Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

Joko Pitono
DENGAN Fraktur
I. Identitas Klien
Nama : Tn. Joko Pitono
Usia : 25 th
Jenis Kelamin : pria
Alamat : Gedongwangi, RT 23 no. 15, Kecamatan Wagir
No. Registrasi : -
Diagnosa Medis : Open & Close Fraktur Manus
Tanggal MRS : 07-04-2014
Jam MRS : 06.45
Tanggal Pengkajian : 07-04-2014
Jam Pengkajian : 08.18

II. Data Subyektif
1. Kasus Non-Trauma
Keluhan Utama


Provocative



Quality



Radiasi



Skala



Time



Riwayat Penyakit Dahulu






2. Kasus Trauma
Keluhan Utama
Tangan kanan nyeri


Mekanisme Trauma
Klien mengendarai sepeda motor setelah mengantar ibunya ke pabrik. Namun
ditengah perjalanannya pulang kerumah, klien ditabrak oleh sepeda motor
(pengendara lain) dari arah selatan yang mengakibatkan klien terjatuh dan
tangannya menghantam aspal.


SAMPLE
Sign and Symptom
Nyeri, deformitas, krepitasi, edema di bagian manus dan tangan sebelah
kanan.


Allergy
-


Medication
-


Past Medical History
-


Last Oral Intake
19.00


Event Preceding
Kecelakaan aselerasi yaitu ditabrak oleh sepeda motor. Klien terjatuh dan
tangannya menghantam aspal.


III. Data Obyektif
1. Kasus Non-Trauma
Airway



Breathing



Circulation


Disability
Kesadaran Kualitatif :

Kesadaran Kwalitatif :

Head to Toe
Keadaan Umum


Kepala dan Wajah
- Kepala



- Mata



- Telinga



- Hidung



- Mulut



- Leher



Dada




Perut dan Pinggang



Pelvis dan Perineum



Ekstremitas




2. Kasus Trauma
Airway
paten


Breathing
Pergerakan dada simetris, adekuat, RR 24x/menit


Circulation
Pulse oximetri 98
CRT < 2s
Akral hangat
Nadi 68x/menit

Disability
GCS 456


Exposure
Ada luka di telapak tangan kanan.


Full Vital Sign
TD 140/90 mmHg
N 68x/mnt
RR 24x/mnt
T 36,1C

Head to Toe
Keadaan Umum
Compos mentis, lemah
GCS 456

Kepala, Leher dan Wajah
- Dada
Paru = vesikuler rr -/1


- Respirasi
RR 24x/mnt

Cardiovaskuler
Cor S1 S2 tunggal
Cer -/-

Abdomen
BU (+) normal
Supel, tidak ada jejas

Pelvis dan Genetalia
-


Ekstremitas
Kekuatan otot


Punggung (Manuver Log Roll)



IV. Pemeriksaan Penunjang
ECG


Ro. Toraks


BGA
Pa CO
2
:
Pa O
2
:
Sa O
2
:
pH :
HCO
3
:

V. Therapi









VI. Tindakan Resusitasi
No Tgl/Jam Tindakan Resusitasi Keterangan
1



2



3



4



5



6



7





VII. Analisa Data
No Tanda Etiologi Problem
1




















2


















3

















4


















5

















VIII. Prioritas Diagnosa Keperawatan
No Prioritas Diagnosa Keperawatan
1
2
3
4
5









IX. Intervensi Keperawatan
Dx.
Kep
Tgl/Jam Tujuan Intervensi Keperawatan Rasional Ttd
1


















2














3


















4

















5




















X. Implementasi
Dx.
Kep
Tgl/Jam Implementasi Respon Pasien TTD








































































XI. Evaluasi
Dx.
Kep
Tgl/Jam Evaluasi TTD
S :



O :




A:

P:





S :



O :




A :

P :





S :



O :




A :

P :





S :



O :




A :

P :




S :



O :




A :

P :







XII. Discharge Palning
Format Discharge Planning (Pulang/Pindah Ruangan)
S


O









A


P


I







E






Nama pasien: Tn/Ny/Nn/An_______________(P/L) masuk rumah sakit pada
tanggal_____________ jam______WIB dengan diagnosa medis_________________
telah diberikan tindakan diatas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan di____________
kunjungan rutin ke___mulai tanggal____________

Terapi obat yang diberikan :







Anjuran







Malang,_____________________
Ttd


(____________________)