemen atau di pelayanan dimana mereka ditu$askan*
Maksud dan Tu&uan T)P.<.;.
!impinan menjamin bah)a semua sta> di departemen atau di pelayanan memahami tan$$un$ ja)ab
mereka dan menyusun orientasi dan pelatihan untuk pe$a)ai baru* .rientasi itu meliputi misi rumah
sakit+ misi departemen atau pelayanan+ ,akupan pelayanan yan$ diberikan+ kebijakan dan prosedur
terkait den$an pemberian pelayanan* %isalnya+ semua sta> memahami tentan$ prosedur pen,e$ahan dan
pen$endalian in>eksi dan prosedur di rumah sakit dan di dalam departemen atau pelayanan* Jika ada
kebijakan atau prosedur baru atau yan$ dire@isi diterapkan+ maka sta> diberi pelatihan* (lihat ju$a K!S*6+
A!*4*-+ &! 4B A!*5*/+ &! 5B !!I*--+ &!3)
E%e-en Peni%aian T)P.<.;.
-* !impinan menetapkan pro$ram orientasi ba$i sta> di departemen yan$ didokumentasikan* (lihat ju$a
K!S*6B A!*4*-+ &! 4+ dan A!*5*/+ &! 5)
/* Semua sta> di departemen telah selesai menjalani pro$ram tersebut* (lihat ju$a K!S*6B A!*4*-+ &! 4B
dan A!*5*/+ &! 5)
Standar T)P.<.<.
!impinan melakukan e@aluasi kinerja departemen atau pelayanan dan kinerja sta>nya*
Maksud dan Tu&uan T)P.<.<.
Salah satu tan$$un$ ja)ab terpentin$ dari seoran$ pimpinan departemen atau pelayanan adalah
melaksanakan pro$ram penin$katan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit di departemen tersebut*
Seleksi tin$kat pen$ukuran di departemen atau pelayanan dipen$aruhi oleh ?
a* prioritas rumah sakit dalam hal pen$ukuran dan penin$katan terkait den$an departemen atau
pelayananB
b* e@aluasi terhadap pelayanan yan$ diberikan melalui berba$ai sumber termasuk sur@ei dan keluhan
pasienB
,* kebutuhan untuk memahami e>isiensi dan e>ekti@itas biaya (cost effectiveness) dari pelayanan yan$
diberikanB
d* e@aluasi atas pelayanan yan$ diberikan menurut penetapan kontrak* (lihat ju$a "K!*2*2)
!impinan bertan$$un$ ja)ab menjamin bah)a ke$iatan pen$ukuran memberikan kesempatan untuk
men$e@aluasi sta> maupun proses pelayanannya* Den$an demikain+ dari )aktu ke )aktu+ pen$ukuran
meliputi semua pelayanan yan$ diberikan* Data dan in>ormasi yan$ dihasilkan tidak hanya pentin$ untuk
upaya penin$katan departemen atau pelayanan+ tetapi ju$a pentin$ untuk pro$ram penin$katan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit*(lihat ju$a !AB*/+ &! 6)
E%e-en Peni%aian T)P.<.<.
-* !impinan melaksanakan pen$ukuran mutu (qualit! measures) yan$ men$atur pelayanan yan$
diberikan dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di %aksud dan "ujuan yan$
sesuai den$an departemen pelayanan tersebut
/* !impinan melaksanakan pen$ukuran mutu terkait den$an kinerja sta> dalam menjalankan tan$$un$
ja)ab mereka di departemen atau pelayanan
2* !impinan melaksanakan pro$ram pen$endalian mutu apabila dibutuhkan
3* !impinan departemen atau pelayanan diberikan data dan in>ormasi yan$ dibutuhkan untuk men$elola
dan menin$katkan asuhan dan pelayanan
4* Ke$iatan pen$ukuran dan penin$katan mutu di departemen dan di pelayanan dilaporkan se,ara
berkala dalam mekanisme pen$a)asan mutu di rumah sakit*
ETI)" 1#*"NIS"SI
Standar T)P.=.
Rumah sakit menetapkan keran$ka kerja untuk manajemen etis yan$ menjamin bah)a asuhan pasien
diberikan didalam norma'norma bisnis+ >inansial+ etis+ dan hukum yan$ melindun$i pasien dan hak mereka*
Standar T)P.=.8.
Keran$ka kerja rumah sakit untuk manajemen etis tersebut meliputi pemasaran+ admisi =penerimaan
pasien ra)at inap (admission)+ pemindahan pasien (transfer)" pemulan$an pasien (discarge) dan
pemberitahuan (disclosure) tentan$ kepemilikan serta kon>lik bisnis maupun pro>esional yan$ bukan
kepentin$an pasien*
Standar T)P. =.6.
Keran$ka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukun$ pen$ambilan keputusan se,ara etis di
dalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis*
Maksud dan Tu&uan T)P. =. sa-pai T)P. =.6.
Sebuah rumah sakit memiliki tan$$un$ ja)ab etis dan hukum terhadap pasien dan masyarakatnya*
!impinan memahami tan$$un$ ja)ab ini seperti yan$ mereka terapkan dalam ke$iatan bisnis dan klinis
rumah sakit tersebut* "indakan'tindakan rumah sakit terkait insenti> >inansial=keuan$an harus persis sama
den$an nilai'nilai dan etika rumah sakit* !impinan membuat dokumen yan$ memberi pedoman untuk
memberikan keran$ka kerja yan$ konsisten dalam melaksanakan tan$$un$ ja)ab ini* 8aktu menyusun
keran$ka kerja ini+ pimpinan rumah sakit memasukkan norma'norma nasonal dan internasional terkait hak
asasi manusia dan etika pro>esi* .r$anisasi rumah sakit berjalan dalam keran$ka kerja ini untuk ?
memberitahukan kepemilikan dan setiap kon>lik kepentin$anB
men$$ambarkan se,ara jujur pelayanan kepada paisenB
menenetapkan kebijakan yan$ jelas tentan$ admisi=penerimaan ra)at inap+ trans>er dan pemulan$an
pasienB
mena$ih se,ara akurat biaya pelayananB dan
menyelesaikan kon>lik apabila penetapan insenti> >inansial dan pembayaran mun$kin meru$ikan
asuhan pasien
Keran$ka kerja itu ju$a mendukun$ sta> pro>esional rumah sakit dan pasien apabila dihadapkan pada
dilema etis dalam asuhan pasien+ misalnya keputusan tentan$ donor dan transplantasi B ketidaksepakatan
antara pasien den$an keluar$anya+ dan antar pasien den$an praktisi kesehatan mereka+ men$eai
keputusan tentan$ asuhan+ dan ketidak sepakatan antar pro>esi* Dukun$an ini siap tersedia*
E%e-en Peni%aian T)P. =.
-* !impinan rumah sakit menetapkaan norma'norma etis dan hukum yan$ melindun$i pasien dan hak
mereka* (lihat ju$a 0!K*-+ &! - dan /)
/* !impinan menyusun keran$ka kerja untuk men$elola etika rumah sakit
2* !impinan mempertimban$kan norma etis nasional dan international dalam men$emban$kan keran$ka
kerja kode etik rumah sakit
E%e-en Peni%aian T)P. =.8.
-* Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari rumah sakit* (lihat ju$a A!*4*-+ &! 4+ dan A!*5*-* &! /)
/* Rumah sakit menjelaskan se,ara jujur pelayanan ba$i pasien
2* Rumah sakit menetapkan kebijakan tentan$ penerimaan+ trans>er dan pemulan$an pasien (lihat ju$a
A!K*-*-+ &! /B A!K*2+ &! -+ dan A!K*3+ &! -'3)
3* Rumah sakit se,ara teliti membuat pena$ihan atas pelayanannya
4* Rumah sakit memberitahukan+ men$e@aluasi dan menyelesaikan kon>lik apabila insenti> >inansial dan
pembayaran meru$ikan asuhan pasien
E%e-en Peni%aian T)P. =.6.
-* Keran$ka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukun$ hal'hal yan$ dikon>rontasi=diharapkan
pada dilema etis dalam asuhan pasien
/* Keran$ka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukun$ hal'hal yan$ dikon>rontasikan pada
dilema etis dalam pelayanan nonklinis
2* Dukun$an ini siap tersedia
3* Keran$ka kerja rumah sakit memperlen$kapi pelaporan yan$ aman ba$i masalah etis dan hukum =
le$al
3"3 ;
M"N"2EMEN ,"SI/IT"S ("N )ESE/"M"T"N
(M,))
*"M3"#"N UMUM
Rumah sakit dalam ke$iatannya menyediakan >asilitas yan$ aman+ ber>un$si dan supporti> ba$i pasien+
keluar$a+ sta> dan pen$unjun$* Untuk men,apai tujuan ini+ >asilitas >isik+ medi s dan peralatan lainnya dan
oran$'oran$ harus dikelola se,ara e>ekti>* Se,ara khusus+ manajemen harus berusaha keras untuk ?
- men$uran$i dan men$endalikan bahaya dan risikoB
- men,e$ah ke,elakaan dan ,idera B dan
- memelihara kondisi aman*
%anajemen yan$ e>ekti> meliputi peren,anaan+ pendidikan dan pemantauan yan$ multi disiplin?
- !impinan meren,anakan ruan$+ peralatan dan sumber daya yan$ dibutuhkan a$ar aman dan e>ekti>
untuk menunjan$ pelayanan klinis yan$ diberikan*
- Seluruh sta> dididik tentan$ >asilitas+ ,ara men$uran$i risiko+ dan ba$aimana memonitor dan
melaporkan situasi yan$ menimbulkan risiko
- Kriteria kinerja di$unakan untuk men$e@aluasi sistem yan$ pentin$ dan untuk men$identi>ikasi
perbaikan yan$ diperlukan*
!eren,anaan tertulis dibuat dan men,akup enam bidan$ berikut+ sesuai den$an >asilitas dan ke$iatan
rumah sakit ?
-* Keselamatan dan Keamanan
a* Keselamatan'''Suatu tin$katan keadaan tertentu dimana $edun$+ halaman=$round dan peralatan
rumah sakit tidak menimbulkan bahaya atau risiko ba$i pasien+ sta> dan pen$unjun$
b* Keamanan''''!roteksi dari kehilan$an+ pen$rusakan dan kerusakan+ atau akses serta pen$$unaan
oleh mereka yan$ tidak ber)enan$
/* Bahan berbahaya'''''penan$anan+ penyimpanan dan pen$$unaan bahan radioakti> dan bahan
berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuan$ se,ara aman*
2* %anajemen emer$ensi''''tan$$apan terhadap )abah+ ben,ana dan keadaan emer$ensi diren,anakan
dan e>ekti>
3* !en$amanan kebakaran''''!roperti dan pen$huninya dilindun$i dari kebakaran dan asap*
4* !eralatan medis'''peralatan dipilih+ dipelihara dan di$unakan sedemikian rupa untuk men$uran$i risiko*
5* Sistem utilitas''''listrik+ air dan sistem pendukun$ lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko
ke$a$alan pen$operasian
Bila di rumah sakit ada unit nonhospital di dalam >asilitas pelayanan pasien yan$ disur@ei (seperti sebuah
)arun$ kopi yan$ atau toko sou@enir independen)+ rumah sakit memiliki ke)ajiban untuk memastikan
bah)a unit independen tersebut mematuhi ren,ana manajemen dan keselamatan >asilitas+ seba$ai berikut
?
- Ren,ana keselamatan dan keamanan
- Ren,ana penan$anan bahan berbahaya
- Ren,ana manajemen emer$ensi
- Ren,ana pen$amanan=penan$$ulan$an kebakaran
!eraturan perundan$an dan pemeriksaan=inspeksi oleh yan$ ber)enan$ di daerah banyak menentukan
ba$aimana >asilitas diran,an$+ di$unakan dan dipelihara* Seluruh rumah sakit+ tanpa memperdulikan
ukuran dan sumber daya yan$ dimiliki+ harus mematuhi ketentuan yan$ berlaku seba$ai ba$ian dari
tan$$un$ ja)ab mereka terhadap pasien+ keluar$a+ sta> dan para pen$unjun$*
!ertama'tama rumah sakit harus mematuhi peraturan perundan$an* Kemudian+ rumah sakit harus lebih
memamahami tentan$ detail >asilitas >isik yan$ mereka tempati* %ereka mulai se,ara proakti>
men$umpulkan data dan men$$unakannya dalam strate$i men$uran$i risiko dan menin$katkan
keamanan lin$kun$an asuhan pasien*
Standar M,) 8
Rumah sakit mematuhi peraturan perundan$'undan$an yan$ berlaku dan ketentuan tentan$ pemeriksaan
>asilitas
Maksud dan Tu&uan M,) 8
!ertimban$an pertama untuk setiap >asilitas >isik adalah peraturan perundan$an dan ketentuan lainnya
yan$ terkait den$an >asilitas tersebut* Beberapa ketentuan mun$kin berbeda ter$antun$ pada umur dan
lokasi >asilitas serta >aktor lainnya* %isalnya+ banyak ketentuan (codes) kontruksi ban$unan dan
keselamatan kebakaran+ seperti sistem sprinkler+ berlaku hanya pada konstruksi baru*
!ara pimpinan or$anisasi+ termasuk pimpinan rumah sakit dan manajemen senior+ bertan$$un$ ja)ab
untuk ?
- men$etahui peraturan nasional dan daerah+ peraturan dan persyaratan lainnya yan$ berlaku terhadap
>asilitas rumah sakitB
- men$implementasikan ketentuan yan$ berlaku atau ketentuan alternati> lain yan$ disetujuiB
- peren,anaan dan pen$an$$aran untuk pen$emban$an dan pen$$antian yan$ perlu sesuai hasil
identi>ikasi data monitorin$ atau untuk memenuhi ketentuan yan$ berlaku dan kemudian untuk
menunjukkan kemajuan dalam upaya memenuhi peren,anaan* (lihat ju$a %FK*3*/)
Bila rumah sakit sudah dinyatakan tidak memenuhi ketentuan yan$ berlaku+ para pimpinan bertan$$un$
ja)ab untuk membuat peren,anaan a$ar dapat memenuhi ketentuan dalam kurun )aktu yan$ ditentukan*
E%e-en peni%aian M,) 8
-* !impinan rumah sakit dan mereka yan$ bertan$$un$ ja)ab atas pen$elolaan >asilitas men$etahui
peraturan perundan$'undan$an dan ketentuan lainnya yan$ berlaku terhadap >asilitas rumah sakit*
/* !impinan menerapkan ketentuan yan$ berlaku atau ketentuan alternati> yan$ disetujui
2* !impinan memastikan rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil laporan terhadap >asilitas atau
,atatan pemeriksaan yan$ dilakukan oleh otoritas setempat
Standar M,) 6
Rumah sakit menyusun dan menja$a ren,ana tertulis yan$ men$$ambarkan proses untuk men$elola
risiko terhadap pasien+ keluar$a+ pen$unjun$ dan sta>
Maksud dan Tu&uan M,) 6
Untuk men$elola risiko di lin$kun$an dimana pasien dira)at dan sta> bekerja memerlukan peren,anaan*
Rumah sakit menyusun satu ren,ana induk atau ren,ana tahunan yan$ meliputi+
a) Keselamatan dan Keamanan
Keselamatan'''Suatu tin$katan keadaan tertentu dimana $edun$+ halaman=$round dan peralatan
rumah sakit tidak menimbulkan bahaya atau risiko ba$i pasien+ sta> dan pen$unjun$
Keamanan''''!roteksi dari kehilan$an+ pen$rusakan dan kerusakan+ atau akses serta pen$$unaan
oleh mereka yan$ tidak ber)enan$
b) Bahan berbahaya'''''penan$anan+ penyimpanan dan pen$$unaan bahan radioakti> dan bahan
berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuan$ se,ara aman*
,) %anajemen emer$ensi''''tan$$apan terhadap )abah+ ben,ana dan keadaan emer$ensi diren,anakan
dan e>ekti>
d) !en$amanan kebakaran''''!roperti dan pen$huninya dilindun$i dari kebakaran dan asap*
e) !eralatan medis'''peralatan dipilih+ dipelihara dan di$unakan sedemikian rupa untuk men$uran$i
risiko*
>) Sistem utilitas''''listrik+ air dan sistem pendukun$ lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko
ke$a$alan pen$operasian
Ren,ana tersebut ditulis dan di up to date yan$ mere>leksikan keadaan sekaran$ atau keadaan terkini
dalam lin$kun$an rumah sakit* Ada proses untuk mere@ie) dan men$'update
E%e-en Peni%aian M,) 6
1. Ada ren,ana tertulis yan$ men,akup a) sampai >) %aksud dan "ujuan
2. Ren,ana tersebut terkini atau di update
3. Ren,ana tersebut dilaksanakan sepenuhnya
4. Rumah sakit memiliki proses e@aluasi periodik dan update ren,ana tahunan
Standar M,) :
Seoran$ atau lebih indi@idu yan$ kompeten men$a)asi peren,anaan dan pelaksanaan pro$ram untuk
men$elola risiko di lin$kun$an pelayanan
Standar M,) :.8
!ro$ram monitorin$ yan$ menyediakan data insiden+ ,idera dan kejadian lainnya yan$ mendukun$
peren,anaan dan pen$uran$an risiko lebih lanjut*
Maksud dan Tu&uan M,) : sa-pai M,) :.8.
!ro$ram manajemen risiko >asilitas=lin$kun$an+ baik dalam rumah sakit besar maupun ke,il+ perlu
menu$askan seoran$ atau lebih untuk memimpin dan men$a)asi* Di rumah sakit ke,il + satu oran$ bisa
ditu$askan paruh )aktu* Di rumah sakit yan$ lebih besar bisa ditu$askan beberapa teknisi atau petu$as
den$an pelatihan khusus* Apapun penu$asannya+ semua aspek dari pro$ram harus dikelola den$an
e>ekti> dan konsisten se,ara terus'menerus*
!ro$ram pen$a)asan meliputi ?
a) meren,anakan semua aspek dari pro$ramB
b) melaksanakan pro$ramB
,) mendidik sta>B
d) memonitor dan melakukan uji ,oba pro$ramB
e) melakukan e@aluasi dan re@isi pro$ram se,ara berkalaB
>) memberikan laporan tahunan ke badan pen$elola tentan$ pen,apaian pro$ram
$) menyelen$$arakan pen$or$anisasian dan pen$eleloaan se,ara konsisten dan terus'menerus
Berdasar ukuran dan kompleksitas rumah sakit+ dapat dibentuk komite risiko >asilitas=lin$kun$an dan diberi
tan$$un$ ja)ab men$a)asi pelaksanaan dan kesinambun$an pro$ram
%onitorin$ seluruh aspek dari pro$ram dan memberikan data yan$ berhar$a dalam ran$ka perbaikan
pro$ram dan untuk men$uran$i lebih lanjut risiko di rumah sakit*
E%e-en Peni%aian M,) :
-* !ro$ram pen$a)asan dan pen$arahan dapat ditu$askan kepada satu oran$ atau lebih*
/* Kompetensi petu$as tersebut berdasarkan atas pen$alaman atau pelatihan
2* !etu$as tersebut meren,anakan dan melaksanakan pro$ram meliputi elemen a) sampai $) %aksud
dan "ujuan*
E%e-en Peni%aian M,) :.8.
-* Ada pro$ram untuk memonitor semua aspek dari pro$ram manajemen risiko >asilitas=lin$kun$an
/* Data monitorin$ di$unakan untuk men$emban$kan=menin$katkan pro$ram
)ESE/"M"T"N ("N )E"M"N"N
Standar M,) ;
Rumah sakit meren,anakan dan melaksanakan pro$ram untuk memberikan keselamatan dan keamanan
lin$kun$an >isik
Standar M,) ;.8.
Rumah sakit melakukan pemeriksaan seluruh $edun$ pelayanan pasien dan mempunyai ren,ana untuk
men$uran$i risiko yan$ nyata serta menyediakan >asilitas >isik yan$ aman ba$i pasien+ keluar$a+ sta> dan
penunjun$
Standar M,) ;.6.
Rumah sakit meren,anakan dan men$an$$arkan untuk menin$katkan atau men$$anti sistem+ ban$unan
atau komponen berdasarkan hasil inspeksi terhadap >asilitas dan tetap mematuhi peraturan perundan$an
Maksud dan Tu&uan M,) ; sa-pai M,) ;.6.
!impinan rumah sakit men$$unakan seluruh sumber daya yan$ ada untuk menyediakan >asilitas yan$
aman+ e>ekti> dan e>isien (lihat ju$a A!*4*-+ &! - dan A!*5*/+ &! -)* !en,e$ahan dan peren,anaan pentin$
untuk men,iptakan >asilitas pelayanan pasien yan$ aman dan mendukun$* Untuk meren,anakan se,ara
e>ekti>+ rumah sakit harus menyadari akan seluruh risiko yan$ ada pada >asilitas* Ini meliputi keselamatan+
seperti keamanan kebakaran+ maupun risiko keamanan* "ujuannya adalah untuk men,e$ah ke,elakaan
dan ,idera+ menja$a kondisi ba$i keselamatan dan keamanan pasien+ keluar$a+ sta> dan pen$ujun$B serta
men$uran$i dan men$endalikan bahaya dan risiko* Ini khususnya pentin$ selama masa pemban$unan
atau reno@asi* Seba$ai tambahan+ untuk menjamin keamanan+ semua sta>+ pen$unjun$+ vendor$peda$an$
dan lainnya di rumah sakit diidenti>ikasi dan diberi tanda pen$enal (badge) yan$ sementara atau tetap atau
lan$kah identi>ikasi lain+ ju$a seluruh area yan$ seharusnya aman+ seperti ruan$ pera)atan bayi baru
lahir+ yan$ aman dan dipantau*
Ini dapat dilakukan den$an menyusun suatu Ren,ana !erbaikan Fasilitas (7acilit! Improvement 8lan)
den$an inspeksi yan$ komprehensi> terhadap >asilitas+ men,atat semua perabot yan$ tajam atau rusak
yan$ dapat menyebabkan ,idera+ sampai lokasi dimana tidak ada jalan penyelamatan bila terjadi
kebakaran atau tidak ada ,ara memonitor area yan$ aman* !emeriksaan berkala ini didokumentasikan
untuk membantu rumah sakit meren,anakan dan melaksanakan penin$katan dan an$$aran perbaikan dan
pen$$antian >asilitas dalam ren,ana jan$ka lebih panjan$*
Kemudian+ den$an memahami risiko yan$ ada di >asilitas >isik rumah sakit+ maka rumah sakit dapat
menyusun ren,ana yan$ proakti> untuk men$uran$i risiko tersebut terhadap pasien+ keluar$a+ sta> dan
pen$unjun$* Ren,ana tersebut dapat meliputi hal'hal seperti memasan$ kamera keamanan (securit!
camera) di area terpen,il+ men$$anti >enerator emer$ensi+ men$$anti pintu kebakaran dan sejenisnya*
Ren,ana ini meliputi keselamatan dan keamanan*
E%e-en Peni%aian M,) ;
-* Rumah sakit mempunyai pro$ram untuk memberikan keselamatan dan keamanan ba$i >asilitas >isik+
termasuk memonitor dan men$amankan area yan$ diidenti>ikasi seba$ai risiko keamanan*
/* !ro$ram tersebut memastikan bah)a semua sta>+ pen$unjun$ dan peda$an$=vendor dapat
diidenti>ikasi+ dan semua area yan$ berisiko keamanannya dimonitor dan dija$a keamanannya (lihat
ju$a A!*4*-+ &! /+ dan A!*5*/+ &! -)
2* !ro$ram tersebut e>ekti> untuk men,e$ah ,idera dan mempertahankan kondisi aman ba$i pasien+
keluar$a+ sta> dan pen$unjun$* (lihat ju$a SK!*5+ &! -)
3* !ro$ram meliputi keselamatan dan keamanan selama masa pemban$unan dan reno@asi
4* !impinan meman>aatkan sumber daya sesuai ren,ana yan$ disetujui
5* Bila terdapat badan independen dalam >asilitas pelayanan pasien akan disur@ei+ rumah sakit
memastikan bah)a badan tersebut mematuhi pro$ram keselamatan*
E%e-en Peni%aian M,) ;.8.
-* Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan >asilitas >isik terkini dan akurat yan$ didokumentasikan
/* Rumah sakit mempunyai ren,ana men$uran$i risiko yan$ nyata berdasarkan pemeriksaan tersebut
2* Rumah sakit memperlihatkan kemajuan dalam melaksanakan ren,ananya*
E%e-en Peni%aian M,) ;.6.
-* Rumah sakit menyusun ren,ana dan an$$aran yan$ memenuhi peraturan perundan$an dan ketentuan
lain
/* Rumah sakit menyusun ren,ana dan an$$aran untuk menin$katkan atau men$$anti sistem+ ban$unan+
atau komponen yan$ diperlukan a$ar >asilitas tetap dapat beroperasi se,ara aman dan e>ekti>* (lihat
ju$a A!K*5*-+ &! 4)
3"+"N 3E#3"+"Y"
Standar M,) <
Rumah sakit mempunyai ren,ana tentan$ in@entaris+ penan$anan+ penyimpanan dan pen$$unaan bahan
berbahaya serta pen$endalian dan pembuan$an bahan dan limbah berbahaya*
Maksud dan Tu&uan M,) <
Rumah sakit men$identi>ikasi dan men$endalikan se,ara aman bahan dan limbah berbahaya (lihat ju$a
A!*4*-+ &! -+ dan A!*5 &! -) sesuai ren,ana* Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut meliputi bahan
kimia+ bahan kemoterapi+ bahan dan limbah radioakti>+ $as dan uap berbahaya serta limbah medis dan
in>eksius lain sesuai ketentuan*
Ren,ana menetapkan proses untuk ?
- in@entarisasi bahan dan limbah berbahayaB
- penan$anan+ penyimpanan dan pen$$unaan bahan berbahayaB
- pelaporan dan in@esti$asi dari tumpahan+ paparan (e'posure) dan insiden lainnyaB
- pembuan$an limbah bahan berbahaya yan$ benarB
- peralatan dan prosedur perlindun$an yan$ benar pada saat pen$$unaan+ ada tumpahan (spill) atau
paparan (e'posure)0
- pendokumentasian+ meliputi setiap iAin dan periAinan=lisensi atau ketentuan persyaratan lainnyaB
- pemasan$an label yan$ benar pada bahan dan limbah berbahaya*
E%e-en Peni%aian M,) <
-* Rumah sakit men$identi>ikasi bahan dan limbah berbahaya dan mempunyai da>tar terbaru=mutakhir
dari bahan berbahaya tersebut di rumah sakit* (lihat ju$a A!*4*4+ &! -+ dan A!*5*5+ &! -)
/* Ren,ana untuk penan$anan+ penyimpanan dan pen$$unaan yan$ aman disusun dan
diimplementasikan=diterapkan (lihat ju$a A!*4*-+ %aksud dan "ujuan+ dan &! 2B A!*4*4+ &! 2B A!*5*/+
&! 3B dan A!*5*5+ &! 2)
2* Ren,ana untuk pelaporan dan in@esti$asi dari tumpahan+ paparan (e'posure) dan insiden lainnya
disusun dan diterapkan*
3* Ren,ana untuk penan$anan limbah yan$ benar di dalam rumah sakit dan pembuan$an limbah
berbahaya se,ara aman dan sesuai ketentuan hukum disusun dan diterapkan* (lihat ju$a A!*5*/+ &! 3)
4* Ren,ana untuk alat dan prosedur perlindun$an yan$ benar dalam pen$$unaan+ ada tumpahan dan
paparan disusun dan diterapkan* (lihat ju$a A!*4*-+ &! 3B A!*5*/+ &! 4B dan A!*5*5+ &! 4)
5* Ren,ana untuk mendokumentasikan persyaratan+ meliputi setiap iAin+ lisensi+ atau ketentuan
persyaratan lainnya disusun dan diterapkan*
6* Ren,ana untuk pemasan$an label pada bahan dan limbah berbahaya disusun dan diterapkan* (lihat
ju$a A!*4*4+ &! 4B dan A!*5*5+ &! 4)
;* Bila terdapat unit independen dalam >asilitas pelayanan pasien yan$ akan disur@ei+ rumah sakit
memastikan bah)a unit tersebut mematuhi ren,ana penan$anan bahan berbahaya*
)ESI"P"N MEN*+"("PI 3EN$"N"
Standar M,) =
Rumah Sakit menyusun dan memelihara ren,ana manajemen kedaruratan dan pro$ram men$an$$api bila
terjadi kedaruratan komunitas demikian+ )abah dan ben,ana alam atau ben,ana lainnya*
Standar M,) =.8.
Rumah sakit melakukan uji ,oba=simulasi penan$anan=menan$$api kedaruratan+ )abah dan ben,ana*
Maksud dan Tu&uan M,) = - M,) =.8
Kedaruratan komunitas+ )abah dan ben,ana mun$kin terjadi di rumah sakit+ seperti kerusakan pada
area=ruan$ ra)at pasien akibat $empa atau )abah >lu yan$ menyebabkan sta> tidak dapat masuk kerja*
Untuk menan$$api se,ara e>ekti>+ rumah sakit membuat ren,ana dan pro$ram penan$anan kedaruratan
seperti itu* Ren,ana tersebut berisikan proses untuk ?
a) menetapkan jenis+ kemun$kinan dan konsekuensi dari bahaya+ an,aman dan kejadianB
b) menetapkan peran rumah sakit dalam kejadian tersebutB
,) strate$i komunikasi pada kejadianB
d) pen$elolaan sumber daya pada )aktu kejadian+ termasuk sumber daya alternati>B
e) pen$elolaan ke$iatan klinis pada )aktu kejadian+ termasuk alternati> tempat pelayananB
>) identi>ikasi dan penu$asan peran dan tan$$un$ ja)ab sta> pada )aktu kejadian
$) proses untuk men$elola keadaan darurat=kedaruratan bila terjadi pertentan$an antara tan$$un$ ja)ab
sta> se,ara pribadi den$an tan$$un$ ja)ab rumah sakit dalam hal penu$asan sta> untuk pelayanan
pasien
Ren,ana kesiapan men$hadapi ben,ana diuji,oba melalui ?
- uji,oba tahunan seluruh ren,ana penan$$ulan$an ben,ana baik se,ara internal maupun seba$ai
ba$ian dan dilakukan bersama den$an masyarakatB atau
- uji,oba sepanjan$ tahun terhadap elemen kritis dari ,) sampai den$an $) dari ren,ana tersebut*
Bila rumah sakit men$alami ben,ana se,ara nyata+ men$akti>asi ren,ana yan$ ada+ dan setelah itu diberi
pen$arahan yan$ tepat+ dan situasi ini di$ambarkan setara den$an uji ,oba tahunan*
E%e-en Peni%aian M,) =
-* Rumah sakit telah men$iden>ikasi ben,ana internal dan eksternal yan$ besar+ seperti keadaan darurat
di masyarakat+ )abah dan ben,ana alam atau ben,ana lainnya+ serta kejadian )abah besar yan$ bisa
menyebabkan terjadinya risiko yan$ si$ni>ikan*
/* Rumah sakit meren,anakan untuk menan$$api kemun$kinan terjadinya ben,ana+ meliputi item a)
sampai $) %aksud dan "ujuan
E%e-en Peni%aian M,) =.8.
-* Seluruh ren,ana diuji,oba se,ara tahunan atau sekuran$'kuran$nya elemen kritis dari ,) sampai $)
dari ren,ana
/* !ada akhir setiap uji ,oba+ dilakukan tanya'ja)ab (debriefing) men$enai uji,oba yan$ dilakukan
2* Bila terdapat badan independen dalam >asilitas pelayanan pasien yan$ akan disur@ei+ rumah sakit
memastikan bah)a unit tersebut mematuhi ren,ana kesiapan men$hadapi ben,ana*
PEN*"M"N"N )E3")"#"N
Standar M,) >
Rumah sakit meren,anakan dan melaksanakan pro$ram untuk memastikan bah)a seluruh pen$huni di
rumah sakit aman dari kebakaran+ asap atau kedaruratan lainnya*
Standar M,) >.8.
!eren,anaan meliputi pen,e$ahan+ deteksi dini+ pen$hentian=pemadaman (suppression)+ meredakan dan
jalur e@akuasi aman (safe e'it) dari >asilitas seba$ai respon terhadap kedaruratan akibat kebakaran atau
bukan kebakaran*
Standar M,) >.6.
Rumah sakit se,ara teratur melakukan uji ,oba ren,ana pen$amanan kebakaran dan asap+ meliputi setiap
peralatan yan$ terkait untuk deteksi dini dan pen$hentian (suppression) dan mendokumentasikan
hasilnya*
Maksud dan Tu&uan M,) > sa-pai M,) >.6
Kebakaran adalah risiko yan$ selalu ada di rumah sakit* Karenanya+ setiap rumah sakit perlu
meren,anakan ba$aimana menjamin pen$huni rumah sakit tetap aman sekalipun terjadi kebakaran atau
ada asap* Rumah sakit meren,anakan se,ara khusus ?
- pen,e$ahan kebakaran melalui pen$uran$an risiko kebakaran+ seperti penyimpanan dan penan$anan
se,ara aman bahan mudah terbakar+ termasuk $as medik+ seperti oksi$enB
- bahaya yan$ terkait den$an setiap pemban$unan di dalam atau berdekatan den$an ban$unan yan$
dihuni pasienB
- jalan keluar yan$ aman dan tidak terhalan$ bila tejadi kebakaranB
- sistem perin$atan dini+ sistem deteksi dini+ seperti+ deteksi asap (smo#e detector)" alarm kebakaran+
dan patroli kebakaranB dan
- mekanisme pen$hentian=supresi (suppression) seperti selan$ air+ supresan kimia (cemical
suppressants) atau sistem penyemburan (sprin#ler).
"indakan ini+ bila di$abun$kan akan memberi )aktu yan$ ,ukup ba$i pasien+ keluar$a+ sta> dan
pen$unjun$ untuk menyelamatkan diri dari kebakaran dan asap* "indakan ini tanpa memandan$ umur+
ukuran atau kontruksi dari >asilitas* 7ontohnya+ >asilitas berbahan batu bata satu tin$kat akan
men$$unakan metode yan$ berbeda den$an >asilitas kayu yan$ besar dan bertin$kat*
Ren,ana pen$amanan kebakaran rumah sakit men$identi>ikasi ?
- >rekuensi pemeriksaan+ uji ,oba dan pemeliharaan sistem perlindun$an dan pen$amanan kebakaran+
sesuai ketentuanB
- ren,ana e@akuasi yan$ aman dari >asilitas bila terjadi kebakaran atau ada asapB
- proses untuk melakukan uji ,oba semua ba$ian dari ren,ana+ dalam jan$ka )aktu -/ bulanB
- pendidikan yan$ perlu ba$i sta> untuk dapat melindun$i se,ara e>ekti> dan men$e@akuasi pasien bila
terjadi kedaruratan+ dan B
- partisipasi semua sta> dalam uji ,oba pen$amanan kebakaran sekuran$'kuran$nya setahun sekali*
Sebuah uji,oba ren,ana dapat dilakukan den$an beberapa ,ara* Seba$ai ,ontoh+ rumah sakit dapat
menetapkan 9fire marsal: =per)ira kebakaran untuk setiap unit dan dia ditu$asi untuk menanyai sta>
se,ara a,ak tentan$ apa yan$ akan mereka lakukan jika kebakaran terjadi pada unit mereka* Sta> dapat
diberi pertanyaan spesi>ik+ seperti MDimana letak katup penutup oksi$enN Jika anda harus menutup katup
oksi$en+ ba$aimana ,ara Anda mera)at=men$asuh pasien yan$ membutuhkan oksi$enN Di mana letak
alat pemadam api pada unit andaN Ba$aimana anda melaporkan kejadian kebakaranN Ba$aimana anda
melindun$i pasien selama terjadinya kebakaranN Bila anda harus men$e@akuasi pasien+ prosesnya
ba$aimanaN* Sta> seharusnya dapat merespon den$an tepat pertanyan tersebut* Bila tidak+ hal ini harus
didokumentasikan dan dikemban$kan suatu ren,ana reedukasi* 7ire marsal harus selalu membuat
,atatan tentan$ siapa saja yan$ berpartisipasi* Rumah sakit dapat ju$a men$emban$kan tes tertulis untuk
sta> yan$ terkait den$an pen$amanan kebakaran seba$ai ba$ian dari uji ,oba ren,ana*
Seluruh pemeriksaan+ uji ,oba dan pemeliharaan didokumentasikan*
E%e-en Peni%aian M,) >
-* Rumah sakit meren,anakan pro$ram untuk memastikan seluruh pen$huni rumah sakit aman dari
kebakaran+ asap atau kedaruratan lain yan$ bukan kebakaran*
/* !ro$ram dilaksanakan se,ara terus'menerus dan komprehensi> untuk memastikan bah)a seluruh
ruan$ ra)at pasien dan tempat kerja sta> termasuk dalam pro$ram*
2* Bila terdapat badan independen di >asilitas pelayanan pasien yan$ akan disur@ei+ rumah sakit
memastikan bah)a badan tersebut mematuhi ren,ana pen$amanan kebakaran*
E%e-en Peni%aian M,) >.8.
-* !ro$ram termasuk pen$uran$an risiko kebakaranB
/* !ro$ram termasuk asesmen risiko kebakaran saat ada pemban$unan di atau berdekatan den$an
>asilitasB
2* !ro$ram termasuk deteksi dini kebakaran dan asapB
3* !ro$ram termasuk meredakan kebakaran dan pen$endalian (containment) asap*
4* !ro$ram termasuk e@akuasi= jalan keluar yan$ aman dari >asilitas bila terjadi kedaruratan akibat
kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran*
E%e-en Peni%aian M,) >.6.
-* Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman diinspeksi dan diuji ,oba+ serta dipelihara+ yan$
>rekuensinya ditetapkan oleh rumah sakit
/* Sta> dilatih untuk berpartisipasi dalam peren,anaan pen$amanan kebakaran dan asal (lihat ju$a
%FK*--*-+ &!-)
2* Semua sta> berpartisipasi sekuran$'kuran$nya setahun sekali dalam ren,ana pen$amanan kebakaran
dan asap* (ihat ju$a %FK --*-+ &! -)*
3* Sta> dapat memera$akan ,ara memba)a pasien ke tempat aman*
4* !emeriksaan+ uji ,oba dan pemeliharaan peralatan dan sistem didokumentasikan*
Standar M,) >.:.
Rumah sakit menyusun dan men$implementasikan kebijakan pelaran$an merokok*
Maksud dan Tu&uan M,) >.:.
Rumah Sakit menyusun dan men$implementasikan kebijakan pelaran$an merokok+ yan$ ?
- Berlaku ba$i seluruh pasien+ keluar$a+ sta> dan pen$unjun$B
- %elaran$ merokok di lin$kun$an rumah sakit
E%e-en Peni%aian M,) >.:.
-* Rumah sakit membuat kebijakan dan=atau prosedur untuk melaran$ merokok*
/* Kebijakan dan=atau prosedur tersebut berlaku ba$i pasien+ keluar$a+ pen$unjun$ dan sta>*
2* Kebijakan dan=atau prosedur tersebut telah dimplementasikan
PE#"/"T"N ME(IS
Standar M,) ?
Rumah sakit meren,anakan dan men$implementasikan pro$ram untuk pemeriksaan+ uji ,oba dan
pemeliharaan peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya*
Standar M,) ?.8.
Rumah sakit men$umpulkan data hasil monitorin$ terhadap pro$ram manajemen peralatan medis* Data
tersebut di$unakan dalam menyusun ren,ana kebutuhan jan$ka panjan$ rumah sakit untuk penin$katan
dan pen$$antian peralatan*
Maksud dan Tu&uan M,) ? dan M,) ?.8.
Untuk menjamin ketersediaan dan ber>un$si=laik pakainya peralatan medis+ rumah sakit ?
- melakukan in@entarisasi peralatan medisB
- melakukan pemeriksaan peralatan medis se,ara teraturB
- melakukan uji ,oba peralatan medis sesuai den$an pen$$unaan dan ketentuannyaB
- melaksanakan pemeliharaan pre@enti>*
Sta> yan$ kompeten memberikan pelayanan ini* !eralatan diperiksa dan diuji ,oba sejak masih baru dan
seterusnya+ sesuai umur dan pen$$unaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik* !emeriksaan+
hasil uji ,oba dan setiap kali pemeliharaan didokumentasikan*Ini membantu memastikan kelan$sun$an
proses pemeliharaan dan membantu bila menyusun ren,ana permodalan untuk pen$$antian+
perbaikan=penin$katan (upgrade)" dan perubahan lain* (lihat ju$a A!*5*4+ %aksud dan "ujuan)
E%e-en Peni%aian M,) ?
-* !eralatan medis di seluruh rumah sakit dikelola sesuai ren,ana* (lihat ju$a A!*4*3+ &! -+ dan A!*5*4+ &!
-)
/* Ada da>tar in@entaris untuk seluruh peralatan medis* (lihat ju$a A!*4*3+ &! 2+ dan A!*5*4+ &! 3)
2* !eralatan medis diinspeksi se,ara teratur* (lihat ju$a A!*4*3+ &! 3+ dan A!*5*4+ &! 3)
3* !eralatan medis diuji ,oba saat sejak baru dan sesuai umur+ pen$$unaan dan rekomendasi pabrik (lihat
ju$a A!*4*3+ &! 4+ dan A!*5*4+ &! 4)
4* Ada pro$ram pemeliharaan pre@enti> (lihat ju$a A!*4*3+ &! 5+ dan A!*5*4+ &! 5)
5* "ena$a yan$ kompeten memberikan pelayanan ini*
E%e-en Peni%aian M,) ?.8.
-* Data hasil monitorin$ dikumpulkan dan didokumentasikan untuk pro$ram manajemen peralatan medis*
(lihat ju$a A!*4*3+ &! 6+ dan A!*5*4+ &! 6)
/* Data hasil monitorin$ di$unakan untuk keperluan peren,anaan dan perbaikan
Standar M,) ?.6
Rumah sakit mempunyai sistem penarikan kembali produk=peralatan
Maksud dan Tu&uan M,) ?.6.
Rumah sakit mempunyai proses identi>ikasi+ penarikan dan pen$embalian atau pemusnahan produk dan
peralatan medis yan$ ditarik kembali oleh pabrik atau suplaier* Ada kebijakan atau prosedur yan$
men$atur pen$$unaan setiap produk atau peralatan yan$ ditarik kembali (under recall)*
E%e-en Peni%aian M,) ?.6.
-* Ada sistem penarikan kembali produk=peralatan di rumah sakit
/* Kebijakan atau prosedur yan$ men$atur pen$$unaan setiap produk dan peralatan yan$ dalam proses
penarikan kembali*
2* Kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan*
SISTEM UTI/ITI (SISTEM PEN(U)UN*)
Standar M,) @
Air minum dan listrik tersedia /3 jam sehari+ tujuh hari semin$$u+ melalui sumber re$uler atau alternati>+
untuk memenuhi kebutuhan utama asuhan pasien*
Maksud dan Tu&uan M,) @
Asuhan pasien di rumah sakit+ baik yan$ rutin maupun ur$en+ tersedia /3 jam+ setiap hari dalam
semin$$u* Karenanya+ sumber air minum dan listrik harus tersedia tanpa putus untuk memenuhi
kebutuhan esensial asuhan pasien* Dapat men$$unakan sumber re$ul er atau alternati>*
E%e-en Peni%aian M,) @
-* Air minum tersedia /3 jam sehari+ tujuh hari semin$$u
/* istrik tersedia /3 jam sehari+ tujuh hari semin$$u
Standar M,) @.8.
Rumah sakit memiliki proses emer$ensi untuk melindun$i pen$huni rumah sakit dari kejadian
ter$an$$unya+ terkontaminasi atau ke$a$alan sistem pen$adaan air minum dan listrik
Standar M,) @.6.
Rumah sakit melakukan uji ,oba sistem emer$ensi dari air minum dan listrik se,ara teratur sesuai den$an
sistem dan hasilnya didokumentasikan*
Maksud dan Tu&uan M,) @.8. dan M,) @.6.
Setiap rumah sakit memiliki peralatan medis dan sistem pendukun$=utilit! yan$ berbeda ter$antun$ misi+
kebutuhan pasien dan sumber daya yan$ ada* "anpa memperhatikan jenis sistem dan tin$kat sumber
daya+ rumah sakit )ajib melindun$i pasien dan sta> dalam keadaan emer$ensi+ seperti ke$a$alan dan
$an$$uan sistem+ atau kontaminasi*
Untuk men$hadapi keadaan emer$ensi tersebut+ rumah sakit ?
- men$identi>ikasi peralatan+ sistem dan tempat yan$ potensial menimbulkan risiko tertin$$i terhadap
pasien dan sta> (seba$ai ,ontoh+ men$identi>ikasi area yan$ memerlukan pen,ahayaan+ pendin$inan+
alat pendukun$ hidup $life support+ dan air bersih untuk membersihkan dan mensterilkan perbekalan)B
- melakukan asesmen dan meminimasilasi risiko dari ke$a$alan sistem pendukun$ di tempat'tempat
tersebutB
- meren,anakan sumber darurat listrik dan air bersih untuk tempat tersebut dan kebutuhannyaB
- melakukan uji ,oba ketersediaan dan keandalan sumber darurat listrik dan airB
- mendokumentasikan hasil uji ,obaB
- memastikan bah)a pen$ujian alternati> sumber air dan listrik dilakukan minimal=sekuran$'kuran$nya
setiap tahun atau lebih serin$ jika diharuskan oleh peraturan perundan$an atau oleh kondisi sumber
listrik dan airB
Kondisi sumber listrik dan air yan$ men$haruskan penin$katan >rekuensi pen$ujian meliputi?
o perbaikan berulan$ dari sistem air
o serin$nya kontaminasi terhadap sumber airB
o jarin$an listrik yan$ tidak bisa diandalkanB dan
o padamnya listrik yan$ tak terdu$a dan berulan$*
E%e-en Peni%aian M,) @.8.
-* Rumah sakit men$identi>ikasi area dan pelayanan yan$ berisiko palin$ tin$$i bila terjadi ke$a$alan
listrik atau air minum terkontaminasi atau ter$an$$u*
/* Rumah sakit berusaha untuk men$uran$i risiko bila hal itu terjadi*
2* Rumah sakit meren,anakan sumber listrik dan air minum alternati> dalam keadaan emer$ensi*
E%e-en Peni%aian M,) @.6.
-* Rumah sakit melakukan uji ,oba sumber air minum alternati> sekuran$nya setahun sekali atau lebih
serin$ bila diharuskan oleh peraturan perundan$an yan$ berlaku atau oleh kondisi sumber air
/* Rumah sakit mendokumentasi hasil uji ,oba tersebut
2* Rumah sakit melakukan uji ,oba sumber listrik alternati> sekuran$nya setahun sekali atau lebih serin$
bila diharuskan oleh peraturan perundan$an yan$ berlaku atau oleh kondisi sumber listrik*
3* Rumah sakit mendokumentasi hasil uji ,oba tersebut
Standar M,) 87
Sistem listrik+ limbah+ @entilasi+ $as medis dan sistem kun,i lainnya se,ara teratur diperiksa+ dipelihara+
dan bila perlu ditin$katkan
Standar M,) 87.8.
!etu$as atau otoritas yan$ ditetapkan memonitor mutu air se,ara teratur*
Standar M,) 87.6.
Rumah sakit men$umpulkan data hasil monitorin$ pro$ram manajemen sistem utiliti=pendukun$* Data
tersebut di$unakan untuk meren,anakan kebutuhan jan$ka panjan$ rumah sakit untuk penin$katan atau
pen$$antian sistem utiliti=pendukun$*
Maksud dan Tu&uan M,) 87 sa-pai M,) 87.6.
!en$operasian sistem pendukun$ dan sistem kun,i lainnya di rumah sakit se,ara aman+ e>ekti> dan e>isien
perlu=esensial ba$i keselamatan pasien+ keluar$a+ sta> dan pen$unjun$ dan serta untuk memenuhi
kebutuhan asuhan pasien* Seba$ai ,ontoh+ kontaminasi limbah di area persiapan makanan+ @entilisasi
yan$ tidak adekuat di laboratorium klinis+ penyimpanan tabun$ oksi$en yan$ tidak aman+ kebo,oran pipa
oksi$en dan kabel listrik berte$an$an berjumbai dan kesemuanya bisa menimbulkan bahaya* Untuk
men$hindari ini dan bahaya lainnya+ rumah sakit mempunyai proses sistem pemeriksaan yan$ teratur dan
melakukan pen,e$ahan dan pemeliharaan lainnya* Selama uji ,oba+ perhatian ditujukan pada komponen
kritis (seba$ai ,ontoh+ s%itces dan rela!s) dari sistem tersebut* Sumber listrik emer$ensi dan ,adan$an
diuji ,oba dalam lin$kun$an yan$ diren,anakan dan mensimulasikan beban aktual yan$ dibutuhkan*
!enin$katan dilakukan sesuai kebutuhan+ misalnya penambahan pelayanan listrik di area yan$ punya
peralatan baru*
Kualitas air bisa berubah se,ara mendadak karena banyak sebab+ beberapa mun$kin di luar rumah sakit+
seperti putusnya pipa penyaluran =suppl! ke rumah sakit atau adanya kontaminasi dari di sumber air kota*
Kualitas air ju$a merupakan >aktor kritis dalam proses asuhan klini s+ seperti pada cronic renal dial!sis.
Karenanya+ rumah sakit menyusun proses pemantauan kualitas air se,ara teratur+ meliputi pemeriksaan
biolo$is=biological air yan$ di$unakan untuk hemodialisis* Frekuensi pemantauan dilaksanakan seba$ian
berdasarkan pen$alaman den$an masalah kualitas air* !emantauan dapat dilakukan oleh sta> yan$
ditunjuk oleh rumah sakit+ seperti sta> dari laboratorium klini s atau oleh otoritas kesehatan masyarakat
atau penilik air dari luar rumah sakit yan$ dinilai kompeten untuk menjalankan pemeriksaan ini* %enjadi
tan$$un$ ja)ab rumah sakit untuk memastikan bah)a pemeriksaan dilakukan se,ara len$kap sesuai
ketentuan*
!emantauan sistem yan$ esensial =pentin$ membantu rumah sakit men,e$ah terjadinya masalah dan
menyediakan in>ormasi yan$ diperlukan untuk membuat keputusan dalam perbaikan sistem dan dalam
meren,anakan penin$katan atau pen$$antian sistem utiliti=pendukun$* Data hasil monitorin$
didokumentasikan*
-* Rumah sakit men$identi>ikasi sistem pendukun$+ $as medis+ @entilisasi dan sistem kun,i lainnya*
/* Sistem kun,i diperiksa se,ara teratur
2* Sistem kun,i diuji ,oba se,ara teratur
3* Sistem kun,i dipelihara se,ara teratur
4* Sistem kun,i ditin$katkan bila perlu
E%e-en Peni%aian M,) 87.8
-* Kualitas air dimonitor se,ara teratur
/* Air yan$ di$unakan untuk hemodialisis$cronic renal dial!sis diperiksa se,ara teratur*
E%e-en Peni%aian M,) 87.6.
-* Data hasil monitorin$ dikumpulkan dan didokumentasikan untuk pro$ram manajemen pendukun$=utiliti
medis*
/* Data hasil monitorin$ di$unakan untuk tujuan peren,anaan dan penin$katan*
PEN(I(I)"N ST",
Standar M,) 88
Rumah sakit menyelen$$arakan pendidikan dan pelatihan ba$i seluruh sta> tentan$ peran mereka dalam
menyediakan >asilitas asuhan pasien yan$ aman dan e>ekti>*
Standar M,) 88.8
Sta> rumah sakit diberi pelatihan dan pen$etahuan tentan$ peran mereka dalam ren,ana rumah sakit
untuk pen$amanan kebakaran+ keamanan+ bahan berbahaya dan kedaruratan*
Standar M,) 88.6.
Sta> rumah sakit terlatih untuk men$operasikan dan memelihara peralatan medis dan sistem utiliti
Standar M,) 88.:.
Se,ara berkala rumah sakit melakukan tes pen$etahuan sta> melalui pera$aan+ simulasi dan metode lain
nya yan$ ,o,ok* "es ini didokumentasikan*
Maksud dan Tu&uan M,) 88 sa-pai M,) 88.:.
Sta> rumah sakit adalah sumber utama yan$ kontak den$an pasien+ keluar$a dan pen$unjun$* Karenanya+
mereka butuh pendidikan dan pelatihan a$ar dapat melakukan perannya dalam melakukan identi>ikasi
dan men$uran$i risiko+ melindun$i oran$ lain dan dirinya sendiri+ serta men,iptakan >asilitas yan$ aman
(safe and secure) (lihat ju$a %FK*6*/+ &! 2)
Setiap rumah sakit harus menentukan jenis dan tin$katan pelatihan ba$i sta>nya dan mendokumentasikan
pro$ram pendidikan dan pelatihan* !ro$ram dapat meliputi instruksi kelompok+ materi pendidikan
ter,etak+ komponen orientasi ba$i sta> baru+ atau mekanisme lainnya yan$ memenuhi kebutuhan rumah
sakit* !ro$ram dimaksud meliputi instruksi tentan$ proses pelaporan risiko yan$ potensial+ pelaporan
insiden dan ,edera+ serta penan$anan bahan berbahaya dan bahan lainnya yan$ mun$kin menimbulkan
risiko ba$i dirinya atau ba$i oran$ lain*
Sta> yan$ bertan$$un$ ja)ab untuk men$operasikan peralatan medis mendapat pelatihan khusus*
!elatihan dapat dilakukan oleh rumah sakit+ pabrik peralatan medis tersebut+ atau sumber lainnya yan$
berpen$etahuan banyak*
Rumah sakit meren,anakan pro$ram yan$ diran,an$ untuk melakukan tes berkala atas pen$etahuan sta>
tentan$ prosedur kedaruratan+ meliputi prosedur pen$amanan kebakaran+ tan$$apan terhadap bahaya+
seperti tumpahan bahan berbahayaB dan tumpahannya+ dan pen$$unaan peralatan medis yan$ mun$kin
menimbulkan risiko pada pasien dan sta>* !en$etahuan dapat dites melalui berba$ai ,ara+ seperti
pera$aan peroran$an atau kelompokB pementasan simulasi seperti )abah yan$ timbul di masyarakat+
pen$$unaan tes tertulis atau komputerB atau ,ara lain yan$ ,o,ok den$an pen$etahuan yan$ dites*Rumah
sakit mendokumentasikan siapa saja yan$ dites dan hasilnya*
-* Untuk setiap komponen dari pro$ram manajemen >asilitas dan keselamatan rumah sakit+ ada
pendidikan yan$ diren,anakan untuk memastikan sta> dari semua shi>t dapat menjalankan tan$$un$
ja)ab mereka se,ara e>ekti>* (lihat ju$a A!*4*-+ &! 4+ dan A!*5*/+ &! 5)
/* !endidikan meliputi pen$unjun$+ peda$an$=vendor+ pekerja kontrak dan lainnya yan$ diidenti>ikasi
rumah sakit serta sta>nya yan$ bekerja dalam beberapa shi>t*
-* Sta> dapat menjelaskan dan=atau mempera$akan peran mereka dalam men$hadapi kebakaran*
/* Sta> dapat menjelaskan dan=atau mempera$akan tindakan untuk men$hilan$kan+
men$uran$i=meminimalisir atau melaporkan tentan$ keselamatan+ keamanan dan risiko lainnya*
2* Sta> dapat menjelaskan dan=atau mempera$akan tindakan+ ke)aspadaan+ prosedur dan partisipasi
dalam penyimpanan+ penan$anan dan pembuan$an limbah $as medis+ bahan dan limbah berbahaya
dan yan$ berkaitan den$an kedaruratan*
3* Sta> dapat menjelaskan dan=atau mempera$akan prosedur dan peran mereka dalam penan$anan
kedaruratan dan ben,ana internal atau ekternal (communit!)*
-* Sta> dilatih untuk men$operasikan peralatan medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya*
/* Sta> dilatih untuk memelihara peralatan medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya*
E%e-en Peni%aian M,) 88.:.
-* !en$etahuan sta> dites berdasarkan perannya dalam memelihara >asilitas yan$ aman dan e>ekti>*
/* !elatihan dan testin$ sta> didokumentasikan den$an men,atat siapa yan$ dilatih dan dites+ serta
hasilnya*
3"3 <
)U"/I,I)"SI ("N PEN(I(I)"N ST",
()PS)
*"M3"#"N UMUM
Rumah sakit membutuhkan ,ukup banyak oran$ den$an berba$ai ketrampilan+ dan oran$ yan$ kompeten
untuk melaksanakan misi rumah sakit dan memenuhi kebutuhan pasien* !impinan rumah sakit bekerja
sama untuk men$etahui jumlah dan jenis sta> yan$ dibutuhkan berdasarkan rekomendasi dari unit kerja
dan direktur pelayanan*
Rekruitmen+ e@aluasi dan penu$asan sta> dapat dilakukan sebaik'baiknya melalui proses yan$
terkoordinasi+ e>isien dan sera$am* Ju$a pentin$ untuk mendokumentasikan ketrampilan+ pen$etahuan+
pendidikan+ dan pen$alaman sebelumnya dari pelamar* "erutama sekali pentin$ untuk se,ara seksama
merevie% = melakukan proses kredensial dari sta> medis dan pera)at+ sebab mereka terlibat dalam proses
asuhan klinis dan bekerja lan$sun$ den$an pasien*
Rumah sakit harus memberikan kesempatan ba$i sta> untuk belajar dan men$emban$kan kepribadian dan
pro>esionalitasnya* Karenanya+ pendidikan in&service dan kesempatan pembelajaran lain harus dita)arkan
kepada sta>*
PE#EN$"N""N
Standar )PS 8
Rumah sakit menetapkan pendidikan+ ketrampilan+ pen$etahuan dan persyaratan lain ba$i seluruh sta>*
Maksud dan Tu&uan )PS 8
!impinan rumah sakit menetapkan persyaratan khusus ba$i posisi sta>* %ereka menetapkan tin$kat
pendidikan+ ketrampilan+ pen$etahuan dan persyaratan lain yan$ diperlukan seba$ai ba$ian dari upaya
memproyeksikan susunan sta> untuk memenuhi kebutuhan pasien*
!impinan mempertimban$kan >aktor berikut ini dalam memproyeksikan=men$estimasi kebutuhan sta> ?
- %isi rumah sakit
- !erpaduan antara pasien yan$ dilayani oleh rumah sakit den$an kompleksitas serta kepelikan
kebutuhan mereka
- Jenis pelayanan yan$ disediakan oleh rumah sakit
- "eknolo$i yan$ di$unakan oleh rumah sakit dalam asuhan pasien*
Rumah sakit mematuhi peraturan perundan$an yan$ berlaku yan$ menetapkan tin$kat pendidikan+
ketrampilan+ atau persyaratan lainnya ba$i sta> atau dalam menetapkan jumlah sta> atau perpaduan sta>
ba$i rumah sakit* !impinan men$$unakan misi rumah sakit dan kebutuhan pasien seba$ai persyaratan
tambahan terhadap peraturan perundan$an yan$ berlaku*
E%e-en Peni%aian )PS 8
-* %isi rumah sakit+ kera$aman pasien+ pelayanan+ dan teknolo$i yan$ di$unakan dalam peren,anaan
/* !endidikan+ keterampilan dan pen$etahuan yan$ diperlukan untuk semua sta>*
2* !eraturan perundan$an dan ketentuan yan$ berlaku di,akup dalam peren,anaan*
Standar )PS 8.8.
"an$$un$ ja)ab setiap sta> dideskripsikan=ditetapkan dalam uraian tu$as yan$ mutakhir*
Maksud dan Tu&uan )PS 8.8.
%asin$'masin$ sta> yan$ tidak memiliki iAin praktek mandiri mempunyai tan$$un$ ja)ab yan$ ditentukan
dalam uraian tu$as mutakhirnya* Uraian tu$as adalah dasar penu$asan mereka+ dasar orientasi terhadap
pekerjaan mereka dan dasar e@aluasi tentan$ seberapa baik mereka melaksanakan tan$$un$ja)ab
tu$asnya*
Uraian tu$as ju$a dibutuhkan ba$i pro>esional kesehatan ketika ?
a) Seseoran$ yan$ utamanya menjalankan tu$as manajerial+ seperti manajer departemen=unit kerja atau
memiliki tu$as $anda+ di bidan$ klinis dan manajerial+ den$an tan$$un$ ja)ab manajerial yan$
ditetapkan di dalam uraian tu$asB
b) Seseoran$ yan$ memiliki beberapa tan$$un$ ja)ab klinis+ dimana dia tidak diberi ke)enan$an untuk
berpraktek mandiri+ sama seperti seoran$ praktisi mandiri yan$ sedan$ belajar tu$as baru atau
keterampilan baru (ke)enan$an dalam K!S*-< seba$ai alternati> )B
,) Seseoran$ yan$ sedan$ dalam pro$ram pendidikan dan diba)ah super@isi+ dan pro$ram akademis
menetapkan+ untuk setiap tahap atau tin$kat pelatihan+ apa yan$ dapat dilakukan se,ara mandiri dan
apa yan$ harus diba)ah super@isi* Dalam hal ini+ deskripsi pro$ram dapat ber>un$si seba$ai uraian
tu$asB dan
d) Seseoran$ mendapat iAin sementara untuk memberikan pelayanan di rumah sakit* (!emberian
ke)enan$an di K!S*-<+ seba$ai alternati>)
Bila rumah sakit men$$unakan uraian tu$as nasional atau $enerik (,ontoh+ uraian tu$as ba$i Dpera)atE)+
maka perlu untuk menambah jenis uraian tu$as den$an tan$$un$ja)ab tu$as yan$ spesi>ik sesuai jenis
pera)at+ (misalnya+ pera)at pera)atan intensi>+ pera)at pediatri atau pera)at kamar bedah dan
seba$ainya)*
Untuk mereka yan$ diberi iAin praktek mandiri sesuai+ undan$'undan$+ ada proses untuk melakukan
identi>ikasi dan otorisasi a$ar indi@idu dapat praktek berdasarkan pendidikan+ pelatihan dan pen$alaman*
!roses ini ditetapkan di K!S*: untuk sta> medis dan di K!S*-/ untuk pera)at*
Ketentuan standar ini berlaku ba$i seluruh tipe sta> yan$ perlu uraian tu$as (misalnya+ purna )aktu+ paruh
)aktu+ karya)an+ sukarela)an atau sementara)*
E%e-en Peni%aian )PS 8.8.
-* Setiap an$$ota sta> yan$ tidak diiAinkan praktek mandiri punya uraian tu$asnya sendiri* (lihat ju$a A!*2+
&! 4)
/* %ereka yan$ termasuk pada a) sampai d) di %aksud dan "ujuan+ ketika berada di rumah sakit+ punya
uraian tu$as sesuai den$an akti>itas dan tan$$un$ ja)ab mereka atau sudah diberi ke)enan$an
seba$ai alternati>* (lihat ju$a A!*2+ &! 4)
2* Uraian tu$as mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit*
Standar )PS 6
!impinan rumah sakit men$emban$kan dan men$implementasikan proses untuk rekruitmen+ e@aluasi dan
penetapan sta> serta prosedur terkait lainnya yan$ ditetapkan oleh rumah sakit*
Rumah sakit menyediakan proses yan$ e>isien+ terkoordinasi+ atau terpusat untuk ?
- penerimaan=rekrutmen indi@idu untuk posisi=jabatan yan$ tersediaB
- penilaian=e@aluasi pelatihan+ keterampilan dan pen$etahuan para ,alon=kandidat+
- penetapan$appointing indi@idu seba$ai sta> rumah sakit*
Jika proses ini tidak terpusat+ maka kriteria+ proses dan bentuk yan$ mirip menjadi proses yan$ sera$am di
seluruh rumah sakit* Kepala departemen dan pelayanan berpartisipasi den$an merekomendasikan jumlah
dan kuali>ikasi dari sta> yan$ dibutuhkan untuk memberikan pelayanan klinis kepada pasien+ maupun untuk
>un$si pendukun$ non klinis+ dan untuk memenuhi setiap instruksi atau tan$$un$ ja)ab departemen =unit
kerja lainnya* Kepala departemen =unit kerja dan pelayanan ju$a membantu membuat keputusan tentan$
oran$'oran$ yan$ ditetapkan seba$ai sta>* Karenanya+ standar dalam bab ini melen$kapi standar* "ata
Kelola+ Kepemimpinan dan !en$aturan yan$ men$uraikan tan$$un$ ja)ab direktur=kepala departemen
atau pelayanan*
-* Disitu ada proses untuk penerimaan =rekruitmen sta>* (lihat ju$a "K!*2*4+ &! -)
/* Disitu ada proses untuk men$e@aluasi kuali>ikasi sta> baru*
2* Disitu ada proses pen$an$katan=penetapan (appoint) seseoran$ menjadi sta>*
3* !roses tersebut sera$am di seluruh rumah sakit
4* !roses tersebut diimplementasikan*
Standar )PS :
Rumah sakit men$$unakan proses yan$ ditetapkan untuk memastikan bah)a pen$etahuan dan
ketrampilan sta> klinis sesuai den$an kebutuhan pasien*
Maksud dan Tu&uan )PS :
Sta> yan$ kompeten dipekerjakan oleh rumah sakit melalui proses rekruitmen sta> yan$ persyaratannya
,o,ok untuk posisi tertentu den$an kuali>ikasi ,alon an$$ota sta>* !roses ini ju$a memastikan bah)a
keterampilan sta> pada a)alnya dan dari )aktu ke )aktu sesuai den$an kebutuhan pasien*
Ba$i sta> pro>essional kesehatan rumah sakit yan$ tidak praktek berdasarkan uraian tu$as+ prosesnya
ditetapkan dalam K!S : sampai K!S --*
Ba$i sta> klinis yan$ bekerja berdasarkan uraian tu$as+ prosesnya meliputi ?
- &@aluasi a)al untuk memastikan bah)a dia se,ara aktual menerima tan$$un$ja)abnya seba$aimana
ada di uraian tu$as* &@aluasi ini dilaksanakan sebelum atau pada )aktu mulai melaksanakan
tan$$un$ ja)ab pekerjaannya* Rumah sakit bisa menetapkan Dmasa per,obaanE atau periode )aktu
lain dimana sta> klinis berada diba)ah super@isi yan$ ketat dan die@aluasi+ atau bisa ju$a proses yan$
kuran$ >ormal* Apapun prosesnya+ rumah sakit memastikan bah)a sta> yan$ memberikan pelayanan
yan$ berisiko tin$$i atau memberikan asuhan kepada pasien den$an risiko tin$$i die@aluasi pada saat
mereka memulai memberikan pelayanan* &@aluasi demikian terhadap ketrampilan dan pen$etahuan
yan$ diperlukan serta perilaku kerja yan$ diharapkan dilaksanakan oleh departemen=unit kerja atau
pelayanan dimana sta> ditu$askan* Rumah sakit kemudian menetapkan proses untuk+ dan >rekuensi
e@aluasi atas kemampuan sta> se,ara terus'menerus*
&@aluasi yan$ terus'menerus memastikan bah)a pelatihan dilaksanakan jika dibutuhkan dan bah)a
sta> dapat menerima tan$$un$ ja)ab baru atau perubahan tan$$un$ ja)ab* 8alaupun e@aluasi
dilakukan sebaik'baiknya se,ara berkelanjutan+ setidaknya ada satu e@aluasi didokumentasikan setiap
tahun untuk setiap sta> klinis yan$ bekerja berdasarkan uraian tu$as* (&@aluasi dari mereka yan$
mendapat iAin bekerja mandiri ditemukan pada K!S --)*
E%e-en Peni%aian )PS :
-* Rumah sakit men$$unakan proses yan$ ditetapkan untuk men,o,okkan pen$etahuan dan ketrampilan
sta> klinis den$an kebutuhan pasien* (lihat ju$a !!*5+ &! 3)
/* An$$ota sta> klinis baru die@aluasi saat mereka mulai menjalankan tan$$un$ ja)ab pekerjaannya*
2* Departemen=unit kerja atau pelayanan+ dimana indi@idu ditempatkan+ melakukan e@aluasi
3* Rumah sakit menetapkan >rekuensi e@aluasi berkelanjutan terhadap sta> klinis tersebut
4* Sekuran$'kuran$nya ada satu e@aluasi yan$ didokumentasikan terhadap setiap sta> klinis yan$ bekerja
berdasar uraian tu$as+ atau lebih serin$ seba$aimana ditetapkan rumah sakit*
Standar )PS ;
Rumah sakit men$$unakan proses yan$ ditetapkan untuk memastikan bah)a pen$etahuan dan
ketrampilan sta> non klinis konsisten den$an kebutuhan rumah sakit serta persyaratan jabatan*
Maksud dan Tu&uan )PS ;
Rumah sakit men,ari sta> yan$ dapat se,ara kompeten memenuhi persyaratan jabatan nonklinis*
Super@isor dari sta> tersebut memberikan orientasi tentan$ jabatan tersebut dan memastikan para
petu$as tersebut dapat melaksanakan tan$$un$ ja)abnya sesuai uraian tu$as* Sta> tersebut harus
mendapatkan tin$kat super@isi=pen$a)asan yan$ dibutuhkan dan se,ara berkala dilakukan e@aluasi untuk
memastikan berlanjutnya kompetensi pada jabatannya*
E%e-en Peni%aian )PS ;
-* Rumah sakit men$$unakan proses yan$ ditetapkan untuk men,o,okkan pen$etahuan dan ketrampilan
sta> nonklinis den$an persyaratan jabatannya* (lihat ju$a A!*4*/+ &! / dan 2+ dan A!*5*2+ &! / dan 2)
/* Sta> nonklinis yan$ baru die@aluasi pada saat mulai menjalankan tu$as tan$$un$ja)ab pekerjaannya*
2* Departemen=Unit kerja atau pelayanan dimana indi@idu ditu$askan melakukan e@aluasi
3* Rumah sakit menetapkan >rekuensi dari e@aluasi terhadap sta> nonklinis*
4* Sekuran$'kuran$nya ada satu e@aluasi yan$ didokumentasikan setiap tahun+ terhadap sta> non klinis+
atau lebih serin$+ seba$aimana ditetapkan rumah sakit*
Standar )PS <
Ada in>ormasi kepe$a)aian yan$ didokumentasikan untuk setiap sta>*
Maksud dan Tu&uan )PS <
Setiap sta> di rumah sakit mempunyai ,atatan kepe$a)aian den$an in>ormasi tentan$ kuali>ikasinya+ +
hasil e@aluasi dan ri)ayat pekerjaan* !roses dan ,atatan untuk sta> klinis pro>esi kesehatan+ termasuk
mereka yan$ diiAinkan oleh undan$'undan$ dan rumah sakit untuk praktek=bekerja mandiri+ diuraikan di
K!S : untuk sta> medis+ K!S -/ untuk sta> pera)at dan K!S -4 untuk sta> pro>essional kesehatan
lainnya* 7atatan distandarisasi dan selalu dimutakhirkan sesuai kebijakan rumah sakit*
E%e-en Peni%aian )PS <
-* In>ormasi kepe$a)aian dipelihara untuk setiap sta>
/* File kepe$a)aian berisi kuali>ikasi sta> tersebut
2* File kepe$a)aian berisi uraian tu$as dari sta> tersebut+ bila ada
3* File kepe$a)aian berisi ri)ayat pekerjaan dari sta>
4* File kepe$a)aian berisi hasil e@aluasi
5* File kepe$a)aian berisi ,atatan pendidikan in&service yan$ diikutinya
6* File kepe$a)aian distandarisasi dan tetap mutakhir
Standar )PS =
Ren,ana susunan kepe$a)aian rumah sakit dikemban$kan bersama'sama oleh para pimpinan+ den$an
menetapkan jumlah+ jenis dan kuali>ikasi sta> yan$ diin$inkan
Standar )PS =.8.
Ren,ana susunan kepe$a)aian dire@ie) se,ara terus'menerus dan diperbaharui=di' update sesuai
kebutuhan*
Maksud dan Tu&uan )PS = dan )PS =.8.
Susunan kepe$a)aian yan$ tepat dan adekuat=men,ukupi adalah pentin$ ba$i asuhan pasien+ demikian
pula untuk semua ke$iatan pen$ajaran dan penelitian dimana rumah sakit mun$kin diikut sertakan*
!eren,anaan sta> dilaksanakan oleh para pimpinan rumah sakit* !roses peren,anaan men$$unakan
metode yan$ diakui untuk menentukan jenjan$ kepe$a)aian* 7ontoh+ sistem ketajaman (acuit!) pasien
di$unakan untuk menetapkan jumlah pera)at yan$ berlisensi den$an pen$alaman pera)atan pediatrik
intensi> untuk ditempatkan di unit pera)atan intensi> pediatrik -<'tempat'tidur*
Ren,ana ini ditulis dan men$identi>ikasi jumlah serta jenis sta> yan$ dibutuhkan dan den$an keterampilan+
pen$etahuan dan ketentuan lain yan$ dibutuhkan oleh masin$'masin$ departemen=unit kerja dan unit
pelayanan* Ren,ana tersebut men$atur ?
- penu$asan kembali sta> dari satu unit kerja atau pelayanan ke unit kerja atau pelayanan lainnya dalam
menja)ab perubahan kebutuhan pasien atau kekuran$an sta>B
- pertimban$an dalam permintaan sta> untuk ditu$askan kembali berdasarkan nilai budaya atau
keper,ayaan a$amaB dan
- kebijakan dan prosedur untuk alih=trans>er tan$$un$ ja)ab dari satu petu$as ke petu$as lainnya
(seperti+ dari dokter ke pera)at) bila tan$$un$ ja)ab itu berada di luar )ilayah tan$$un$ ja)ab yan$
biasa dari petu$as tersebut*
Susunan kepe$a)aian yan$ aktual dan diren,anakan dimonitor terus'menerus dan ren,ana terebut di'
update sesuai kebutuhan* Bila dimonitor pada tin$kat departeman dan pelayanan+ ada proses kerjasama
a$ar para pimpinan rumah sakit dapat memperbaharui= men$'update ren,ana se,ara keseluruhan*
E%e-en Peni%aian )PS =
-* Ada ren,ana tertulis untuk penempatan sta>=susunan kepe$a)aian di rumah sakit
/* !impinan men$emban$kan ren,ana tersebut se,ara kolaborati>
2* Jumlah+ jenis dan kuali>ikasi sta> yan$ dibutuhkan di identi>ikasi dalam ren,ana den$an men$$unakan
metode penyusunan pe$a)ai= penempatan sta> yan$ diakui* (lihat ju$a A!*5*2+ &! 4)
3* Ren,ana men$atur penu$asan dan penu$asan kembali sta>
4* Ren,ana men$atur trans>er=alih tan$$un$ ja)ab dari petu$as yan$ satu kepada yan$ lain
E%e-en Peni%aian )PS =.8.
-* &>ekti>itas ren,ana penempatan sta>=susunan kepe$a)aian dimonitor se,ara terus'menerus
/* Ren,ana dire@isi dan diperbaharui bila perlu
1#IENT"SI ("N PEN(I(I)"N
Standar )PS >
Seluruh sta>+ baik klinis maupun nonklinis diberikan orientasi tentan$ rumah sakit+ departemen= unit kerja
atau unit dimana mereka ditu$askan dan tentan$ tu$as tan$$un$ ja)ab mereka yan$ spesi>ik saat mereka
dian$kat seba$ai sta>*
Maksud dan Tu&uan )PS >
Keputusan untuk men$an$kat seseoran$ seba$ai sta> rumah sakit menimbulkan terjadinya beberapa
proses* A$ar berkinerja baik+ sta> baru+ apapun status kepe$a)aiannya+ perlu men$enal keseluruhan
rumah sakit dan ba$aimana tan$$un$ja)abnya yan$ spesi>ik=khusus klinis atau nonklinis berkontribusi
pada misi rumah sakit* Ini dapat di,apai melalui orientasi umum tentan$ rumah sakit dan tu$asnya di
rumah sakit serta orientasi yan$ spesi>ik tentan$ tu$as tan$$un$ ja)ab dalam jabatannya* .rientasi
tersebut termasuk pelaporan medical error+ pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi+ kebijakan rumah sakit
terhadap perintah medikasi melalui telepon dan seba$ainya* (lihat ju$a "K!*4*3+ &! - dan /+ dan !!I*--+
&! 3)
!ekerja kontrak+ tena$a sukarela dan mahasis)a=trainee ju$a diberikan orientasi di tentan$ rumah sakit
dan penu$asan atau tan$$un$ja)ab khusus=spesi>ik mereka+ seperti keselamatan pasien serta
pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi*
E%e-en Peni%aian )PS >
-* An$$ota sta> klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi tentan$ rumah sakit+ tentan$ unit kerja atau
unit dimana mereka ditu$askan dan tentan$ tan$$un$ja)ab pekerjaan serta setiap penu$asan khusus*
/* !ekerja kontrak diberikan orientasi tentan$ rumah sakit+ tentan$ unit kerja dan unit dimana mereka
ditu$askan dan tentan$ tan$$un$ja)ab pekerjaan serta setiap penu$asan khusus mereka*
2* "ena$a sukarela diberikan orientasi tentan$ rumah sakit dan tan$$un$ja)ab yan$ diberikan
3* %ahasis)a=trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dan tan$$un$ja)ab yan$ diberikan
Standar )PS ?
Setiap sta> memperoleh pendidikan dan pelatihan yan$ in'ser@i,e berkelanjutan+ maupun yan$ lain untuk
menja$a atau menin$katkan keterampilan dan pen$etahuannya
Maksud dan Tu&uan )PS ?
Rumah sakit men$ambil data dari berba$ai sumber untuk men$etahui kebutuhan pendidikan berkelanjutan
ba$i sta>* 0asil ke$iatan pen$ukuran terhadap kualitas dan keselamatan merupakan salah satu sumber
in>ormasi untuk men$identi>ikasi kebutuhan pendidikan ba$i sta>* Ju$a+ data monitorin$ dari pro$ram
manajemen >asilitas+ pen$enalan area'area teknolo$i baru+ ketrampilan dan pen$etahuan+ diidenti>ikasi
melalui re@ie) kinerja+ prosedur klinis baru+ dan ren,ana masa depan untuk menyediakan pelayanan baru
merepresentasikan sumber data tersebut* Rumah sakit punya proses untuk men$umpulkan dan
men$inte$rasikan data dari berba$ai sumber untuk meren,anakan pro$ram pendidikan sta>* Ju$a+ rumah
sakit menentukan sta> yan$ mana+ seperti sta> pro>esional kesehatan+ diharuskan untuk memperoleh
pendidikan berkelanjutan $una menja$a kredensial mereka dan ba$aimana pendidikan sta> ini dimonitor
dan didokumentasikan* (lihat ju$a "K!*2*4+ &! 2)
Untuk menja$a kinerja sta> yan$ baik=akseptabel+ untuk men$ajarkan ketrampilan baru dan memberikan
pelatihan untuk peralatan dan prosedur baru+ rumah sakit menyediakan atau meran,an$ >asilitas+ pendidik
dan )aktu ba$i pendidikan in'ser@i,e dan pendidikan lainnya yan$ berkelanjutan* !endidikan ini rele@an
untuk setiap sta> dan ju$a untuk kemajuan rumah sakit yan$ berlanjut dalam memenuhi kebutuhan pasien*
7ontohnya+ sta> medis mun$kin menerima pendidikan dalam pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi+
penin$katan praktek kedokteran yan$ berkelanjutan+ atau pen$$unaan teknolo$i baru* Setiap keberhasilan
pendidikan sta> didokumentasikan dalam berkas kepe$a)aian sta> tersebut*
Seba$ai tambahan+ setiap rumah sakit men$emban$kan dan men$implementasikan pro$ram kesehatan
dan keselamatan sta> yan$ layak ba$i kebutuhan kesehatan sta> serta menyan$kut keselamatan rumah
sakit maupun sta>*
E%e-en Peni%aian )PS ?
-* Rumah sakit men$$unakan berba$ai sumber data dan in>ormasi+ termasuk hasil ke$iatan pen$ukuran
ke$iatan mutu dan keselamatan+ untuk men$identi>ikasi kebutuhan pendidikan sta>*
/* !ro$ram pendidikan diren,anakan berdasarkan data dan in>ormasi tersebut*
2* Sta> rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in&service se,ara terus'menerus* (lihat ju$a A!*4*-+
&!5+ dan A!*5*/+ &! 6)
3* !endidikan tersebut rele@an den$an kemampuan sta> untuk memenuhi kebutuhan pasien dan=atau
persyaratan pendidikan berkelanjutan* (lihat ju$a A!*4*-+ &! 5 dan A!*5*/+ &! 6)
Standar )PS ?.8.
Sta> yan$ memberikan asuhan pasien dan sta> lain yan$ diidenti>ikasi oleh rumah sakit dilatih dan dapat
menunjukkan kompetensi yan$ layak dalam teknik resusitasi*
Maksud dan Tu&uan )PS ?.8.
Setiap rumah sakit men$identi>ikasi sta> mana yan$ perlu mendapat pelatihan dalam teknik resusitasi dan
tin$kat pelatihannya (dasar atau lanjut) sesuai den$an tu$as mereka di rumah sakit*
"in$kat pelatihan yan$ tepat ba$i mereka yan$ diidenti>ikasi diulan$ berdasarkan persyaratan dan=atau
keran$ka )aktu yan$ diidenti>ikasi oleh pro$ram pelatihan yan$ diakui+ atau setiap dua tahun jika pro$ram
pelatihan yan$ diakui tidak di$unakan* Ada bukti yan$ menunjukkan bah)a setiap sta> yan$ men$ikuti
pelatihan meman$ men,apai tin$kat kompetensi yan$ diin$inkan*
E%e-en Peni%aian )PS ?.8.
-* Sta> yan$ memberikan asuhan pasien dan sta> lain yan$ diidenti>ikasi oleh rumah sakit untuk dilatih
dalam cardiac life support yan$ ditetapkan*
/* "in$kat pelatihan yan$ tepat diberikan den$an >rekuensi yan$ ,ukup untuk memenuhi kebutuhan sta>*
2* Ada bukti yan$ menunjukkan bah)a seoran$ sta> lulus pelatihan tersebut*
3* "in$kat pelatihan yan$ diin$inkan untuk setiap indi@idu diulan$ berdasarkan persyaratan dan= atau
keran$ka )aktu yan$ ditetapkan oleh pro$ram pelatihan yan$ diakui+ atau setiap dua tahun bila
pro$ram pelatihan yan$ diakui itu tidak di$unakan
Standar )PS ?.6.
Rumah sakit menyediakan >asilitas dan )aktu untuk pendidikan dan pelatihan sta>*
Maksud dan Tu&uan )PS ?.6.
Ada komitmen pimpinan rumah sakit untuk mendukun$ pendidikan+ in&service berkelanjutan den$an
menyiapkan ruan$an+ peralatan dan )aktu untuk pro$ram pendidikan dan pelatihan* "ersedianya in>ormasi
ilmiah mutakhir mendukun$ pendidikan dan pelatihan tersebut*
!endidikan dan pelatihan tersebut dapat dilaksanakan di lokasi yan$ terpusat atau di sejumlah tempat
yan$ lebih ke,il di dalam >asilitas untuk belajar dan penin$katan ketrampilan* !endidikan dapat dita)arkan
sekali$us kepada semua atau berkali'kali kepada sta> se,ara ber$iliran untuk meminimalisir dampak
terhadap ke$iatan asuhan pasien*
E%e-en Peni%aian )PS ?.6.
1. Rumah sakit menyediakan >asilitas dan peralatan untuk pendidikan dan pelatihan sta> yan$ in&service
2. Rumah sakit menyediakan )aktu yan$ ,ukup=adekuat ba$i semua sta> untuk berpartisipasi dalam
kesempatan pendidikan dan pelatihan yan$ rele@an
Standar )PS ?.:.
!endidikan pro>essional kesehatan+ bila dilakukan di dalam rumah sakit+ berpedoman pada parameter
pendidikan yan$ ditetapkan oleh pro$ram akademis yan$ mensubsidi*
Maksud dan Tu&uan )PS ?.:.
Serin$kali rumah sakit menjadi sarana klinis untuk pelatihan mahasis)a kedokteran+ kepera)atan+ praktisi
kesehatan lain dan mahasis)a lainnya* Bila rumah sakit berpartisipasi dalam pro$ram pelatihan demikian+
rumah sakit ?
- menyiapkan mekanisme untuk pen$a)asan terhadap pro$ramB
- memperoleh dan menerima parameter dari pro$ram akademis yan$ mensubsidiB
- mempunyai ,atatan len$kap dari semua peserta pelatihan$trainee di rumah sakitB
- mempunyai dokumentasi dari status penda>taran+ periAinan atau serti>ikasi yan$ diperoleh+ dan
klasi>ikasi akademis dari peserta pelatihanB
- memahami dan menyediakan tin$kat super@isi untuk setiap jenis dan tin$kat peserta pelatihanB
- men$inte$rasikan peserta pelatihan dalam orientasi tentan$ rumah sakit+ pro$ram mutu+ keselamatan
pasien+ pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi+ dan pro$ram lainnya*
E%e-en Peni%aian )PS ?.:.
-* Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk pen$a)asan pro$ram pelatihan
/* Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari pro$ram akademis yan$ mensubsidiB
2* Rumah sakit memiliki ,atatan len$kap dari semua peserta pelatihan di dalam rumah sakit
3* Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status penda>taran+ periAinan atau serti>ikasi yan$ diperoleh
dan kuali>ikasi klasi>ikasi akademis dari para peserta pelatihan*
4* Rumah sakit memahami dan menyediakan tin$kat super@isi yan$ dipersyaratkan untuk setiap jenis dan
tin$kat peserta pelatihan
5* Rumah sakit men$inte$rasikan peserta pelatihan ke dalam orientasinya+ pro$ram mutu+ keselamatan
pasien+ pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi+ dan pro$ram lainnya*
Standar )PS ?.;.
Rumah sakit menyediakan pro$ram kesehatan dan keselamatan sta>
Maksud dan Tu&uan )PS ?.;.
!ro$ram kesehatan dan keselamatan sta> rumah sakit pentin$ untuk menja$a kesehatan+ kepuasan+ dan
produkti>itas sta>* Keselamatan sta> ju$a menjadi ba$ian dari pro$ram mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit* Ba$aimana rumah sakit memberi orientasi dan melatih sta>+ menyediakan tempat kerja yan$
aman+ memelihara peralatan biomedis dan peralatan lainnya+ men,e$ah atau men$endalikan in>eksi yan$
terkait pelayanan kesehatan+ dan berba$ai >aktor lain yan$ menentukan kesehatan dan kesejahteraan
sta>* (lihat ju$a !!I*4*-+ &! /)
!ro$ram kesehatan dan keselamatan sta> dapat ditempatkan di rumah sakit atau diinte$rasikan den$an
pro$ram eksternal* Ba$aimanapun susunan kepe$a)aian dan struktur dari pro$ram tersebut+ sta>
memahami ba$aimana ,ara melapor+ memperoleh pen$obatan dan menerima konselin$ serta tindak lanjut
atas ,edera seperti tertusuk jarum+ terpapar penyakit in>eksius+ identi>ikasi risiko dan kondisi >asilitas yan$
membahayakan+ dan masalah kesehatan maupun masalah keselamatan lainnya* !ro$ram tersebut dapat
ju$a menyediakan skrinin$ kesehatan pada a)al diterima bekerja+ imunisasi pen,e$ahan dan
pemeriksaan kesehatan berkala+ pen$obatan untuk penyakit akibat kerja yan$ umum+ seperti ,edera
pun$$un$+ atau ,edera lain yan$ lebih ur$en=$entin$*
Ran,an$an pro$ram men,akup masukan dari sta> dan memakai sumber klinis di rumah sakit maupun
yan$ di masyarakat*
E%e-en Peni%aian )PS ?.;.
-* !impinan dan sta> rumah sakit meren,anakan pro$ram kesehatan dan keselamatan
/* !ro$ram ini merespons kebutuhan sta> yan$ ur$en maupun nonur$en melalui pen$obatan lan$sun$
dan rujukan
2* Data pro$ram men$in>ormasikan pro$ram mutu dan keselamatan rumah sakit
3* Ada kebijakan tentan$ pemberian @aksinasi dan imunisasi ba$i sta>
4* Ada kebijakan tentan$ e@aluasi+ konselin$+ dan tindak lanjut terhadap sta> yan$ terpapar penyakit
in>eksius+ yan$ dikoordinasikan den$an pro$ram pen,e$ahan dan pen$endalian in>eksi* (lihat ju$a
!!I*4+ &! /)
ST", ME(IS
Menetapkan keanggotaan Sta0 Medis
Standar )PS @
Rumah sakit mempunyai proses yan$ e>ekti> untuk men$umpulkan+ mem@eri>ikasi+ men$e@aluasi
kredensial=bukti'bukti keahlian=kelulusan (iAin=lisensi+ pendidikan+ pelatihan+ kompetensi dan pen$alaman)
dari sta> medis yan$ diiAinkan untuk memberikan asuhan pasien tanpa super@isi*
Standar )PS @.8.
!impinan membuat keputusan yan$ diin>ormasikan tentan$ pembaharuan iAin ba$i setiap an$$ota sta>
medis dapat melanjutkan memberikan pelayanan asuhan pasien sekuran$'kuran$nya setiap ti$a tahun
Maksud dan Tu&uan )PS @ dan )PS @.8
Sta> medis dijabarkan seba$ai semua dokter dan dokter $i$i+ dan pro>esional lain yan$ diberi iAin untuk
praktek independen=mandiri (tanpa super@isi) dan yan$ memberikan pelayanan pre@enti>+ kurati>+ restorati>+
bedah+ rehabilitati> atau pelayanan medis lain atau pelayanan $i$i kepada pasienB atau yan$ memberikan
pelayanan interpretati> kepada pasien+ seperti patolo$i+ radiolo$i atau pelayanan laboratorium+ tanpa
memandan$ klasi>ikasi penu$asan oleh rumah sakit+ status kepe$a)aian+ kontrak+ atau kerjasama lain
den$an indi@idu untuk memberikan pelayanan asuhan pasien* .ran$'oran$ ini ini penan$$un$ ja)ab
utama atas asuhan pasien dan hasil asuhan* Karenanya+ rumah sakit san$at bertan$$un$ ja)ab untuk
memastikan bah)a setiap praktisi kompeten untuk memberikan asuhan dan pen$obatan yan$ aman dan
e>ekti> kepada pasien*
Rumah sakit men$asumsikani akuntabilitas ini den$an ?
- memahami peraturan perundan$an yan$ berlaku+ yan$ men$identi>ikasi mereka yan$ diiAinkan untuk
bekerja mandiri dan memastikan bah)a rumah sakit ju$a men$iAinkan praktisi tersebut bekerja mandiri
di rumah sakitB
- men$umpulkan semua kredensial yan$ ada dari para praktisi meliputi sekuran$'kuran$nya+ bukti
pendidikan dan pelatihan+ bukti surat iAinB bukti kompetensi terkini melalui in>ormasi dari rumah sakit
lain dimana praktisi tersebut berpraktek+ dan ju$a surat rekomendasi dan=atau in>ormasi lain yan$ bisa
diperoleh rumah sakit+ seperti antara lain ri)ayat kesehatan+ >otoB
- @eri>ikasi in>ormasi pentin$ seperti surat tanda re$istrasi surat iAin terkini+ khususnya bila dokumen
dimaksud diperbaharui se,ara berkala+ dan setiap serti>ikat serta bukti menyelesaikan pendidikan
pas,a sarjana*
Rumah sakit perlu melakukan se$ala upaya untuk mem'@eri>ikasi in>ormasi yan$ esensial+ sekalipun bila
pendidikan dilakukan diluar ne$eri dan di masa jauh sebelumnya* 6ebsite yan$ aman+ kon>irmasi melalui
telepon dari berba$ai sumber terdokumentasi+ kon>irmasi tertulis+ dan pihak keti$a+ seperti ditetapkan
kantor resmi pemerintah atau non pemerintah dapat di$unakan*
Kepatuhan terhadap standar men$haruskan @eri>ikasi atas krendensial indi@idu harus berasal dari
sumber utama* Untuk maksud memenuhi persyaratan ini se,ara bertahap+ @eri>ikasi sumber utama
diperlukan untuk praktisi baru dimulai empat bulan sebelum sur@ei a)al akreditasi* Semua praktisi lainnya
harus mempunyai @eri>ikasi dari sumber utama pada saat sur@ei akreditasi rumah sakit ti$a tahunan*
Ini di,apai selama periode ti$a tahun+ berdasarkan suatu ren,ana yan$ memberikan prioritas pada
@eri>ikasi kredensial ba$i praktisi akti> yan$ melaksanakan pelayanan berisiko tin$$i*
7atatan ? !ersyaratan ini ditujukan hanya untuk @eri>ikasi kredensial* Semua praktisi medis memiliki
kredensial yan$ dikumpulkan dan dire@ie) dan memiliki ke)enan$an tertentu* "idak ada tahapan untuk
proses ini*
Bila @eri>ikasi tidak dimun$kinkan+ seperti hilan$nya ,atatan karena ben,ana+ maka hal ini
didokumentasikan*
Rumah sakit men$umpulkan dan memelihara setiap >ile kredensial masin$'masin$ praktisi* !roses
tersebut berlaku untuk semua jenis dan tin$katan sta> (karya)an tetap+ tena$a honor+ tena$a kontrak dan
tena$a tamu)*
Rumah sakit mere@ie) >ile setiap sta> medis pada a)al penu$asan dan kemudian sekuran$'kuran$nya
setiap ti$a tahun untuk memastikan bah)a sta> medis mendapat iAin yan$ terbaru+ tidak ada kompromi
pelan$$aran disiplin den$an a$en pemberi iAin dan serti>ikat+ memiliki dokumentasi yan$ ,ukup untuk
memperoleh ke)enan$an baru atau diperluas di rumah sakit+ dan se,ara >isik maupun mental mampu
melakukan asuhan dan pen$obatan pasien tanpa super@isi* Kebijakan rumah sakit men$identi>ikasi
indi@idu atau mekanisme pertan$$un$ja)aban terhadap re@ie) ini+ setiap kriteria di$unakan untuk
membuat keputusan+ dan ba$aimana keputusan akan didokumentasikan*
E%e-en Peni%aian )PS @
-* %ereka yan$ memperoleh iAin berdasarkan peraturan perundan$an dan dari rumah sakit untuk
melakukan asuhan pasien tanpa super@isi diidenti>ikasi*
/* Kredensial yan$ diperlukan (antara lain ? pendidikan+ surat iAin+ re$istrasi) sesuai peraturan dan
kebijakan rumah sakit ba$i setiap an$$ota sta> medis di cop! oleh rumah sakit dan disimpan dalam >ile
kepe$a)aian atau dalam >ile kredensial yan$ terpisah ba$i setiap an$$ota sta> medis*
2* Semua kredensial (antara lain pendidikan+ surat iAin+ re$istrasi) di@eri>ikasi den$an sumber yan$
men$eluarkan kredensial sebelum indi@idu tersebut mulai memberikan pelayanan kepada pasien*
3* Semua kredensial dalam >ile (antara lain pendidikan+ surat iAin + re$istrasi) terkini dan terupdate sesuai
persyaratan*
4* !ada penu$asan a)al+ dibuat pen$umuman tentan$ ketentuan kuali>ikasi terkini dari seseoran$ untuk
memberikan pelayanan asuhan pasien*
E%e-en Peni%aian )PS @.8.
-* Ada yan$ diuraikan dalam kebijakan untuk mere@ie) >ile kredensial setiap sta> medis se,ara berkala
yan$ sera$am sekuran$'kuran$nya setiap ti$a tahun sekali*
/* Ada petu$as'petu$as tertentu yan$ ditu$askan membuat keputusan resmi dalam ran$ka
memperbaharui iAin ba$i setiap an$$ota sta> medis untuk melanjutkan pemberian pelayanan asuhan
medis di rumah sakit*
2* Keputusan tentan$ pembaharuan tersebut didokementasikan dalam >ile kredensial dari an$$ota sta>
medis tersebut*
ST", ME(IS
Penetapan )ewenangan )%inis
Standar )PS 87
Rumah sakit mempunyai tujuan yan$ terstandar+ prosedur berbasis bukti untuk memberi )e)enan$
kepada semua an$$ota sta> medis untuk menerima pasien dan memberikan pelayanan klinis lainnya
konsisten=sesuai den$an kuali>ikasi*
!enentuan kompetensi klinis terkini dan membuat keputusan tentan$ sta> medis tertentu akan diberi iAin
untuk memberikan pelayanan klinis apa saja+ disebut 9privileging:+ dalam penentuan yan$ palin$ kritis ba$i
rumah sakit untuk menja$a keselamatan pasien dan lebih lanjut dalam menja$a kualitas pelayanan klinis*
Keputusan tentan$ pemberian ke)enan$an tersebut dibuat seba$ai berikut ?
-* Rumah sakit memilih proses yan$ distandardisir untuk men$iden>ikasi pelayanan klinis ba$i setiap
indi@idu* !ada penu$asan a)al di rumah sakit+ kredensial yan$ diidenti>ikasikan pada K!S : akan
menjadi dasar utama untuk menentukan ke)enan$an=pri@ile$e* Bila tersedia+ surat'surat=berkas dari
tempat praktek=kerja sebelumnya+ dari seja)at sepro>esi+ pen$har$aan dan sumber in>ormasi lainnya
ju$a dipertimban$kan*
/* !ada penu$asan ulan$+ setiap ti$a tahun+ rumah sakit men,ari dan men$$unakan in>ormasi tentan$
area kompetensi mum dari praktisi klinis berikut ini ?
a* Asuhan pasien'''praktisi memberikan asuhan pasien den$an kasih+ tepat dan e>ekti> untuk promosi
kesehatan+ pen,e$ahan penyakit+ pen$obatan penyakit dan pelayanan sampai akhir hayat*
b* !en$etahuan medis=klinis'''dalam ilmu'ilmu biomedis+ klinis dan sosial serta penerapan
pen$etahuan ke dalam asuhan pasien dan pendidikan oran$'oran$ lainnya*
,* !embelajaran dan penin$katan berbasis praktek''''men$$unakan bukti dan metode ilmiah untuk
in@esti$asi+ e@aluasi dan menin$katkan praktek asuhan pasien
d* Ketrampilan hubun$an antar manusia=interpersonal dan komunikasi''''yan$ akan memampukan dan
menja$a hubun$an pro>esional den$an pasien+ keluar$a dan an$$ota tim kesehatan lain*
e* !ro>esionalisme''''terpan,ar dalam komitmen untuk se,ara terus menerus men$emban$kan
pro>essionalitas+ praktek'praktek etika+ pemahaman dan kepekaan terhadap kera$aman dan sikap
tan$$un$ja)ab terhadap pasien+ pro>esinya dan masyarakat*
>* !raktek berbasis sistem'''melalui pemahaman terhadap konteks dan sistem dimana pelayanan
kesehatan diberikan*
Ada tujuan terstandar dan prosedur berbasis bukti untuk men$ubah semua in>ormasi ini menjadi sebuah
keputusan men$enai ke)enan$an ba$i seoran$ praktisi* !rosedur tersebut didokumentasikan ke dalam
kebijakan dan diikuti* !impinan sta> medis dapat mempera$akan ba$aimana prosedur itu menjadi e>ekti>
dalam proses penu$asan a)al dan maupun proses penu$asan ulan$*
Ke)enan$an klinis+ sekali ditetapkan atau ditetapkan ulan$+ harus tersedia dalam hard ,opy+ elektronik
atau ,ara lainnya para indi@idu atau lokasi (,ontoh+ kamar operasi+ instalasi $a)at darurat=unit emer$ensi)
di rumah sakit dimana sta> medis memberikan pelayanan* In>ormasi ini akan membantu memastikan
bah)a praktek para sta> medis ada dalam batas'batas kompetensi dan ke)enan$an yan$ diberikan
kepadanya* In>ormasi ini diperbaharui se,ara berkala*
-* Rumah sakit men$$unakan proses terstandar yan$ didokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah
sakit untuk memberikan ke)enan$an klinik ba$i setiap an$$ota sta> medis dalam memberikan
pelayanan pada penu$asan pertama dan pada penu$asan ulan$* (lihat ju$a A!*2+ &! 4+ dan %!.*3*/+
&! /)
/* Keputusan memberikan penu$asan ulan$ untuk memberikan pelayanan kepada pasien berpedoman
pada item a) sampai >) pada %aksud dan "ujuan dan pada re@ie) kinerja tahunan dari para praktisi*
2* !elayanan pasien yan$ diberikan oleh setiap an$$ota sta> medis dirin,i se,ara jelas dan
dikomunikasikan oleh pimpinan rumah sakit ke seluruh rumah sakit maupun ke an$$ota sta> medis*
3* Setiap sta> medis hanya memberikan pelayanan medis yan$ se,ara spesi>ik diiAinkan oleh rumah sakit *
ST", ME(IS
Monitoring 3erke%an&utan (Ongoing Monitoring) dan EBa%uasi "nggota Sta0 Medis
Standar )PS 88
Rumah Sakit men$$unakan proses berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk men$e@aluasi sesuai
kualitas dan keamanan pelayanan pasien yan$ diberikan oleh setiap sta> medis*
Ada proses terstandar untuk+ sekuran$'kuan$nya setiap tahun+ men$umpulkan data yan$ rele@an tentan$
setiap praktisi untuk dire@ie) oleh kepala unit kerja atau panitia yan$ berkaitan* Re@ie) demikian
memun$kinkan rumah sakit untuk men$identi>ikasi ke,enderun$an praktek pro>essional yan$ memberi
dampak pada kualitas asuhan dan keselamatan pasien* Kriteria yan$ di$unakan dalam melakukan
e@aluasi terhadap praktek pro>essional se,ara berkelanjutan meliputi tetapi tidaklah terbatas+ pada hal'hal
seba$ai berikut ?
- Re@ie) terhadap prosedur'prosedur operati> dan klinis lain serta hasilnya
- !ola pen$$unaan darah dan obat'obatan=ke>armasian
- !ermintaan untuk pemeriksaan=tes dan prosedur=tindakan
- !ola lama dira)at (lengt&of&sta!)
- Data morbiditas dan mortalitas
- !eman>aatan praktisi terhadap konsultasi dan spesialis
- Kriteria lain yan$ rele@an seba$aimana ditentukan oleh rumah sakit*
In>ormasi ini bisa diperoleh melalui hal'hal berikut ?
- 1ra>ik re@ie) berkala
- .bser@asi lan$sun$
- %onitorin$ terhadap teknik dia$nostik dan pen$obatan
- %onitorin$ kualitas klinis
- Diskusi den$an seja)at sepro>esi dan sta> lainnya*
!enilaian akti>itas sta> medis senior dan para kepala unit kerja dilakukan oleh otoritas internal atau
eksternal yan$ layak*
!roses e@aluasi yan$ terus menerus terhadap praktisi pro>esional dilakukan se,ara objekti> dan berbasis
bukti* 0asil proses re@ie) bisa berupa tidak adanya perubahan dalam tan$$un$ ja)ab para sta> medis+
perluasan tan$$un$ ja)ab+ pembatasan tan$$un$ ja)ab+ masa konselin$ dan pen$a)asan+ atau
ke$iatan yan$ semestinya* Setiap )aktu sepanjan$ tahun+ bila mun,ul >akta atas kinerja yan$ dira$ukan
atau yan$ buruk+ dilakukan re@ie) serta men$ambil tindakan yan$ tepat* 0asil re@ie)+ tindakan yan$
diambil dan setiap dampak atas ke)enan$an didokumentasikan dalam kredensial sta> medis atau >ile
lainnya*
E%e-en Peni%aian )PS 88.
-* Ada e@aluasi praktek pro>esional terus'menerus terhadap kualitas dan keamanan pelayanan pasien
yan$ diberikan oleh setiap an$$ota sta> medis yan$ dire@ie) dan dikomunikasikan kepada setiap
an$$ota sta> medis sekuran$'kuran$nya setahun sekali* (lihat ju$a !%K!*-*-+ &! -)
/* &@aluasi praktek pro>essional yan$ terus'menerus dan re@ie) tahunan dari setiap an$$ota sta> medis
dilaksanakan den$an proses yan$ sera$am yan$ ditentukan oleh kebijakan rumah sakit*
2* &@aluasi mempertimban$kan dan men$$unakan data komparati> se,ara proakti>+ seperti
membandin$kan den$an ilmu literatur kedokteran berbasis literatur*
3* &@aluasi mempertimban$kan dan men$$unakan kesimpulan dari analisis yan$ mendalam terhadap
komplikasi yan$ dikenal dan berlaku* (lihat ju$a !%K!*4B !%K!*5B dan "K!*2*3+ &! 2)
4* In>ormasi dari proses e@aluasi praktek pro>esional tersebut didokumentasikan dalam >ile krendensial
an$$ota sta> medis dan >ile lainnya yan$ rele@an*
ST", )EPE#"C"T"N
Standar )PS 86.
Rumah sakit mempunyai proses yan$ e>ekti> untuk men$umpulkan+ mem@eri>ikasi dan men$e@aluasi
kredensial sta> kepera)atan (iAin+ pendidikan+ pelatihan dan pen$alaman)
Rumah sakit perlu memastikan untuk mempunyai sta> kepera)atan yan$ kompeten sesuai den$an misi+
sumber daya dan kebutuhan pasien* Sta> kepera)atan bertan$$un$ja)ab untuk memberikan asuhan
pasien se,ara lan$sun$* Seba$ai tambahan+ asuhan kepera)atan memberikan kontribusi terhadap
outcome pasien se,ara keseluruhan* Rumah sakit harus memastikan bah)a pera)at yan$ kompeten
untuk memberikan asuhan kepera)atan dan harus spesi>ik terhadap jenis asuhan dimana mereka
diiAinkan untuk memberikannya bila tidak diidenti>ikasi dalam peraturan perundan$an* Rumah sakit
memastikan bah)a setiap pera)at yan$ kompeten untuk memberikan asuhan dan pen$obatan kepada
pasien se,ara aman dan e>ekti> den$an ,ara ?
- memahami peraturan dan perundan$an yan$ berlaku+ berlaku untuk pera)at dan praktek kepera)atanB
- men$umpulkan semua kredensial yan$ ada untuk setiap pera)at+ sekuran$'kuran$nya meliputi ?
o bukti pendidikan dan pelatihanB
o bukti iAin terbaruB
o bukti kompetensi terbaru melalui in>ormasi dari sumber lain dimana pera)at dipekerjakanB
o surat rekomendasi dan=atau in>ormasi lain yan$ mun$kin diperlukan rumah sakit+ antara lain seperti
ri)ayat kesehatan+ dan seba$ainyaB dan
- @eri>ikasi dari in>ormasi utama+ seperti tanda re$istrasi terbaru atau surat iAin+ khususnya bila dokumen
tersebut harus diperbaharui se,ara berkala+ dan setiap serti>ikasi serta bukti menyelesaikan pendidikan
spesialisasi atau pendidikan lanjutan*
Rumah sakit perlu untuk melakukan setiap upaya untuk mem@eri>ikasi in>ormasi pentin$+ sekalipun bila
pendidikan diperoleh di ne$ara lain dan sudah lama berlalu* 8eb site yan$ aman+ kon>irmasi telepon yan$
didokumentasikan dari sumber tersebut+ kon>irmasi tertulis dan dari pihak keti$a+ seperti lemba$a
pemerintah atau non pemerintah+ dapat di$unakan*
Situasi seperti yan$ dideskripsikan tentan$ sta> medis dalam %aksud dan "ujuan K!S : dian$$ap seba$ai
pen$$anti yan$ dapat diterima ba$i rumah sakit dalam melakukan @eri>ikasi kredensial pera)at dari
sumber utama*
!emenuhan standar mensyaratkan @eri>ikasi sumber utama dilaksanakan untuk ?
- pelamar pera)at baru dimulai empat bulan sebelum sur@ei akreditasi a)al
- pera)at yan$ dipekerjakan saat ini selama jan$ka )aktu ti$a tahun untuk memastikan bah)a @eri>ikasi
telah dilaksanakan oleh rumah sakit den$an sur@ei akreditasi ti$a tahunan* 0al ini dilaksanakan sesuai
prioritas diberikan kepada pera)at yan$ memberikan pelayanan di tempat den$an resiko tin$$i seperti
kamar operasi+ instalasi $a)at darurat atau intensi@e ,are unit*
Bila @eri>ikasi tidak mun$kin dilakukan+ seperti hilan$nya karena ben,ana+ hal ini didokumentasikan*
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bah)a kredensial dari setiap pera)at yan$ dikontrak
ju$a dikumpulkan+ di@eri>ikasi dan dire@ie) untuk menjamin kompetensi klinis saat sebelum penu$asan*
Rumah sakit men$umpulkan dan memelihara >ile dari setiap kredensial pera)at* File berisi iAin terbaru bila
peraturan men$haruskan diperbaharui se,ara berkala* Ada dokumentasi pelatihan yan$ terkait den$an
kompetensi tambahan*
-* Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk men$umpulkan kredensial dari setiap an$$ota sta>
kepera)atan*
/* IAin+ pendidikan+ pelatihan dan pen$alamanan didokumentasikan
2* In>rormasi tersebut di@eri>ikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yan$ ada di %aksud dan "ujuan
K!S :
3* Ada berkas kredensial yan$ dipelihara dari setiap an$$ota sta> kepera)atan*
4* Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bah)a krendesial dari pera)at yan$ dikontrak
sahih dan len$kap sebelum pen$an$katan*
5* Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan kredensial pera)at yan$ bukan pe$a)ai
rumah sakit+ tapi mendampin$i dokter dan memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit *
Standar )PS 8:
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk men$identi>ikasi tan$$un$ ja)ab pekerjaan dan untuk
membuat penu$asan kerja klinis berdasarkan atas kredensial sta> pera)at dan peraturan perundan$an*
Maksud dan Tu&uan )PS 8:
Re@ie) kuali>ikasi an$$ota sta> pera)at menyediakan dasar untuk penu$asan tan$$un$ ja)ab pekerjaan
dan ke$iatan klinis* !enu$asan ini dapat dideskripsikan dalam uraian tu$as atau dideskripsikan den$an
,ara atau dokumen lain* !enu$asan dibuat oleh rumah sakit sesuai den$an peraturan perundan$an yan$
berlaku tentan$ tan$$un$ ja)ab pera)at dan asuhan klinis* (lihat ju$a %!.*5+ &! 2)
E%e-en Peni%aian )PS 8:
-* IAin+ pendidikan+ pelatihan dan pen$alaman an$$ota sta> kepera)atan di$unakan untuk membuat
penu$asan kerja klinis*
/* !roses memperhatikan peraturan perundan$an yan$ rele@an*
Standar )PS 8;
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk sta> kepera)atan berpartisipasi dalam ke$iatan
penin$katan mutu rumah sakit+ termasuk men$e@aluasi kinerja indi@idu+ bila dibutuhkan*
Maksud dan Tu&uan )PS 8;
"u$as klinis pentin$ sta> kepera)atan men$haruskan mereka untuk se,ara akti> berpartisipasi dalam
pro$ram penin$katan mutu klinis rumah sakit* Bila+ pada setiap titik dalam pen$ukuran+ e@aluasi+ dan
penin$katan mutu klinis+ kinerja sta> kepera)atan dipertanyakan+ rumah sakit mempunyai proses untuk
men$e@aluasi kinerja indi@idu* 0asil re@ie)+ tindakan yan$ diambil dan setiap dampak atas tan$$un$
ja)ab pekerjaan didokumentasikan dalam >ile kredensial pera)at tersebut atau >ile lainnya*
E%e-en Peni%aian )PS 8;
-* Sta> kepera)atan berpartisipasi dalam ke$iatan penin$katan mutu rumah sakit* (lihat ju$a !%K!*-*-+
&! -)
/* Kinerja masin$'masin$ an$$ota sta> kepera)atan dire@ie) bila ada indikasi akibat temuan pada
ke$iatan penin$katan mutu*
2* In>ormasi yan$ tepat dari proses re@ie) tersebut didokumentasikan dalam >ile kredensial pera)at
tersebut atau >ile lainnya*
P#")TISI PE/"Y"N"N )ESE+"T"N /"INNY"
Standar )PS 8<
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk men$umpulkan+ mem@eri>ikasi dan men$e@aluasi
kredensial sta> kesehatan pro>essional lainnya (iAin+ pendidikan+ pelatihan dan pen$alaman)
Maksud dan Tu&uan )PS 8<
Rumah sakit mempekerjakan atau dapat men$iAinkan berba$ai pro>essional kesehatan lainnya untuk
memberikan asuhan dan pelayanan kepada pasien mereka atau berpartisipasi dalam proses asuhan
pasien* 7ontohnya+ para pro>essional ini termasuk pera)at bidan+ asisten operasi+ spesialis pelayanan
medis emer$ensi+ >armasis dan teknisi >armasi* Dibeberapa ne$ara atau budaya+ kelompok ini ju$a
termasuk pen$obat tradisional atau mereka yan$ memberikan pelayanan alternati> atau pelayanan
pelen$kap praktek medis tradisional (seperti+ akupuntur+ obat herbal)* Serin$kali+ petu$as ini tidak se,ara
aktual berpraktek di rumah sakit+ tetapi mereka merujuk ke rumah sakit atau memberikan asuhan
berkelanjutan untuk pasien di komunitas tersebut*
Banyak pro>esional ini menyelesaikan pro$ram pelatihan >ormal dan memperoleh iAin atau serti>ikat atau
terda>tar di badan otoritas lokal atau nasional* #an$ lainnya mun$kin menyelesaikan pro$ram ma$an$
yan$ kuran$ >ormal atau pen$alaman diba)ah super@isi lainnya*
Untuk pro>esional kesehatan lainnya yan$ diiAinkan bekerja atau berpraktek di rumah sakit+ rumah sakit
bertan$$un$ ja)ab untuk men$umpulkan dan mem@eri>ikasi kredensial mereka* Rumah sakit harus
memastikan bah)a sta> pro>essional kesehatan lainnya tersebut kompeten untuk memberikan asuhan dan
pen$obatan dan harus menetapkan jenis asuhan dan pen$obatan yan$ diiAinkan bila tidak teridenti>ikasi
dalam peraturan perundan$an* Rumah sakit memastikan bah)a sta> pro>esional kesehatan lain tersebut
kompeten untuk memberikan asuhan dan pen$obatan yan$ aman dan e>ekti> kepada pasien den$an ?
- memahami peraturan perundan$an yan$ berlaku untuk para praktisi dimaksudB
- men$umpulkan semua krendensial yan$ tersedia setiap indi@idu termasuk sekuran$'kuran$nya+ bukti
pendidikan dan pelatihan+ bukti iAin terbaru atau serti>ikat bila dimintaB dan
- mem@eri>ikasi in>ormasi esensial+ seperti re$istrasi terbaru+ iAin atau serti>ikasi*
Rumah sakit perlu untuk berupaya mem@eri>ikasi in>ormasi esensial yan$ rele@an den$an tan$$un$ ja)ab
indi@idu dimaksud+ sekalipun bila pendidikan didapat dari dine$ara lain dan di)aktu san$at lampau* 8eb
site yan$ aman+ kon>irmasi telepon yan$ didokumentasikan dari sumber+ kon>irmasi tertulis+ dan pihak
keti$a+ seperti badan a$ensi pemerintah dan non pemerintah yan$ ditunjuk+ dan dapat di$unakan*
Situasi yan$ dideskripsikan tentan$ sta> medis dalam %aksud dan "ujuan K!S : adalah pen$$anti yan$
akseptabel untuk rumah sakit dalam melakukan @eri>ikasi kredensial sta> kesehatan pro>esional lainnya
dari sumber utama*
!emenuhan standar men$haruskan @eri>ikasi sumber utama dilakukan ba$i ?
- ,alon baru mulai empat bulan sebelum sur@ei akreditasi a)alB
- sta> pro>esional kesehatan yan$ saat ini bekerja dalam jan$ka )aktu ti$a tahun untuk memastikan
bah)a @eri>ikasi telah dilakukan den$an sur@ei akreditasi rumah sakit ti$a tahunan*
Bila tidak diperlukan proses pendidikan >ormal+ iAin+ atau proses re$istrasi+ atau kredensial lain maupun
bukti kompetensi+ hal ini didokumentasikan dalam ,atatan indi@idu tersebut* Bila @eri>ikasi tidak mun$kin
dilakukan+ seperti hilan$nya berkas karena ben,ana+ hal ini didokumentasikan dalam berkas indi@idu
tersebut*
Rumah sakit men$umpulkan dan memelihara >ile kredensial setiap sta> pro>essional kesehatan* File berisi
iAin terbaru atau re$istrasi bila peraturan men$haruskan perubahan berkala*
E%e-en Peni%aian )PS 8<
-* Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk men$umpulkan kredensial dari setiap sta>
pro>essional kesehatan
/* IAin+ pendidikan+ pelatihan dan pen$alaman didokumentasian+ bila rele@an
2* In>ormasi tersebut di@eri>ikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yan$ ditentukan dalam %aksud
dan "ujuan K!S :
3* Ada ,atatan yan$ dipelihara untuk setiap sta> pro>esional kesehatan lainnya
4* 7atatan tersebut bersisi salinan iAin+ serti>ikasi atau re$istrasi yan$ )ajib
5* Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bah)a sta> lainya yan$ bukan pe$a)ai rumah sakit
tetapi mendampin$i dokter praktek pribadi dan memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit
memiliki kredensial yan$ sahih dan sebandin$ den$an persyaratan kredensial rumah sakit *
Standar )PS 8=
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk men$identi>ikasi tan$$un$ja)ab kerja dan menyusun
penu$asan kerja klinis berdasarkan pada kredensial an$$ota sta> pro>essional kesehatan lainnya dan
setiap ketentuan peraturan perundan$an*
Standar )PS 8>
Rumah sakit mempunyai proses yan$ e>ekti> untuk an$$ota sta> pro>essional kesehatan lain berpartisipasi
dalam ke$iatan penin$katan mutu rumah sakit*
Maksud dan Tu&uan )PS 8= dan )PS 8>
Rumah sakit bertan$$un$ ja)ab untuk men$identi>ikasi jenis ke$iatan atau rentan$ pelayanan para
indi@idu yan$ akan diberikan di rumah sakit* 0al ini dapat terlaksana melalui perjanjian+ pen$an$katan+
uraian tu$as+ atau metode lainnya* Seba$ai tambahan+ rumah sakit menetapkan tin$kat pen$a)asan
(konsisten den$an peraturan perundan$an yan$ ada)+ bila ada+ untuk para pro>essional ini*
Sta> pro>essional kesehatan lainnya dimasukkan ke dalam pro$ram manajemen mutu dan penin$katan*
E%e-en Peni%aian )PS 8=
-* IAin+ pendidikan+ pelatihan dan pen$alaman dari sta> pro>essional kesehatan lainnya di$unakan untuk
menyusun penu$asan kerja klinis*
/* !roses men$indahkan peraturan perundan$an yan$ rele@an*
E%e-en Peni%aian )PS 8>
-* Sta> pro>essional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam ke$iatan penin$katan mutu rumah sakit (lihat
ju$a K!S -*-+ &! -)
/* Kinerja an$$ota sta> pro>essional kesehatan lainnya dire@ie) bila ada indikasi akibat temuan pada
ke$iatan penin$katan mutu*
2* In>ormasi yan$ benar dari proses re@ie) didokumentasikan dalam >ile sta> pro>esinal kesehatan
tersebut*
3"3 =
M"N"2EMEN )1MUNI)"SI ("N IN,1#M"SI
(M)I)
*"M3"#"N UMUM
%emberikan asuhan pasien adalah suatu upaya yan$ kompleks dan san$at ter$antun$ pada komunikasi
dan dari in>ormasi* Komunikasi tersebut adalah kepada dan den$an komunitas+ pasien dan keluar$anya+
serta den$an pro>essional kesehatan lainnya* Ke$a$alan dalam berkomunikasi merupakan salah satu akar
masalah yan$ palin$ serin$ menyebabkan insiden keselamatan pasien*
Untuk memberikan+ men$koordinasikan dan men$inte$rasikan pelayanan+ rumah sakit men$andalkan
pada in>ormasi tentan$ ilmu pen$asuhan+ pasien se,ara indi@idual+ asuhan yan$ diberikan dan kinerja
mereka sendiri* Seperti halnya sumber daya manusia+ material dan >inansial+ maka in>ormasi ju$a
merupakan suatu sumber daya yan$ harus dikelola se,ara e>ekti> oleh pimpinan rumah sakit* Setiap
rumah sakit berupaya mendapatkan+ men$elola dan men$$unakan in>ormasi untuk
menin$katkan=memperbaiki outcome pasien+ demikian pula kinerja indi@idual maupun kinerja rumah sakit
se,ara keseluruhan*
Seirin$ perjalanan )aktu+ rumah sakit akan menjadi lebih e>ekti> dalam ?
- men$identi>ikasi kebutuhan in>ormasiB
- meran,an$ suatu sistem manajemen in>ormasiB
- mende>inisikan dan mendapatkan data dan in>ormasiB
- men$analisis data dan men$olahnya menjadi in>ormasiB
- mentransmisi=men$irim serta melaporkan data dan in>ormasiB dan
- men$inte$rasikan dan men$$unakan in>ormasi*
8alaupun komputerisasi dan teknolo$i lainnya menin$katkan e>isiensi+ prinsip manajemen in>ormasi yan$
baik tetap berlaku untuk semua metode+ baik berbasis kertas maupun elektronik* Standar'standar ini
diran,an$ menjadi kompatibel den$an sistem non'komputerisasi dan teknolo$i masa depan*
)1MUNI)"SI (EN*"N M"SY"#")"T/)1MUNIT"S
Standar M)I.8
Rumah sakit berkomunikasi den$an komunitas untuk mem>asilitasi akses terhadap ke pelayanan dan
maupun akses terhadap in>ormasi tentan$ pelayanan asuhan pasien*
Maksud dan tu&uan M)I.8
Rumah sakit menetapkan komunitas dan populasi pasiennya+ serta meren,anakan komunikasi
berkelanjutan den$an kelompok kun,i (#e! group) tersebut* Komunikasi dapat dilakukan kepada indi@idu
se,ara lan$sun$ atau melalui media publik dan melalui a$en yan$ ada di komunitas atau pihak keti$a*
Jenis in>ormasi yan$ dikomunikasikan meliputi ?
in>ormasi tentan$ pelayanan+ jam pelayanan dan proses mendapatkan pelayananB
in>ormasi tentan$ kualitas pelayanan+ yan$ diberikan kepada publik dan kepada sumber rujukan*
E%e-en Peni%aian M)I.8
-* Rumah sakit telah men$identi>ikasi komunitas dan populasi yan$ menjadi perhatiannya
/* Rumah sakit telah men$implementasikan suatu strate$i komunikasi den$an populasi tersebut*
2* Rumah sakit menyediakan in>ormasi tentan$ pelayanan+ jam operasional+ dan proses untuk
mendapatkan pelayanan* (lihat ju$a "K!*2*-)
3* Rumah sakit menyediakan in>ormasi tentan$ mutu pelayanannya*
)1MUNI)"SI (EN*"N P"SIEN ("N )E/U"#*"
Standar M)I.6
Rumah sakit men$in>ormasikan kepada pasien dan keluar$a tentan$ jenis asuhan dan pelayanan+ serta
ba$aimana ,ara men$akses=untuk mendapatkan pelayanan tersebut*
!asien dan keluar$a membutuhkan in>ormasi len$kap men$enai asuhan dan pelayanan yan$ dita)arkan
oleh rumah sakit+ serta ba$aimana untuk men$akses pelayanan tersebut* %emberikan in>ormasi ini
pentin$ untuk memban$un komunikasi yan$ terbuka dan terper,aya antara pasien+ keluar$a dan rumah
sakit* In>ormasi tersebut membantu men,o,okkan harapan pasien den$an kemampuan rumah sakit untuk
memenuhi harapan tersebut* In>ormasi tentan$ sumber alternati> untuk asuhan dan pelayanan diberikan
bila kebutuhan asuhan di luar misi dan kemampuan rumah sakit*
E%e-en Peni%aian M)I.6
-* !asien dan keluar$a diberi in>ormasi tentan$ asuhan dan pelayanan diberikan oleh rumah sakit* (lihat
ju$a A!K*-*/+ &! /)
/* !asien dan keluar$a diberi in>ormasi tentan$ ba$aimana men$akses pelayanan di rumah sakit* (lihat
ju$a A!K*-*/+ &! /)
2* In>ormasi tentan$ sumber altenati> ba$i asuhan dan pelayanan diberikan bila rumah sakit tidak bisa
menyediakan asuhan dan pelayanan*
Standar M)I.:
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluar$a diberikan dalam >ormat dan bahasa yan$ dapat
dimen$erti*
Maksud dan tu&uan M)I.:
!asien hanya dapat membuat keputusan yan$ dikemukakan dan berpartisipasi dalam proses asuhan
apabila mereka memahami in>ormasi yan$ diberikan kepada mereka* .leh karena itu+ perhatian khusus
perlu diberikan kepada >ormat dan bahasa yan$ di$unakan dalam berkomunikasi + dan pemberian
pendidikan kepada pasien dan keluar$a* !asien merespon se,ara berbeda terhadap instruksi lisan+
materi tertulis+ @ideo+ demonstrasi=pera$aan dan lain'lain* Demikian ju$a+ pentin$ untuk men$erti bahasa
yan$ dipilih* Ada kalanya+ an$$ota keluar$a atau penerjemah mun$kin dibutuhkan untuk membantu dalam
pendidikan atau menterjemahkan materi* Adalah pentin$ untuk men$enali keterbatasan an$$ota keluar$a+
khususnya anak'anak+ dalam berperan seba$ai penerjemah untuk men$komunikasikan in>ormasi klinis
dan in>ormasi lainnya serta pendidikan* Sehin$$a+ penerjemah anak di$unakan hanya seba$ai suatu
upaya akhir* Ketika penerjemah atau pen$interpretasi bukan an$$ota keluar$a+ mereka menyadari
berba$ai keterbatasan pasien untuk berkomunikasi dan memahami in>ormasi* (lihat ju$a A!K*-*2B !!K*2+
&! -+ dan !!K*4+ &! -'2)
E%e-en Peni%aian M)I.:
-* Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluar$a men$$unakan >ormat yan$ mudah dipahami*
(lihat ju$a !!K*4+ &p - dan /+ dan 0!K*4+ %aksud dan "ujuan)
/* Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluar$a diberikan dalam bahasa yan$ dimen$erti*
(lihat ju$a !!K*4+ &p - dan /+ dan 0!K*4+ %aksud dan "ujuan)
2* An$$ota keluar$a+ khususnya penerjemah anak+ di$unakan seba$ai penerjemah hanya seba$ai upaya
akhir*
)1MUNI)"SI "NT"# PEM3E#I PE/"Y"N"N / P#")TISI (I ("/"M ("N (I /U"# #UM"+
S")IT
Standar M)I.;
Komunikasi yan$ e>ekti> di seluruh rumah sakit
Maksud dan tu&uan M)I.;
Komunikasi yan$ e>ekti> di dalam rumah sakit adalah merupakan suatu issue=persoalan kepemimpinan*
Jadi+ pimpinan rumah sakit memahami dinamika komunikasi antar an$$ota kelompok pro>esional+ dan
antara kelompok pro>esi+ unit stru,turalB antara kelompok pro>esional dan non pro>essional B antara
kelompok pro>esional kesehatan den$an manajemenB antara pro>esional kesehatan dan keluar$aB serta
den$an pihak luar rumah sakit+ seba$ai beberapa ,ontoh* !impinan rumah sakit bukan hanya menyusun
parameter dari komunikasi yan$ e>ekti>+ tetapi ju$a berperan seba$ai panutan (role model) den$an
men$komunikasikan se,ara e>ekti> misi+ strate$i+ ren,ana dan in>ormasi lain yan$ rele@an* !impinan
memberi perhatian terhadap akurasi dan ketepatan )aktu in>ormasi dalam rumah sakit*
E%e-en Peni%aian M)I.;
-* !impinan menjamin terjadinya proses untuk men$komunikasikan in>ormasi yan$ rele@an di seluruh
rumah sakit se,ara tepat )aktu* (lihat ju$a A!K*/+ &! -+ dan %!.*4*-+ &! -)
/* "erjadi komunikasi yan$ e>ekti> di rumah sakit antar pro$ram rumah sakit (lihat ju$a A!K*/+ &! -)
2* "erjadi komunikasi yan$ e>ekti> den$an pihak luar rumah sakit* (lihat ju$a A!K*2*-+ &! / dan 2+ dan
%!.*4*-+ &! -)
3* "erjadi komunikasi yan$ e>ekti> den$an pasien dan keluar$a* (lihat ju$a A!K*/+ &! 3)
4* !impinan men$komunikasikan misi dan kebijakan pentin$+ ren,ana+ dan tujuan rumah sakit kepada
semua sta>*
Standar M)I.<
!impinan menjamin ada komunikasi e>ekti> dan koordinasi antar indi@idu dan departemen yan$
bertan$$un$ ja)ab untuk memberikan pelayanan klinik*
Maksud dan tu&uan M)I. <
Untuk men$koordinasikan dan men$inter$rasikan asuhan pasien+ pimpinan men$emban$kan suatu
budaya yan$ menekankan kerjasama dan komunikasi* !impinan men$emban$an metode se,ara >ormal+
(misalnya ? komite tetap+ tim terpadu) dan metode in>ormal (misalnya ? poster dan buletin) untuk
menin$katkan komunikasi diantara pelayanan dan antar pribadi an$$ota sta>* Koordinasi pelayanan klinis
berasal dari suatu pemahamam misi dan pelayanan masin$'masin$ departemen dan kolaborasi dalam
men$emban$kan kebijakan umum dan prosedur* Saluran komunikasi yan$ umum baik yan$ bersi>at klinis
dan maupun nonklinis ditetapkan diantara badan pemilik dan manajemen*
E%e-en Peni%aian M)I. <
-* !impinan menjamin komunikasi yan$ e>ekti> dan e>isien antara departemen klini s dan non
klinis+ pelayanan dan an$$ota sta> ind@idual* (lihat ju$a A!K*/+ &! -+ dan %!.*4*-+ &! -)
/* !impinan membantu men$emban$kan komunikasi dalam memberikan pelayanan klini s*
2* Ada saluran (cannels) komunikasi re$uler yan$ diban$un antara pemilik den$an manajemen*
Standar M)I. =
In>ormasi tentan$ asuhan pasien dan respon terhadap asuhan dikomunikasikan antara praktisi medis+
kepera)atan dan praktisi kesehatan lainnya pada )aktu setiap kali penyusunan an$$ota re$u kerja =sift
maupun saat per$antian sift*
Maksud dan tu&uan M)I. =
Komunikasi dan pertukaran in>ormasi diantara dan antar pro>essional kesehatan adalah pentin$ untuk
mulusnya proses asuhan* In>ormasi pentin$ dapat dikomunikasikan den$an ,ara lisan+ tertulis atau
elektronik* Setiap rumah sakit menentukan in>ormasi apa yan$ dikomunikasikan+ den$an ,ara apa+ dan
seberapa serin$ in>ormasi tersebut dikomunikasikan dari satu praktisi kesehatan kepada sesamanya+
meliputi ?
- status kesehatan pasienB
- rin$kasan asuhan yan$ diberikanB dan
- respon pasien terhadap asuhan*
E%e-en Peni%aian M)I. =
-* Ada suatu proses untuk men$komunikasikan in>ormasi pasien antar praktisi kesehatan se,ara
berkelanjutan atau pada )aktu pentin$ dalam proses asuhan*
/* In>ormasi dikomunikasikan termasuk status kesehatan pasien
2* In>ormasi dikomunikasikan termasuk rin$kasan dari asuhan yan$ diberikan*
3* In>ormasi dikomunikasikan termasuk perkemban$an pasien*
Standar M)I. >
Berkas rekam medis pasien tersedia ba$i praktisi kesehatan untuk mem>asilitasi komunikasi tentan$
in>ormasi yan$ pentin$*
Maksud dan tu&uan M)I. >
Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber in>ormasi utama men$enai proses asuhan dan
perkemban$an pasien+ sehin$$a merupakan alat komunikasi yan$ pentin$* A$ar in>ormasi ini ber$una
dan mendukun$ asuhan pasien keberlajutan+ maka perlu tersedia selama asuhan pasien ra)at inap+ untuk
kunjun$an ra)at jalan+ dan setiap saat dibutuhkan+ serta dija$a selalu diperbaharui (up to date). 7atatan
medis kepera)atan dan ,atatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan
pasien tersebut* Kebijakan rumah sakit men$identi>ikasi praktisi kesehatan mana saja yan$ mempunyai
akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan in>ormasi pasien*
E%e-en Peni%aian M)I. >
-* Kebijakan (polic!) menetapkan tentan$ praktisi kesehatan yan$ mempunyai akses ke berkas rekam
medis pasien*
/* Berkas rekam medis tersedia ba$i para praktisi yan$ membutuhkannya untuk asuhan pasien* (lihat
ju$a A!*-*/+ %aksud dan "ujuan+ dan A!*-*4+ &! /)
2* Berkas rekam medis di perbaharui (up date) untuk menjamin komunikasi den$an in>ormasi mutakhir*
Standar M)I. ?
In>ormasi yan$ berkaitan den$an asuhan pasien ditrans>er bersama den$an pasien*
Maksud dan tu&uan M)I. ?
!asien serin$ dipindah (transfer) di dalam rumah sakit selama mereka dira)at* Bila tim asuhan ber$anti
akibat perpindahan (transfer)+ kesinambun$an asuhan pasien mempersyaratkan bah)a in>ormasi yan$
pentin$ terkait pasien tersebut ju$a dipindahkan (ditrans>er) bersama den$an pasien* Sehin$$a+ obat'
obatan dan pen$obatan lainnya dapat dilanjutkan tanpa terputus+ dan status pasien dapat dimonitor
se,ara memadai* Untuk keberhasilan trans>er in>ormasi ini+ berkas rekam medis pasien ju$a
dipindahkan=ditrans>er atau in>ormasi dari berkas rekam medis pasien dibuatkan resume=rin$kasannya
pada saat di trans>er* Isi Resume=rin$kasan meliputi ? alasan dira)at inap+ temuan yan$ si$ni>ikan+
dia$nosis+ tindakan yan$ telah dilakukan+ obat' obatan dan pen$obatan lainnya+ serta kondisi pasien saat
trans>er*
E%e-en Peni%aian M)I. ?
-* Berkas rekam medis pasien atau resume=rin$kasan in>ormasi asuhan pasien ditrans>er bersama
pasien ke unit pelayanan lain di dalam rumah sakit*
/* Resume=rin$kasan berisi alasan masuk ra)at inap
2* Resume=rin$kasan berisi temuan yan$ si$ni>ikan
3* Resume=rin$kasan berisi dia$nosis yan$ telah dite$akkan (dibuat)
4* Resume=rin$kasan berisi tindakan yan$ telah dilakukan
5* Resume=rin$kasan berisi obat' obatan atau pen$obatan lainnya*
6* Resume=rin$kasan berisi kondisi pasien saat dipindah (trans>er)
Standar M)I. @
Rumah sakit meren,anakan dan meran,an$ proses manajemen in>ormasi untuk memenuhi kebutuhan
in>ormasi baik internal dan maupun eksternal
Maksud dan tu&uan M)I. @
In>ormasi dikumpulkan dan di$unakan selama asuhan pasien dan untuk men$elola sebuah rumah sakit
yan$ aman dan e>ekti>* Kemampuan menan$kap dan memberikan in>ormasi memerlukan peren,anaan
yan$ e>ekti>* !eren,anaan rumah sakit men$$abun$kan masukan dari berba$ai sumber+ termasuk ?
- !ara praktisi kesehatan
- !ara pimpinan dan manajer rumah sakit
- !ihak luar rumah sakit yan$ membutuhkan data atau in>ormasi tentan$ operasional dan pelayanan
rumah sakit
!eren,anaan ju$a memasukkan misi rumah sakit+ pelayanan yan$ diberikan+ sumber daya+ akses
teknolo$i yan$ dapat di,apai+ dan dukun$an komunikasi e>ekti> diantara pemberi pelayanan*
!rioritas kebutuhan in>ormasi dari sumber'sumber mempen$aruhi strate$i manajemen in>ormasi rumah
sakit dan kemampuan men$implementasikan strate$i tersebut* Strate$i tersebut sesuai den$an ukuran
rumah sakit+ kompleksitas pelayanan+ ketersediaan sta> terlatih+ dan sumber daya manusia serta teknikal
lainnya* !eren,anaan yan$ komprehensi> dan meliputi seluruh departemen dan pelayanan yan$ ada di
rumah sakit*
!eren,anaan untuk manajemen in>ormasi tidak memerlukan suatu peren,anaan in>ormasi tertulis >ormal
tetapi perlu bukti suatu pendekatan yan$ teren,ana yan$ men$identi>ikasi kebutuhan rumah sakit akan
in>ormasi*
E%e-en Peni%aian M)I. @
-* Kebutuhan in>ormasi dari para pemberi pelayanan klinis dipertimban$kan dalam proses peren,anaan*
/* Kebutuhan in>ormasi dari para pen$elola rumah sakit dipertimban$kan dalam proses peren,anaan*
2* Kebutuhan in>ormasi dan persyaratan indi@idu dan a$en di luar rumah sakit dipertimban$kan dalam
proses peren,anaan*
3* !eren,anaan didasarkan atas ukuran dan kompleksitas rumah sakit
Standar M)I. 87
Kerahasiaan dan pri@asi in>ormasi dija$a
Rumah sakit menja$a pri@asi dan kerahasiaan data serta in>ormasi dan se,ara khusus dalam menja$a
data dan in>ormasi yan$ sensiti>* Keseimban$an antara berba$i (saring) data dan kerahasiaan data
diatur* Rumah sakit menetapkan tin$kat pri@asi dan kerahasiaan yan$ dija$a untuk kate$ori bera$am
in>ormasi (misalnya ? rekam medis pasien+ data riset dan lainnya)
E%e-en Peni%aian M)I. 87
-* Ada kebijakan tertulis yan$ men$atur pri@asi dan kerahasiaan in>ormasi berdasarkan dan sesuai
peraturan perundan$'undan$an yan$ berlaku*
/* Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien mempunyai akses terhadap in>ormasi kesehatan mereka
dan proses untuk mendapatkan akses bila diiAinkan* (lihat ju$a 0!K*-*5+ %aksud dan "ujuan)
2* Kebijakan tersebut dilaksanakan*
3* Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor*
Standar M)I. 88
Kemanan in>ormasi+ termasuk inte$ritas data+ dija$a*
Kebijakan dan prosedur men$atur prosedur pen$amanan yan$ memperbolehkan hanya sta> yan$
mendapat ke)enan$an (otoritas) untuk bisa men$akses data dan in>ormasi* Akses terhadap in>ormasi dari
kate$ori yan$ berbeda didasarkan pada kebutuhan dan dijabarkan dalam jabatan dan >un$si+ termasuk
mahasis)a di lin$kun$an akademis* !roses yan$ e>ekti> menetapkan ?
- siapa yan$ mempunyai akses pada in>ormasiB
- in>ormasi dimana seseoran$ indi@idu mempunyai akses B
- ke)ajiban pen$$una untuk menja$a kerahasiaan in>ormasi B dan
- proses yan$ harus diikuti ketika terjadi pelan$$aran terhadap kerahasiaan dan keamanan*
Salah satu aspek untuk menja$a keamanan in>ormasi pasien adalah den$an menentukan siapa yan$
ber)enan$ untuk mendapatkan berkas rekam medis klinis pasien dan melakukan pen$isian berkas ke
dalam rekam medis pasien tersebut* Rumah sakit men$emban$kan suatu kebijakan dalam memberikan
ke)enan$an pada seseoran$ indi@idu dan men$identi>ikasi isi dan >ormat pen$isian berkas rekam medis
klinis pasien* Ada suatu proses untuk menjamin bah)a hanya indi@idu yan$ diberi otorisasi=ke)enan$an
yan$ melakukan pen$isian berkas rekam medis klinis pasien*
-* Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis untuk men$atur keamanan in>ormasi+ termasuk inte$ritas
data yan$ didasarkan pada atau konsisten den$an peraturan dan perundan$Gundan$an yan$ berlaku*
/* Kebijakan meliputi tin$kat keamanan untuk setiap kate$ori data dan in>ormasi yan$ diidenti>ikasi
2* %ereka yan$ membutuhkan+ atau jabatan apa yan$ men$iAinkan akses terhadap setiap kate$ori data
dan in>ormasi+ diidenti>ikasi*
3* Kebijakan dilaksanakan=diimplementasikan
4* Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor
Standar M)I. 86
Rumah sakit mempunyai kebijakan tentan$ masa retensi=penyimpanan dokumen+ data dan in>ormasi*
Maksud dan tu&uan M)I. 86
Rumah sakit men$emban$kan dan melaksanakan suatu kebijakan yan$ menjadi pedoman retensi berkas
rekam medis pasien dan data serta in>ormasi lainnya* Berkas rekam medis klinis pasien+ serta data dan
in>ormasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jan$ka )aktu yan$ ,ukup dan mematuhi peraturan dan
perundan$'undan$an yan$ berlaku $una mendukun$ asuhan pasien+ manajemen+ dokumentasi yan$ sah
se,ara hukum+ riset dan pendidikan* Kebijakan tentan$ penyimpanan (retensi) konsisten den$an
kerahasiaan dan keamanan in>ormasi tersebut* Ketika periode retensi yan$ ditetapkan terpenuhi+ maka
berkas rekam medis klinis pasien dan ,atatan lain pasien+ dan data serta in>ormasi dapat dimusnahkan
den$an semestinya*
-* Rumah sakit mempunyai kebijakan tentan$ masa )aktu penyimpanan (retensi) berkas rekam medis
klinis+ dan data serta in>ormasi lainnya dari pasien
/* !roses retensi memberikan kerahasiaan dan keamanan dan kerahasiaan yan$ diharapkan*
2* 7atatan =re,ords+ data dan in>ormasi dimusnahkan den$an semestinya*
Standar M)I. 8:
Rumah sakit men$$unakan standar kode dia$nosa+ kode prosedur=tindakan+ simbol + dan sin$katan+ dan
de>inisi*
Maksud dan tu&uan M)I.8:
Standarisasi terminolo$i+ de>inisi+ vocabulari (kosa kata) dan penamaan (nomenklatur) mem>asilitasi
pembandin$an data dan in>ormasi di dalam maupun antar rumah sakit* Kesera$aman pen$$unaan kode
dia$nosa dan kode prosedur=tindakan mendukun$ pen$umpulan dan analisis data* Sin$katan dan simbol
ju$a distandarisasi dan termasuk da>tar Dyan$ tidak boleh di$unakanD* Standarisasi tersebut konsisten
den$an standar lokal dan nasional yan$ berlaku*
E%e-en Peni%aian M)I. 8:
-* Standarisasi kode dia$nosis di$unakan dan pen$$unaannya dimonitor
/* Standarisasi kode prosedur=tindakan di$unakan dan pen$$unaannya dimonitor
2* Standarisasi de>inisi di$unakan
3* Standarisasi simbol di$unakan+ dan yan$ tidak boleh di$unakan didenti>ikasi serta dimonitor*
4* Standarisasi sin$katan di$unakan dan yan$ tidak boleh di$unakan diidenti>ikasi serta dimonitor
Standar M)I. 8;
Kebutuhan data dan in>ormasi dari oran$ di dalam dan di luar rumah sakit terpenuhi se,ara tepat )aktu
dalam >ormat yan$ memenuhi harapan pen$$una dan den$an >rekuensi yan$ dikehendaki
Maksud dan tu&uan M)I. 8;
Format dan metode penyebarluasan (diseminasi) data dan in>ormasi kepada pen$$una yan$ menjadi
sasaran dibuat a$ar memenuhi harapan pen$$una* Strate$i penyebarluasan (diseminasi)+ meliputi ?
- memberikan data dan in>ormasi hanya atas permintaan dan kebutuhan pen$$unaB
- membuat >ormat laporan untuk membantu pen$$una dalam proses pen$ambilan keputusanB
- memberikan laporan den$an >rekuensi sesuai yan$ dibutuhkan oleh pen$$unaB
- men$aitkan sumber data dan in>ormasiB dan
- memberikan interpretasi atau klari>ikasi atas data*
E%e-en Peni%aian M)I. 8;
-* Diseminasi data dan in>ormasi memenuhi kebutuhan pen$$una+
/* !en$$una menerima data dan in>ormasi tepat )aktu+
2* !en$$una menerima data dan in>ormasi dalam suatu >ormat yan$ membantu maksud
pen$$unaannya
3* Sta> mempunyai akses ke data dan in>ormasi yan$ dibutuhkan untuk melaksanakan tan$$un$ ja)ab
pekerjaan mereka*
Standar M)I. 8<
Sta> manajerial dan klinis yan$ pantas berpartisipasi dalam memilih+ men$inte$rasikan dan men$$unakan
teknolo$i manajemen in>ormasi*

Maksud dan tu&uan M)I. 8<
"eknolo$i majemen in>ormasi merepresentasikan sumber daya in@estasi yan$ besar untuk suatu rumah
sakit* Untuk alasan tersebut+ teknolo$i se,ara ,ermat disesuaikan den$an kebutuhan rumah sakit saat ini
dan masa depan+ serta sumber dayanya*Kebutuhan teknolo$i yan$ tersedia diinte$rasikan den$an proses
manajemen in>ormasi yan$ ada saat ini dan membantu men$inte$rasikan akti>itas dari seluruh departemen
dan pelayanan rumah sakit* "in$kat koordinasi demikian mensyaratkan sta> klinis dan manajerial yan$
berpen$aruh (#e!) berpartisipasi dalam proses seleksi tersebut*
E%e-en Peni%aian M)I. 8<
-* Sta> klinis berpartisipasi dalam pen$ambilan keputusan tentan$ teknolo$i in>ormasi*
/* Sta> manajerial berpartisipasi dalam pen$ambilan keputusan tentan$ teknolo$i in>ormasi*
Standar M)I. 8=
7atatan dan in>ormasi dilindun$i dari kehilan$an+ kerusakan+ $an$$uan+ serta akses dan pen$$unaan
oleh yan$ tidak berhak*
Maksud dan tu&uan M)I.8=
Rekam medis pasien dan data serta in>ormasi lain aman dan dilindun$i sepanjan$ )aktu* Seba$ai ,ontoh+
rekam medis pasien yan$ akti> disimpan di area dimana hanya sta> pro>esional kesehatan yan$
mempunyai otorisasi untuk akses+ serta dokumen disimpan pada lokasi dimana terhindar dari air+ api+
panas dan kerusakan lainnya* Rumah sakit ju$a memperhatikan otorisasi akses terhadap penyimpanan
in>ormasi elektronik dan melaksanakan proses pen,e$ahan untuk akses tersebut (terkait den$an
kerahasiaan in>ormasi)*
E%e-en Peni%aian M)I. 8=
-* Rekam medis dan in>ormasi dilindun$i dari kehilan$an dan kerusakan*
/* Rekam medis dan in>ormasi dilindun$i $an$$uan dan akses serta pen$$unaan yan$ tidak sah*
Standar M)I. 8>
!en$ambil keputusan dan sta> lain yan$ kompeten telah mendapat pendidikan dan pelatihan tentan$
prinsip manajemen in>ormasi*
Maksud dan tu&uan M)I.8>
Indi@idu di rumah sakit yan$ membuat+ men$umpulkan+ men$analisis dan men$$unakan data serta
in>ormasi mendapat pendidikan dan pelatihan untuk berpartisipasi se,ara e>ekti> dalam manajemen
in>ormasi* !endidikan dan pelatihan tersebut membuat indi@idu mampu ?
- memahami keamanan dan kerahasiaan data serta in>ormasiB
- men$$unakan instrumen pen$ukuran+ alat statisti+ dan metode analisis dataB
- membantu dalam men$interpretasi dataB
- men$$unakan data dan in>ormasi untuk membantu pen$ambilan keputusanB
- mendidik dan mendukun$ partisipasi pasien dan keluar$anya dalam proses asuhanB dan
- men$$unakan indikator untuk melakukan asesmen dan menin$katkan proses asuhan dan
proses kerja*
Indi@idu diberi pendidikan dan dilatih sesuai den$an tan$$un$ ja)ab+ uraian tu$as+ dan kebutuhan data
serta in>ormasi mereka*
!roses manajemen in>ormasi memun$kinkan untuk men$$abun$kan in>ormasi dari berba$ai sumber dan
menyusun laporan $una mendukun$ pen$ambilan keputusan* Se,aa khusus+ $abun$an dari in>ormasi
klinis dan manajerial membantu pimpinan rumah sakit dalam membuat peren,anaan se,ara kolaborati>*
!roses manajemen in>ormasi mendukun$ pimpinan den$an data lon$itudinal yan$ terinte$rasi dan data
komparati>*
E%e-en Peni%aian M)I. 8>
-* !ara pen$ambil keputusan dan yan$ lainnya diberikan pendidikan tentan$ prinsip manajemen
in>ormasi
/* !endidikan sesuai den$an kebutuhan dan tan$$un$ ja)ab pekerjaannya
2* Data dan in>ormasi klinis maupun manajerial diinte$rasikan sesuai kebutuhan untuk mendukun$
pen$ambilan keputusan*
Standar M)I. 8?
Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan persyaratan untuk men$emban$kan serta menja$a kebijakan
dan prosedur internal maupun suatu proses dalam men$elola kebijakan dan prosedur eksternal*
Maksud dan tu&uan M)I. 8?
Kebijakan atau prosedur dimaksudkan untuk memberikan kesera$aman pen$etahuan tentan$ >un$si
rumah sakit* Suatu kebijakan atau $aris besar=outline protokol tentan$ ba$aimana kebijakan dalam rumah
sakit akan dikendalikan* Kebijakan atau protokol berisi in>ormasi berikut tentan$ ba$aimana pen$endalian
kebijakan akan dilaksanakan+ meliputi lan$kah'lan$kah seba$ai berikut ?
a) Re@ie) dan persetujuan atas semua kebijakan dan prosedur oleh pejabat yan$ ber)enan$ sebelum
diterbitkan*
b) !roses dan >rekuensi re@ie) serta persetujuan berkelanjutan atas kebijakan dan prosedur
,) !en$endalian untuk menjamin bah)a hanya kebijakan dan prosedur terkini+ den$an @ersi yan$
rele@an tersedia dimanapun akan di$unakan*
d) Identi>ikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur
e) !emeliharaan identitas dan dokumen yan$ bisa diba,a=terba,a
>) Suatu proses pen$elolaan kebijakan dan prosedur yan$ berasal dari luar rumah sakit*
$) Retensi dari kebijakan dan prosedur yan$ sudah tidak berlaku+ minimal dalam kurun )aktu yan$
dipersyaratkan peraturan dan perundan$'undan$an yan$ berlaku+ serta memastikan tidak terjadi
kesalahan dalam pen$$unaannya*
h) Identi>ikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh kebijakan dan prosedur*
Sistem penelusuran dari memun$kinkan setiap dokumen untuk diidenti>ikasi melalui ? judul+ tan$$al
dikeluarkan=diberlakukan+ edisi dan=atau tan$$al re@isi sekaran$+ jumlah halaman+ siapa yan$ memberikan
otorisasi dan=atau mere@ie) dokumen tersebut+ serta identi>ikasi data base (bila ada)*
Ada proses untuk memastikan bah)a an$$ota sta> telah memba,a dan familier$terbiasa den$an kebijakan
dan prosedur yan$ rele@an den$an pekerjaan mereka*
!roses untuk men$emban$kan dan memelihara kebijakan dan prosedur dilaksanakan*
E%e-en Peni%aian M)I. 8?
-* Ada kebijakan dan protokol tertulis yan$ menjabarkan persyaratan untuk men$emban$kan dan
menja$a kebijakan dan prosedur+ meliputi palin$ sedikit item a) sampai den$an h) dalam %aksud dan
"ujuan+ dan dilaksanakan*
/* Ada protokol tertulis yan$ men$uraikan ba$aimana kebijakan dan prosedur yan$ berasal dari luar
rumah sakit dapat dikendalikan dan diimplementasikan*
2* Ada kebijakan atau protokol tertulis yan$ menetapkan retensi kebijakan dan prosedur usan$=lama
setidaknya untuk kurun )aktu yan$ dipersyaratkan oleh peraturan perundan$an yan$ berlaku+ sambil
memastikan bah)a tidak terjadi kekeliruan dalam pen$$unaannya+ dan kebijakan atau protokol
tersebut diterapkan
3* Ada kebijakan dan protokol tertulis yan$ men$uraikan ba$aimana semua kebijakan dan prosedur yan$
beredar dapat diidenti>ikasi dan ditelusuri+ serta diimplementasikan*
#E)"M ME(IS P"SIEN
Standar M)I. 8@
Rumah sakit membuat = memprakarsai dan memelihara rekam medis untuk setiap pasien yan$ menjalani
asesmen=pemeriksaan (assessed) atau diobati*
Maksud dan tu&uan M)I. 8@
Setiap pasien yan$ menjalani asesmen=pemeriksaan (assessed) atau diobati di rumah sakit baik seba$ai
pasien ra)at inap+ ra)at jalan maupun dilayani di unit emer$ensi harus punya rekam medis* Rekam medis
diberi pen$enal=pen$identi>ikasi (identifier) yan$ unik untuk masin$'masin$ pasien+ atau mekanisme lain
yan$ di$unakan dalam men$hubun$kan pasien den$an rekam medisnya* Rekam medis tun$$al dan
pen$identi>ikasi tun$$al ba$i setiap pasien akan memudahkan menemukan rekam medis pasien dan
mendokumentasikan pelayanan pasien setiap saat=se)aktu')aktu*
E%e-en Peni%aian M)I. 8@
-* Rekam medis dibuat untuk setiap pasien yan$ menjalani asesmen atau diobati oleh rumah sakit*
/* Rekam medis pasien dipelihara den$an men$$unakan pen$identi>ikasi pasien yan$ unik=khas
menandai pasien atau metode lain yan$ e>ekti>.
Standar MI) . 8@.8
Rekam medis memuat in>ormasi yan$ memadai=,ukup untuk men$identi>ikasi pasien+ mendukun$
dia$nosis+ justi>ikasi=dasar pembenaran pen$obatan+ mendokumentasikan pemeriksaan dan hasil
pen$obatan* dan menin$katkan kesinambun$an pelayanan diantara para praktisi pelayanan kesehatan*
Standar M)I.8@.8.8.
Rekam medis setiap pasien yan$ menerima pelayanan emer$ensi memuat=men,antumkan jam
kedatan$an+ kesimpulan saat men$akhiri pen$obatan+ kondisi pasien pada saat dipulan$kan+ dan instruksi
tindak lanjut pelayanan*
Maksud dan tu&uan M)I.8@.8. dan M)I.8@.8.8
Rekam medis masin$'masin$ pasien harus menyajikan in>ormasi yan$ memadai=,ukup untuk mendukun$
dia$nosis+ justi>ikasi pen$obatan yan$ diberikan+ dan untuk mendokumentasikan lan$kah'lan$kah=course
dan hasil pen$obatan* Suatu >ormat dan isi yan$ distandarisasi dari suatu berkas rekam medis pasien
membantu menin$katkan inte$rasi dan kesinambun$an pelayanan diantara berba$ai praktisi pelayanan
kepada pasien*
Rumah sakit menetapkan data dan in>ormasi spesi>ik yan$ di,atat dalam rekam medis setiap pasien yan$
dilakukan asesmen atau diobati baik seba$ai pasien ra)at jalan+ emer$ensi atau ra)at inap* Berkas
rekam medis setiap pasien yan$ menerima pelayanan emer$ensi memuat in>ormasi spesi>ik yan$
diidenti>ikasi dalam standar %KI*/<*-*-*
E%e-en Peni%aian M)I . 8@.8.
-* Isi spesi>ik dari berkas rekam medis pasien telah ditetapkan oleh rumah sakit* (lihat ju$a A!*-*4+ &! -)
/* Rekam medis pasien berisi in>ormasi yan$ memadai untuk men$identi>ikasi pasien+
2* Rekam medis pasien berisi in>ormasi yan$ memadai untuk mendukun$ dia$nosis+ (lihat ju$a !AB*6+
&! 2)
3* Rekam medis pasien berisi in>ormasi yan$ memadai untuk memberi justi>ikasi pelayanan dan
pen$obatan* (lihat ju$a !AB*6*2+ &! /)
4* Rekam medis pasien berisi in>ormasi yan$ memadai untuk mendokumentasikan jalannya=course dan
hasil pen$obatan* (lihat ju$a A!*-*4+ &! -B A!*/+ %aksud dan "ujuanB !!*4+ &! 3B !AB*4*/+ &! -B
!AB*4*2+ &! /B !AB*5+ &!/B !AB*6*2+ &! 2B dan %!.*3*2+ &! -)
E%e-en Peni%aian M)I.8@.8.8
-* Rekam medis pasien emer$ensi men,antumkan jam kedatan$an
/* Rekam medis pasien emer$ensi men,antumkan kesimpulan ketika pen$obatan diakhiri
2* Rekam medis pasien emer$ensi men,antumkan kondisi pasien pada saat dipulan$kan*
3* Rekam medis pasien emer$ensi men,antumkan instruksi tindak lanjut pelayanan
Standar M)I. 8@.6
Kebijakan rumah sakit men$identi>ikasi mereka yan$ berhak untuk men$isi rekam medis pasien dan
menentukan isi dan >ormat rekam medis*
Standar M)I.8@.:.
Setelah men$isi ,atatan di rekam medis setiap pasien+ dituliskan ju$a identitas penulisnya*
Maksud dan tu&uan M)I.8@.6 dan M)I . 8@.6.:
Akses ke masin$'masin$ kate$ori in>ormasi didasarkan atas kebutuhan dan diatur oleh jabatan dan >un$si+
termasuk mahasis)a yan$ sedan$ pendidikan* !roses yan$ e>ekti> menentukan ?
- siapa yan$ punya akses ke in>ormasiB
- jenis in>ormasi yan$ dapat diakses oleh petu$asB
- ke)ajiban pen$$una untuk menja$a kerahasiaan in>ormasiB dan
- proses yan$ dijalankan ketika kerahasiaan dan keamanan dilan$$ar*
Salah satu aspek dalam menja$a keamanan in>ormasi pasien adalah menentukan siapa yan$ berhak
memperoleh rekam medis pasien dan men$isi (memasukkan ,atatan ke dalam) rekam medis pasien*
Rumah sakit men$emban$kan suatu kebijakan otorisasi indi@idu dan men$identi>ikasi isi dan >ormat
dalam memasukkan ,atatan ke rekam medis pasien* Ada proses untuk menjamin bah)a hanya indi@idu
yan$ diberi otorisasi yan$ men$isi rekam medis pasien dan bah)a setiap pen$isian ju$a men$identi>ikasi
siapa yan$ men$isi dan tan$$alnya* Kebijakan ju$a harus meliputi proses ba$aimana pen$isian dan
koreksi = pembetulan atau penulisan ulan$ ,atatan dalam rekam medis* Jika dipersyaratkan oleh rumah
sakit+ )aktu pen$isian ju$a di,atat+ seperti halnya )aktu pen$obatan yan$ )aktunya ditetapkan dan )aktu
pemberian obat*
E%e-en Peni%aian M)I.8@.6.
-* %ereka yan$ mendapat otorisasi untuk men$isi rekam medis pasien diatur dalam kebijakan rumah
sakit* (lihat ju$a SK!*/+ &! -)
/* Format dan lokasi pen$isian ditentukan dalam kebijakan rumah sakit*
2* Ada proses untuk menjamin bah)a hanya yan$ mempunyai otorisasi=ke)enan$an yan$ dapat men$isi
berkas rekam medis pasien*
3* Ada proses yan$ men$atur ba$aimana isi rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis ulan$*
4* %ereka yan$ mempunyai otorisasi untuk akses ke rekam medis pasien diidenti>ikasi dalam kebijakan
rumah sakit
5* Ada proses untuk menjamin hanya indi@idu yan$ mempunyai otorisasi yan$ mempunyai akses ke
rekam medis pasien
E%e-en Peni%aian M)I.8@.:.
-* !enulis yan$ melakukan pen$isian rekam medis setiap pasien dapat diidenti>ikasi
/* "an$$al pen$isian rekam medis dapat diidenti>ikasi
2* Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit+ )aktu=jam pen$isian rekam medis dapat diidenti>ikasi*
Standar M)I.8@.;
Seba$ai ba$ian dalam ke$iatan penin$katan kinerja+ rumah sakit se,ara re$uler melakukan asesmen
terhadap isi dan kelen$kapan berkas rekam medis pasien*
Maksud dan tu&uan M)I.8@.;
Setiap rumah sakit menetapkan isi dan >ormat rekam medis pasien dan mempunyai proses untuk
melakukan asesmen terhadap isi dan kelen$kapan berkas rekam medis* !roses tersebut+ merupakan
ba$ian dari ke$iatan penin$katan kinerja rumah sakit yan$ dilaksanakan se,ara berkala* Re@ie) rekam
medis berdasarkan sampel yan$ me)akili praktisi yan$ memberikan pelayanan dan jenis pelayanan yan$
diberikan* !roses re@ie) dilaksanakan oleh sta> medis+ kepera)atan dan pro>esional klinis lainnya yan$
rele@an dan mempunyai otorisasi untuk men$isi rekam medis pasien* Re@ie) ber>okus pada ketepatan
)aktu+ kelen$kapan+ dapat terba,a+ dan seterusnya dari rekam medis dan in>ormasi klinis* Isi rekam medis
yan$ dipersyaratkan oleh peraturan dan perundan$'undan$an dimasukkan dalam proses re@ie) rekam
medis* Re@ie) rekam medis di rumah sakit tersebut termasuk rekam medis dari pasien yan$ saat ini
sedan$ dalam pera)atan dan pasien yan$ sudah pulan$*
E%e-en Peni%aian M)I. 8@.;
-* Rekam medis pasien dIre@ie) se,ara re$uler=teratur
/* Re@ie) men$$unakan sample yan$ me)akili=representati>
2* Re@ie) dilakukan oleh dokter+ pera)at dan pro>esi lain yan$ diberi otorisasi untuk pen$isian
rekam medis atau men$elola rekam medis pasien*
3* Re@ie) ber>okus pada ketepatan )aktu+ dapat terba,a dan kelen$kapan berkas rekam medis
4* Isi rekam medis yan$ disyaratkan oleh peraturan dan perundan$'undan$an dimasukkan
dalam proses re@ie)
5* Berkas rekam medis pasien yan$ masih akti> dira)at dan pasien yan$ sudah pulan$
dimasukkan dalam proses re@ie)
6* 0asil proses re@ie) di$abun$kan ke dalam mekanisme pen$a)asan mutu rumah sakit
)UMPU/"N ("T" ("N IN,1#M"SI
Standar M)I. 67
Kumpulan data dan in>ormasi mendukun$ asuhan pasien+ manajemen rumah sakit + dan pro$ram
manajemen mutu*
Standar M)I. 67.8.
Rumah sakit mempunyai proses untuk men$umpulkan data dan telah menetapkan data dan in>ormasi apa
yan$ se,ara rutin (regular) dikumpulkan untuk memenuhi kebutuhan sta> klinis dan manajemen di rumah
sakit+ serta a$en=badan= pihak lain di luar rumah sakit*
Standar M)I. 67.6
Rumah Sakit mempunyai proses untuk men$$unakan atau berpartisipasi dalam database eksternal*
Maksud dan tu&uan M)I.67 sa-pai M)I 67.6
Rumah sakit men$umpulkan dan men$analisa kumpulan data untuk mendukun$ asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit* Kumpulan data memberikan $ambaran=pro>il rumah sakit selama kurun )aktu
tertentu dan memun$kinkan untuk membandin$kan kinerja den$an rumah sakit lain* Jadi+ kumpulan data
merupakan suatu ba$ian pentin$ dalam ke$iatan penin$katan kinerja rumah sakit* Se,ara khusus+
kumpulan data dari ris# management$manajemen risiko+ sistem manajemen utilitas+ pen,e$ahan dan
pen$endalian in>eksi+ dan re@ie) peman>aatan=utilisasi dapat membantu rumah sakit untuk men$etahui
kinerjanya terkini dan men$identi>ikasi peluan$ untuk penin$katan=perbaikan*
%elalui partisipasi dalam kinerja data base eksternal+ rumah sakit dapat membandin$kan kinerjanya
den$an rumah sakit yan$ sejenis+ baik lokal+ se,ara nasional maupun internasional* !embandin$an kinerja
adalah suatu alat yan$ e>ekti> untuk men$identi>ikasi peluan$ $una penin$katan dan pendokumentasian
tin$kat kinerja rumah sakit* Jarin$an pelayanan kesehatan dan mereka yan$ berbelanja atau membayar
untuk pelayanan kesehatan memerlukan in>ormasi demikian*
Data base eksternal @ariasinya san$at luas+ dari data base asuransi hin$$a yan$ dikelola perhimpunan
pro>esi* Rumah sakit mun$kin dipersyaratkan oleh perundan$'undan$an atau peraturan untuk
berkontribusi pada beberapa data base eksternal* Dalam semua kasus+ keamanan dan kerahasiaan data
dan in>ormasi dija$a*
-* Kumpulan data dan in>ormasi mendukun$ asuhan pasien*
/* Kumpulan data dan in>ormasi mendukun$ manajemen rumah sakit*
2* kumpulan data dan in>ormasi mendukun$ pro$ram manajemen mutu*
E%e-en Peni%aian M)I. 67.8
-* Rumah sakit mempunyai proses untuk men$umpulkan data dalam merespon kebutuhan pen$$una
yan$ diidenti>ikasi
/* Rumah sakit memberikan data yan$ dibutuhkan kepada lemba$a di luar rumah sakit* (lihat ju$a
!!I*-<*5+ &! -)
E%e-en Peni%aian M)I. 67.6
-* Rumah sakit mempunyai proses untuk berpartisipasi dalam atau men$$unakan in>ormasi dari
data base eksternal*
/* Rumah sakit berkontribusi data atau in>ormasi kepada data base eksternal sesuai peraturan dan
perundan$'undan$an*
2* Rumah sakit membandin$kan kinerjanya den$an men$$unakan rujukan= re>erensi dari data base
eksternal* (lihat ju$a !%K!*3*/+ &! /+ dan !!I*-<*3+ &! -)
3* Keamanan dan kerahasiaan dija$a ketika berkontribusi atau men$$unakan data base eksternal*
Standar M)I. 68
Rumah sakit mendukun$ asuhan pasien+ pendidikan+ riset+ dan manajemen den$an in>ormasi yan$ tepat
)aktu dari sumber data terkini*
Maksud dan Tu&uan M)I . 68
!raktisi pelayanan kesehatan+ peneliti+ pendidik+ dan manajer serin$kali membutuhkan in>ormasi untuk
membantu mereka dalam pelaksanaan tan$$un$ ja)ab* In>ormasi demikian termasuk literatur ilmiah dan
manajemen+ pedoman praktek klinis+ temuan penelitian+ dan metode pendidikan* Internet+ materi ,etakan
dari di perpustakaan+ sumber pen,arian on&line dan materi pribadi semuanya merupakan sumber yan$
bernilai ba$i in>ormasi terkini*
-* In>ormasi ilmiah terkini dan in>ormasi lain mendukun$ pelayanan pasien
/* In>ormasi ilmiah terkini dan in>ormasi lain mendukun$ pendidikan klinik
2* In>ormasi ilmiah terkini dan in>ormasi lain mendukun$ riset*
3* In>ormasi pro>esional terkini dan in>ormasi lain untuk mendukun$ manajemen
4* In>ormasi diberikan dalam keran$ka )aktu yan$ memenuhi harapan pen$$una*
III. S"S"#"N )ESE/"M"T"N P"SIEN #UM"+ S")IT
S"S"#"N )ESE/"M"T"N P"SIEN
(S)P)
*"M3"#"N UMUM
Bab ini men$emukakan tentan$ Sasaran Keselamatan !asien+ seba$ai syarat untuk diterapkan di semua
rumah sakit yan$ diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit* !enyusunan sasaran ini men$a,u
kepada (ine i>e'Sa@in$ !atient Sa>ety Solutions dari 80. !atient Sa>ety (/<<6) yan$ di$unakan ju$a
oleh Komite Keselamatan !asien Rumah Sakit (KK!RS !&RSI)+ dan dari Joint 7ommission International
(J7I)*
%aksud dari Sasaran Keselamatan !asien adalah mendoron$ penin$katan spesi>ik dalam keselamatan
pasien* Sasaran ini menyoroti area yan$ bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan men$uraikan
tentan$ solusi atas konsensus berbasis bukti dan keahlian terhadap permasalahan ini* Den$an pen$akuan
bah)a desain=ran,an$an sistem yan$ baik itu intrinsik=menyatu dalam pemberian asuhan yan$ aman dan
bermutu tin$$i+ tujuan sasaran umumnya di>okuskan pada solusi se,ara sistem+ bila memun$kinkan*
Sasaran ju$a terstruktur+ sama halnya seperti standar lain+ termasuk standar (pernyataan sasaran= goal
statement)+ %aksud dan "ujuan+ atau &lemen !enilaian* Sasaran diberi skor sama seperti standar lain
den$an Dmemenuhi seluruhnyaE+ Dmemenuhi seba$ianE+ atau Dtidak memenuhiE* !eraturan Keputusan
Akreditasi termasuk pemenuhan terhadap Sasaran Keselamatan !asien seba$ai peraturan keputusan
yan$ terpisah*
S"S"#"N
Berikut ini adalah da>tar sasaran* %ereka disiapkan disini untuk memudahkan karena disampaikan tanpa
persyaratan+ maksud dan tujuan+ atau elemen penilaian* In>ormasi lebih lanjut tentan$ sasaran ini dapat
dilihat di ba$ian berikut dari bab ini+ Sasaran+ !ersyaratan+ %aksud dan "ujuan+ serta &lemen !enilaian*
&nam sasaran keselamatan pasien adalah seba$ai berikut ?
Sasaran I ? Ketepatan identi>ikasi pasien
Sasaran II ? !enin$katan komunikasi yan$ e>ekti>
Sasaran III ? !enin$katan keamanan obat yan$ perlu di)aspadai (ig&alert
medications)
Sasaran l9 ? Kepastian tepat'lokasi+ tepat'prosedur+ tepat'pasien operasi
Sasaran 9 ? !en$uran$an risiko in>eksi terkait pelayanan kesehatan
Sasaran 9I ? !en$uran$an risiko pasien jatuh
S"S"#"N I : )ETEP"T"N I(ENTI,I)"SI P"SIEN
Standar S)P.I.
Rumah sakit men$emban$kan pendekatan untuk memperbaiki = menin$katkan ketelitian identi>ikasi
pasien*
Maksud dan Tu&uan S)P.I.
Kesalahan karena keliru'pasien sebenarnya terjadi di semua aspek dia$nosis dan pen$obatan* Keadaan
yan$ dapat men$arahkan terjadinya error=kesalahan dalam men$identi>ikasi pasien+ adalah pasien yan$
dalam keadaan terbius = tersedasi+ men$alami disorientasi+ atau tidak sadar sepenuhnyaB mun$kin
bertukar tempat tidur+ kamar+ lokasi di dalam rumah sakitB mun$kin men$alami disabilitas sensoriB atau
akibat situasi lain* %aksud $anda dari sasaran ini adalah ? pertama+ untuk den$an ,ara yan$ dapat
diper,aya=reliable men$identi>ikasi pasien seba$ai indi@idu yan$ dimaksudkan untuk mendapatkan
pelayanan atau pen$obatanB dan kedua+ untuk men,o,okkan pelayanan atau pen$obatan terhadap
indi@idu tersebut*
Kebijakan dan=atau prosedur yan$ se,ara kolaborati> dikemban$kan untuk memperbaiki proses
identi>ikasi+ khususnya proses yan$ di$unakan untuk men$identi>ikasi pasien ketika pemberian obat+ darah
atau produk darahB pen$ambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinisB atau memberikan
pen$obatan atau tindakan lain* Kebijakan dan=atau prosedur memerlukan sedikitnya dua ,ara untuk
men$identi>ikasi seoran$ pasien+ seperti nama pasien+ nomor identi>ikasi umumnya di$unakan nomor
rekam medis+ tan$$al lahir+ $elan$ ('identitas pasien) den$an bar&code+ atau ,ara lain* (omor kamar atau
lokasi pasien tidak bisa di$unakan untuk identi>ikasi* Kebijakan dan=atau prosedur ju$a menjelaskan
pen$$unaan dua pen$identi>ikasi=penanda yan$ berbeda pada lokasi yan$ berbeda di rumah sakit+ seperti
di pelayanan ambulatori atau pelayanan ra)at jalan yan$ lain+ unit $a)at darurat+ atau kamar operasi *
Identi>ikasi terhadap pasien koma yan$ tanpa identitas+ ju$a termasuk* Suatu proses kolaborati> di$unakan
untuk men$emban$kan kebijakan dan=atau prosedur untuk memastikan telah men$atur semua situasi
yan$ memun$kinkan untuk diidenti>ikasi*
E%e-en Peni%aian S)P.I.
-* !asien diidenti>ikasi men$$unakan dua identitas pasien+ tidak boleh men$$unakan nomor kamar atau
lokasi pasien
/* !asien diidenti>ikasi sebelum pemberian obat+ darah+ atau produk darah*
2* !asien diidenti>ikasi sebelum pen$ambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis (lihat ju$a
A!*4*5+ &! /)
3* !asien diidenti>ikasi sebelum pemberian pen$obatan dan tindakan = prosedur
4* Kebijakan dan prosedur mendukun$ praktek identi>ikasi yan$ konsisten pada semua situasi dan lokasi
S"S"#"N II : PENIN*)"T"N )1MUNI)"SI Y"N* E,E)TI,
Standar S)P.II.
Rumah sakit men$emban$kan pendekatan untuk menin$katkan e>ekti@itas komunikasi antar para pemberi
layanan*
Maksud dan Tu&uan S)P.II.
Komunikasi e>ekti>+ yan$ tepat )aktu+ akurat+ len$kap+ jelas+ dan yan$ dipahami oleh resipien=penerima+
akan men$uran$i kesalahan+ dan men$hasilkan penin$katan keselamatan pasien* Komunikasi dapat
se,ara elektronik+ lisan+ atau tertulis* Komunikasi yan$ palin$ mudah men$alami kesalahan adalah
perintah diberikan se,ara lisan dan yan$ diberikan melalui telpon+ bila diperbolehkan peraturan
perundan$an* Komunikasi lain yan$ mudah terjadi kesalahan adalah pelaporan kembali hasil pemeriksaan
kritis+ seperti laboratorium klinis menelpon unit pelayanan pasien untuk melaporkan hasil pemeriksaan
S"A"=se$era =,ito*
Rumah sakit se,ara kolaborati> men$emban$kan suatu kebijakan dan=atau prosedur untuk perintah lisan
dan melalui telepon termasuk? menuliskan (atau memasukkan ke komputer) perintah se,ara len$kap atau
hasil pemeriksaan oleh penerima in>ormasiB penerima memba,akan kembali (read bac#) perintah atau
hasil pemeriksaanB dan men$kon>irmasi bah)a apa yan$ sudah dituliskan dan diba,akan ulan$ adalah
akurat* Kebijakan dan=atau prosedur men$identi>ikasi alternati> yan$ diperbolehkan bila proses
pemba,aan kembali (read bac#) tidak memun$kinkan seperti di kamar operasi dan dalam situasi $a)at
darurat=emer$ensi di I1D atau I7U*
E%e-en Peni%aian S)P.II.
-* !erintah lisan dan yan$ melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan se,ara len$kap oleh
penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut* (lihat ju$a %KI*-:*/+ &! -)
/* !erintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan se,ara len$kap diba,akan kembali oleh
penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut* (lihat ju$a A!*4*2*-+ %aksud dan "ujuan)
2* !erintah atau hasil pemeriksaan dikon>irmasi oleh indi@idu yan$ memberi perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut
3* Kebijakan dan prosedur mendukun$ praktek yan$ konsisten dalam melakukan @eri>ikasi terhadap
akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon* (lihat ju$a A!*4*2*-* %aksud dan "ujuan)
S"S"#"N III : PENIN*)"T"N )E"M"N"N 13"T Y"N* PE#/U (IC"SP"("I (+I*+-"/E#T
ME(I$"TI1NS)
Standar S)P.III.
Rumah sakit men$emban$kan suatu pendekatan untuk memperbaiki = menin$katkan keamanan obat'obat
yan$ perlu di)aspadai (ig&alert)
Maksud dan Tu&uan S)P.III.
Bila obat'obatan adalah ba$ian dari ren,ana pen$obatan pasien+ maka penerapan manajemen yan$ benar
pentin$=krusial untuk memastikan keselamatan pasien* .bat'obatan yan$ perlu di)aspadai (ig&alert
medications) adalah obat yan$ persentasinya tin$$i dalam menyebabkan terjadi kesalahan=error dan=atau
kejadian sentinel (sentinel event)" obat yan$ berisiko tin$$i menyebabkan dampak yan$ tidak diin$inkan
(adverse outcome) demikian pula obat'obat yan$ tampak mirip=u,apan mirip ((ama .bat+ Rupa dan
U,apan %irip=(.RU%+ atau ;oo#&)li#e 4ound&)li#e = ASA)* Da>tar obat'obatan yan$ san$at perlu
di)aspadai tersedia di 80.* #an$ serin$ disebut'sebut dalam isu keamanan obat adalah pemberian
elektrolit konsentrat se,ara tidak sen$aja (misalnya+ kalium=potasium klorida Osama den$an / m&P=ml atau
yan$ lebih pekat)Q+ kalium=potasium >os>at O(sama den$an atau lebih besar dari 2 mmol=ml)Q+
natrium=sodium klorida Olebih pekat dari <*:LQ+ dan ma$nesium sul>at Osama den$an 4<L atau lebih
pekatQ* Kesalahan ini bisa terjadi bila sta> tidak mendapatkan orientasi den$an baik di unit asuhan pasien+
bila pera)at kontrak tidak diorientasikan seba$aimana mestinya terhadap unit asuhan pasien+ atau pada
keadaan $a)at darurat=emer$ensi* 7ara yan$ palin$ e>ekti> untuk men$uran$i atau men$eliminasi
kejadian tsb adalah den$an men$emban$kan proses pen$elolaan obat'obat yan$ perlu di)aspadai
termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke >armasi*
Rumah sakit se,ara kolaborati> men$emban$kan suatu kebijakan dan=atau prosedur untuk menyusun
da>tar obat'obat yan$ perlu di)aspadai berdasarkan datanya sendiri* Kebijakan dan=atau prosedur ju$a
men$identi>ikasi area mana saja yan$ membutuhkan elektrolit konsentrat se,ara klinis seba$aimana
ditetapkan oleh petunjuk dan praktek pro>esional+ seperti di I1D atau kamar operasi+ serta menetapkan
,ara pemberian label yan$ jelas serta ba$aimana penyimpanannya di area tersebut sedemikian rupa+
sehin$$a membatasi akses untuk men,e$ah pemberian yan$ tidak disen$aja=kuran$ hati'hati*
E%e-en Peni%aian S)P.III.
1. Kebijakan dan=atau prosedur dikemban$kan untuk men$atur identi>ikasi+ lokasi+ pemberian label+ dan
penyimpanan obat'obat yan$ perlu di)aspadai
2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
3. &lektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien ke,uali jika dibutuhkan se,ara klinis dan
tindakan diambil untuk men,e$ah pemberian yan$ tidak sen$aja di area tersebut+ bila diperkenankan
kebijakan*
4. &lektrolit konsentrat yan$ disimpan di unit pelayanan pasien diberi label yan$ jel as dan disimpan
den$an ,ara yan$ membatasi akses (restrict access)
S"S"#"N I9 : )EP"STI"N TEP"T-/1)"SI! TEP"T-P#1SE(U#! TEP"T-P"SIEN 1PE#"SI
Standar S)P.I9.
Rumah sakit men$emban$kan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi+ tepat prosedur+ dan tepat
pasien operasi*
Maksud dan Tu&uan S)P.I9.
Salah'lokasi+ salah'prosedur+ salah'pasien operasi+ adalah kejadian yan$ men$kha)atirkan dan biasa
terjadi di rumah sakit* Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yan$ tidak e>ekti> atau tidak adekuat
antara an$$ota tim bedah+ kuran$= tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site mar#ing)+ dan
tidak ada prosedur untuk mem@eri>ikasi lokasi operasi* Di sampin$ itu ju$a asesmen pasien yan$ tidak
adekuat+ penelaahan ulan$ ,atatan medis tidak adekuat+ budaya yan$ tidak mendukun$ komunikasi
terbuka antar an$$ota tim bedah+ permasalahan yan$ berhubun$an den$an resep yan$ tidak terba,a
(illegible and%riting) dan pemakaian sin$katan adalah merupakan >aktor'>aktor kontribusi yan$ serin$
terjadi*
Rumah sakit perlu untuk se,ara kolaborati> men$emban$kan suatu kebijakan dan=atau prosedur yan$
e>ekti> di dalam men$eliminasi masalah yan$ men$kha)atirkan ini* Kebijakan termasuk de>inisi dari
operasi yan$ memasukkan sekuran$'kuran$nya prosedur yan$ men$in@esti$asi dan=atau men$obati
penyakit dan kelainan=disorder pada tubuh manusia den$an ,ara menyayat+ membuan$+ men$ubah+ atau
menyisipkan kesempatan dia$nostik=terapeutik* Kebijakan berlaku atas setiap lokasi di rumah sakit dimana
prosedur ini dijalankan*
!raktek berbasis bukti+ seperti yan$ diuraikan dalam 4urgical 4afet! Cec#list dari 6<3 8atient 4afet!
(/<<:)+ ju$a di =e >oint Commission.s ?niversal 8rotocol for 8reventing 6rong 4ite" 6rong 8rocedure"
6rong 8erson 4urger!*
!enandaan lokasi operasi melibatkan pasien dan dilakukan den$an tanda yan$ se$era dapat dikenali*
"anda itu harus di$unakan se,ara konsisten di seluruh rumah sakitB dan harus dibuat oleh oran$ yan$
akan melakukan tindakanB harus dibuat saat pasien terja$a dan sadarB jika memun$kinkan+ dan harus
terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti* okasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi
(lateralit!)" struktur multipel (jari tan$an+ jari kaki+ lesi)+ atau multiple level (tulan$ belakan$)*
%aksud dari proses @eri>ikasi praoperati> adalah untuk ?
mem@eri>ikasi lokasi+ prosedur+ dan pasien yan$ benarB
memastikan bah)a semua dokumen+ >oto (images)+ dan hasil pemeriksaan yan$ rele@an tersedia+
diberi label den$an baik+ dan dipampan$B
%em@eri>ikasi keberadaan peralatan khusus dan=atau implant&implant yan$ dibutuhkan*
"ahap DSebelum insisiE $ =ime out memun$kinkan setiap pertanyaan yan$ belum terja)ab atau kesimpan$'
siuran dibereskan* =ime out dilakukan di tempat tindakan akan dilakukan+ tepat sebelum tindakan dimulai+
dan melibatkan seluruh tim operasi* Rumah sakit menetapkan ba$aimana proses itu didokumentasikan
(se,ara rin$kas+ misalnya men$$unakan cec#list)

E%e-en Peni%aian S)P.I9.
-* Rumah sakit men$$unakan suatu tanda yan$ se$era dikenali untuk identi>ikasi lokasi operasi dan
melibatkan pasien dalam proses penandaan = pemberian tanda
/* Rumah sakit men$$unakan suatu cec#list atau proses lain untuk melakukan @eri>ikasi praoperasi
tepat'lokasi+ tepat'prosedur+ dan tepat'pasien dan semua dokumen serta peralatan yan$ diperlukan
tersedia+ tepat=benar+ dan >un$sional*
2* "im operasi yan$ len$kap menerapkan dan men,atat=mendokumentasikan prosedur Dsebelum insisi =
time&outE tepat sebelum dimulainya suatu prosedur = tindakan pembedahan*
3* Kebijakan dan prosedur dikemban$kan untuk mendukun$ kesera$aman proses $una memastikan tepat
lokasi+ tepat prosedur+ dan tepat pasien+ termasuk prosedur medis dan tindakan pen$obatan $i$i =
dental yan$ dilaksanakan di luar kamar operasi*
S"S"#"N 9 : PEN*U#"N*"N #ISI)1 IN,E)SI TE#)"IT PE/"Y"N"N )ESE+"T"N
Standar S)P.9.
Rumah sakit men$emban$kan suatu pendekatan untuk men$uran$i risiko in>eksi yan$ terkait pelayanan
kesehatan*
Maksud dan Tu&uan S)P.9.
!en,e$ahan dan pen$endalian in>eksi merupakan tantan$an praktisi dalam kebanyakan tatanan
pelayanan kesehatan+ dan penin$katan biaya untuk men$atasi in>eksi yan$ berhubun$an den$an
pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar ba$i pasien maupun para pro>esional pelayanan
kesehatan* In>eksi umumnya dijumpai dalam semua bentuk pelayanan kesehatan termasuk in>eksi saluran
kemih'terkait kateter+ in>eksi aliran darah (blood stream infections) dan pneumonia (serin$ kali
dihubun$kan den$an @entilasi mekanis)*
!okok dari eliminasi in>eksi ini maupun in>eksi lain adalah ,u,i tan$an (and !giene) yan$ tepat*
!edoman and !giene yan$ berlaku se,ara internasional bisa diperoleh dari 80.+ !usat !en$endalidan
dan !en,e$ahan !enyakit Amerika Serikat (US 7D7) berba$ai or$anisasi nasional dan intemasional*
Rumah sakit mempunyai proses kolaborati> untuk men$emban$kan kebijakan dan=atau prosedur yan$
menyesuaikan atau men$adopsi pedoman and !giene yan$ diterima se,ara umum untuk implementasi
pedoman itu di rumah sakit*
E%e-en Peni%aian S)P.9.
-* Rumah sakit men$adopsi atau men$adaptasi pedoman and !giene terbaru yan$ baru'baru ini
diterbitkan dan sudah diterima se,ara umum (al*dari 6<3 8atient 4afet!)*
/* Rumah sakit menerapkan pro$ram and !giene yan$ e>ekti>*
2* Kebijakan dan=atau prosedur dikemban$kan untuk mendukun$ pen$uran$an se,ara berkelanjutan
risiko in>eksi terkait pelayanan kesehatan
S"S"#"N 9I : PEN*U#"N*"N #ISI)1 P"SIEN 2"TU+
Standar S)P.9I.
Rumah sakit men$emban$kan suatu pendekatan untuk men$uran$i risiko pasien dari ,edera karena jatuh*
Maksud dan Tu&uan S)P.9I.
Jumlah kasus jatuh menjadi ba$ian yan$ bermakna penyebab ,edera pasien ra)at inap* Dalam konteks
populasi=masyarakat yan$ dilayani+ pelayanan yan$ diberikan+ dan >asilitasnya+ rumah sakit perlu
men$e@aluasi risiko pasien jatuh dan men$ambil tindakan untuk men$uran$i risiko ,edera bila sampai
jatuh* &@aluasi bisa meliputi ri)ayat jatuh+ obat dan telaah terhadap obat dan konsumsi alkohol+ penelitian
terhadap $aya=,ara jalan dan keseimban$an+ serta alat bantu berjalan yan$ di$unakan oleh pasien*
!ro$ram ini memonitor baik konsekuensi yan$ dimaksudkan atau yan$ tidak sen$aja terhadap lan$kah'
lan$kah yan$ dilakukan untuk men$uran$i jatuh* %isalnya pen$$unaan yan$ tidak benar dari alat
pen$halan$ aau pembatasan asupan ,airan bisa menyebabkan ,edera+ sirkulasi yan$ ter$an$$u+ atau
inte$rasi kulit yan$ menurun* !ro$ram tersebut harus diterapkan di rumah sakit*
E%e-en Peni%aian S)P.9I.
-* Rumah sakit menerapkan proses asesmen a)al risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulan$
terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pen$obatan* (lihat ju$a A!*-*5+ &! 3)
/* an$kah'lan$kah diterapkan untuk men$uran$i risiko jatuh ba$i mereka yan$ pada hasil asesmen
dian$$ap berisiko (lihat ju$a A!*-*5+ &! 4)
2* an$kah'lan$kah dimonitor hasilnya+ baik tentan$ keberhasilan pen$uran$an ,edera akibat jatuh
maupun dampak yan$ berkaitan se,ara tidak disen$aja
3* Kebijakan dan=atau prosedur mendukun$ pen$uran$an berkelanjutan dari risiko ,edera pasien akibat
jatuh di rumah sakit
I9. S"S"#"N MI/ENIUM (E9E/1PMENT *1"/S
(SM(*s)
*"M3"#"N UMUM
Bab ini men$emukakan Sasaran %ilenium De@elopment 1oals (%D1s)+ dimana Indonesia merupakan
salah satu dari -;: ne$ara yan$ menandatan$ani kesepakatan pemban$unan milenium (%D1s) pada
bulan September tahun /<<<* Kesepakatan tersebut berisikan ; (delapan) misi yan$ harus di,apai+ yan$
merupakan komitmen ban$sa'ban$sa di dunia untuk memper,epat pemban$unan manusia dan
pemberantasan kemiskinan+ dimana pen,apaian sasaran %ilenium De@elopment 1oals (%D1s) menjadi
salah satu prioritas utama Ban$sa Indonesia*
Dari ; (delapan) misi yan$ harus di,apai+ ada 2 (ti$a) misi yan$ harus di,apai oleh rumah sakit+ yaitu ?
- %isi 3* %en$uran$i an$ka kematian anakB
- %isi 4* %enin$katkan kesehatan IbuB
- %isi 5* %emeran$i 0I9 AIDS+ "B dan penyakit menular lainnya*
Upaya'upaya keti$a misi tersebut+ harus dijalankan rumah sakit sesuai den$an buku pedoman yan$
berlaku*
%eskipun tampaknya pen,apaian misi tersebut a$ak susah+ namun tetap dapat di,apai apabila dilakukan
upaya terobosan yan$ ino@ati> untuk men$atasi penyebab utama kematian tersebut yan$ didukun$
kebijakan dan sistem yan$ e>ekti> dalam men$atasi berba$ai kendala yan$ timbul selama ini*
S"S"#"N
"i$a sasaran %ilenium De@elopment 1oals (%D1s) adalah seba$ai berikut ?
Sasaran I ? !enurunan an$ka kematian bayi dan !enin$katan kesehatan ibu
Sasaran II ? !enurunan an$ka kesakitan 0I9=AIDS
Sasaran III ? !enurunan an$ka kesakitan "B
S"S"#"N I : PENU#UN"N "N*)" )EM"TI"N 3"YI ("N PENIN*)"T"N )ESE+"T"N I3U
Standar SM(*s.I.
Rumah sakit melaksanakan pro$ram !.(&K (!elayanan .bstetri (eonatal &mer$en,y Komprehensi>)
untuk menurunkan an$ka kematian bayi dan menin$katkan kesehatan ibu*
Maksud dan Tu&uan SM(*s.I.
%en$in$at kematian bayi mempunyai hubun$an erat den$an mutu penan$anan ibu+ maka proses
persalinan dan pera)atan bayi harus dilakukan dalam sistem terpadu di tin$kat nasional dan re$ional*
!elayanan obstetri dan neonatal re$ional merupakan upaya penyediaan pelayanan ba$i ibu dan bayi baru
lahir se,ara terpadu dalam bentuk !elayanan .bstetri (eonatal &mer$ensi Komprehensi> (!.(&K) di
Rumah Sakit dan !elayanan .bstetri (eonatal &mer$en,y Dasar (!.(&D) di tin$kat !uskesmas* Rumah
Sakit !.(&K /3 Jam merupakan ba$ian dari sistem rujukan dalam pelayanan kedaruratan dalam
maternal dan neonatal+ yan$ san$at berperan dalam menurunkan an$ka kematian ibu dan bayi baru lahir*
Kun,i keberhasilan !.(&K adalah ketersediaan tena$a'tena$a kesehatan yan$ sesuai kompetensi+
prasarana+ sarana dan manajemen yan$ handal*
Rumah sakit dalam melaksanakan pro$ram !.(&K sesuai den$an pedoman !.(&K yan$ berlaku+
den$an lan$kah'lan$kah pelaksanaan seba$ai berikut ?
a* %elaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindun$an ibu dan bayi se,ara terpadu dan
paripurna*
b* %en$emban$kan kebijakan dan S!. sesuai den$an standar*
,* %enin$katkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian terhadap ibu dan bayi*
d* %enin$katkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan >un$si pelayanan obstetrik dan neonatus
termasuk pelayanan ke$a)at daruratan (!.(&K /3 Jam)
e* %enin$katkan >un$si rumah sakit seba$ai model dan pembina teknis dalam pelaksanaan I%D dan
pemberian ASI &ksklusi>
>* %enin$katkan >un$si rumah sakit seba$ai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi ba$i
sarana pelayanan kesehatan lainnya*
$* %enin$katkan >un$si Rumah Sakit dalam !era)atan %etode Kan$$uru (!%K) pada BBR*
h* %elaksanakan sistem monitorin$ dan e@aluasi pelaksanaan pro$ram RSSIB -< lan$kah menyusui dan
penin$katan kesehatan ibu
E%e-en Peni%aian SM(*.I.
-* !impinan RS berpartisipasi dalam menyusun pro$ram !.(&K
/* !impinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses=mekanisme dalam pro$ram
!.(&K termasuk pelaporannya
2* Adanya kebijakan rumah sakit dan dukun$an penuh manajemen dalam pelayanan !.(&K
3* "erbentuk dan ber>un$sinya "im !.(&K Rumah Sakit
4* "erlaksananya pelatihan untuk menin$katkan kemampuan teknis "im !.(&K sesuai standar
5* "erlaksananya >un$si rujukan !.(&K pada rumah sakit sesuai den$an kebijakan yan$ berlaku*
S"S"#"N II : PENU#UN"N "N*)" )ES")IT"N +I9/"I(S
Standar SM(*s.II.
Rumah sakit melaksanakan penan$$ulan$an 0I9=AIDS sesuai den$an pedoman rujukan .D0A
Maksud dan Tu&uan SM(*s.II.
Dalam )aktu yan$ sin$kat @irus 0I9 (uman immunodeficienc! virus) telah men$ubah keadaan sosial+
moral+ ekonomi dan kesehatan dunia* Saat ini 0I9=AIDS merupakan masalah kesehatan terbesar yan$
dihadapi oleh komunitas $lobal* Saat ini+ Kementerian Kesehatan telah men$eluarkan kebijakan den$an
melakukan penin$katan >un$si pelayanan kesehatan ba$i oran$ hidup den$an 0I9=AIDS (.D0A) melalui
penetapan rumah sakit rujukan .D0A dan satelitnya Kebijakan ini menekankan kemudahan akses ba$i
.D0A untuk mendapatkan layanan pen,e$ahan+ pen$obatan+ dukun$an dan pera)atan+ sehin$$a
diharapkan lebih banyak .D0A yan$ memperoleh pelayanan yan$ berkualitas*
Sasaran ini khusus ditujukan ba$i rumah sakit yan$ telah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan seba$ai
rumah sakit rujukan .D0A dan satelitnya*
Rumah sakit dalam melaksanakan penan$$ulan$an 0I9=AIDS sesuai den$an standar pelayanan ba$i
rujukan .D0A dan satelitnya den$an lan$kah'lan$kah pelaksanaan seba$ai berikut ?
a* %enin$katkan >un$si pelayanan 97" (@oluntar! Counseling and =esting)B
b* %enin$katkan >un$si pelayanan AR" ()ntiretroviral =erap!)B
,* %enin$katkan >un$si pelayanan !%"7" (8revention *oter to Cild =ransmision)B
d* %enin$katkan >un$si pelayanan In>eksi .portunistik (I.)B
e* %enin$katkan >un$si pelayanan pada .D0A den$an >aktor risiko IDUB dan
>* %enin$katkan >un$si pelayanan penunjan$+ yan$ meliputi? pelayanan $iAi+ laboratorium+ dan radiolo$i+
pen,atatan dan pelaporan*
E%e-en Peni%aian SM(*s.II.
-* !impinan RS berpartisipasi dalam menyusun ren,ana pelayanan penan$$ulan$an 0I9=AIDS
/* !impinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses=mekanisme dalam pelayanan
penan$$ulan$an 0I9=AIDS termasuk pelaporannya*
2* Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukun$an penuh manajemen dalam pelayanan penan$$ulan$an
0I9=AIDS
3* "erbentuk dan ber>un$sinya "im 0I9=AIDS Rumah Sakit
4* "erlaksananya pelatihan untuk menin$katkan kemampuan teknis "im 0I9=AIDS sesuai standar
5* "erlaksananya >un$si rujukan 0I9=AIDS pada rumah sakit sesuai den$an kebijakan yan$ berlaku
6* "erlaksananya pelayanan 97"+ AR"+ !%"7"+ I.+ .D0A d$n >aktor risiko IDU+ penunjan$ sesuai
den$an kebijakan
S"S"#"N III : PENU#UN"N "N*)" )ES")IT"N T3
Standar SM(*s.III.
Rumah sakit melaksanakan penan$$ulan$an "B sesuai den$an pedoman strate$i D."S*
Maksud dan Tu&uan SM(*s.III.
!ada tahun -::2+ 80. telah menyatakan bah)a "B merupakan keadaan darurat dan pada tahun -::4
merekomendasikan strate$i D."S seba$ai salah satu lan$kah yan$ palin$ e>ekti> dan e>isien dalam
penan$$ulan$an "B*
Inter@ensi den$an strate$i D."S kedalam pelayanan kesehatan dasar (!uskesmas) telah dilakukan sejak
tahun -::4* D."S atau Dire,tly .bser@e "herapy o> Short,ourse merupakan pen$amatan jan$ka pendek
pelayanan se,ara lan$sun$ pada penderita "B* !elaksanaan D."S di rumah sakit mempunyai daya un$kit
dalam penemuan kasus (care detection rate" CD-)+ an$ka keberhasilan pen$obatan (cure rate)" dan an$ka
keberhasilan rujukan (success referal rate)*
"B D."S merupakan salah satu indikator mutu penerapan standar pelayanan rumah sakit (S!RS)*
Untuk melaksanakan pro$ram penan$$ulan$an "B diperlukan !edoman %anajerial dalam pro$ram
penan$$ulan$an "B di rumah sakit den$an strate$i D."S*
E%e-en Peni%aian SM(*s.III.
-* !impinan RS berpartisipasi dalam menyusun ren,ana pelayanan D."S "B
/* !impinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses=mekanisme dalam pro$ram
pelayanan D."S "B termasuk pelaporannya
2* Adanya kebijakan rumah sakit dan dukun$an penuh manajemen dalam pelayanan D."S "B sesuai
den$an standar
3* "erbentuk dan ber>un$sinya "im D."S "B Rumah Sakit
4* "erlaksananya pelatihan untuk menin$katkan kemampuan teknis "im D."S "B sesuai standar
5* "erlaksananya >un$si rujukan "B D."S pada rumah sakit sesuai den$an kebijakan yan$ berlaku

Standar Akreditasi Rs Edisi 1 - Final - Okt'2011

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Akreditasi Rs Edisi 1 - Final - Okt'2011

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Edisi 1

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Anda mungkin juga menyukai

Standar Akreditasi Rs Edisi 1 - Final - Okt&#39;2011

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Akreditasi Rs Edisi 1 - Final - Okt&#39;2011

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Edisi 1

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Anda mungkin juga menyukai

Standar Akreditasi Rs Edisi 1 - Final - Okt'2011

Standar Akreditasi Rs Edisi 1 - Final - Okt'2011