Hernia Nukleus Pulposus

Marco
10.2013.245
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Karang Kimrol RT 09/RW 01, Semarang
Dikirim oleh : IGD
No CM : 397318
Dirawat di ruang : Beta
Tanggal masuk : 22 Mei 2014

SUBJEKTIF
Dilakukan secara autoanamnesis pada hari Sabtu 24 Mei 204 pukul
13.20
KU : Pasien tidak dapat berjalan sejak kurang lebih satu bulan yang
lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Satu bulan sebelum pasien masuk rumah sakit, pasien merasakan
bagian tangan, dan kakinya mulai berangsur-angsur tidak bisa
digerakkan tetapi pasien masih dapat berjalan namun secara
perlahan-lahan. Pasien merasakan nyeri pada pinggang, dan kakinya.
Pasien juga merasakan kesemutan pada kedua tangannya.
Tiga minggu SMRS ,pasien sudah tidak dapat berjalan. Pada awalnya
pasien merasakan lemas pada ke dua tangan, dan kakinya. Namun
lama kelamaan pasien tidak dapat berjalan.
Pada saat pasien masuk IGD, terdapat kelemahan pada ekstremitas
atas dan bawah. Pasien mengaku tidak ada riwayat trauma. Tidak ada
gangguan dalam BAB dan BAK.

LANJUTAN
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat darah tinggi dan
kencing manis.
Riwayat penyakit keluarga DM (-), Hipertensi, Hipotensi (+)
Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi Pasien merupakan seorang buruh
di Semarang. Ekonomi pasien cukup baik. Hubungan sosial pasien
dengan keluarga dan tetangga terjalin dengan baik.
OBJEKTIF
Status presens
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 140/90
Nadi : 62 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 37 C
Kepala : normochepal, simetris
Leher : simetris, tidak teraba pembesaran KGB
Dada : bentuk dada normal, simetris, vesikuler, tidak ada bunyi
patologis
Jantung : Bunyi jantung I-II murni reguler, murmur ( - ), gallop ( - )
Perut : Bentuk perut membuncit, BU (+) normal, tidak teraba
pembesaran hepar dan lien

Status Psikikus
Cara berpikir : realistik, sesuai umur
Tingkah laku : pasien sadar
Ingatan : baik
Kecerdasan : sesuai tingkat pendidikan

Kepala
Bentuk : normosefali
Nyeri tekan : (+)
Simetris : (+)
Leher
Sikap : simetris
Pergerakan : bebas
Kaku kudu : ( - )

NERVUS KRANIALIS
Alat vegetative
Miksi : baik
Defekasi : baik
BADAN DAN ANGGOTA GERAK
a. Badan
b. Anggota gerak atas
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan Bebas Bebas
Kekuatan 5,5,5 5,5,5
Tonus Normotonus Normontonus
Atrofi Tidak ada Tidak ada

Sensibilitas Kanan Kiri
Taktil Baik Baik
Nyeri Baik Baik
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi Baik Baik
Lokalisasi Baik Baik

Refleks Kanan Kiri
Biceps ++ ++
Triseps ++ ++

c. Anggota gerak bawah
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan Terbatas Terbatas
Kekuatan 3,3,3 3,3,3
Tonus Normotonus Normotonus
Atrofi Tidak ada Tidak ada

Sensibilitas Kanan Kiri
Taktil Baik Baik
Nyeri Baik Baik
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi Baik Baik
Lokalisasi Baik Baik

Refleks Kanan Kiri
Patella ++ ++
Achilles ++ ++
Babinski (-) (-)
Tes Laseque (-) (-)
Tes Bragard (-) (-)
Tes Chaddock (-) (-)
Tes Patrick (-) (-)
Tes Kontra-Patrick (-) (-)
Alat vegetative
Miksi : Baik
Defekasi : Baik

PEMERIKSAAN LABORATORIUM ( 23 Mei
2014 )
Pemeriksaan Darah Lengkap
Hemaglobin 13,8 g/dL
Leukosit 11.0^3/ul
Hematokrit 42
Eritrosit 5.0 10^6/uL
Trombosit 327 10^3/ul
MCV 85 fL
MCH 28 pg
MCHC 33 g/dL
Kimia Klinik
Gula Darah Sewaktu 96 mg/dL
Uric Acid 5,6 mg/dL
Ureum 25,9 mg/dL
Kreatinin 0,53 mg/dL
Kolestrol total 202 mg/dL
HDL Kolestrol 42,2 mg/dL
LDL Kolestrol 84,0 mg/dL
Trigliserida 98 mg/dL

PEMERIKSAAN RADIOLOGI ( X Foto Lumbosakral AP/LAT )
Hasil :
Struktur tulang porotik
Skoliosis vertebra lumbalis dengan konveksitas ke kanan
Korpus V.L 4 tampak lebih anterior dibanding korpus V.L5 ( 25-50%)
Tampak penyempitan diskus L4-L5 L5-S1
Vacuum phenomen diskus L3-4, L4-5, L5-S1
Tampak penyempitan foramen neuralis L5-S1
Tampak spur pada aspek anterior korpus torakolumbal dan aspek posterior V.L 3,4,5
Pedikel tampak jelas
Processus spinosus baik
Sela sendi sacroiliakan kanan kiri baik
Tampak opasitas oval dicavum pelvis sisi kanan

Kesan :
Spondylolistesis V.L4 terhadap V.L5 grade II ( Meyeerding classification )
Spondylosis torakolumbal
Struktur tulang porotik
Penyempitan diskus L4-5 L5-S1 disertai vacuum phenomen diskus L3-4, L4-
5, L5-S1
Penyempitan foramen neuralis L5-S1
Gambaran degenerative spine disease
Opasitas oval di cavum pelvis sisi kanan, curiga uterolith dekstra.

RESUME
a. Subjektif
Satu bulan sebelum pasien masuk ke rumah sakit, pasien merasakan
kelemahan secara perlahan-lahan pada kedua tangan, dan kakinya.
Selain itu pasien juga merasakan nyeri pada punggung yang menjalar ke
kaki. Tiga minggu SMRS, pasien sudah tidak dapat berjalan. Pada saat
pasien masuk IGD, pasien sudah tidak dapat menggerakkan kakinya.
Selain itu pasien juga merasakan nyeri pada punggung yang menjalar
ke kaki. Dan terasa kesemutan pada kedua tangan. Tidak ada riwayat
trauma. Dan tidak ada gangguan dalam BAB dan BAK.

b. Objektif
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan
Kesadaran : compos mentis, E4M6V5 = 15
Tekanan darah 140/90mmHg, nadi 62x/menit, suhu 37C,
pernapasan 24x/menit
Pemeriksaan badan dan anggota gerak : terbatas
Status neurologis
Anggota gerak kanan dan kiri bawah :
Kekuatan motoric : 3,3,3

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : - Paraparesis tipe flaksid
- Nyeri radikuler
- Parestesia ekstremitas superior
Diagnosis Topik : Radix spinales setinggi S1
Diagnosis Etiologik : Suspect HNP et causa degenerative

RENCANA PENGOBATAN
Medika Mentosa
Analgetik : Tramadol Hcl 50 mg 2x/hari
Analgetik adjuvant : Pregabalin 75 mg 2x/hari
Pelemas otot : Eperisone Hcl 50 mg 3x/hari
PPI : Omeprazole 20 mg 2x/hari
Vitamin B Complex
Infus RL 20 tpm

Non Medika Mentosa
Tirah baring
Fisioterapi
Penggunaan lumbal korset
Edukasi gaya hidup
Foto MRI untuk menegakkan diagnosis pasti

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI
Hernia Nukleus Pulposus yaitu keluarnya nucleus pulposus dari discus
melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal
menenkan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan
radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan
ETIOLOGI
Dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut :
1. Degenerasi diskus invertebralis
2. Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi
3. Trauma berat atau terjatuh
4. Mengangkat atau menarik benda berat
Faktor risiko :
1. Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah yakni umur, dan riwayat trauma
sebelumnya
2. Faktor resiko yang dapat diubah diantaranya pekerjaan dan aktivitas, olah
raga tidak teratur, latihan berat dalam jangka waktu yang lama, merokok,
berat badan berlebih, batuk lama dan berulang.

PATOFISIOLOGI
1. Aliran darah ke discus berkurang
2. Beban berat
3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit

MANIFESTASI KLINIS
Nyeri punggung bawah.
Nyeri daerah bokong.
Rasa kaku/ tertarik pada punggung bawah.
Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang dirasakan dari bokong
menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit.
Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama banyak
membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan.
Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat, batuk, bersin akibat
bertambahnya tekanan intratekal.
Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan bawah/ tungkai
bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon patella
(KPR) dan achilles (APR).
Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual.
Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk
mencegah kerusakan fungsi permanen.
Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang sehat.

PENATALAKSANAAN
TERAPI KONSERVATIF
1. Tirah baring
2. Medikamentosa
Analgetik dan NSAID
Pelemas otot : digunakan untuk mengatasi spasme otot
Opioid
Kortikosteroid oral
3. Terapi fisik
Kompres dingin atau panas
Korset lumbal
Latihan
Proper body mechanics
4. Fisioterapi
Proper Body Mechanics
1. Berdiri
Benar
Salah
17
2. Duduk
Benar
Salah
18
3. Tidur
Benar
Salah
19
4. Mengangkat barang
Benar
Salah
20
5. Aktivitas lain
Benar Salah Benar Salah
21
TERAPI OPERATIF
Indikasi : deficit neurologic memburuk
gangguan otonom
paresis otot tungkai bawah

PROGNOSIS
Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi
konservatif.
Sebagian kecil berkembang menjadi kronik meskipun sudah
diterapi.
Pada pasien yang dioperasi : 90% membaik terutama nyeri tungkai,
kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%