Anda di halaman 1dari 142

NYERI PUNGGUNG BAWAH

Karen P. Barr and Mark A. Harrast


Nyeri punggung bawah telah menjadi beban bagi masyarakat karena membutuhkan
banyak biaya dalam pengobatannya dan merupakan penyebab utama keterbatasan
serta hilangnya produktivitas. Bab ini akan menguraikan mengenai anatomi dan
biomekanik vertebra lumbalis dan memberikan pemahaman mengenai fisiologi nyeri
punggung bawah. Kami akan membahas evaluasi klinis dan pengobatan dari berbagai
etiologi nyeri punggung bawah dan nyeri kaki yang disebabkan oleh penyakit pada
vertebra lumbalis.
Epidemiologi
Nyeri punggung bawah adalah suatu gejala dan bukan merupakan penyakit,
yang disebabkan oleh banyak kemungkinan. Gejala ini umumnya digambarkan
sebagai nyeri yang dimulai dari batas kosta hingga lipatan gluteal. Hal ini telah sangat
umum terjadi di masyarakat. Sekitar !" orang mengatakan bahwa mereka telah
mengalami nyeri punggung bawah dalam # bulan terakhir.
$%%
&enelitian telah
menunjukkan bahwa prevalensi seseorang menderita nyeri punggung bawah seumur
hidup sebesar '".
$!
(nset biasanya dimulai sejak usia remaja hingga awal usia !)
an. Kebanyakan pasien mengalami serangan nyeri singkat yang ringan atau sedang
dan tidak membatasi aktivitasnya, akan tetapi gejala ini *enderung berulang selama
bertahun)tahun. Kebanyakan episode akan mereda dengan ataupun tanpa pengobatan.
+erata waktu *uti untuk *edera punggung adalah , hari, dan kebanyakan orang yang
menderita nyeri punggung bawah tidak pernah merasa aktivitasnya terganggu.
Sebagian ke*il nyeri punggung bawah akan berlanjut menjadi kronis, pada akhirnya
gejala ini akan menyebabkan keterbatasan yang signifikan. Sebagian besar penelitian
menunjukkan bahwa sekitar separuh dari hari sakit disebabkan oleh nyeri punggung,
hal ini ter*atat dari -." dari orang)orang yang pulang dari bekerja selama lebih dari
- bulan. Sekitar '!" hingga /!" dari perawatan kesehatan dan biaya sosial nyeri
-
punggung adalah untuk -!" penderita yang mengalami nyeri punggung bawah
kronis dan yang telah memiliki keterbatasan. Hanya sekitar -" orang dewasa di
0merika Serikat yang mengalami keterbatasan se*ara permanen akibat nyeri
punggung, dan -" lainnya hanya mengalami keterbatasan sementara.
-.-
&ersentase pasien yang mengalami keterbatasan akibat nyeri punggung, sama
halnya dengan biaya pengobatan untuk nyeri punggung bawah itu sendiri, yaitu
semakin meningkat dalam %! tahun terakhir. 1ampaknya yang menjadi perhatian
utama adalah akibat sosial yang ditimbulkan dibandingkan dengan perubahan kondisi
yang menyebabkan nyeri punggung bawah. 2ua faktor yang paling sering dikutip
adalah peningkatan penerimaan sosial dari nyeri punggung sebagai alasan untuk
menjadi *a*at3 terbatas, dan perubahan dalam sistem sosial yang memberi manfaat
bagi pasien dengan nyeri punggung.
$%'
Anatomi dan Biomekanik Vertera !"malis
Konsep Um"m
4ertebra lumbalis memiliki peran dikotomis dalam hal fungsi, yaitu memberi
kekuatan sekaligus berperan dalam fleksibilitas. 4ertebra3 tulang belakang
melakukan peran utama dalam menyokong dan melindungi 5kekuatan6 isi kanalis
vertebralis 5medulla spinalis, konus, dan *auda e7uina6, selain itu juga memberikan
fleksibilitas inheren, sehingga memungkinkan kita untuk menempatkan kaki dalam
posisi yang tepat untuk fungsi sehari)hari.
Kekuatan tulang belakang berasal dari ukuran dan susunan tulang, serta dari
susunan ligamen dan otot. 8leksibilitas inheren berasal dari sejumlah besar sendi
yang ditempatkan begitu dekat satu sama lain. Setiap segmen tulang belakang dapat
dianggap sebagai suatu kompleks tiga sendi, yaitu satu diskus intervertebralis dengan
vertebra end plate, dan dua sendi 9ygapophyseal. Kerangka lordosis khas vertebra
lumbalis membantu fungsi fleksibilitas ini. Selain itu, kerangka ini juga
meningkatkan kemampuan vertebra lumbalis terhadap gon*angan3 shock.
$
Vertera# t"lang elakang
Struktur anatomi tulang dari vertebra lumbalis terdiri atas lima tulang belakang.
Sebagian ke*il populasi bahkan hanya memiliki empat 5tulang belakang kelima
mengalami sakralisasi6 atau enam vertebra lumbalis 5segmen pertama vertebra sa*ral
mengalami lumbalisasi6. 4ariasi anatomi lainnya juga dapat terdiri atas vertebra S-
yang mengalami lumbalisasi parsial. 4ertebra lumbalis memiliki komponen yang
berbeda dengan tulang belakang lainnya, yang meliputi korpus vertebra, arkus
neuralis, dan elemen)elemen posterior 5Gambar !)-6. :kuran korpus vertebra
semakin bertambah besar seiring dengan semakin kaudal tulang belakang tersebut.
1iga tulang belakang terbawah biasanya lebih berbentuk baji 5bagian anterior lebih
tinggi6, yang mana bentuk ini membantu men*iptakan lordosis lumbalis yang normal.
Struktur korpus vertebra yang besar berperan dalam fungsi menahan beban dengan
baik untuk menyokong beban aksial; namun mereka memiliki ke*enderungan lebih
mudah patah karena diskus intervertebralis yang ditempatkan se*ara strategis antara
korpus vertebra tidak berfungsi dalam menyerap gon*angan.
Sisi arkus neuralis tulang adalah pedikel, yang merupakan pilar tebal yang
menghubungkan elemen)elemen posterior ke korpus vertebra. <ereka diran*ang
untuk menahan tekukan dan mentransmisikan kembali dan meneruskan kekuatan dari
korpus vertebra ke elemen)elemen posterior. =lemen)elemen posterior terdiri dari
lamina, prosesus artikularis, dan prosesus spinosus. &rosesus artikularis superior dan
inferior dari tulang belakang yang berdekatan membentuk sendi 9ygapophyseal. &ars
interarti*ularis merupakan bagian dari lamina antara prosesus artikularis superior dan
inferior 5Gambar !)$6. &ars adalah tempat terjadinya fraktur tekanan 5spondylolysis6
karena mengalami gaya tekuk yang besar. Hal ini terjadi sebagai akibat dari kekuatan
yang ditransmisikan oleh lamina yang berorientasi vertikal mengalami perubahan
arah ke pedikel yang berorientasi hori9ontal.
$%
%
$endi
Diskus intervertebralis
2iskus intervertebralis dan perlekatannya terhadap vertebral end plate dianggap
sebagai sendi kartilaginosa sekunder, atau simfisis. 2iskus ini terdiri dari nukleus
pulposus pada bagian dalam dan anulus fibrosus pada bagian luar. Nukleus pulposus
adalah bagian dalam gelatin diskus. Bagian ini terdiri dari air, proteoglikan, dan
kolagen. Nukleus pulposus pada saat lahir terdiri dari /!" air. Kemudian seiring
dengan bertambahnya usia, diskus akan mengering dan mengalami degenerasi serta
kehilangan sebagian dari ketebalan3 tingginya, yang merupakan salah satu alasan
bahwa manusia akan sedikit lebih pendek saat usia geriatri.

Gamar %&.'. 1ampak lateral vertebra lumbal


Gamar %&.(. 1ampak dorsal obli7 dari vertebra >., menunjukkan bagian)bagian
dari lengkungan vertebral? -, pars interarti*ularis 5 area persilangan 6, $, pars
laminaris; dan %, pars pedi*ularis. Garis putus)putus menunjukkan area yang paling
sering mengalami kegagalan mekanik pada pars interarti*ularis
0nulus fibrosus terdiri atas lapisan serat)serat konsentris dengan sudut miring
satu sama lain, yang berperan dalam menahan tekanan dari segala arah. Serat bagian
.
luar dari anulus memiliki lebih banyak kolagen dan kurang mengandung proteoglikan
dan air dibandingkan dengan serat bagian dalam.
-/
Komposisi yang bervariasi ini
mendukung peran fungsional dari serat terluar dalam perannya yang menyerupai
ligamen untuk menahan fleksi, ekstensi, rotasi, dan kekuatan distraksi.
8ungsi utama dari diskus intervertebralis adalah penyerapan terhadap
gon*angan 5Gambar !)%6. Hal ini terutama berasal dari anulus yang bertindak
sebagai shock absorber, dan bukanlah berasal dari nukleus. 5Nukleus terutama terdiri
dari *airan dan inkompresibel.6 Ketika terdapat beban aksial, peningkatan kekuatan
dalam nukleus inkompresibel akan mendorong anulus dan meregangkan serat)
seratnya. @ika serat tersebut AterputusB, maka terjadilah hernia nukleus pulposus.
Sendi zygapophyseal
Sendi 9ygapophyseal 5juga dikenal sebagai sendi C dan sendi faset6 merupakan
sepasang sendi sinovial, yaitu sendi yang memiliki sinovium dan kapsul 5Gambar !)
6. Keselarasan atau arah artikulasi sendi menentukan arah gerak dari tulang belakang
yang berdekatan. Sendi 9ygapophyseal lumbalis terletak pada bidang sagital sehingga
terutama memungkinkan terjadinya gerakan fleksi dan ekstensi. Hanya sedikit
gerakan menekuk ke lateral dan sangat sedikit rotasi yang dimungkinkan, sehingga
membatasi tekanan torsi pada diskus lumbalis. +otasi merupakan gerakan yang
terutama diperankan oleh vertebra thorakalis. <ayoritas fleksi dan ekstensi tulang
belakang 5/!"6 terjadi pada level >)>. dan >.)S-, yang berkontribusi terhadap
tingginya insidensi masalah pada diskus pada level ini.
#
GAMBAR %&)* <ekanisme transmisi berat pada intervertebralis disk. 0, Kompresi
meningkatkan tekanan dalam nu*leus pulposus. Dni diberikan se*ara radial ke anulus
fibrosus, dan ketegangan dalam anulus meningkat. B, Ketegangan di anulus yang
diberikan pada inti, men*egah dari perluasan radial. 1ekanan inti ini kemudian
diberikan pada ujung vertebra end plate. E, Berat ditanggung, sebagian, oleh anulus
fibrosus dan dengan inti pulposus. 2, 1ekanan radial dalam lengkung inti anulus, dan
tekanan pada end plate mentransmisikan beban dari satu vertebra ke vertebra
berikutnya.
,
Gamar %&.%. 1ampak posterior >%)> sendi 9ygapophyseal. &ada bagian kiri,
kapsul sendi 5E6 masih utuh. 2i sebelah kanan, kapsul posterior telah direseksi untuk
melihat rongga sendi, tulang rawan artikular 50E6, dan garis berhubungan dari kapsul
sendi 5garis putus)putus6. Kapsul sendi atas 5E6 menempel lebih dari margin artikular
daripada kapsul posterior
Biomekanik
Karena gerakan fleksi membebani diskus anterior, maka nukleus akan
berpindah ke posterior.
---
@ika terdapat kekuatan yang *ukup besar, maka nukleus
dapat mengalami herniasi melalui serat annulus posterior. Serat lateral dari
ligamentum longitudinal posterior merupakan serat yang tertipis, sehingga kondisi ini
dapat menyebabkan herniasi diskus posterolateral, yang merupakan herniasi yang
'
paling sering terjadi 5Gambar !).6. Bagian posterolateral diskus merupakan bagian
yang paling berisiko ketika berlangsung gerakan fleksi ke depan yang disertai dengan
penekukan ke lateral 5misalnya gerakan membungkuk dan memutar6. Sendi
9ygapophyseal tidak dapat menahan rotasi ketika tulang belakang berada dalam
kondisi fleksi. Hal ini akan meningkatkan gaya geser torsi pada vertebra lumbalis,
sehingga, dengan demikian, gerakan berputar dalam posisi maju)fleksi merupakan
gerakan yang paling berisiko bagi diskus lumbalis.
Gamar %&.+. Herniasi diskus intervertebral posterolateral
!igament"m
2ua ligamen utama bagi vertebra lumbalis adalah ligamentum longitudinal dan
ligamentum segmental. 1erdapat dua ligamentum longitudinal, yaitu ligamentum
/
longitudinal anterior dan posterior. Kedua ligamen tersebut diberi nama sesuai
dengan posisi mereka terhadap korpus vertebra. >igamentum longitudinal anterior
berperan dalam menahan ekstensi, translasi, dan rotasi. >igamentum longitudinal
posterior berperan untuk menahan fleksi. Gangguan dari kedua ligamen tersebut
utamanya terjadi akibat gerakan rotasi, bukan akibat fleksi atau ekstensi. >igamentum
longitudinal anterior memiliki kekuatan dua kali lipat dari ligamentum longitudinal
posterior.
>igamentum segmental utama adalah ligamentum flavum, yang merupakan
struktur yang bergabung dengan lamina yang berdekatan. >igamen ini adalah ligamen
yang tertusuk pada saat dilakukannya lumbal pungsi. >igamen ini merupakan
ligamen yang sangat kuat, namun bersifat *ukup elastis untuk memungkinkan
gerakan fleksi. Gerakan fleksi vertebra lumbalis akan menempatkan ligamen ini pada
kondisi teregang, menurunkan redundansi dan membuatnya lebih mudah ditembus
pada saat dilakukan lumbal pungsi.
>igamentum segmental lainnya adalah ligamentum supraspinous, interspinous,
dan intertransversus. >igamentum supraspinous adalah ligamen yang kuat, yang
bergabung dengan ujung prosesus spinosus yang berdekatan dan berperan untuk
menahan fleksi. >igamen ini, bersama dengan ligamentum flavum, bertindak untuk
menahan tulang belakang dan men*egah gaya geser yang berlebihan ketika
membungkuk ke depan. Hal ini sesuai dengan penelitian elektromiografi yang
menunjukkan bahwa tidak terdapat kontraksi aktif dari otot)otot erektor spinae dan
otot ekstensor pinggul ketika beristirahat dalam keadaan fleksi lumbal.
,tot)otot
Otot-otot yang berorigo pada vertebra lumbalis
(tot)otot yang berorigo pada vertebra lumbalis ini dapat dibagi se*ara anatomis
menjadi otot posterior dan otot anterior. (tot)otot posterior terdiri atas otot latissimus
dorsi dan otot paraspinalis. (tot)otot paraspinalis lumbalis terdiri dari otot)otot
-!
ere*tor spinae 5otot ilio*ostalis, otot longissimus, dan otot spinalis6, yang berfungsi
sebagai ekstensor utama tulang belakang, dan otot lapisan dalam 5otot rotator dan otot
multifidi6 5Gambar !)# dan !),6. (tot multifidi adalah otot stabilisator segmental
ke*il yang berfungsi untuk mengontrol fleksi lumbal karena otot)otot ini tidak
menghasilkan kekuatan yang *ukup untuk benar)benar mengekstensikan tulang
belakang. 2ihipotesiskan bahwa fungsi terpenting dari otot)otot ke*il ini adalah
sebagai organ sensorik proprioseptif bagi tulang belakang, mengingat dominasi
muscle spindle yang dilihat se*ara histologis pada otot)otot ini.
Gamar %&.-. >apisan tengah otot punggung ; erktor spina
(tot)otot anterior pada vertebra lumbalis terdiri atas otot psoas dan otot
kuadratus lumborum. Karena perlekatan langsung dari otot psoas pada vertebra
--
lumbalis, peregangan dari otot ini akan menonjolkan lordosis lumbalis normal. Hal
ini dapat meningkatkan kekuatan pada elemen posterior dan dapat berkontribusi
terhadap nyeri pada sendi 9ygapophyseal. (tot kuadratus lumborum berperan dalam
sisi fleksibilitas dan dapat membantu ketika melakukan gerakan fleksi lumbal.
Gamar %&... (tot punggung dalam ; multifidus
Otot-otot abdomen
(tot abdomen superfisial termasuk di antaranya adalah otot rektus abdominis
dan otot obli7uus eksternus 5Gambar !)', 06. >apisan dalam terdiri dari otot obli7us
internus dan otot transversus abdominis 5Gambar !)', B6. 0khir)akhir ini, otot
transversus abdominis telah menarik perhatian yang signifikan karena dianggap
-$
sebagai otot yang memiliki peranan penting dan dapat dilatih untuk mengobati nyeri
punggung bawah. Hubungannya dengan fasia torakolumbalis 5sehingga memiliki
kemampuan untuk ikut berperan atas vertebra lumbalis6 mungkin menjadi alasan
utama otot ini menarik perhatian seperti akhir)akhir ini.
Fascia torakolumbalis
8as*ia torakolumbalis, dengan perlekatannya pada otot transversus abdominis
dan otot obli7uus internus berperan sebagai FpenguatF struktur abdomen dan lumbal.
8as*ia ini mengurangi beberapa gaya geser yang di*iptakan oleh otot lain dan oleh
gerakan lumbal. <ekanisme penguatan abdomen ini merupakan hasil kontraksi otot)
otot abdomen lapisan dalam, yang men*iptakan tegangan pada fas*ia torakolumbalis,
yang kemudian dapat men*iptakan kekuatan ekstensi pada vertebra lumbalis tanpa
meningkatkan kekuatan geser.
,.
Stabilisator pelvis
Stabilisator pelvis dipertimbangkan sebagai otot FintiF karena efek tidak
langsungnya pada vertebra lumbalis meskipun otot)otot tersebut tidak memiliki
perlekatan langsung ke tulang belakang. (tot gluteus medius menstabilkan pelvis
selama berjalan. Kelemahan atau inhibisi pada otot ini akan menyebabkan
FketidakstabilanF pelvis, yang menyebabkan sisi lumbal membungkuk dan rotasi,
sehingga men*iptakan peningkatan gaya geser atau torsi pada diskus lumbal.
(tot piriformis adalah rotator pinggul dan sakral serta dapat menyebabkan
rotasi eksternal berlebihan pinggul dan sakrum ketika teregang. Hal ini dapat
menyebabkan peningkatan gaya geser pada lumbosakral junction 5yaitu, diskus >.)
S- atau sendi C6. Beberapa praktisi juga per*aya bahwa otot)otot dasar pelvis lainnya
bertindak untuk mempertahankan posisi tulang belakang pada tempatnya dan
merupakan fokus utama dari beberapa program rehabilitasi tulang belakang.
-%
Gamar %&./. 0. (tot abdominal superfisial, B. (tot abdominal dalam
Biomekanik mengangkat dalam kaitannya dengan aktivitas otot dan beban diskus
0ktivitas otot)otot lumbal berkorelasi erat dengan tekanan intradiskus 5yaitu,
ketika otot punggung berkontraksi, akan terjadi peningkatan pada tekanan
intradiskus6. 1ekanan tersebut berubah tergantung pada postur tulang belakang dan
aktivitas yang dilakukan. Gambar !)/ menunjukkan perubahan tekanan diskus >%
dalam berbagai posisi dan aktivitas.
-/,-.!
2engan menambahkan gerakan rotasi pada
postur yang sudah tertekuk akan meningkatkan tekanan diskus se*ara substansial.
&erbandingan pada saat manuver mengangkat telah menunjukkan bahwa tidak
terdapat perbedaan yang bermakna pada tekanan intradiskus saat mengangkat dengan
-
kaki 5yaitu, dengan punggung lurus dan lutut ditekuk6 dibandingkan saat mengangkat
dengan punggung 5yaitu, dengan posisi maju)fleksi ke belakang dan kaki lurus6.
#,,
1eknik yang akan menurunkan beban untuk vertebra lumbalis adalah dengan
mengangkat beban sedekat mungkin dengan tubuh karena semakin jauh dari tubuh
maka semakin besar tekanan pada vertebra lumbalis.
,
Gamar %&.0. A, perubahan relatif dalam tekanan 5atau beban6 pada dikus >% dalam
berbagai posisi di subjek hidup. B1 perubahan relatif dalam tekanan 5atau beban6 di
diskus >% selama berbagai latihan penguatan otot pada subyek hidup. &ostur tegak
netral dianggap -!!" pada angka)angka ini, posisi lain dan kegiatan dihitung dalam
hubungan ini.
-.
Persara2an
Konus medullaris berakhir kira)kira setinggi vertebra >$, dan di bawah tingkat
ini terdapat kauda e7uina. Kauda e7uina terdiri dari per*abangan dorsal dan ventral,
yang bergabung bersama dalam neuroforamen intervertebralis menjadi saraf spinalis
5Gambar !)-!6. Saraf spinalis mengeluarkan ramus primarius ventralis. +ami
primarius ventralis dari berbagai tingkat membentuk pleksus lumbalis dan
lumbosakralis yang berperan dalam inervasi anggota gerak. +amus primarius
dorsalis, dengan tiga *abangnya 5medial, intermediate, dan lateral6, menginervasi
separuh dari bagian belakang tubuh, otot)otot paraspinalis, dan sendi 9ygapophyseal,
serta berperan untuk memberikan sensasi ke punggung. Eabang medial merupakan
*abang yang terpenting karena menginervasi sendi 9ygapophyseal dan otot multifidi
lumbalis, serta merupakan target selama neurotomi radiofrekuensi bagi nyeri yang
dianggap bersumber dari sendi 9ygapophyseal 5Gambar !)--6.
$
-#
Gamar %&.'&. Saraf vertebra lumbal, akarnya, dan pembungkus meningeal. 0kar
saraf yang dibungkus oleh pia mater, dan ditutupi oleh ara*hnoid dan dura sepanjang
saraf vertebra. 2ura dari kantong dural memanjang sekitar akar sebagai lengan dural
mereka, yang menyatu dengan epineurium dari saraf tulang belakang
Gamar %&.''. 0mati bahwa persarafan dari sendi 9ygapophyseal berasal dari
*abang medial dari ramus utama dorsal
-,
Pato2isiologi dan Pement"kan N3eri
Kaskade degenerasi t"lang elakang
Kirkaldy)Gillis et al.
-!'
telah menyokong kami dengan teori yang paling
diterima untuk mendeskripsikan kaskade peristiwa yang terjadi pada penyakit
degeneratif vertebra lumbalis yang dapat mengakibatkan perubahan spondilotik,
herniasi diskus, dan stenosis spinalis bertingkat 5Gambar !)-$6. Dnti dari teori ini
adalah fakta bahwa meskipun sendi 9ygapophyseal posterior dan diskus
intervertebralis anterior dipisahkan se*ara anatomis, namun kekuatan dan lesi yang
mempengaruhi salah satunya pasti akan mengubah dan mempengaruhi yang lainnya.
<isalnya, *edera kompresi aksial dapat merusak vertebra end plate, sehingga akan
menyebabkan terjadinya penyakit sendi degeneratif, yang akhirnya menekan sendi
posterior, lalu menyebabkan suatu perubahan degeneratif yang akan terlihat dari
waktu ke waktu. 1ekanan torsional dapat melukai sendi posterior dan diskus,
sehingga akan menyebabkan peningkatan tekanan pada kedua elemen tersebut, maka
terjadi perubahan degeneratif lebih lanjut seiring dengan berjalannya waktu. Ketika
perubahan degeneratif mempengaruhi suatu level tulang belakang, misalnya setinggi
vertebra >)>., maka suatu reaksi berantai akan terjadi, yang menyebabkan tekanan
pada level di atas dan di bawah level yang terpengaruh saat ini, dan dengan demikian
akan mengakibatkan perubahan spondilotik multilevel generalisata
2alam mempelajari penyakit degeneratif lumbal, pertanyaan yang selalu
mun*ul adalah? mana yang terjadi lebih dahulu, degenerasi diskus atau degenerasi
sendi 9ygapophyseal. 8ujiwara
#,
telah menjawab pertanyaan ini dengan meneliti
beberapa hasil magnetic resonance images 5<+D6 tulang belakang yang telah
mengalami penuaan. 2ia berhipotesis bahwa degenerasi diskus mendahului
osteoarthritis sendi 9ygapophyseal, dan kemungkinan membutuhkan waktu sekitar $!
tahun untuk penyakit sendi 9ygapophyseal tersebut terjadi setelah onset degenerasi
diskus.
-'
:ntuk menggambarkan kaskade degeneratif se*ara lebih rin*i, kami akan
memisahkan pembahasan kami mengenai perubahan yang terjadi pada sendi posterior
dari perubahan yang terjadi pada diskus tersebut, akan tetapi telah disadari
sepenuhnya bahwa kedua hal tersebut dapat terjadi se*ara bersamaan dan saling
mempengaruhi satu sama lain 5lihat Gambar !)-$6. &erubahan degeneratif yang
terjadi pada sendi 9ygapophyseal akibat penuaan dan mikrotrauma berulang mirip
dengan yang terjadi di sendi tulang apendikularis. &roses ini dimulai dengan
hipertrofi sinovial, yang akhirnya menghasilkan degenerasi tulang rawan dan
destruksi. 2engan semakin berkurang dan melemahnya tulang rawan maka terjadinya
kelemahan kapsuler, sehingga sendi menjadi tidak stabil. Sebagai akibat dari
ketidakstabilan tersebut maka terjadi gerakan sendi abnormal se*ara repetitif, yang
berlanjut menjadi hipertropi sendi. Hal ini akan mempersempit kanalis sentralis dan
resesus lateralis, sehingga berpotensi menjepit akar)akar saraf.
-/
Gamar %&.'(. Spektrum perubahan degeneratif yang mengarah dari strain ke*il
ditandai spondylosis dan stenosis
Suatu proses serupa juga terjadi pada bagian anterior dari level diskus yang
mengalami mikrotrauma repetitif, terutama yang memiliki kekuatan geser. +obekan
pada anulus dianggap sebagai tanda anatomis pertama seseorang menderita penyakit
degeneratif. Ketika anulus sudah *ukup melemah, biasanya terjadi pada bagian
posterolateral, nukleus pulposus internal dapat mengalami herniasi. Gangguan diskus
internal dapat terjadi tanpa herniasi, bagaimanapun juga hal ini dapat terjadi karena
usia dan tekanan berulang yang akan mempengaruhi tulang belakang sehingga
menyebabkan nukleus gelatinous menjadi lebih berserat seiring dengan bertambahnya
waktu. +obekan pada anulus dapat berlanjut menjadi robekan dalam materi fibrous
$!
diskus, sehingga menyebabkan Fgangguan diskus internalF tanpa herniasi punggung.
Semua ini akan menyebabkan hilangnya ketebalan diskus, yang akan menyebabkan
ketidakstabilan 5karena koneksi end-plate ke diskus mengalami degenerasi6, serta
penyempitan resesus lateral dan foraminal sehingga berpotensi menyebabkan
penekanan terhadap akar saraf. Hilangnya ketebalan diskus juga menempatkan
tekanan baru pada elemen posterior, yang menyebabkan ketidakstabilan lebih lanjut
dari sendi 9ygapophyseal dan degenerasi lebih lanjut serta penekanan pada akar saraf.
Radik"litis dan Radik"lopati
Banyak pasien dengan nyeri radikuler tidak menunjukkan suatu penjepitan pada
saraf melalui <+D. &enelitian telah menunjukkan bahwa herniasi diskus dapat
menyebabkan respon inflamasi.
-%-.-%#.-',
<ekanisme ini berasal dari fakta bahwa
nukleus pulposus sangat antigenik karena berada dalam seting imunoproteksi dalam
status nonpatologis. Ketika *airan dari nukleus pulposus mengenai jaringan saraf
pada kanalis spinalis dan neuroforamen melalui defek pada serat annular, maka
dimulailah suatu kaskade inflamasi yang dimediasi oleh autoimun. <ediator)mediator
inflamasi yang dihasilkan dapat menyebabkan pembengkakan pada saraf. Hal ini
dapat mengubah fungsi elektrofisiologi, mensensitisasi saraf dan meningkatkan
pembentukan nyeri tanpa kompresi mekanikal spesifik.
<ekanisme kompresi mekanik pada akar ) akar saraf juga telah diteliti.
-%.-'.-'.
Kompresi akar saraf dapat menyebabkan perubahan struktural dan pembuluh darah,
serta peradangan.
-.!
Kompresi saraf dapat menyebabkan penurunan aliran darah
intraneural, sehingga akan menurunkan pasokan nutrisi ke jaringan saraf,
menyebabkan iskemia lokal, dan terjadinya edema intraneural. Hal ini dapat memi*u
kaskade inflamasi serupa seperti yang telah dijelaskan di atas. Stimulasi mekanik dari
akar)akar saraf lumbal juga telah menunjukkan stimulasi produksi substansi &,
neuropeptida yang dikenal untuk memodulasi masukan sensorik nosiseptif.
-%
2engan
$-
terjadinya reaksi biokimia ini, efek struktural lokal kompresi mekanik 5blok
transportasi demyelinasi dan aksonal6 hanya berperan menambah respon simtomatis.
N3eri pada $tenosis $pinalis
<ekanisme penyakit stenosis lumbalis ini juga dapat menyebabkan terjadinya
gejala klaudikasio neurogenik. 1eori baru juga mendukung peran pembuluh darah
spinalis sebagai penyebab gejala stenosis.
@ika kompresi mekanik merupakan satu)satunya penyebab dari stenosis spinalis,
maka operasi dekompresi akan menjadi satu)satunya pengobatan yang diperlukan.
Kita mengetahui bahwa hal tersebut tidaklah benar, dan akibatnya teori alternatif
tentang patogenesis gejala stenosis spinalis telah diteliti. 2ua teori yang mendukung
komponen vaskular dengan gejala stenosis spinalis adalah teori pembengkakan vena
dan insufisiensi arteri.
-
2alam teori pembengkakan vena, pembuluh darah spinalis pada pasien dengan
stenosis mengalami pembesaran, hal ini menyebabkan kongestif vena dan stagnansi
aliran darah.
.
<engumpulnya darah pada pembuluh darah spinalis ini meningkatkan
tekanan epidural dan intratekal, yang menyebabkan terjadinya mikrosirkulasi, terjadi
neuroiskemik 5yaitu, neuritis iskemik6, yang selanjutnya akan menyebabkan gejala
klaudikasio neurogenik khas pada stenosis.
Sedangkan pada teori stenosis spinalis akibat insufisiensi arteri, gejala
didasarkan akibat dilatasi arteri dari pembuluh radikuler lumbal untuk meningkatkan
suplai aliran darah dan nutrisi ke akar saraf selama dilakukannya latihan pada
ekstremitas bawah. &ada pasien dengan stenosis spinalis, refleks dilatasi ini mungkin
terganggu.
-
Karena pasien dengan stenosis spinalis biasanya berusia tua, mereka juga
berisiko lebih tinggi untuk aterosklerosis, yang pada akhirnya akan menambah
insufisiensi arteri.
$$
Kotak !.-
$"mer n3eri erpotensial pada p"ngg"ng
Sebuah sistem klasifikasi yang berguna untuk memahami potensi sumber nyeri
punggung tergantung pada pengetahuan pada struktur apa yang dipersarafi 5dan
dapat mengirimkan rasa sakit6 dan struktur apa yang tidak memiliki persarafan.
struktur diinervasi
H 1ulang? 4ertebra
H Sendi? Cygapophyseal
H 2isk? Hanya bagian eIternal anulus dan berpotensi nyeri disk
H >igamen? ligamentum longitudinal anterior, posterior longitudinal ligamen,
interspinous
H (tot dan fasia
H akar saraf
struktur yang tidak diinervasi
H >igamentum flavum
H internal anulus
H 2isk? Dnti pulposus
Generator N3eri pada Vertera !"malis
&unggung bawah3 pinggang merupakan suatu struktur yang se*ara anatomis
beragam dan terdapat banyak sumber nyeri yang potensial. Salah satu strategi yang
berguna untuk memperjelas sumber nyeri potensial tersebut adalah dengan
mempelajari struktur pinggang apa yang mendapat persarafan 5dan dapat
mentransmisikan nyeri melalui serabut saraf nyeri6 dan struktur apa tidak
mendapatkan persarafan 5BoI !)-6.
Saraf sinuvertebral menginervasi korpus vertebra anterior, anulus eksternal, dan
ligamentum longitudinal posterior. >igamentum longitudinal posterior adalah struktur
yang sangat banyak mendapat inervasi dan memainkan peran penting dalam persepsi
nyeri punggung bawah akibat herniasi diskus lumbalis. Eabang medial ramus
$%
primarius dorsal menginervasi sendi 9ygapophyseal dan ligamentum interspinosum,
serta otot multifidi lumbal. Eabang)*abang ke*il lainnya dari ramus rimarius dorsal
menginervasi korpus vertebral posterior dan otot paraspinalis lumbalis lainnya serta
fasia. >igamentum longitudinal anterior dipersarafi oleh rami komunikans abu)abu,
yang merupakan *abang rantai simpatis lumbalis. 0nulus fibrosus internal dan
nukleus pulposus tidak mendapatkan persarafan sehingga tidak dapat
mentransmisikan nyeri.
Karena banyak struktur yang berpotensi menjadi sumber nyeri, maka telah
dikembangkan teori)teori untuk membantu para praktisi menentukan sebab nyeri
tertentu pada pasien. Beberapa yang paling umum dijelaskan di bawah ini.
Disfungsi segmental
2isfungsi segmental dapat terjadi ketika salah satu segmen terlalu kaku atau
terlalu mobile. Suatu segmen meliputi diskus, vertebra pada setiap sisi diskus, otot)
otot, dan ligamen yang berperan pada area ini. Kekakuan yang berlebihan diduga
disebabkan oleh perubahan artritik dan ligamen. <obilitas yang berlebihan, juga
disebut ketidakstabilan, atau lebih baik disebut Fketidakstabilan fungsional,F dapat
diakibatkan dari dari kerusakan jaringan, daya tahan otot yang rendah, atau
pengendalian otot yang buruk, dan biasanya merupakan kombinasi dari ketiga faktor
tersebut. &erubahan struktural akibat kerusakan jaringan, seperti ligamen yang tegang
atau terganggu menyebabkan kelemahan sendi, fraktur vertebra end-plate, dan
hilangnya ketebalan diskus, dapat menyebabkan disfungsi segmental karena terjadi
perubahan anatomi. (tot juga merupakan komponen penting dari stabilitas tulang
belakang. Hal ini menarik bagi physiatrist karena struktur ini dapat dipengaruhi oleh
latihan. 2alam situasi normal, hanya sejumlah ke*il koaktivasi otot 5sekitar -!" dari
kontraksi maksimal6 yang diperlukan untuk men*iptakan suatu stabilitas segmental.
2alam suatu segmen yang rusak akibat kelemahan ligamen atau penyakit sendi,
kemungkinan diperlukan sedikit lebih banyak koaktivasi otot. Karena untuk
melakukan aktivitas sehari)hari hanya dibutuhkan kekuatan yang relatif ringan, maka
$
daya tahan otot lebih penting daripada kekuatan otot dan hal ini berlaku hampir untuk
kebanyakan pasien. Bagaimanapun tetap diperlukan *adangan energi untuk kegiatan)
kegiatan yang tak terduga seperti jatuh, beban tiba)tiba pada tulang belakang, atau
gerakan *epat. 2alam olahraga dan pekerjaan fisik yang berat, diperlukan
peningkatan baik kekuatan ataupun daya tahan. <isalnya, pada napas *epat yang
disebabkan oleh aktivitas berlebih, terdapat kontraksi dan relaksasi ritmis dari
dinding perut. Seseorang yang berada dalam kondisi fit, se*ara bersamaan dapat
memberikan sokongan untuk tulang belakang dan otot dinding perut serta memenuhi
kebutuhan pernapasan, tetapi orang yang berada dalam kondisi kurang fit mungkin
tidak mampu melakukan hal tersebut dan oleh karena itu lebih mudah mengalami
*edera atau menjadi sakit.
-%/
<odel biomekanik pada tulang belakang ini sangat
kompleks karena terdapat pola pergerakan global dan pola pergerakan segmental.
2ua tugas otot yang saling terkait harus dilakukan pada waktu yang bersamaan, yaitu?
menjaga postur dan posisi tulang belakang se*ara keseluruhan dan pengendalian
hubungan intersegmental individu. 2iperlukan suatu kekakuan sendi yang *ukup,
tetapi tidak berlebihan, pada tingkat segmental untuk men*egah *edera dan
memungkinkan pergerakan yang efisien. Kekakuan ini dapat di*apai dengan pola
aktivitas otot tertentu, yang berbeda tergantung pada posisi sendi dan beban pada
tulang belakang. Ketidakmampuan untuk men*apai kekakuan ini, dan masalah
segmental yang dihasilkan, diperkirakan menjadi faktor penyebab nyeri punggung
bawah.
-,'
Ketidakseimbangan Otot dan Masalah rosesi Saraf
1ampaknya terdapat masalah otot yang konsisten pada pasien dengan nyeri
punggung bawah kronis. Beberapa faktor tersebut mungkin sudah ada pada fase
sebelum *edera sehingga membuat tulang belakang lebih rentan terhadap *edera, dan
beberapa terjadi akibat adaptasi terhadap *edera. Sama seperti yang terlihat di bagian
tubuh yang lain 5seperti lutut6, fungsi otot dan kekuatan yang berada di sekitar tulang
$.
belakang akan berubah setelah *edera.
-,,
&enelitian telah menunjukkan pola
pelepasan abnormal pada stabilisator dalam tulang belakang dan otot transversus
abdominus dengan aktivitas, seperti gerakan anggota badan, menerima beban berat,
dan menanggapi tantangan keseimbangan. &eneliti lain menemukan rasio
abnormalitas kekuatan dan defisit ketahanan pada pasien dengan nyeri punggung
bawah, seperti rasio abnormal kekuatan fleksi terhadap ekstensi dan kurangnya daya
tahan otot batang tubuh.
-!
&enelitian mengenai otot paraspinalis lumbalis telah menemukan beberapa
kelainan pada pasien dengan nyeri punggung bawah. Beberapa penelitian yang
menggunakan pen*itraan telah menunjukkan atrofi pada otot paraspinalis, terutama
dari otot multifidi, pada pasien dengan nyeri punggung bawah kronis.
-,'
&emulihan
otot multifidi tampaknya tidak terjadi se*ara spontan seiring dengan resolusi nyeri
punggung.
/-
Biopsi otot multifidi pada pasien dengan nyeri punggung bawah juga
menunjukkan terdapat kelainan pada otot tersebut. 2itemukan atrofi serat otot tipe $
dan perubahan struktural internal serat tipe - yang terlihat seperti moth-eaten
appearance. 2alam sebuah penelitian terhadap pasien yang menjalani operasi akibat
herniasi diskus lumbalis dengan durasi gejala dari % minggu sampai - tahun, biopsi
otot multifidi yang terkumpul pada saat operasi menunjukkan atrofi otot tipe $ dan
perubahan struktural serat tipe -. Biopsi kemudian diulangi . tahun post)operasi.
Hasilnya, masih ditemukan atrofi serat tipe $ pada semua pasien, baik mereka yang
telah menjalani pengobatan dengan operasi ataupun mereka yang tidak. Namun, pada
kelompok dengan hasil positif, persentase serat tipe - dengan struktur abnormal
mengalami penurunan, dan pada kelompok dengan hasil negatif terdapat peningkatan
serat tipe - abnormal.
-,.
2itemukan dukungan ilmiah yang semakin kuat mengenai
sebab multifaktorial dari nyeri punggung bawah, yang meliputi faktor)faktor
struktural dan dinamis. Hal ini memberikan dasar teoritis untuk pengobatan yang
bertujuan untuk meningkatkan biomekanik tulang belakang sebagai sarana untuk
mengobati nyeri punggung bawah, bersama dengan perawatan lain yang bertujuan
$#
untuk manajemen nyeri. &enelitian pada area ini menarik, namun belum konklusif.
1idak jelas apakah kelainan otot disebabkan oleh kondisi patologis yang
menyebabkan nyeri, atau ini merupakan penyebab nyeri punggung. Hasil penelitian
tidak sesuai dengan defisit konsisten yang ada pada pasien dengan nyeri punggung.
Hal ini kembali men*erminkan sifat heterogen dari kelompok pasien yang
diklasifikasikan sebagai nyeri punggung bawah, dan faktor)faktor berbeda yang
mendominasi pasien yang berbeda.
Faktor psikososial dan nyeri punggung ba!ah
Nyeri merupakan pengalaman individual, dan faktor)faktor biomekanik dan
neurologis sendiri tidak dapat menjelaskan banyak mengenai variasi klinis pasien
yang datang dengan nyeri punggung. Beberapa faktor psikososial ditemukan berperan
dalam terjadinya nyeri punggung bawah. Hal ini telah sangat jelas dibahas di sini dan
lebih lanjutnya dibahas pada bab nyeri kronik 5lihat Bab $6 karena berita ini telah
tersebar pada berbagai kondisi nyeri, bukan hanya pada nyeri punggung bawah.
4epresi1 an5ietas1 dan kemara6an. Hal ini tampak pada sekitar %!" hingga !"
pasien yang mengalami nyeri punggung kronik juga mengalami depresi.
--.
+erata ini
sangat tinggi karena pada pasien depresi *enderung mengeluhkan nyeri punggung dan
menjadi *a*at akibat nyeri tersebut dan karena pada beberapa pasien yang menderita
nyeri persisten akan mengalami depresi. &asien yang menderita depresi memiliki
peningkatan risiko untuk berkembang menjadi nyeri punggung dan leher. &ada
analisis terbaru mengenai faktor)faktor yang menyebabkan onset nyeri punggung dan
leher, mereka yang berada pada kuartil tertinggi dari skor depresi memiliki
peningkatan risiko sebesar empat kali lipat untuk berkembang menjadi nyeri
punggung bawah dibandingkan mereka yang berada pada kuartil terbawah dari skor
depresi.
%/
Bukti kuat menunjukkan bahwa faktor)faktor psikososial memiliki
hubungan yang erat terhadap transisi nyeri akut menjadi nyeri kronik dan terjadinya
$,
disabilitas. &enelitian pada -#$' pasien dengan nyeri punggung yang ditemukan pada
klinik nyeri, mereka yang dengan diagnosis komorbid depresi *enderung berisiko
lebih dari tiga kali lipat menduduki kuartil terburuk dari fungsi fisik dan emosional
pada %#)Item Short-Form Health Survey dibandingkan mereka yang tidak mengalami
depresi.
,!
Beberapa penelitian lain juga menunjukkan bahwa depresi, anIietas, dan
tekanan berhubungan erat dengan intensitas dan durasi nyeri, serta disabilitas.
--'
&enelitian juga menunjukkan suatu korelasi yang erat antara kemarahan dan
nyeri, diperkirakan hal ini disebabkan oleh defisiensi modulasi opioid pada mereka
dengan anIietas, kemarahan, dan reaktivitas takut yang tinggi.
%$
&asien dengan
gangguan stres post)traumatik memiliki insidensi tinggi terhadap nyeri punggung
bawah kronik.
$!-

Keper7a3aan pasien mengenai n3eri dan pengeta6"an tentang n3eri.
Keper*ayaan mengenai nyeri punggung bersifat sangat individual dan sering kali
tidak didasarkan atas fakta. Beberapa pasien dengan nyeri punggung, terutama
mereka yang dengan nyeri punggung bawah kronik, harus *uti bekerja akibat nyeri
tersebut, dan hal ini menyebabkan mereka sangat takut mengalami nyeri punggung.
1ermasuk hal ini juga ketakutan bahwa nyeri yang mereka alami bersifat permanen,
nyeri berhubungan dengan aktivitas, dan dengan aktivitas akan menyebabkan
kerusakan dari punggung mereka. Keper*ayaan ini disebut sebagai rasa takut
penghindaran. Sebagai *ontoh, penelitian telah menemukan bahwa pasien dengan
nyeri punggung bawah kronik yang memiliki kinerja buruk pada tes treadmill,
-/-
berjalan lebih lambat pada tes treadmill,
$
dan menunjukkan hasil yang lebih buruk
pada tes dengan latihan isometrik tulang belakang
%
adalah mereka yang lebih banyak
mengantisipasi terhadap nyeri dibandingkan mereka yang menjalani tes ini dengan
baik. Keper*ayaan mengenai rasa takut penghindaran bukanlah nyeri yang
sebenarnya terjadi selama dilakukannya pengujian terhadap kinerja mereka. 1ingkat
rasa takut penghindaran menjelaskan mengenai disabilitas yang dilaporkan sendiri
$'
dan waktu *uti se*ara lebih akurat daripada tingkat sakit yang sebenarnya atau
diagnosa medis.
-$,
1emuan ini menyebabkan Gaddell dan ahli lain menyatakan
bahwa Ftakut sakit mungkin lebih melumpuhkan daripada sakit itu sendiri.F
$%
Sebuah penelitian berbasis populasi besar menemukan bahwa subyek dengan
tingkat nyeri yang sangat tinggi, ditandai dengan pikiran terlalu negatif tentang nyeri
dan ketakutan yang tinggi terhadap gerakan dan *edera atau kemungkinan *edera
kembali 5kinesophobia6, yang bila mengalami nyeri kembali akan *enderung untuk
mengalami nyeri yang lebih berat atau lebih menyebabkan disabilitas pada evaluasi
follow up dibandingkan dengan mereka yang tidak mengalami nyeri yang sangat
tinggi. Bagi mereka yang pada kuesioner awal tanpa disertai nyeri punggung, bila
mengalami nyeri yang sangat tinggi maka lebih mungkin mengalami nyeri punggung
bawah dengan disabilitas pada evaluasi follow up dibandingkan dengan yang tidak
mengalami nyeri yang ekstrem.
-,-
&roses berpikir, seperti halnya dengan keberadaan
kondisi nyeri ekstrem, tidak terbatas pada nyeri punggung dan sering terjadi dengan
bagian dan pola yang lebih besar sebagai hubungan dari proses berpikir.
Keper*ayaan pasien tentang nyeri dan pendekatannya dalam mengatasi nyeri
tersebut se*ara konsisten ditemukan mempengaruhi outcome. :ntungnya, perubahan
keper*ayaan dan pola kognitif ini masih dimungkinkan. &rogram nyeri multidisiplin
telah terbukti efektif dalam mengurangi keyakinan rasa takut penghindaran dan nyeri
yang sangt ekstrem 5lihat Bab $6.
$!.
&erubahan)perubahan dalam keyakinan ini juga dapat meningkatkan fungsi.
Sebagai *ontoh, sebuah penelitian dimana sekelompok pasien dengan nyeri punggung
bawah kronik yang menjalani program pengobatan perilaku kognitif ditemukan
bahwa, meskipun tidak terdapat perubahan signifikan dalam intensitas nyeri, mereka
yang dengan penurunan keper*ayaan rasa takut penghindaran memiliki pengurangan
yang signifikan dalam disabilitas. &erubahan keyakinan rasa takut penghindaran
menyumbang sekitar ,-" dari varians pengurangan disabilitas dalam penelitian ini.
$.$
$/
$entralisasi dan N3eri
&engalaman nosisepsi diproses oleh tubuh dalam *ara yang kompleks. 1eori
bahwa nyeri merupakan suatu loop sederhana dari *edera persepsi ternyata terlalu
sederhana. &engolahan nyeri dimulai di sumsum tulang belakang3 medulla spinalis
dan berlanjut se*ara luas di otak, dan nyeri utama yang dialami seseorang merupakan
penjumlahan dari beberapa jalur fasilitasi dan penghambatan yang desendens dan
asendens. Bukti yang luas saat ini mendukung teori bahwa nyeri persisten mungkin
disebabkan oleh sensitisasi sentral, yang dapat membantu menjelaskan mengapa
sering kali tidak ditemukan generator nyeri dalam nyeri punggung bawah kronis.
#
Anamnesis dan Pemeriksaan 8isik N3eri P"ngg"ng
0namnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap sangat penting dalam evaluasi
nyeri punggung untuk menentukan penyebab gejala)gejala, mengesampingkan
patologi medis serius, dan menentukan apakah evaluasi diagnostik lebih lanjut
diperlukan
Anamnesis
Seperti halnya anamnesis, *iri nyeri punggung yang harus dieksplorasi antara
lain lokasi, karakter, tingkat keparahan, waktu, termasuk onset, durasi, dan frekuensi,
faktor yang mengurangi dan memperburuk, serta tanda dan gejala lainnya. <asing)
masing fitur ini dapat membantu dokter dalam memperoleh diagnosis dan prognosis
serta menentukan pengobatan yang tepat. &enyebab nyeri punggung seringkali sangat
sulit untuk ditentukan. 2ari sebanyak '." pasien, tidak terdapat penyebab khusus
dari nyeri punggung yang berhasil ditemukan.
.!
Salah satu tujuan utama dari
mengetahui anamnesis adalah untuk menyingkirkan penyebab yang jarang namun
serius dari nyeri punggung. =lemen informasi yang menunjukkan suatu kondisi serius
%!
yang mendasari nyeri, seperti kanker, infeksi, tanda)tanda keterlibatan saluran se*ara
luas, dan fraktur disebut bendera merah3 red flag 5BoI !)$6. Ketika terdapat hal ini,
maka diperlukan pemeriksaan lebih lanjut 51abel !)-6.
Kotak !.$
Bendera Mera69: Indikasi Paling Um"m 4ari Ri;a3at pen3akit
dan Pemeriksaan "nt"k <em"an patologis Mem"t"6kan
Per6atian K6"s"s dan <erkadang Aksi $egera =<ermas"k
Pen7itraan>
0nak)anak berusia J-' tahun dengan nyeri yang *ukup, atau
onset baru pada mereka berusia K .. tahun
+iwayat trauma kekerasan
Sifat nyeri non mekanik 5misalnya, nyeri konstan tidak
dipengaruhi oleh gerakan, nyeri pada malam hari6
+iwayat kanker
&enggunaan steroid sistemik
&enyalahgunaan narkoba
infeksi HD4 atau pasien immuno*ompromised lainnya
penurunan berat badan yang tidak disengaja
Sakit sistemik, terutama tanda)tanda infeksi seperti demam atau
berkeringat di malam hari
<enetapnya derajat keparahan dari gerakan atau rasa sakit
dengan gerak minim
deformitas Struktural
Kesulitan dengan berkemih
Kehilangan tonus sfingter anal atau fe*al inkontinensia, sadel
anestesi
kelemahan motorik progresif atau gangguan gait
2itandai kaku pagi
Keterlibatan sendi perifer
Dritis, ruam kulit, radang usus, keluarnya *airan dari uretra, atau
lainnya gejala penyakit rematologi
gangguan inflamasi seperti suspek ankylosing spondylitis
+iwayat penyakit rematologi keluarga atau struktural
abnormalitas
%-
<ABE! %&)'. Sensitifitas dan spesifitas yang Berbeda =lemen Sejarah dan
&emeriksaan untuk Beberapa &enyebab spesifik >ow Ba*k &ain
&enyakit atau kelompok
penyakit
Gejala atau tanda Sensitivitas Spesifitas
Keganasan spinal umur K .! tahun !,,, !,,-
+iwayat penyakit dahulu kanker !,%- !,/'
Kehilangan berat badan yang tidak bisa
dijelaskan
!,-. !,/
Nyeri tidak hilang dengn istirahat !,/! !,#
Nyeri K - bulan !,.! !,'-
1idak membaik setelah - bulan terapi
konservatif
!,%- !,/!
Sedimentasi eritrosit K $!mm !,,' !,#,
Dnfeksi spinal
Ke*anduan obat)obatan D4, :1D,
infeksi kulit
!,
2emam !,$,)!,'% !,/'
4erbal tenderness FberalasanF FrendahF
:mur K .! tahun !,' !,#-
8raktur Kompresi :mur K ,! tahun !,$$ !./#
&enggunaan kortikosteroid !,## !,//
Hernia diskus
intervertebral
s*iati*a !,/. !,''
Selain menentukan diagnosis, tujuan mengetahui anamnesis ini adalah untuk
mengeksplorasi perspektif pasien dan pengalaman penyakit. 8aktor psikososial
tertentu sangat penting dalam menentukan prognosis 5BoI !)%6. 8aktor)faktor
seperti kepuasan kerja yang buruk, pola berpikir tentang nyeri sebagai ben*ana,
keberadaan depresi, dan istirahat atau *uti berlebihan jauh lebih sering terjadi pada
pasien yang mengalami nyeri punggung dan menyebabkan mun*ulnya disabilitas
pada pasien. Hal ini disebut sebagai bendera kuning3 yellow flag, karena dokter harus
melanjutkan dengan hati)hati, dan membutuhkan evaluasi psikologis lebih lanjut atau
harus dipertimbangkan untuk melakukan pengobatan. Beberapa faktor psikososial
dapat ditanyakan melalui pertanyaan spesifik, dan beberapa akan menjadi jelas
%$
melalui pernyataan pasien selama men*eritakan mengenai perjalanan penyakit yang
mereka alami. &ertanyaan tentang, misalnya, apa yang pasien per*aya menyebabkan
nyeri, apa ketakutan dan perasaan mengenai keper*ayaannya ini, harapan mereka
tentang nyeri dan pengobatannya, serta bagaimana nyeri punggung mempengaruhi
kehidupan mereka 5termasuk pekerjaan dan kehidupan rumah6, dapat menghasilkan
informasi berharga. Banyak bendera kuning merupakan indikator prognosis, yang
lebih baik daripada diagnosis medis yang lebih tradisional.
$%.
Kotak !.%
Beerapa Hal Um"m 9 Bendera K"ning 9 Ber6""ngan 4engan
Perkemangan 4isailitas N3eri 4engan Per6atian <ama6an !ei6
Baik
H 0danya pemikiran *atastrophi*? tidak ada *ara untuk pasien mengontrol
nyeri, bahaya ini terjadi bila nyeri berlanjut dan lainnya
H Harapan nyeri memburuk dengan bekerja dan beraktivitas
H &rilaku seperti penolakan dari aktivitas normal, dan istirahat berlebihan
H 1idur memburuk
H Kompensasi masalah
H =mosi seperti stres dan anIietas
H <asalah pekerjaan seperti kepuasan yang jelek dari pekerjaan dan
hubungan yang buruk dengan atasan
H >amanya waktu bekerja
Pemeriksaan 2isik
1abel !)$ menguraikan pemeriksaan menyeluruh vertebra lumbalis.
Observasi
(bservasi harus men*akup survei kulit, massa otot, dan struktur tulang, serta
pengamatan postur se*ara keseluruhan 5Gambar !)-% dan !)-6, dan posisi
vertebra lumbalis pada khususnya. Eara berjalan juga harus diperhatikan sebagai
petunjuk mengenai etiologi dan faktor yang berkontribusi.
%%
alpasi
&alpasi harus mulai dari lapsisan paling superfisial dan semakin dalam ke jaringan di
bawahnya. Hal ini dapat dilakukan pada pasien yang berdiri. :ntuk memastikan
bahwa otot punggung 5Gambar !)-.6 berada dalam kondisi relaksasi, palpasi sering
dilakukan pada pasien dalam posisi berbaring telentang, kemungkinan dengan bantal
yang diletakkan di bawah abdomen dapat sedikit melengkungkan tulang belakang ke
posisi yang nyaman. Selanjutnya, harus dilakukan pemeriksaan se*ara sistematis
untuk menentukan struktur apa yang terasa nyeri pada saat palpasi.
"ingkup gerak sendi
K"antitas lingk"p gerak sendi. Beberapa metode dapat digunakan untuk
mengukur berbagai lingkup gerak sendi 5+(<6 tulang belakang, antara lain ? dengan
menggunakan inklinometer tunggal atau ganda; mengukur jarak ujung jari ke lantai;
dan, untuk fleksi ke depan digunakan tes S*hober 5mengukur distraksi antara dua
tanda pada kulit selama fleksi ke depan6. 2ari metode)metode tersebut, inklinometer
ganda terbukti memiliki korelasi terdekat dengan pengukuran pada radiografi.
,,.$-!
@arak jari ke lantai memiliki intrarater baik dan handal, namun metode ini perlu
memperhitungkan gerakan panggul dan dipengaruhi oleh struktur luar tulang
belakang, seperti paha belakang.
-#'
1es S*hober umumnya digunakan untuk menilai
penurunan fleksi dalam ankylosing spondylitis. 1es ini merupakan tes yang sensitif
untuk kondisi ini, tetapi tidak spesifik. Gambaran umum +(< normal adalah fleksi
ke depan, ! sampai #! derajat; ekstensi, $! sampai %. derajat; fleksi lateral, -.
sampai $! derajat; dan rotasi, % sampai -' derajat. &enelitian sebelumnya yang
meneliti mengenai +(< normal pada orang dewasa asimtomatik telah menemukan
variasi yang besar dari kisaran normal.
-#.
1idak jelas apa arti dari penurunan +(<
pada pasien dengan nyeri punggung karena banyak orang tanpa nyeri punggung juga
memiliki rentang yang terbatas. +(< juga dapat mengalami perubahan tergantung
pada waktu, upaya pasien untuk memperluas rentang tersebut, dan berbagai faktor
lainnya.
$..
%
<ABE! %&)( . &emeriksaan 8isik :ntuk Nyeri &unggung Bawah
Komponen
&emeriksaan
0ktivitas Spesifik 0lasan &ada &emeriksaan Dni
(bservasi
(bservasi seluruh
tubuh
<elihat perbedaan struktur abnormal atau
keseimbangan otot
(bservasi 4ertebra
>umbal
<enemukan perbedaan keseimbangan otot dengan
kebiasaan posisi
(bservasi kulit
<en*ari diagnosa seperti psoariasis, penyakit ruam
saraf, atau penyakit pembuluh darah penyebab nyeri
(bservasi gait
<elihat gerakan kinetik dan men*ari hubungan
dengan gejala terhadap otot, neurologi atau masalah
sendi
&alpasi 1ulang <elihat masalah tulang seperti infeksi dan fraktur
Sendi fa*et mengidentifikasi level tertentu
ligamen dan jarak
antar diskus
<elihat apakah kelembutan
(tot men*ari trigger point, spasme otot dan atropi otot
+(< 0ktif 8leIsi kebelakang dihitung kualitas nyeri
eItensi
bending side sama, begitu juga sisi sebelahnya
rotation
&emeriksaan
Neurologis
tes miotom otot
manual >-)S-
<enentukan kelemahan
Sensasi menyentuh
*ahaya dan pinpri*k,
dermatom >-)S-
<enentukan kehilangan sensoris
+eflek? patela,
hamstring, ar*hiles
injuri tes >,>. atau S- jika berkurang, penyakit
:<N
1es keseimbangan dan
kordinasi
1anda penyakit :<N
+espon plantar sama
tes pemanjangan
tungkai
Ketegangan saraf >. atau S-
Eabang saraf femoral Ketegangan saraf >% atau >
1es ortopedik
khusus
Kekuatan otot
abdominal
<enentukan kelemahan dan de*onditioning
Kekuatan stabilisasi <enentukan kelemahan dan de*onditioning
%.
pelvis misal glutes
medius,maIimus
Kekekatan dan
kekauan hamstring
<enentukan area dengan fleIibilitas lemah
Keketatan dan
kekauan fleIor
pinggul
Keketatan dan
kekauan rotasi fleIor
:ji ketidakstabilan
prone
1anda ketidakstabilan
K"alitas lingk"p gerak sendi. &emeriksa harus men*ermati apakah teradapat
abnormalitas pada pola pergerakan pasien selama pemeriksaan +(<, seperti gerakan
FmenangkapF dalam jangkauan, apakah tindakan tersebut menyebabkan nyeri. Hal ini
dapat memberikan petunjuk untuk diagnosis. <isalnya, terasa nyeri pada gerakan
fleksi ke depan dapat menandakan penyakit sendi, dan nyeri akibat gerakan ekstensi
dapat menunjukkan spondylolisthesis, penyakit sendi 9ygapophyseal, atau stenosis
spinalis.
emeriksaan neurologis
&emeriksaan neurologis pada tungkai bawah dapat menyingkirkan penjepitan
pada akar saraf se*ara klinis dan penyebab neurologis lain dari nyeri kaki 51abel !)%
dan !)6. &emeriksaan fisik se*ara logis harus dilanjutkan untuk mengetahui
gangguan suatu level akar saraf tertentu, yaitu dengan menggabungkan temuan klinis
gejala dan tanda kelemahan, kehilangan sensorik, berkurang atau tidak adanya
refleks, dan tes)tes khusus seperti straight leg-raising sign. 0bnormalitas pada motor
neuron atas juga harus dikesampingkan. Keakuratan pemeriksaan neurologis dalam
mendiagnosis suatu herniasi diskus masih pada level moderat. 0kurasi terebut dapat
ditingkatkan se*ara signifikan, dengan menggabungkan berbagai temuan klinis yang
ada.
.!
Sensitivitas dan spesifisitas temuan yang berbeda untuk radikulopati lumbal
telah diteliti dengan baik 51abel !).6.
%#
#es khusus ortopedi untuk menilai kekuatan dan fleksibilitas relative
Nyeri punggung dapat disebabkan oleh gangguan penyesuaian postur tubuh,
kurangnya daya tahan, dan ketidakseimbangan otot. <aka dari itu, penting untuk
mengidentifikasi pola pergerakan otot pengontrol gerakan tulang belakang dan posisi
panggul yang tidak efisien atau abnormal.
Karena memiliki efek menstabilkan tulang belakang, kekuatan otot perut dan
daya tahan adalah penting. Beberapa *ara yang berbeda dapat digunakan untuk
mengukur kekuatan dan kontrol otot perut 5Gambar !)-# dan !)-,6. Satu sistem
penilaian menilai apakah pasien mampu mempertahankan posisi tulang belakang
netral sambil menambahkan gerakan kaki 5Gambar !)-'6.
%,
Gamar %&)'*. =mpat jenis postural alignment? 0lignment Ddeal 506, kyphosis)
lordosis postur 5B6, postur punggung datar 5E6, dan postur punggung)bergoyang 526
Selain menentukan kekuatan otot perut, pengujian terhadap kekuatan otot
punggung dan stabilisator panggul, seperti otot)otot abduktor paha, juga bermanfaat.
Selain itu, juga penting untuk dilakukan penilaian terhadap area yang relatif kaku. 1es
yang biasa dilakukan antara lain untuk menilai fleksibilitas fleksor pinggul,
fleksibilitas hamstring, panjang ekstensor pinggul lainnya, dan panjang otot
gastro*nemius 3 soleus. 1antangan keseimbangan, seperti kemampuan untuk
mempertahankan posisi berdiri dengan kaki tunggal, kemampuan untuk menyerang
atau jongkok, dan tes fungsional lainnya juga membantu untuk menentukan status
dasar pasien.
#es khusus ortopedi untuk instabilitas segmen lumbalis
Banyak dokter dan peneliti per*aya bahwa salah satu penyebab nyeri
punggung bawah mekanik adalah ketidakstabilan segmental yang merespon terhadap
pengobatan stabilisasi tertentu. (leh karena itu, penting untuk mengidentifikasi
kelompok ini se*ara akurat dari bentuk lain nyeri punggung bawah. 1es)tes khusus
termasuk uji gerak pasif intervertebralis dan uji ketidakstabilan pronasi.
U?i gerak pasi2 inter@erteralis. &asien berbaring telungkup. &emeriksa
memberikan tekanan stabil di atas prosesus spinosus dan menilai jumlah gerak tulang
belakang dan apakah memprovokasi nyeri.
/!
U?i instailitas tel"ngk"p. &asien berbaring telungkup, dengan batang tubuh berada
pada meja periksa dan tungkai di tepi meja dengan kaki berpijak pada lantai.
&emeriksa melakukan uji gerak pasif intervertebralis pada setiap level dan men*atat
%'
provokasi nyeri. Kemudian pasien mengangkat kaki dari lantai, dan level yang
menyakitkan diulang. Sebuah tes dinyatakan positif bila nyeri menghilang ketika kaki
diangkat dari meja. Hal ini karena otot ekstensor dapat menstabilkan tulang belakang
dalam posisi ini.
/!,-%'
Gamar %&)'%. Keselarasan panggul rusak akibat lemah dan panjang otot perut 506,
pendek dan kaku fleksor pinggul 5B6, apparent anterior tilt 5E6, dan tilt posterior 526.
&engaruh memiringkan panggul pada kemiringan dasar sakrum ke bidang transversal
5sudut sakral6 selama berdiri tegak ditampilkan. =, <emiringkan panggul belakang
mengurangi sudut sakral dan merata pada tulang belakang lumbar. 8, Selama santai
berdiri, sudut sakral adalah sekitar %! derajat. G, <emiringkan panggul ke depan
meningkatkan sudut sakral dan menonjolkan tulang belakang lumbal
%/
emeriksaan area di atas dan ba!ah vertebra lumbalis
2alam kedokteran muskuloskeletal umumnya, sendi yang berada di atas dan
di bawah area yang nyeri harus diperiksa untuk memastikan tidak ada hal yang
terlewatkan. <erupakan ide yang baik untuk melakukan pemeriksaan pada vertebra
lumbalis. +(< dari sendi pinggul harus dinilai, dan skrining *epat sendi lutut dan
pergelangan kaki dapat menentukan apakah patologi di daerah tersebut juga
berkontribusi terhadap masalah pada punggung. 4ertebra thorakalis dapat se*ara
*epat diskrining,demikian pula dengan +(< dan palpasi.
Gamar %&)'+. 0natomi permukaan punggung bawah
<ael %&)*. 8aktor yang berakibat terhadap posture
!
0lasan
kelainan
Eontoh klinis
Struktur tulang 8raktur kompresi
&enyakit S*heurman
Kelemahan
ligamen
Hiperekstensi lutut, siku
&anjang otot
dan fasia
Keketatan paha belakang yang menyokong panggul posterior
(tot perut yang lemah dan panjang yang memungkinkan anterior
pelvi* tilt
Kebiasaan
tubuh
(besitas atau kehamilan mengakibatkan perubahan paksa dan
peningkatan lordosis lumbar
&enyakit
neurologi
spastisitas mengakibatkan pola ekstensi dari ekstremitas bawah
mood 2epresi menyebabkan merosotnya bahu
Kebiasaan
&engendara sepeda jarak jauh meningkatkan kifosis dada dan
pendataran tulang belakang dari posisi berkepanjangan saat
mengendarai sepeda
erilaku penyakit dan tanda nonorganik pada pemeriksaan fisik
Beberapa alasan dapat menjelaskan mengapa pasien dengan nyeri punggung
mungkin menampilkan gejala yang tidak sesuai dengan *edera. &erilaku penyakit
adalah perilaku yang dipelajari dan sebagai respon yang digunakan oleh beberapa
pasien untuk mewakili penderitaan yang mereka alami. Beberapa penelitian
menemukan bahwa pasien dengan nyeri punggung bawah kronik dan sindrom nyeri
kronik mengalami ke*emasan yang signifikan selama pemeriksaan fisik. Hal ini akan
mempersulit penilaian karena mengubah kondisi presentasi klinis. Ke*emasan ini
umumnya bermanifestasi sebagai perilaku menghindar, seperti penurunan +(< atau
kurangnya usaha dalam uji otot.
'-
0lasan lain dari perilaku penyakit termasuk
keinginan untuk membuktikan kepada dokter bagaimana nyeri tersebut menimbulkan
keterbatasan dan berpura)pura sakit. Salah satu *ara untuk menilai perilaku penyakit
pada pemeriksaan fisik adalah dengan melakukan pemeriksaan untuk men*ari tanda)
tanda Gaddell. 1anda)tanda Gaddell adalah bentuk perilaku penyakit.
$%
1anda
-
tersebut merupakan temuan nonorganik pada pemeriksaan fisik yang berhubungan
dengan gangguan psikologis. 1anda)tanda tersebut adalah sebagai berikut?
Kelembutan tidak sesuai yang meluas atau superfi*ial
Nyeri pada pengujian yang hanya mensimulasikan beban tulang belakang, seperti
tekanan ringan yang diterapkan pada bagian atas kepala, yang menyebabkan nyeri
punggung, atau gerakan memutar pinggul dan bahu bersama)sama untuk
mensimulasikan gerakan berputar tanpa benar)benar menggerakkan tulang
belakang, yang mereproduksi nyeri punggung
Kinerja inkonsisten ketika menguji hal yang sama pada posisi yang berbeda,
seperti perbedaan dalam hasil tes straight leg-raising dengan pasien terlentang
dibandingkan duduk.
2efisit regional dalam kekuatan atau sensasi yang tidak memiliki dasar anatomi
+eaksi berlebihselama pemeriksaan fisik
1emuan tiga dari lima kategori tersebut menunjukkan gangguan psikologis dan juga
menunjukkan bahwa bagian lain dari pemeriksaan fisik memerlukan usaha pasien
atau pelaporan gejala yang kemungkinan tidak akurat.
Klinis E@al"asi: 4iagnostik
$t"di Pen7itraan
&en*itraan vertebra lumbal harus digunakan dalam evaluasi nyeri punggung bawah
jika dibutuhkan konfirmasi patologi spesifik setelah anamnesis menyeluruh dan
pemeriksaan fisik.
$adiografi polos
+adiografi konvensional diindikasikan dalam trauma untuk mengevaluasi fraktur dan
untuk men*ari lesi tulang seperti tumor saat ditemukan red flag pada anamnesis.
Sebagai alat skrining awal untuk patologi vertebra lumbal, alat ini memiliki
$
sensitivitas dan spesifisitas yang sangat rendah. 0ntero)posterior dan lateral adalah
dua sudut pandang yang pada umumnya diperoleh. Sudut pandang obli7ue dapat
diperoleh untuk memeriksa spondylolysis dengan mem)visualisasikan pars
interarti*ularis dan gambaran AS*ottie dogB dari vertebra lumbal 5Gambar !)-/6.
Sudut pandang fleksi)ekstensi lateral dilakukan untuk memeriksa ketidakstabilan
dinamis, meskipun literatur tidak mendukung kegunaannya. 8oto ini berpotensi
paling berguna dari perspektif skrining bedah ketika mengevaluasi suatu
spondylolisthesis. 8oto ini umumnya dilakukan pas*a)trauma dan pasien
pas*aoperasi.
Magnetic $esonance %maging
<+D adalah metode pen*itraan yang unggul dalam mengevaluasi penyakit
diskus degeneratif, herniasi diskus, dan radikulopati 5Gambar !)$!6 5lihat juga Bab
,6. &ada pen*itraan 1$, anulus dapat dibedakan dari nukleus internal dan *edera
annular dapat dilihat sebagai 9ona dengan intensitas tinggi. Cona ini memiliki
signifikansi klinis yang tidak jelas namun dianggap sebagai sumber nyeri yang
potensial.
&enambahan penyangatan kontras gadolinium membantu untuk
mengidentifikasi struktur dengan peningkatan vaskularisasi. Kontras selalu
diindikasikan dalam mengevaluasi untuk tumor atau infeksi atau untuk menentukan
jaringan parut 5vaskular6 vs herniasi diskus yang berulang 5avaskular6 pada pasien
pas*aoperasi dengan gejala radikuler berulang.
<ael %&)%. Sindrom *abang lumbar
Aaang
sara2
4ermatom
Kelema6an
,tot
Re2lek ata" tes
spesial
Parestesi
>-
&unggung,
trokanter
atas, paha
dalam
&aha dalam, setelah sikap
badan,
2engan penyebab nyeri
>$ &unggung,
bagian
&soas,
abduktor
(**asionally front of thigh
%
depan dan
setinggi
lutut
panggul
>%
punggung,
bokong
atas, depan
paha atas
dan lutut,
medial
tungkai
bawah
&soas,
7uadri*epsL
paha
Knee jerks
sluggish, protein
kinase
B)positive, nyeri
saat tulang tungkai
dipanjangkan
>utut dalam, anterior
tungkai bawah
>
Bagian
dalam
bokong,
bagian luar
paha,
bagian
dalam
tungkai,
dorsum
kaki,
jempol
kaki
1ibialis
anterior,
eItensor
hallu*is
<eluruskan
tungkai bawah,
nyeri fleIi leher,
kelemahan lutut,
Keterbatasan fleIi
0spek medial betis dan
lutut
>.
Bokong,
punggung
dan sisi
paha,
lateral
aspek
tungkai,
dorsum
kaki,
bagian
dalam
tapak kaki,
jari kaki
-,$, %
=Itensor
hallu*is,
peroneals,
gluteus
medius,
ankle
dorsifleIors,
hamstringsL
*alf
wasting
Keterbatasan
pelurusan tungkai
ke satu sisi, nyeri
fleIi leher,
&enurunan reflek
lutut, nyeri saat
menyilangkan kaki
Bagian lateral tungkai,
bagian medial jari kaki %
S- bokong,
belakang
paha, and
tungkai
bawah
Ealf and
hamstrings,
wasting
of gluteals,
peroneals,
Keterbatasan
pelurusan tungkai
bawah
>ateral jari kaki kedua,
lateral kaki,
lateral tungkai hingga lutut,
bagian plantar kaki

plantar
fleIor
S$
Sama
dengan S-
Sama
dengan S-
ke*uali
peroneal
Sama dengan S- 1ungkai lateral, lutut, tumit
S%
paha,
dalam paha
hingga
lutut
S
&erineum?
genital,
sakrum
bawah
Kantung
kemih dan
rektum
Saddle area, genital, anus,
impoten
<ael %&)+. >umbar radikulopati pada pasien dengan s*iati*a
1emuan
Sensitifit
as 5"6
Spesifitas
5"6
>umbosakral
radikulopati positif
>umbosakral
radikulopati negatif
&emeriksaan
motorik
2orsifleksi
lutut
. '/ ,/ !,.
Dpsilateral
betis
$/ / .,$ !,'
&emeriksaan
sensorik
Sensasi
abnormal
-# '# NS NS
.
tungkai
&emeriksaan
reflek
0bnormal
reflek lutut
' '/ ,% !,#
<aniver
pelurusan
tungkai
bawah
,%)/' --)#- NS !,$
<anuver
penyilangan
tungkai
bawah
$%)% '')/' ,% !,'
Kelemahan dari <+D adalah, meskipun merupakan tes yang sangat sensitif,
tidak sangat spesifik dalam menentukan sumber rasa sakit yang pasti. 1elah diketahui
bahwa banyak orang tanpa nyeri punggung memiliki perubahan degeneratif, protrusi
dan bulging diskus pada <+D. Boden et al menunjukkan bahwa sepertiga dari #,
subyek tanpa gejala yang ditemukan memiliki F kelainan substansial F pada <+D
vertebra lumbar. 2ari subyek yang berusia kurang dari #! tahun, $!" memiliki
herniasi diskus, dan %#" dari mereka yang berusia lebih #! memiliki herniasi diskus
dan $-" memiliki stenosis vertebra. 2iskus yang mengalami bulging dan degenerasi
bahkan lebih umum ditemukan. 2alam studi lain mengenai temuan <+D lumbal pada
orang tanpa nyeri punggung, @ensen et al menunjukkan bahwa hanya %#" dari /'
pasien yang memiliki diskus normal. <ereka menemukan bahwa bulging dan protrusi
sangat sering ditemukan pada subyek tanpa gejala, tetapi tidak untuk ekstrusi. 2alam
sebuah penelitian yang lebih baru pada tahun $!!-, @arvik membenarkan temuan ini.
&omputed #omography
Karena resolusi struktur anatomi pada <+D, s*anning dengan *omputed tomography
5E16 dapat menjadi pilihan sebagai studi pen*itraan lain untuk nyeri punggung bawah
dan radikulopati. E1 s*an masih lebih berguna daripada <+D dalam mengevaluasi
lesi tulang. E1 s*an juga berguna pada pasien pas*aoperasi dengan perangkat keras
#
yang berlebihan yang dapat mengaburkan pemba*aan <+D, dan pada pasien dengan
implan 5klip aneurisma atau alat pa*u jantung6 yang juga dapat menghalangi fungsi
<+D.
Gamar %&)'-. 1runk meningkatkan maju? grading. &enekukan trunk sit)up
dilakukan dengan pasien berbaring telentang dan dengan kaki dipanjangkan. &anggul
posterior pasien miring dan fleksi vertebra, dan perlahan)lahan melengkapi
penekukan trunk sit)up. Kendall menyatakan bahwa Ftitik penting dalam tes untuk
kekuatan otot perut adalah pada saat fleksor pinggul bekerja keras. (tot perut pada
saat ini harus mampu untuk menentang kekuatan fleksor pinggul di samping
menjaga penekukan trunk. F&ada titik di mana fleksor pinggul sangat kontraksi,
,
pasien dengan otot perut yang lemah akan memiringkan panggul anterior dan
memperpanjang pinggang. 0, 0 -!!" atau kemampuan grade normal untuk
mempertahankan fleksi tulang belakang dan masuk ke dalam posisi duduk dengan
tangan terlipat di belakang kepala. B, 0n '!" atau grade baik adalah kemampuan
untuk melakukan hal ini dengan lengan terlipat di dada. E, 0 #!" atau grade imbang
adalah kemampuan untuk melakukan hal ini dengan lengan diperpanjang ke depan. 0
.!" atau grade imbang kemampuan untuk memulai fleksi tetapi tidak
mempertahankan fleksi tulang belakang dengan lengan diperpanjang depan
Myelografi
&ada myelografi, pewarna kontras disuntikkan ke dalam kantung dural dan radiografi
polos dilakukan untuk menghasilkan gambar dari batas3dinding dan isi dari kantung
dural 5Gambar !)$-6. Gambar E1 juga dapat diperoleh setelah injeksi kontras untuk
menghasilkan gambar penampang aksial vertebra yang meningkatkan perbedaan
antara kantung dural dan struktur di sekitarnya. Hal ini biasanya dilakukan sebagai
alat skrining pra)bedah yang potensial tetapi jarang digunakan setelah adanya
kemajuan <+D.
Skintigrafi
S*anning tulang radionu*lear *ukup sensitif tapi merupakan modalitas pen*itraan
yang tidak spesifik yang dapat digunakan untuk mendeteksi fraktur tersembunyi,
metastasis tulang, dan infeksi. :ntuk meningkatkan spesifisitas anatomi, s*anning
tulang dengan single-photon emission computed tomography 5S&=E16 digunakan
untuk memperoleh s*an tulang pada potongan aksial. Hal ini memungkinkan dokter
yang mendiagnosis untuk membedakan uptake elemen posterior dari struktur vertebra
yang lebih anterior. &enggunaan diagnostik metode ini berkaitan dengan perubahan
pengambilan keputusan klinis masih kontroversial. Studi menunjukkan bahwa
penggunaan S&=E1 dapat membantu mengidentifikasi pasien dengan nyeri punggung
bawah yang mungkin bermanfaat dari injeksi sendi C.
'
Gamar %&)'.. <enurunkan tungkai? grading. 2alam tes kedua, pasien mengangkat
kaki satu per satu ke sudut kanan, dan kemudian meletakkan kembali pada tabel.
&asien perlahan menurunkan kaki sambil memegang punggung rata. 0 -!!" atau
kelas normal adalah kemampuan untuk memegang punggung bawah datar di atas
meja sebagai kaki diturunkan ke posisi penuh dipanjangkan. '!" atau kelas baik
adalah kemampuan untuk memegang pinggang datar dan menurunkan kaki ke sudut
%! derajat. 0, 0 #!" atau kelas tambahan imbang adalah kemampuan untuk
menurunkan kaki sampai #! derajat dengan punggung bawah datar. B, panggul
miring anterior dan pinggang melengkung sebagai kaki diturunkan. E, &osisi akhir.
Kendall men*atat bahwa tes kedua ini lebih penting daripada yang pertama 5lihat
Gambar !)-#6 pada otot penilaian penting untuk postur tubuh yang tepat, dan yang
/
sering pasien melakukannya dengan baik pada tes pertama dan melakukan buruk
pada tes kedua.
Gamar %&)'/. Grade kekuatan perut. 0, &asien tidur telentang dengan lutut ditekuk
5terlentang berbaring6. 2okter mengisyaratkan pasien untuk mengaktifkan transversus
abdominis 5F1arik pusar ke arah tulang punggung 0ndaF6, dan lordosis lumbal sangat
sedikit dipertahankan dalam posisi netral di mana tulang belakang tidak tertekuk atau
diperpanjang. Kemampuan untuk menjaga tulang belakang netral semakin ditantang
dengan memuat tulang belakang melalui gerakan ekstremitas bawah. Gradenya
adalah sebagai berikut. B, Kelas -? &asien mampu mempertahankan tulang belakang
netral sementara memperluas satu kaki dengan menyeret tumit sepanjang meja, kaki
.!
lainnya tetap di posisi awal. E, Kelas $? &asien mampu mempertahankan tulang
belakang netral sambil memegang kedua kaki tertekuk /! derajat di pinggul dan /!
derajat pada lutut, dan menyentuh satu kaki ke matras dan kemudian yang lain. 2,
kelas %? &asien mampu mempertahankan tulang belakang netral sementara
memperluas satu kaki dengan menyeret tumit sepanjang meja. Dtu kaki lainnya adalah
dari tikar dan tertekuk /! derajat pada pinggul dan /! derajat di lutut. =, Kelas ?
&asien mampu mempertahankan tulang belakang netral sementara memperluas satu
kaki melayang satu atau dua in*i di atas meja, sementara kaki yang lain istirahat dan
fleIi /! derajat pada pinggul dan /! derajat di lutut. Kelas .? &asien dapat
memperpanjang kedua kaki beberapa in*i dari meja dan kembali lagi sambil
mempertahankan tulang belakang dalam keadaan netral
.-
Gamar %&.'0. Gambar miring dari sendi lumbosakral, menguraikan
FS*ottie dogF dan daerah spondylolysis
'lektromiografi
=lektromiografi berguna dalam mengevaluasi radikulopati karena memberikan
ukuran fisiologis untuk mendeteksi perubahan neurogenik dan denervasi dengan
sensitivitas yang baik dan spesifisitas yang tinggi. &emeriksaan ini dapat membantu
untuk memberikan informasi untuk lesi anatomi yang ditemukan dalam studi
pen*itraan se*ara fisiologis yang signifikan. >ihat Bab / sampai -- untuk rin*ian
lebih lanjut.
U?i !aoratori"m
.$
1es darah jarang digunakan sebagai strategi diagnostik untuk nyeri punggung bawah.
Beberapa tes darah sangat membantu sebagai tambahan dalam mendiagnosis penyakit
inflamasi vertebra 5dengan marker inflamasi seperti tingkat sedimentasi dan protein
E)reaktif6, serta beberapa gangguan neoplastik, seperti multiple myeloma dengan
elektroforesis protein serum dan elektroforesis protein urin.
4iagnosis dan Pengoatan: Prototipe N3eri P"ngg"ng !ei6 Besar daripada
N3eri Kaki
N3eri P"ngg"ng Ba;a6 Mekanik
Hampir '." dari mereka yang men*ari perawatan medis untuk nyeri punggung
bawah tidak menerima diagnosis spesifik. Sebagian besar pasien ini paling mungkin
memiliki penyebab multifaktorial untuk nyeri punggung, yang meliputi
de*onditioning, keterlibatan otot polos, stres emosional, dan perubahan yang
berhubungan dengan penuaan dan *edera seperti degenerasi diskus, arthritis, dan
hipertrofi ligamen. @enis nyeri punggung dapat berbagai nama, nyeri punggung
sederhana, nyeri punggung bawah spesifik, strain lumbar, dan degenerasi vertebra
adalah beberapa nama)nama umum untuk kondisi ini. Nama yang diberikan untuk
kondisi ini mengandung makna tertentu kepada pasien yang menerima diagnosis.
Dstilah nyeri punggung sederhana mungkin menyebabkan pasien berpikir bahwa
dokter salah memahami karena, dari perspektif pasien, rasa sakit adalah tidak
sederhana jika belum mereda dalam beberapa hari. >abel nyeri punggung bawah non)
spesifik dapat menyebabkan pasien untuk terus men*ari perawatan dari beberapa
penyedia layanan kesehatan untuk mendapat diagnosis spesifik. Strain lumbal
menunjukkan bahwa kondisi itu disebabkan oleh karena overaktivitas, yang sering
tidak terjadi, dan bahwa aktivitas fisik lebih lanjut akan menyebabkan kekambuhan.
2egenerasi vertebra memberi pesan bahwa perubahan akan permanen dan mungkin
akan memburuk. Dstilah nyeri punggung mekanik mungkin merupakan istilah yang
.%
terbaik untuk nyeri punggung aksial multifaktorial ini. Dstilah ini menunjukkan
mekanisme *edera yang lebih baik daripada istilah)istilah seperti strain atau sprain,
dan tidak berimplikasi pada persistensi.
Gamar %&)(&. 2isk ekstrusi pada wanita ' tahun dengan sakit punggung dan kaki
kiri. A dan B, sagital 1$ dan 1-)weighted 5<+D6 menunjukkan =kstrusi disk yang
>.)S- dengan ekstensi *audal. A, 0Iial 1$)tertimbang <+D menunjukkan ekstrusi
parasentral kiri dalam reses lateral, menempati ruang di mana akar S- berada
Biomekanika vertebra tidak seperti biomekanika pada sistem lainnya, bahwa
panjangnya umur dari komponen dan efisiensi sistem tergantung pada gerakan yang
tepat dari setiap segmen. &ada vertebra, hal ini berarti sebuah keselarasan dalam
postur yang berkelanjutan dan pola gerakan yang mengurangi ketegangan jaringan
.
dan memungkinkan untuk gerakan otot yang efisien tanpa trauma pada sendi atau
jaringan lunak. 2okter dan peneliti berteori bahwa ketika keselarasan dan gerakan
menyimpang dari ideal, degenerasi dan overload jaringan lebih sering terjadi. Hal ini
analog dengan memakai ban abnormal yang terjadi pada mobil ketika roda tidak
sejajar. 1idak seperti mesin, tubuh dapat beradaptasi selama waktu stres pada segmen.
0daptasi ini bisa menjadi respon yang sehat terhadap beban jaringan 5seperti yang
terlihat dengan latihan6, seperti hipertrofi otot atau peningkatan kepadatan tulang. Hal
ini dapat memulai siklus mikrotrauma yang dapat menyebabkan makrotrauma. <odel
teoritis untuk pendekatan ini *ukup kuat, dan penelitian)penelitian mulai memvalidasi
banyak konsep, meskipun hal ini tidak mudah mengingat sifat dari sistem yang sangat
kompleks.
(namnesis) emeriksaan Fisik) dan #es Diagnostik di bidang *yeri punggung
ba!ah mekanik
0namnesis dan pemeriksaan fisik nyeri punggung bawah mekanik bervariasi. 1idak
ada tes diagnostik khusus yang ada untuk nyeri punggung bawah mekanik. 1es dan
pen*itraan digunakan untuk mengeliminasi diagnosis lainnya.
engobatan *yeri unggung
Kebanyakan penelitian dari berbagai pengobatan untuk nyeri punggung bawah,
khususnya nyeri punggung bawah, sayangnya telah menunjukkan tingkat
keberhasilan yang rendah. Bahkan tatalaksana paling umum, seperti obat)obatan,
latihan, dan manipulasi, dalam per*obaan besar *enderung menunjukkan perbaikan
hanya -! sampai $! poin pada nyeri skala visual analog -!! poin. :ntuk alasan ini,
kebanyakan dokter menggunakan beberapa perawatan pada pasien tertentu dengan
harapan bahwa efek kumulatif mereka akan memberikan nyeri dan gejala yang
..
*ukup. &erawatan yang paling umum untuk nyeri punggung bawah akan dibahas di
bawah ini.
Baminan dan Pendidikan Pasien.
&endidikan harus menyediakan penjelasan kepada pasien sesuai yang mereka
butuhkan agar mudah dimengerti. 2okter harus juga menyediakan empati dan
dukungan dan menyampaikan pesan positif. Makinkan bahwa tidak ada patologi serius
yang mendasari, bahwa prognosis yang baik, dan bahwa pasien dapat tetap aktif dan
melanjutkan hidup meskipun sakit dapat memi*u pikiran negatif dan informasi yang
salah yang dapat membuat pasien memiliki nyeri kembali.
$%.
Bukti kuat dari tinjauan
sistematis menunjukkan bahwa saran untuk melanjutkan aktivitas senormal mungkin
mendorong pemulihan lebih *epat dan dapat menyebabkan *a*at minimal dari saran
untuk beristirahat dan Fbiarkan nyeri memandu 0nda.F
$%#
Hal ini masih kontroversial
apakah pasien dengan nyeri punggung bawah memiliki tarif lebih baik dengan
diagnosis tertentu atau tidak. &endidikan dan penjelasannya, bagaimanapun, harus
memadai. Seperti pernyataan Gaddell di bukunya A1he Ba*k &ain +evolutionB,
hanya mengatakan bahwa Nsaya tidak bisa menemukan sesuatu yang salah Nbisa berarti
bahwa 0nda tidak &astikan dan membuat pasien lebih khawatirOF
$%.
2i sisi lain
tangan, beberapa diagnosis membawa pesan)pesan negatif kepada pasien yang
menyatakan kerusakan permanen dan kebutuhan untuk FdiperbaikiF seperti penyakit
sendi degeneratif atau arthritis.
$%.
Nyeri punggung bawah mekanik adalah istilah
diagnostik yang berguna karena menyiratkan mekanisme nyeri dan *ara yang terbaik
adalah diperlakukan tanpa menyatakan permanen.
Selain diagnosis, ada informasi lain yang pasien inginkan tentang nyeri
punggung. 2alam sebuah penelitian terhadap pasien dengan nyeri punggung bawah
untuk perawatan primer dari dokter dalam pengaturan organisasi pemeliharaan
kesehatan, informasi yang pasien inginkan dari dokter mereka termasuk kemungkinan
perjalanan nyeri punggung mereka, bagaimana usia saat mereka sakit, bagaimana
.#
untuk kembali ke aktivitas biasa *epat, dan bagaimana meminimalkan frekuensi dan
tingkat keparahan yang berulang. Sebagian besar menemukan penyebab atau
menerima diagnosis untuk nyeri.
$%.
Dnformasi ini dalam jumlah dan dalam *ara bahwa
pasien dapat memahami membantu membangun terapi hubungan dokter)pasien dan,
diharapkan, membantu mengurangi ke*emasan dan ke*epatan pemulihan.
!ati6an P"ngg"ng. Dstilah A>atihan &unggungB umumnya digunakan untuk kelas
kelompok yang diberikan edukasi tentang sakit punggung. Konten dan panjang kelas
ini sangat bervariasi, namun umumnya termasuk informasi tentang anatomi dan
fungsi tulang belakang, sumber umum dari nyeri pinggang, teknik mengangkat yang
tepat dan pelatihan ergonomis, dan kadang)kadang nasihat tentang olahraga dan tetap
aktif. &enelitian telah menemukan sekolah menjadi efektif dalam mengurangi
ke*a*atan dan nyeri punggung bawah kronik.
$$
!ati6an. 1idak ada studi kontrol yang menunjukkan bahwa latihan efektif untuk
pengobatan nyeri punggung bawah akut. Banyak praktisi per*aya bahwa latihan
untuk pasien dengan nyeri pinggang akut adalah untuk men*egah deformitas, untuk
mengurangi kemungkinan kekambuhan gejala, dan mengurangi risiko perkembangan
nyeri kronis dan ke*a*atan. Hal ini konsisten dengan prinsip)prinsip rehabilitasi
*edera akut lain, seperti *edera yang berhubungan dengan olahraga atau rehabilitasi
setelah operasi penggantian sendi.
$%/
&rinsip ini belum didukung oleh penelitian
ilmiah, mungkin karena dari masalah dengan kepatuhan latihan jangka panjang,
terutama semua prognosis yang menguntungkan untuk setiap episode nyeri punggung
akut,atau hasil pengukuran yang digunakan.
Beberapa studi berkualitas tinggi telah ditemukan, bagaimanapun, bahwa hasil
latihan dalam hasil positif dalam pengobatan nyeri punggung bawah kronis.
$$#
Dni
termasuk pereda nyeri 5meskipun bantuan ini sederhana, dengan metaanalisis terbaru
dari % per*obaan menunjukkan perbedaan rata)rata -! poin dari skala -!! poin6,
peningkatan fungsi, dan sedikit pengurangan nyeri.
%,',
1ampaknya bahwa latihan
.,
yang paling efektif untuk nyeri punggung bawah termasuk regimen yang dipelajari
dan dilakukan di bawah pengawasan yang meliputi peregangan dan penguatan.
',
Hal
ini tidak mengherankan karena se*ara umum tujuan dari latihan untuk pengobatan
nyeri pinggang adalah untuk memperkuat dan meningkatkan ketahanan otot yang
mendukung tulang belakang dan meningkatkan fleksibilitas di daerah yang kurang.
Hal ini dikombinasikan dengan pelatihan motorik untuk membangun aktivitas otot
yang normal, dan pengobatan dari defisit rantai kinetik yang dapat mengganggu
efisiensi biomekanis. Salah satu alasan bahwa penelitian belum mampu untuk
menentukan apa yang terbaik untuk latihan pasien dengan nyeri punggung bawah
mungkin adalah berbagai bentuk latihan yang dapat bertujuan memulihkan fungsi
dan mengembalikan fisik.
--#,$$..$%/

2osis latihan yang tepat, berapa banyak latihan yang harus dilakukan, dan
panjang latihan untuk pengobatan tidak diketahui. Karena daya tahan adalah masalah
yang signifikan dengan banyak pasien dengan nyeri punggung kronik, aktivitas level
harus ditingkatkan dalam peren*anaan, kenaikan tetap berdasarkan pada tujuan yang
realistis bukan pada gejala. Hal ini normal dalam proses nyeri punggung bawah
karena akan menjadi eksaserbasi sementara dan timbul nyeri. Selain memiliki
manfaat fisiologis, latihan dapat meningkatkan efek positif pada keyakinan dan
perilaku tentang nyeri. 2osis latihan yang ke*il yang tidak *ukup untuk menyebabkan
perubahan fisiologik telah ditemukan untuk meningkatkan fungsi dan mengurangi
nyeri. Ketika hal ini dipelajari, asal mulanya mun*ul dari penurunan keper*ayaan
akan ketakutan menghindari dan mengurangi ke*emasan. 2engan mengekspos pasien
takut untuk aktivitas fisik melalui bertahap meningkatkan tingkat aktivitas meskipun
sakit,mereka menerima penguatan positif oleh tujuan pertemuan, dan pengalaman
pribadi dapat ngurangi rasa takut gerakan, sakit kembali, dan katastropik.
$$
=fek
samping latihan untuk nyeri punggung bawah jarang dilaporkan, sehingga umumnya
sangat meaman bentuk pengobatan.
.'
!ati6an Pengoatan k6"s"s "nt"k N3eri p"ngg"ng a;a6. +esep latihan untuk
nyeri punggung bawah mekanik umumnya dimulai dengan tujuan meningkatkan
keselarasan dan postur tubuh. <eskipun peneliti belum mampu se*ara konsisten
mengidentifikasi kesalahan postural spesifik terkait dengan nyeri punggung kronik,
.#
koreksi postur bisa berguna untuk setidaknya dua alasan. Salah satunya adalah bahwa
latihan yang lebih efektif jika dilakukan dari posisi yang tepat dapat mengoptimalkan
fungsi sendi dan pola pergerakan. Mang kedua adalah untuk hampir semua pasien,
lebih banyak waktu yang akan dihabiskan dalam postur kebiasaan seperti duduk dan
berdiri dari sebelumnya akan dihabiskan saat berolahraga. @ika postur kebiasaan ini
dapat mengurangi strain jaringan abnormal, ada kesempatan yang lebih baik untuk
mengurangi nyeri dan meningkatkan penyembuhan.
-''
&enelitian pengukuran postur, terutama dalam hal postur yang disebut FnormalF
dan apakah olahraga dapat mempengaruhi postur, sulit untuk dilakukan, dan ada
beberapa penelitian untuk membimbing kita dalam hal ini. Se*ara umum, postur
dievaluasi pada posisi duduk dan posisi berdiri, dan upaya untuk postur salah benar
dibuat. Beberapa kesalahan dari kebiasaan postural dapat ditingkatkan dengan
pendidikan, dan latihan. Beberapa kesalahan postural adalah masalah struktural yang
tidak berubah dengan latihan, seperti kifosis dari &enyakit S*heuermann atau
skoliosis idiopatik, dan harus ditangani dengan alat bantu seperti lengan kursi tinggi
atau kursi dengan peningkatan lumbar support. Banyak kesalahan postural dimulai
dari kebiasaan, dan kemudian menjadi struktural seperti kram otot dan tendon tidak
memungkinkan koreksi langsung dengan latihan, dan otot yang lemah tidak dapat
mempertahankan posisi yang tepat bahkan jika itu dapat di*apai. Dnilah yang disebut
dengan kesalahan postural tipikal seperti lordosis lama, di mana fleksor pinggul dan
paraspinals lumbal menjadi lordosis, dan otot perut menjadi panjang dan lemah
karena tidak terpakai dan posisi panjang yang lama.
@enis)jenis kesalahan dapat diatasi dengan latihan tepat untuk meregangkan
dan memperkuat daerah kuat dan lemah. Dni lebih sulit, namun, untuk men*apai pada
./
pasien dengan nyeri punggung bawa kronik. Beberapa studi telah menunjukkan
bahwa subyek dengan nyeri punggung bawah kronik memiliki defisit proprioseptif
dalam tulang belakang dan membuat kesalahan reposisi. <isalnya, dalam sebuah
studi di mana pasien tanpa gejala dibandingkan dengan pasien dengan nyeri
punggung bawah kronik dalam suatu kegiatan di mana peserta dibantu dalam postur
netral tulang belakang dan kemudian diminta untuk mereproduksi posisi ini setelah
periode santai fleksi lumbal penuh, kelompok dengan nyeri punggung memiliki
signifikan lebih reposisi errors.
-.,
ini memiliki implikasi yang penting untuk
pengobatan karena mereka yang kembali nyeri mungkin perlu pelatihan ekstensif
oleh fisioterapis untuk mengubah postur mereka, bukan hanya pendidikan mengenai
postur atau demonstrasi sederhana.
Stabilisasi lumbal dan latihan penguatan inti yang memperkuat otot)otot yang
menyokong tulang belakang merupakan latihan yang paling umum digunakan untuk
mengobati nyeri punggung bawah. Berbagai latihan dapat digunakan untuk
memperkuat jaringan ini. Karena penelitian yang menunjukkan bahwa dalam
stabilisasi, seperti transversus abdominus, tidak berfungsi dengan baik pada pasien
dengan nyeri punggung bawah, beberapa program menekankan pelatihan awal otot)
otot ini di pengobatan nyeri pinggang. Biasanya latihan program ini kemudian
berkembang untuk menyertakan lebih kompleks dinamis dan tugas fungsional. Dni
kadang)kadang disebut latihan kontrol motorik karena penekanan pada presisi
gerakan, bukan hanya memperoleh kekuatan global atau fleksibilitas. Beberapa uji
kontrol multipel a*ak telah menunjukkan bahwa latihan stabilisasi lumbal, inti
memperkuat, dan latihan kontrol motor yang bermanfaat dalam mengurangi nyeri dan
meningkatkan fungsi pada pasien dengan nyeri punggung bawah kronik. Hal ini tidak
jelas apakah jenis latihan ini lebih unggul dibanding lainnya.
-$-
Modi2ikasi agi Pasien dengan !ati6an 3ang isa memper"r"k N3eri. <*Gill
-%'
telah melakukan penelitian yang luas mengevaluasi kekuatan spinal yang dihasilkan
#!
selama latihan. <isalnya, sit)up menyebabkan lebih dari %!!! N beban tekan pada
tulang belakang karena aktivitas psoas, hampir sama dengan angkat berat. Kaki yang
diangkat juga menyebabkan kekuatan kompresif yang *ukup tinggi. Eurl)up
menyebabkan kekuatan lebih rendah pada tulang belakang, sehingga latihan ini
adalah pilihan yang lebih baik untuk penguatan abdomen anterior pada tahap awal
rehabilitasi, atau mereka yang memiliki peningkatan nyeri dan tidak bisa mentolerir
latihan dengan peningkatan pemusatan tulang belakang. Berbaring tiarap dan
mengekstensikan tulang belakang sementara lengan dan kaki ekstensi menyebabkan
lebih dari #!!! N dari kompresi pada tulang belakang dan mungkin terlalu intens
bagi mereka dengan *edera punggung. &osisi 7uadruped dengan kaki diperpanjang,
juga mengaktifkan eItensors tulang belakang tetapi menyebabkan kurang dari
setengah jumlah kompresi tulang belakang jika dilakukan dengan benar dengan otot)
otot perut dan tulang punggung dalam posisi netral.
-%'
Eontoh)*ontoh ini
menunjukkan bagaimana modifikasi latihan dapat mengurangi kekuatan tulang
belakang dan meningkatkan toleransi.
Beberapa pasien, terutama mereka dengan nyeri kronik, dapat memiliki
perilaku menghindari sakit dan mengembangkan kinesophobia 5takut gerakan dan
keyakinan bahwa gerakan akanmeningkatkan nyeri atau menyebabkan mereka
terluka6. +asa takut sakit ini, bukan masalah kekuatan pada tulang belakang atau
spinal patologi, dapat mennyebabkan minim latihan. @ika ini adalah alasan untuk
toleransi minim latihan, dapat diatasi dengan penilaian reaktivasi dan peningkatan
bertahap dalam aktivitas. Sebuah pengalaman positif dengan ini mungkin mengurangi
ketakutan. :ntuk kasus yang lebih parah, pendekatan multidisiplin yang meliputi
konseling psikologis untuk mengeksplorasi proses)proses pemikiran disfungsional
mungkin dibutuhkan. 2okter harus menekankan kepada pasien yang takut agar
latihan perlu menjadi kebiasaan sehari)hari. Kurangnya kepatuhan adalah salah satu
alasan utama mengapa pengobatan olahraga gagal. <anfaat kesehatan dari program
#-
latihan di luar nyeri harus dibahas, dan pasien harus diingatkan bahwa kebutuhan
berolahraga harus dilakukan terus bahkan setelah gejala turun atau hilang.
!ati6an 8leksi "nt"k N3eri P"ngg"ng Ba;a6. 2alam pengobatan nyeri punggung
bawah akut, menggunakan serangkaian latihan fleksi belum terbukti menjadi lebih
berguna untuk mengurangi nyeri punggung bawah akut daripada intervensi lain,
seperti manipulasi tulang belakang, dalam beberapa penelitian. 1idak ada penelitian
telah dilakukan pada efektivitas latihan fleksi untuk nyeri punggung bawah kronik.
$$%
!ati6an ekstensi "nt"k N3eri P"ngg"ng Ba;a6. <asih umum digunakan oleh
terapis dalam pengobatan nyeri pinggang, dan sakit punggung tertentu disertai nyeri
radikuler kaki, latihan berbasis penyuluhan sering dilakukan dengan menggunakan
prinsip)prinsip dari metode <*Ken9ie terapi fisik. &endekatan terapi ini dengan *ara
membagi diagnosis nyeri kembali ke tiga kategori? keka*auan, disfungsi, dan sindrom
postural. Mang paling umum ini adalah keka*auan, dan latihan yang dipilih yang
memusatkan nyeri, yaitu, memindahkan nyeri dari kaki atau pantat ke punggung
bawah. Galau penelitian awal yang sangat menjanjikan, penelitian kemudian telah
menemukan jenis terapi fisik untuk membantu untuk nyeri punggung tetapi tidak
lebih efektif daripada latihan jenis lain.
!,$$%
Akti@itas aeroik. &eningkatan aktivitas aerobik adalah program latihan untuk nyeri
punggung bawah. Studi di daerah ini sering kali sulit untuk ditafsirkan karena, baik
dalam pengaturan klinis dan penelitian, aktivitas aerobik biasanya dikombinasikan
dengan penguatan dan latihan fleksibilitas. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa
kelompok kelas yang menggabungkan low)impa*t aerobik dengan penguatan dan
peregangan latihan dasar dapat efektif dalam mengurangi nyeri dan mengurangi
keterbatasan kemampuan sebagai terapi fisik individual dan memperkuat dengan alat
berat.
-$'
Banyak dokter telah menemukan bahwa pasien dengan nyeri punggung
#$
bawah kronik *enderung memiliki tingkat kebugaran rendah, tetapi penelitian di
bidang ini telah memiliki hasil yang bermasalah. Sebagai *ontoh, dalam sebuah studi
di mana prediksi persamaan untuk memperkirakan 4($maI 5ukuran aerobik fitness6
pada pasien dengan nyeri punggung bawah kronik dibandingkan dengan nilai normal,
nilai)nilai untuk nyeri punggung bawah kronik pasien sakit tidak berbeda dari usia
yang normal nilai untuk pria menetap dan wanita.
$.!, $.-
Dni disebabkan karena mereka
yang setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini adalah tidak mewakili semua
pasien dengan nyeri punggung bawah kronik, atau mungkin hanya menunjukkan
latihan minim aerobik pada umumnya. <ungkin tingkat minim latihan berhubungan
dengan gaya hidup lebih daripada nyeri punggung.
1idak ada jenis tertentu dari aktivitas aerobik yang telah ditemukan menjadi
lebih efektif untuk mendapatkan kebugaran atau menurunkan nyeri dari yang lain
untuk pasien dengan nyeri punggung. Sebuah kemauan se*ara teratur berpartisipasi
dalam kegiatan tersebut pada tingkat intensitas meningkatkan kebugaran merupakan
faktor yang lebih penting daripada jenis latihan spesifik. Satu studi ke*il yang
membandingkan latihan yang terbatas dilakukan pada treadmill, sepeda stasioner,
atau ergometer ekstremitas atas oleh pasien dengan nyeri punggung bawah ditemukan
bahwa skor nyeri yang lebih tinggi pada akhir tes treadmill daripada tes lainnya. Hal
ini tampaknya terjadi karena latihan sepeda dan ergometer pasien dihentikan akibat
kelelahan otot, dan pasien mampu men*apai denyut jantung se*ara signifikan lebih
tinggi dan pun*ak 4($ pada tes treadmill meskipun terdapat keluhan nyeri.
$.-
@ika
kebugaran aerobik ditingkatkan dalam kegiatan digunakan adalah tujuan, kemudian
berjalan mungkin *ara terbaik untuk men*apai ini, meskipun keluhan nyeri pada
pasien dengan nyeri punggung. &asien dengan nyeri punggung bawah kronik
*enderung berjalan lambat dalam analisis dibandingkan mereka yang tanpa nyeri. Dni
terkait lagi dengan rasa takut akan sakit dan nilai yang tinggi pada menghindari nyeri.
<enariknya, jalan lambat mengurangi gerak tulang belakang dan menyebabkan
pembebanan jaringan, se*ara keseluruhan lebih tinggi pemuatan tulang belakang, dan
#%
nyeri karena berjalan *epat dengan ayunan lengan. Berjalan lebih *epat menyebabkan
jaringan siklik dan hasil dalam torsi lebih rendah pada tulang belakang, aktivitas otot,
dan pembebanan. >engan yang berayun memfasilitasi penyimpanan yang efisien dan
penggunaan elastis energi, yang mengurangi kebutuhan untuk kontraksi otot
konsentrik pada tiap langkah.
-!
@alan *epat telah terbukti menjadi terapi untuk nyeri
punggung bawah, seperti yang aktivitas aerobik lainnya.
-!,-/.
!ati6an air "nt"k N3eri P"ngg"ng Ba;a6 Mekanik.
&asien yang belum bisa mentoleransi latihan di daratan, biasanya sering
diikutsertakan dalam latihan renang. Berolahraga di air memiliki beberapa manfaat.
Salah satunya adalah pengapungan dan pengurangan tekanan gravitasi. Semakin
besar jumlah tubuh yang terendam, semakin besar efeknya. <isalnya, tekanan
gravitasi berkurang sekitar /!" ketika latihan dilakukan dalam posisi vertikal dengan
pasien tenggelam sampai ke leher.
--!
0ir juga dapat mengurangi nyeri melalui teori
ambang batas, di mana input sensorik dari temperatur suhu, tekanan hidrostatik, dan
turbulensi menyebabkan pasien merasa nyeri berkurang. Keaktifan otot dan aktivitas
otot berlebihan mungkin juga akan menurun pada air hangat. Bagi pasien takut
bergerak dan *edera, bergerak di kolam renang dapat meningkatkan keper*ayaan diri
mereka karena mereka melihat bahwa mereka bisa maju tanpa nyeri. &rinsip)prinsip
yang sama untuk kemajuan terapi berlaku untuk latihan air dan juga untuk latihan di
darat. &asien bisa belajar pada posisi netral, stabil, dan kekuatan latihan lainnya, dan
dengan berjalan, jogging 5ini dapat dilakukan di air dengan menggunakan sabuk
apung atau rompi6, atau berenang dapat menambahkan komponen aerobik.
--!
Beberapa studi telah menemukan efek yang menguntungkan pada nyeri dan fungsi
bagi pasien dengan nyeri punggung bawah yang berolahraga di air.
--, --!.$-
#
!ati6an $etela6 Beda6 <"lang Belakang. Sebagian besar penelitian di daerah ini
telah dilakukan pada pasien yang melakukan operasi diskus lumbal. Satu ulasan
sistematis ini subjek tidak menemukan bukti bahwa berolahraga setelah operasi
diskus meningkatkan tingkat *edera atau perlu operasi ulang.
-#!
Se*ara keseluruhan,
latihan efektif dalam mengurangi nyeri dan semakin meningkatkan taraf kerja.
<ereka yang menggunakan latihan intensitas tinggi dibandingkan dengan latihan
intensitas rendah mengakibatkan nyeri jangka pendek se*ara signifikan lebih baik,
status fungsional, dan kembali *epat bekerja. 1idak ada perbedaan yang ditemukan,
antara intensitas tinggi dan intensitas rendah kelompok pada evaluasi - tahun tindak
lanjut, mungkin karena masalah latihan jangka panjang dengan intensitas tinggi. Studi
lain menemukan program latihan di rumah sama efektifnya untuk program latihan
yang diawasi ketika semua pasien diberi latihan.
-#!

>atihan se*ara umum telah ditemukan untuk menjadi salah satu pengobatan
yang paling efektif untuk mengurangi nyeri dan meningkatkan fungsi dalam nyeri
punggung bawah kronik. Banyak kesehatan lainnya didapat dari olahraga, yang
menjadi alasan untuk pengobatan line pertama pada nyeri punggung bawah mekanik.
,at Anti in2lamasi Nonsteroid. Beberapa studi memberikan bukti kuat bahwa obat
antiinflamasi nonsteroid 5NS0D26 dapat diresepkan se*ara berkala untuk mengurangi
nyeri pada nyeri punggung bawah akut dan kronis. Studi membandingkan efektivitas
NS0D2 belum menemukan NS0D2 tertentu untuk menjadi unggul dibandingkan
dengan yang lain.
$$.,$$/
NS0D2 berhubungan dengan beberapa risiko, termasuk
perdarahan gastrointestinal, penurunan hemostasis, dan disfungsi ginjal atau
kegagalan pada pasien dengan fungsi ginjal normal atau hipovolemia.
-#
+isiko
kardiovaskular NS0D2 juga menjadi lebih jelas. 2ata efek samping jangka panjang
yang berhubungan dengan NS0D2 untuk nyeri punggung bawah masih kurang.
<isalnya dari .- per*obaan termasuk dalam ulasan Eo*hrane pada NS0D2 dan nyeri
punggung bawah, per*obaan terapi dievaluasi hanya selama # minggu saja.
%
#.
Pelemas otot. &enggunaan pelemas otot tetap kontroversial. Salah satu
alasannya adalah bahwa ketidak jelasan peran dari otot yang FspasmeF pada nyeri
punggung bawah mekanik. Beberapa objek keberatan dengan istilah kejang otot
untuk otot rangka karena hanya otot polos memiliki persarafan sinsisial yang
diperlukan untuk terjadinya kejang. Beberapa lebih memilih istilah muscle guarding.
0hli lainnya tidak per*aya bahwa nyeri punggung bawah umumnya disebabkan oleh
otot. <eskipun kontroversial, %." dari pasien yang mengunjungi dokter perawatan
primer untuk nyeri punggung bawah yang diresepkan pelemas otot.
$$'
(bat ini dibagi
dalam tiga kelas obat? ben9odia9epines, nonben9odia9epines yang merupakan
antispasmodik, dan obat antispastisitas.
<ekanisme aksi untuk ben9odia9epin adalah peningkatan aktivitas asam P)
aminobutyri* 5G0B06 inhibitor. &enelitian terbatas dilakukan pada kelas ini, obat
terbukti efektif baik untuk nyeri punggung bawah akut dan kronik untuk
menghilangkan nyeri jangka pendek 5per*obaan umumnya berlangsung dari . sampai
- hari6. <ereka memiliki efek merugikan yang signifikan, namun, sedasi, di99iness,
dan gangguan mood. &enghentian obat yang *epat dapat menyebabkan kejang. (bat)
obat ini memiliki efek samping yang serius dan potensi ke*anduan, dan mereka tidak
direkomendasikan untuk nyeri punggung bawah mekanik ke*uali dalam kasus)kasus
yang tidak biasa untuk waktu singkat.
,$$'
1idak ada bukti yang mendukung bahwa
obat ini lebih efektif daripada pelemas otot lainnya seperti sikloben9aprine.
%,-.
0ntispasmodik nonben9odia9apine termasuk obat dengan beragam mekanisme
aksi. Sikloben9aprine memiliki struktur mirip dengan trisiklik antidepresan dan
diyakini bekerja di batang otak. Earisoprodol aktivitas blok interneuronal di medula
spinalis dan turun formasio retikularis. <ekanisme aksi <etho*arbamol tidak
diketahui, tetapi bisa karena depresi sistem saraf pusat.
'
&enelitian menunjukkan
bahwa kualitas obat ini efektif untuk pasien dengan nyeri punggung bawah akut
untuk nyeri jangka pendek 5biasanya durasi $ sampai hari6. =fek samping yang
paling umum adalah mengantuk dan pusing. Saat ini tidak ada bukti menunjukkan
##
bahwa satu lebih efektif daripada yang lain. Earisoprodol dimetabolisme untuk
meprobamate, sebuah antiansietas. Dni memiliki potensi yang signifikan karena
melanggar dan dapat mengakibatkan psikologis dan ketergantungan fisik.
$$'
Karena
risiko ini, dan fakta bahwa tidak lebih efektif daripada pelemas otot lain, maka obat
ini tidak boleh digunakan ke*uali dalam kasus langka. 0da Sedikit literatur pada
penggunaan pelemas otot untuk nyeri kronik. &rodusen obat dalam kelas ini
menyarankan penggunaan tidak untuk jangka panjang.
,-,!

(bat 0ntispastisitas juga telah digunakan untuk mengobati nyeri punggung
bawah. Ba*lofen merupakan turunan G0B0 yang berguna untuk menghambat
transmisi pada tingkat medula spinalis dan otak. Satu studi telah menunjukkan obat
ini efektif untuk pereda nyeri jangka pendek pada pasien dengan nyeri punggung
bawah akut. 2antrolene bekerja pada otot, memblokade sarkoplasma retikulare
saluran kalsium. Sebuah studi ke*il dari $! pasien ditemukan efektif untuk nyeri
punggung bawah akut. (bat tersebut tidak memiliki efek samping mengantuk
daripada pelemas otot lainnya, tapi ada resiko berat hepatotoIi*ity.
$$'
1i9anidine, Q$
agonis bertindak terpusat dikembangkan untuk mengobati spastisitas, telah terbukti
efektif untuk nyeri punggung bawah akut pada beberapa per*obaan. 1idak ada
penelitian yang mendukung penggunaannya untuk nyeri punggung bawah kronik.
%
Antidepresan. 0ntidepresan trisiklik adalah pengobatan yang efektif untuk
kondisi yang menyakitkan, seperti diabeti* neuropati, postherpeti* neuralgia,
fibromyalgia, dan sakit kepala. 1idak ada studi yang memadai menunjukkan apakah
mereka efektif untuk pengobatan nyeri punggung bawah akut. &enelititian multipel
dan ulasan telah menunjukkan efektivitas, namun, untuk nyeri punggung bawah
kronik. Staiger et al.
$!#
melakukan penelitian bukti evidens se*ara a*ak, per*obaan
kontrol plasebo tentang topik ini, menggunakan ! pasien. <ereka menemukan
bahwa trisiklik dan tetrasiklik memiliki signifikan efek dalam mengurangi nyeri.
&engurangan ini terlihat pada studi di mana pasien depresi dikeluarkan, sehingga
mekanisme independen adalah suatu pengobatan yang mendasari depresi. 2osis yang
#,
digunakan di hampir semua studi ini adalah dalam Badan Kebijakan Kesehatan dan
&enelitian pedoman untuk pengobatan depresi. =fek samping yang paling umum
terlihat dengan penggunaan antidepresan trisiklik adalah mulut kering, penglihatan
kabur, sembelit, pusing, tremor, dan gangguan berkemih.
Sele*tive serotonin reuptake inhibitor dan 1ra9odone dilakukan tidak efektif
dalam mengobati nyeri punggung bawah kronik, yang konsisten dengan temuan
dalam studi untuk kondisi menyakitkan lainnya, seperti neuropati diabetik.
$!#
,pioid. Banyak penyedia menggunakan opioid short)a*ting untuk mengobati
nyeri punggung bawah akut. &enggunaan opioid untuk nyeri kronik nonmalignant
jauh lebih kontroversial. (pioid yang digunakan untuk nyeri punggung kronik sangat
bervariasi dengan perlakuan pengaturan, mulai dari %" menjadi ##", dengan angka
tertinggi di pusat pengobatan.
-%$
Studi mengenai kemanjuran opioid untuk nyeri
punggung bawah kronik belum dibuktikan se*ara signifikan bahwa hal tersebut lebih
baik daripada plasebo atau obat)obatan nonopioid lainnya.
',-%$
Studi juga belum
mampu menunjukkan perbaikan dalam fungsi dengan penggunaan opioid untuk nyeri
punggung.
-%$
=fek samping opiat berma*am)ma*am, dan dalam banyak studi terjadi
pada lebih dari setengah peserta. =fek ini termasuk mual, konstipasi, mengantuk,
pusing, dan pruritus.
-,
2alam studi yang membandingkan opioid jangka panjang
dengan opioid jangka pendek, obat jangka panjang tampaknya memberikan
penghilang nyeri yang lebih baik, lebih baik ditoleransi, dan diperkirakan kurang
potensial untuk disalahgunakan. Karena efek samping, potensi penyalahgunaan,
toleransi, efek jangka panjang yang belum diketahui pada nyeri, dan efektivitasnya
masih dipertanyakan, pengobatan opioid umumnya dihindari, dan pendekatan yang
lebih global untuk nyeri punggung bawah mekanik digunakan. Seperti pengobatan
lainnya, pengobatan opioid jangka panjang harus digunakan hanya setelah dilakukan
analisis yang *ermat tentang dampak positif dan negatif pada fungsi dan kualitas
hidup. Hasil yang didapat dari pengurangan nyeri harus digunakan, dan titik akhir
rasional pengobatan dan kriteria menghentikan obat)obatan harus ditentukan. (bat)
#'
obatan opioid tidak boleh digunakan tanpa evaluasi tindak lanjut rutin 5>ihat Bab
$6.
-#,-,
Antikon@"lsan. 0ntikonvulsan, khususnya gabapentin dan pregabalin, se*ara
luas digunakan untuk nyeri neuropatik. &ada per*obaan se*ara a*ak dengan uji *oba
besar dengan kontrol belum dilakukan dengan obat tersebut untuk pengobatan nyeri
punggung. Salah satu studi menunjukkan topiramate menunjukkan perbaikan ke*il
dalam nyeri punggung bawah kronik. =fek samping termasuk sedasi dan diare.
-!#,-,
<ramadol. Satu studi telah menunjukkan tramadol bermanfaat untuk
pengobatan jangka pendek nyeri punggung bawah kronik dengan tingkat efek
samping yang rendah.
-/$
$teroid sistemik. Beberapa studi telah menemukan bahwa steroid tidak efektif
untuk nyeri punggung bawah.
%
(bat)obatan herbal untuk nyeri pinggang bawah. Beberapa obat)obatan herbal
digunakan dalam pengobatan nyeri pinggang. Studi literatur di bagian ini *enderung
berkualitas rendah, tetapi beberapa persiapan herbal tampaknya mengurangi lebih
banyak rasa sakit dari plasebo, termasuk Eapsi*um frutes*ens 5*ayenne6 pada
preparat topi*al, SaliI albab 5kulit pohon willow putih6, dan Harpagophytum
pro*umbens 5devilRs *law6. &enelitian lebih lanjut dalam hal ini diperlukan.
&engobatan topikal. &at*h lidokain 5ligno*aine6 telah ditemukan efektif oleh
beberapa pasien untuk pengobatan sakit punggung. 0da penelitian yang besar telah
membuktikan atau tidak membuktikan kemanjurannya. Berbagai krim dan lotion
digunakan oleh pasien, termasuk krim iritan dan antiinflamasi. Beberapa orang
membuktikan mereka efektif, tetapi mereka tidak dijadikan subjek untuk penelitian
yang luas. &erawatan ini membawa sedikit resiko dan memiliki insiden efek samping
yang rendah.
1erapi suntikan dan jarum untuk nyeri punggung bawah mekanik
#/
Nyeri myofas*ial, dan titik injeksi pemi*u. 1eori bahwa fokus iritabel pada otot
rangka dapat menyebabkan baik nyeri lokal dan nyeri yang dijalarkan umumnya
diterima, meskipun beberapa dokter ragu)ragu pada saat menegakkan diagnosis nyeri
myofas*ial karena, se*ara umum, penelitian yang mendukung adanya point pemi*u
dasar bio*hemi*al dan mekanik adalah tidak meyakinkan 5>ihat bab %6. 2alam hal
mekanime nyeri pinggang bawah, dianggap bahwa trauma akut atau berlebihan, kerja
berlebihan yang kronis dan kelelahan, atau perubahan input neurologis menyebabkan
terjadinya perkembangan titik pemi*u. <ereka diobati dengan teknik kombinasi,
yang meliputi mengurangi stres biome*hani*al di bagian tersebut dengan
menghindari overload jaringan, melakukan perubahan postur, kompresi iskemik,
peregangan, dan injeksi.$-,,$-' Komponen injeksi paling banyak dipelajari. :lasan
Eo*hrane terhadap terapi injeksi untuk nyeri pinggang bawah menyatukan hasil
beberapa studi yang telah menemukan suntikan pada poin pemi*u adalah efektif pada
pengobatan nyeri pinggang bawah. Hal ini men*akup studi yang mengevaluasi
needling kering, lidokain 5ligno*aine6 saja, dan lidokain dengan suntikan steroid.
:lasaner menyimpulkan bahwa suntikan pada titik pemi*u lebih baik daripada
suntikan plasebo untuk menghilangkan rasa sakit jangka panjang berdasarkan ini
studi.-.$
0kupunktur. 0kupunktur telah digunakan untuk mengobati kondisi nyeri
selama ribuan tahun. 2ari perspektif ilmu kedokteran Barat, hal ini tampaknya
memiliki beberapa mekanisme tindakan, termasuk efek pada sistem peptida opioid
endogenous, efek pada sistem saraf simpatik, dan perubahan)perubahan dalam
pengolahan nyeri di sumsum tulang belakang dan otak.'/ Kemanjuran akupunktur
pada pengobatan nyeri pinggang sulit untuk dientukan. Seperti perawatan fisik
lainnya, sangat sulit untuk melakukan studi buta. Ketika membandingkan akupunktur
dengan standar pengobatan lain untuk nyeri pinggang, seperti olahraga, hasilnya sulit
untuk ditafsirkan karena efek plasebo diperkirakan meningkat dengan lebih banyak
prosedur invasif. 4ariasi yang besar terdapat dalam diagnosis dan pengobatan nyeri
,!
pinggang bawah dengan akupunktur. Seperti banyak perawatan lain untuk nyeri
pinggang bawah, seperti terapi fisik dan rejimen obat, perawatan adalah spesifik
terhadap pasien dan penyedia, dan perawatan akupuntur bervariasi satu sama lain
sesuai dengan poin yang dipilih, apa jenis stimulasi jarum yang dilakukan, dan lama
terapi./$,//
<eskipun terdapat kesulitan seperti ini, efektivitas akupuntur untuk mengobati
nyeri pinggang sedang semakin banyak dipelajari. Hal ini juga telah menjadi subjek
beberapa ulasan sistematis dan metaanalisis. Sebagian besar ulasan komentar ulasan
adalah mengenai kualitas studi yang dilakukan, dan kebanyakan penelitian dianggap
sebagai kualitas rendah; oleh karena itu hanya dapat dibuat kesimpulan tentang
efektivitas akupuntur yang terbatas. 1ampaknya ada konsensus umum di beberapa
resensi, namun, bukti akupuntur dapat menghilangkan nyeri pinggang bawah adalah
positif atau meyakinkan. Sebagai *ontoh, analisis British <edi*al 0sso*iation pada
tahun $!!$ bahwa akupuntur ditemukan efektif untuk nyeri pinggang, Sedangkan
laporan analisis otoritas kesehatan 0lberta di Kanada dilakukan pada tahun yang
sama menemukan hasil meyakinkan untuk nyeri pinggang bawah.$!
:lasan sistematis lebih baru juga telah menghasilkan hasil yang beragam
dengan konsensus adalah bahwa akupuntur dapat berguna suplemen untuk terapi
bentuk lain, tetapi tidak jelas apakah akupuntur palsu dapat efektif sebagai akupuntur
yang sebenarnya.$. Studi definitif dengan kualitas lebih tinggi dan pengalaman
klinis yang jelas diperlukan untuk men*apai kesimpulan akhir pada bidang ini.
0kupuntur aman untuk pengobatan nyeri pinggang bawah, dengan beberapa efek
samping dan komplikasi sangat rendah. =fek samping yang paling umum adalah
memar dan nyeri di lokasi insersi jarum.$!
&rosedur eksperimental injeksi. 2engan injeksi toksin botulinum yang
digunakan untuk mengobati sakit punggung bawah. <ekanisme kerja bisa melalui
perubahan dalam tonus simpatik, mengurangi kejang otot, atau mekanisme lain tidak
,-
diketahui. Studi di bagian ini sedikit, dan hasilnya dapat disimpulkan apakah ini akan
menjadi pengobatan yang efektif untuk sakit punggung bawah.
&roloterapi adalah prosedur kontroversial lain yang mendapatkan popularitas di
negara bagian tertentu. Hal ini terdiri dari serangkaian suntikan ke tulang belakang
ligamen menyebabkan inflamasi dan penebalan ligamen. Berdasarkan s*ientifi*
sastra, kemampuan prosedur ini untuk mengobati nyeri punggung bawah belum
divalidasi.
Suntikan steroid dan prosedur lainnya tulang belakang. >ihat Bab $. untuk
prosedur tulang belakang khusus lainnya yang digunakan dalam pengobatan nyeri
pinggang.
<obilisasi manual atau manipulasi. Sejarah merujuk pada pengobatan manual
kembali lebih dari !!! tahun. &ada abad kesembilan belas, peningkatan minat dalam
pengobatan manual mulai di Britania +aya dan 0merika Serikat. 0da beberapa teori
tentang bagaimana manual obat bekerja. Salah satu teori adalah bahwa ia
mengembalikan gerakan normal pada segmen yang terbatas. 1eori lain adalah bahwa
perubahan kontrol neurologis melalui mekanisme refleI, terutama interaksi antara
sistem saraf otonom dan tulang belakang.,#
Beberapa ulasan per*obaan a*ak terkontrol dan sistematis telah dilakukan untuk
menilai khasiat terapi manual. 2i kebanyakan negara dengan pedoman Nasional
untuk pengobatan nyeri pinggang, manipulasi tulang belakang disarankan untuk nyeri
pinggang bawah akut,$%,,$%' meskipun hal ini tidak universal. +ekomendasi untuk
sakit punggung kronis banyak yang lebih bervariasi. 0ssendelft et al.-$ melakukan
metaanalisis efektivitas pengobatan ini untuk nyeri pinggang bawah dan menemukan
banyak penelitian berkualitas tinggi. <etaanalisis ini mempunyai kelemahan umum
untuk semua metaanalisis, termasuk berbagai kualitas studi, kemungkinan publikasi
bias, dan masalah)masalah Statistik. Kekuatannya adalah pada ukuran kelompok
pasien, ketelitian, dan kesertaan data terbaru tersedia hingga $!!$. <eta)analisis
men*akup total .'# pasien. :ntuk nyeri punggung bawah akut dan kronis, penulis
,$
menemukan manipulasi spinal lain lebih efektif daripada plasebo 5yang mana baik
manipulasi palsu atau perawatan dinilai tidak efektif6 untuk nyeri jangka pendek.
&erbaikan dalam fungsi terjadi, tetapi hal ini tidak men*apai Statistik yang signifikan.
Ketika manipulasi tulang belakang dibandingkan dengan perawatan lain diketahui
efektif, seperti analgesik, latihan dan terapi fisik, penulis menemukan tidak ada
manfaat yang signifikan se*ara statistik dibandingkan dengan terapi lain. Hasil tidak
berubah ketika kami melihat studi manipulasi yang satunya dan tidak ada mobilisasi
yang digunakan. <ereka juga tidak bisa mengidentifikasi subkelompok pasien
tertentu yang mana manipulasi adalah sangat efektif, walaupun mereka berteori
bahwa jika ada sebuah kelompok, hal ini akan menjadi ke*il 5>ihat Bab $$6. &enulis
juga tidak menemukan pengobatan lain yang biasa digunakan, seperti terapi fisik dan
obat)obatan, harus se*ara statistik lebih efektif daripada manipulasi tulang belakang.
Kesimpulan mereka adalah bahwa manipulasi tulang belakang lebih efektif daripada
plasebo, dan adalah salah satu dari beberapa pilihan sederhana yang efektif untuk
pasien dengan nyeri punggung bawah.
1raksi. >iteratur di bagian ini telah dikritik karena ketidaksepakatan apakah
studi ini telah menggunakan berat traksi, frekuensi pengobatan, dan lama sesi
pengobatan yang sesuai. Banyak studi telah menggunakan traksi sekali per minggu,
dan beberapa praktisi per*aya bahwa traksi harus dilakukan setiap hari dan hasil studi
dengan frekuensi kurang dari ini bersifat tidak valid.'. Beberapa studi a*ak
terkontrol menggunakan dosis pemberian traksi berbeda telah dilakukan,
bagaimanapun, dan sebagian belum menemukan traksi efektif untuk mengobati nyeri
punggung. 1idak ada studi yang dilakukan dengan baik menunjukkan bahwa berat
tertentu atau frekuensi traksi yang efektif pada pengobatan.$$.,$$/
&enyokong lumbal. Sokongan lumbal digunakan untuk mengobati dan
men*egah nyeri pinggang. Beberapa jenis lumbar support dapat digunakan. <ereka
bervariasi dari bungkus elastis sederhana hingga *ustom)molded plastik kawat. Studi
berkualitas tinggi membandingkan efektivitas kawat berbeda se*ara umum kurang,
,%
meskipun satu studi menunjukkan bahwa pasien yang memakai lumbar support
dengan kasur kaku memiliki lebih banyak perbaikan subyektif daripada mereka yang
memakai kawat tanpa support.-
Beberapa mekanisme aksi telah diusulkan untuk mengapa lumbal support akan
efektif. Satu hypotesis adalah bahwa mereka men*egah gerak tulang belakang
berlebihan, baik memblokir gerak fisik se*ara ekstrem atau dengan menyediakan
masukan sensorik untuk mengingatkan pasien untuk tidak menekuk berlebihan. 1eori
lain adalah bahwa mereka meningkatkan tekanan intraabdominal tanpa meningkatkan
otot aktivitas perut, dan karena itu dapat mengurangi kekuatan otot, kelelahan, dan
muatan kompresif pada tulang belakang.$$$ :lasan mengenai mekanisme tindakan
penyokong lumbal menunjukkan bahwa tak satu pun dari teori)teori ini telah terbukti.
Se*ara umum, lumbal mendukung penurunan +(<, tetapi hasilnya tidak konsisten.
&enurunan +(< bervariasi antar subyek, dengan beberapa subjek yang bahkan
menampilkan peningkatan +(< ketika memakai kawat. +uang lingkup gerak yang
berkurang juga bervariasi antar subjek dan jenis kawat yang diuji. Beberapa jenis
kawat mengurangi rotasi, sedangkan lainnya mengurangi fleksi dan ekstensi. 1idak
ada bukti bahwa penyokong lumbal benar)benar meningkatkan tekanan dukungan
atau mengurangi kekuatan otot dan kelelahan.$$$ <engenai keampuhan pendukung
lumbal, ada bukti terbatas pendukung lumbal memberikan sedikit pengurangan rasa
sakit untuk nyeri punggung bawah bila dibandingkan dengan tidak ada perawatan,
tapi bila dibandingkan dengan pengobatan lainnya, uji penilaian mereka tidak lebih
efektif. Studi juga menunjukkan pada umumnya kepatuhan subjek untuk memakai
terus)menerus penyokong lumbal buruk. 1idak ada bukti konsisten yang ada
mengenai penyokong lumbal dapat men*egah terjadinya kembali nyeri 5>ihat Bab
-#6.$$#
Stimulasi 1rans*utaneous =le*tri*al Nerve Stimulation. &erkembangan
trans*utaneous ele*tri*al nerve Stimulation 51=NS6 berdasarkan teori ambang rasa
sakit dari <el9a*k dan Gall. 2alam teori ini, stimulasi besar serat aferen
,
menghambat serat no*i*eptive ke*il, menyebabkan pasien merasa sedikit sakit.
Beberapa jenis aplikasi 1=NS dapat digunakan, seperti frekuensi tinggi intensitas
sedang, frekuensi rendah intensitas tinggi, dan frekuensi burst 5>ihat bab $-6. Banyak
pasien menemukan 1=NS berguna untuk bantuan sementara dari nyeri pinggang
bawah. =valuasi penelitian di bagian ini sulit karena kesulitan penyetaraan plasebo
dan jenis aplikasi 1=NS yang digunakan antara studi, dan karena kebanyakan
penelitian menggunakan memori pasien tentang nyeri yang mereka alami 5yang
sering tidak akurat sebagai ukuran hasil6.%! Hasil metaanalisis 1=NS menunjukkan
ke*enderungan ke arah pengurangan nyeri yang lebih baik, fungsi lebih baik, dan
kepuasan dengan pengobatan dibandingkan dengan plasebo. 1ren ini tidak men*apai
signifikansi statistik, bagaimanapun, dan, memberikan perubahan ke*il, adalah
signifikansi klinis yang tidak jelas. Studi dan metodologi yang lebih besar masih
diperlukan untuk mengevaluasi efektivitas pengobatan ini.-.
&ijat. &ijat adalah salah satu terapi pelengkap yang paling umum digunakan
untuk nyeri pinggang. <ekanisme tindakan ini dipikirkan termasuk relaksasi,
manfaat terapeutik sentuhan, dan efek yang menguntungkan pada struktur atau fungsi
jaringan.#' &enelitian tentang pijat umumnya terbagi dalam dua Kategori? studi yang
mengukur efek dari pijat dan studi yang mengevaluasi efektivitas dari intervensi lain
dan penggunaan pijat sebagai kontrol dengan efek tangan. 2alam studi di mana pijat
digunakan sebagai kontrol, pijat umumnya tidak ditemukan menjadi lebih
bermanfaat. Hal ini bisa jadi karena efektivitas dari intervensi kedua, menjelaskan
mengapa tidak ada perbedaan yang ditemukan, atau bisa saja karena publikasi yang
bias. 2alam studi di mana pijat adalah salah satu intervensi utama, pijat telah
ditemukan efektif untuk rasa sakit dan mengembalikan fungsi. Sebagai *ontoh,
Eherkin et al.- melakukan studi yang menarik bahwa membandingkan pijat,
0kupunktur, dan pendidikan perawatan diri untuk nyeri pinggang bawah kronis.
Setelah -! minggu di mana sampai -! pengobatan dilakukan, kelompok &emijatan
menunjukkan peningkatkan yang nyata pada skala disabilitas, sempat mengalami
,.
penurunan penggunaan obat, dan memiliki sedikit waktu dengan aktivitas yang
dibatasi dibandingkan kelompok kontrol. Setelah - tahun, banyak keuntungan ini
yang dipertahankan.- &enelitian berkualitas tinggi lainnya juga menemukan pijat
efektif untuk memperbaiki gejala dan fungsi pasien dengan nyeri pinggang bawah
subakut dan kronis.#' Studi berkualitas tinggi tentang efek &emijatan pada nyeri
pinggang bawah akut belum diselesaikan.
1erapi pelengkap gerakan. 1erapi banyak bergerak digunakan dalam
pengobatan nyeri pinggang. Beberapa terapi yang paling umum digunakan terdaftar
di bawah ini. 1erapi ini telah ditemukan berguna dalam kasus serial tetapi tidak
diperlakukan pada uji *oba a*ak terkontrol.
H Moga? ini adalah sistem latihan dan filsafat yang mempromosikan relaksasi,
penerimaan, dan teknik pernapasan sementara berbagai peregangan dan latihan
penguatan dilakukan. Beberapa studi telah menemukan hal ini menjadi efektif untuk
nyeri punggung bawah seperti program latihan grup lainnya.$!!,$-
H &ilates? ini adalah bentuk latihan penguatan inti yang menitik beratkan pada
keselarasan dan bentuk yang tepat. Hasil positif dari penelitian ke*il menunjukkan
bahwa hal ini mungkin jenis pengobatan yang efektif untuk nyeri punggung
bawah.-'%
H 1eknik 0leIander? teknik ini adalah pendekatan pendidikan untuk postur tubuh dan
menormalkan pola gerakan. &er*obaan satu hari a*ak *ontrolled dari teknik ini
menunjukkan efektivitas jangka pendek dan jangka panjang 5sampai dengan - tahun6
dengan pengobatan ini.--/
H <etode 8eldenkrais? metode ini adalah kombinasi dari kelas dan tangan bekerja
dengan latihan terapi untuk mempromosikan pola gerakan alami dan nyaman dan
meningkatkan kesadaran tubuh.
,#
&rogram pengobatan nyeri multidisiplin. 0da bukti kuat bahwa program multidisiplin
dengan tujuan fungsional restorasi ini berguna untuk nyeri.$$. hal ini dibahas lebih
lanjut dalam bab $ pada nyeri kronis.
&engobatan Komorbiditas. Beberapa penyakit komorbid sering ditemui pada orang
dengan sakit punggung. <asalah yang sering dikaitkan dengan nyeri punggung
bawah termasuk depresi, ke*emasan, dan gangguan tidur. <engobati kondisi ini
sering mengurangi rasa sakit dan meningkatkan fungsi. <ereka yang menderita nyeri
punggung bawah sering juga memiliki penyakit lain yang terkait dengan gaya hidup
yang tidak sehat, seperti obesitas, diabetes mellitus tipe $, dan penyakit
kardiovaskular. Komorbid ini harus menjadi *atatan ketika merumuskan ren*ana
rehabilitasi.
Prognosis N3eri P"ngg"ng Ba;a6
&rognosis sulit untuk sepenuhnya dipastikan karena beberapa alasan. Salah
satunya adalah bahwa nyeri punggung bawah adalah gejala yang disebabkan oleh
spektrum patologi yang luas dengan berbagai hasil prognostik. >ainnya adalah bahwa
pengalaman nyeri bersifat individual, dan harapan pengobatan bervariasi. Sejumlah
besar literatur medis menyoroti faktor)faktor budaya, psikologis, dukungan sosial,
dan ekonomi yang kompleks dan mempengaruhi rasa sakit dan hasil rehabilitasi.
--,
Bila kesemuanya diperhitungkan, prognosis untuk nyeri punggung bawah dapat
didefinisikan dengan baik. &andangan yang banyak mengutip bahwa /!" dari kasus
nyeri punggung bawah akut akan sembuh dalam # minggu tidak termasuk seluruh
perjalanan penyakit dari nyeri punggung bawah, baik dalam praktek klinis atau dalam
tinjauan literatur ilmiah. Sebagian besar studi dilakukan dengan subyek yang men*ari
perawatan medis untuk nyeri pinggang mereka, dan hal ini mungkin menjadi populasi
,,
terpilih sehingga bukan generalisasi untuk semua orang yang mengembangkan nyeri
punggung. Sebuah metaanalisis terbaru dari pasien yang men*ari perawatan medis
untuk nyeri punggung yang berdurasi kurang dari % minggu telah dilakukan. <ereka
memasukkan orang tersebut dalam kelompok studi pengobatan dan dalam kelompok
plasebo, sehingga baik proses alamiah maupun perjalanan klinis dari nyeri punggung
dapat dievaluasi. Studi ini menemukan bahwa sebagian besar pasien *epat membaik
dalam waktu - bulan, dan bahwa sebagian besar terus mengalami penurunan rasa
nyeri, meskipun lebih lambat, sampai sekitar % bulan. 2ari % bulan sampai - tahun,
sedikit perubahan terhadap nyeri terlihat. +isiko kekambuhan dalam waktu % bulan
bervariasi antara -/" dan %", dan risiko kekambuhan dalam waktu - tahun adalah
antara ##" dan '". Dni adalah populasi diagnostik heterogen, meskipun sebagian
besar pasien diberikan diagnosis nyeri punggung bawah mekanik.
Pen3ea lain dari n3eri p"ngg"ng melee6i n3eri pada kaki
Spondilosis lumbal
Kaskade degeneratif Kirkaldy)Gillis telah dijelaskan di atas. Karena penyakit
degeneratif sendi 9ygapofiseal umumnya berdampingan dengan penyakit sendi
degeneratif, sulit untuk memisahkan dua kesatuan tersebut. Keduanya dapat
menyebabkan sakit punggung aksial. Keduanya juga dapat menyebabkan nyeri alih
ke bokong dan kaki. <ooney dan +obertson-
#
dan <*Eall et al.
-%.
telah mempelajari
distribusi skeleretoma nyeri sendi 9ygapofiseal se*ara rin*i. Nyeri sendi 9ygapofiseal
bahkan telah dilaporkan untuk beralih ke bawah lutut dalam beberapa kasus
&enggambaran sendi 9ygapofiseal degeneratif sebagai pemi*u nyeri utama
dalam nyeri punggung bawah aksial, bagaimanapun juga, adalah sulit. &en*itraan
tidak terlalu berguna karena banyak orang yang tanpa gejala memiliki perubahan
spondilosis pada tulang belakang mereka. 2iagnosis ini juga dibuat lebih sering pada
,'
pasien yang lebih tua. (rang tua memiliki beberapa temuan dalam riawayat, dalam
pemeriksaan fisik, dan studi pen*itraan mereka yang menyulitkan ter*apainya
diagnosa tertentu atau pemi*u nyeri spesifik sebagai penyebab keluhan mereka.
Spondilosis sendi 9ygapofiseal terlihat sering dengan sumber potensial lainnya dari
nyeri punggung bawah, seperti diskus degeneratif dan stenosis lumbalis. &ada
pemeriksaan fisik, pasien dengan temuan pen*itraan umumnya memiliki kelainan
postural, sabuk panggul mekanik yang buruk, dan berpotensi sebagai sumber
beberapa nyeri miofasial. <ereka biasanya memiliki lordosis lumbal yang menonjol,
sebagian karena tegangnya fleksor pinggul, yang memperburuk masalah dengan
meningkatkan tekanan pada elemen posterior
2ari penelitian biomekanik dan pengetahuan tentang anatomi, kami tahu bahwa
ekstensi lumbar dan peningkatan kekuatan rotasi ditempatkan pada sendi
9ygapophyseal posterior. <anuver tertentu ini, bagaimanapun juga, belum terbukti
untuk diagnostik nyeri sendi 9ygapophyseal dalam pengaturan klinis 5baik oleh
riwayat atau pemeriksaan6. 1idak ada *iri identifikasi unik yang ditemukan dalam
riwayat, pemeriksaan fisik, dan pen*itraan radiologis untuk diagnostik nyeri sendi
9ygapophyseal. Satu)satunya manuver diagnostik untuk nyeri sendi 9ygapophyseal
adalah suntikan sendi 9ygapophyseal yang dipandu fluoroskopi dengan anestesi lokal,
dan blok *abang medial 5yaitu, blok anestesi lokal dari *abang medial rami primer
dorsal yang menginervasi sendi 9ygapophyseal6.
.$,-%!
<enggunakan teknik injeksi ini,
prevalensi fa*et yang dimediasi nyeri pada penderita nyeri punggung bawah kronis
telah diperkirakan -." pada populasi yang lebih muda dan !" pada kelompok usia
yang lebih tua.
-/%, -/
Studi S*hwar9er dkk. -//
-/%
menunjukkan bahwa sebagian
besar nyeri sendi 9ygapophyseal lumbar berasal dari sendi 9ygapophyseal >)>. dan
>.)S-. 0kibatnya, jika suntikan yang digunakan sebagai pengobatan, sebagian besar
dapat diarahkan pada dua tingkat lumbal.
&ilihan pengelolaan yang lebih konservatif untuk spondilosis tulang belakang
dan faset yang dimediasi nyeri harus di*oba sebelum beralih ke prosedur invasif
,/
seperti suntikan kortikosteroid intra)artikular sendi 9ygapofoseal atau *abang medial
neurotomis. &erawatan konservatif mirip dengan pengobatan untuk sendi
osteoarthritis dan dapat dikategorikan sebagai modifikasi gaya hidup dan aktivitas,
obat)obatan, dan olahraga.
<odifikasi gaya hidup dan aktivitas meliputi pengendalian berat badan,
istirahat *ukup, dan membatasi aktivitas awal yang menghasilkan peningkatan nyeri
5misalnya, tidur tengkurap umumnya harus dihindari6. (bat)obatan yang digunakan
meliputi analgesik seperti a*etaminophen dan NS0D2. &eran dari glukosamin
mungkin ada karena telah menunjukkan respon yang signifikan untuk menghilangkan
rasa sakit pada osteoarthritis lutut. &rogram latihan umumnya diran*ang untuk
mengurangi gaya yang bekerja pada sendi 9ygapophyseal. Hal ini dapat men*akup
peningkatan kontrol postural dengan mengurangi setiap lordosis lumbalis berlebihan.
Hal ini dilakukan melalui peregangan fleksor pinggul, mengayunkan panggul, dan
dengan mengembangkan otot)otot pendukung tulang belakang 5termasuk otot perut
dalam, kuadratus lumborum, dan otot gluteal6 untuk menstabilkan panggul dan
mengurangi potensi kekuatan geser di tulang belakang lumbal. 1idak ada program
latihan tunggal terbukti ada, namun, untuk protokol latihan pada nyeri 9ygapophyseal
yang dimediasi sendi. @ika latihan di daratan awalnya terlalu menjengkelkan, terapi
air dapat menjadi tempat memulai yang terbaik. Bra*e atau korset lumbar belum
terbukti berguna dalam jangka panjang, tetapi untuk pasien kelebihan berat badan
dengan perut menonjol atau pannus besar 5yang tentunya dapat meningkatkan
tekanan pada sendi 9ygapofiseal dengan meningkatkan postur lordosis6 salah satu dari
ini bisa menjadi alternatif terbaik.
Dntervensi pengobatan untuk nyeri sendi 9ygapophyseal telah disebutkan
singkat di atas. Sebuah diskusi yang lebih rin*i dapat ditemukan dalam bab tentang
intervensi pengelolaan nyeri 5lihat Bab $.6.
enyakit diskus lumbar
'!
&enyebab terganggunya diskogenik nyeri pinggang umumnya terjadi akibat
salah satu dari tiga kategori? penyakit diskus degeneratif, gangguan diskus internal,
dan herniasi diskus. Nyeri diskogenik se*ara klasik digambarkan sebagai seperti
diikat dan diperburuk oleh fleksi lumbal, tetapi ini tidak selalu terjadi. Hal ini dapat
unilateral, dapat menyebar ke pantat, dan bahkan dapat memburuk dengan ekstensi
atau pembengkokan ke samping 5tergantung pada tempat patologi diskus6.
<ergangg"n3a disk"s internal
Bogduk
$%
mendefinisikan gangguan diskus internal sebagai kondisi di mana
arsitektur diskus internal terganggu, namun permukaan eksternal pada dasarnya tetap
normal 5yaitu, tidak ada tonjolan atau herniasi6. Hal ini ditandai dengan degradasi
nu*leus pulposus dan *elah radial yang memanjang ke sepertiga bagian luar anulus
5daerah 9ona intensitas tinggi pada <+D6.
/
Hal ini dapat didiagnosis hanya dengan E1
postdiskografi, yang menunjukkan degradasi inti dan mun*ulnya dan meluasnya
*elah annular. <eskipun penggunaan diskografi bersifat kontroversial, kebanyakan
per*aya bahwa robekan annular 5terutama yang men*apai sepertiga bagian luar
anulus, yaitu serabut yang diinervasi6 dapat menjadi sumber nyeri pinggang.
Bagaimanapun juga, harus diingat, bahwa seperti kebanyakan kelainan pada
pen*itraan tulang belakang lumbal, robekan annular atau 9ona intensitas tinggi sering
terlihat pada subyek tanpa gejala.
<ekanisme yang diusulkan untuk timbulnya nyeri dari gangguan diskus
internal adalah sama dengan yang telah dijelaskan sebelumnya untuk herniasi diskus
dan radikulopati, yaitu, nosisepsi kimia dari mediator inflamasi dan stimulasi
mekanik.
Herniasi disk"s
1erminologi yang digunakan untuk menggambarkan materi diskus yang
melampaui ruang diskus intervertebralis masih membingungkan. Herniasi diskus,
'-
herniasi pulposus nucleus, protursi diskus, diskus bulging, robekan diskus, dan
prolaps diskus merupakan istilah yang umum digunakan, dan kadang)kadang tidak
benar digunakan se*ara sinonim. <ateri diskus yang berada tidak pada tempatnya
awalnya dapat diklasifikasikan sebagai pononjolan 5pergeseran materi diskus K .!"
dari lingkar6 atau sebagai herniasi 5J.!" dari lingkar6 5Gambar -)$$6.
.,
Herniasi
diskus kemudian dapat disubklasifikasikan ke protursi atau ekstrusi. &rotursi diskus
didefinisikan sebagai herniasi dengan jarak tepi bahan hernia kurang dari jarak tepi
pada dasarnya. =kstrusi diskus terjadi ketika jarak tepi materi herniasi lebih besar dari
jarak tepi pada dasarnya. Sebuah ekstrusi diskus dapat lebih disubklasifikasikan
sebagai sekuester jika materi diskus yang ekstrusi tidak memiliki kesinambungan
dengan diskus asal. Herniasi diskus juga dapat digambarkan sebagai bermuatan atau
tidak bermuatan tergantung pada integritas dari serabut annular luar. @ika serabut
annulus luar masih utuh, hal ini dijelaskan sebagai herniasi diskus yang bermuatan.
Klasifikasi ini tidak memiliki relevansi dengan integritas ligamentum longitudinal
posterior.
'$
Gamar %&)((. Herniasi diskus, protrusi dan eIstrusi
>ebih dari /." dari herniasi diskus lumbal terjadi pada >)>. dan >.)S-.
/, $!
Berikutnya yang paling umum adalah >%)>, diikuti oleh >$)>%. +adi*ulopati
lumbosakral paling umum terjadi pada >. dan S-. Herniasi diskus posterolateral
paling umum terjadi karena anulus fibrosus posterolateral merupakan yang paling
lemah. 2iskus posterolateral dapat mempengaruhi akar saraf karena menurun dalam
resesus lateral atau sesaat sebelum memasuki foramen neural. Herniasi lateral jauh
atau ekstra)foraminal dapat mempengaruhi akar saraf saat keluar foramen neural dan
herniasi diskus sentral dapat mempengaruhi setiap bagian dari *auda e7uina,
tergantung pada tingka yang terkena.
'%
Herniasi diskus dapat menyebabkan respons peradangan yang dapat
mempengaruhi akar saraf, atau dapat terjadi kompresi mekanik, yang keduanya dapat
menyebabkan gejala radikuler. Herniasi diskus, bagaimanapun, juga hanya dapat
menyebabkan rasa nyeri aksial. 2iagnosis diskogenik nyeri punggung bawah adalah
sebuah tantangan karena kita tahu subyek tanpa gejala dapat memiliki herniasi diskus
ang tampak pada <+D.
$-,/#,/,
2iskografi adalah alat diagnostik yang kontroversial
untuk nyeri diskogenik 5lihat Bab $.6. Hal ini biasanya digunakan sebagai alat
skrining sebelum pembedahan.
Pengoatan n3eri p"ngg"ng diskogenik
&engobatan andalan untuk nyeri punggung diskogenik bersifat konservatif.
Karena sulitnya mendapatkan diagnosis definitif ini sebagai sumber nyeri punggung
bawah, tidak ada perawatan khusus terbukti efektif. 0kibatnya, banyak perawatan
konservatif untuk nyeri diskogenik adalah sama dengan yang untuk F nyeri punggung
bawah mekanis F seperti disebutkan di atas.
Bahkan ketika disepakati bahwa etiologi nyeri punggung bawah adalah
diskogenik, pasien masih merespon se*ara berbeda terhadap berbagai rejimen latihan,
terutama karena lokasi herniasi diskus yang biasanya menentukan mana gerakan
tulang belakang lumbal dapat meningkatkan rasa nyeri dan yang tidak 5misal, diskus
posterolateral menyebabkan rasa sakit dengan fleksi, diskus sentral biasanya lebih
menyakitkan dalam ekstensi, dan untuk diskus lateral lebih sakit dengan
membungkuk sisi ipsilateral6. Sangat tepat untuk membedakan program rehabilitasi
se*ara individual sesuai dengan pergerakan yang dapat dilakukan dengan sedikit rasa
nyeri, dan perlahan)lahan mengembangkan program latihan atau pola gerakan mereka
untuk memasukkan lebih banyak sudut gerak 5yang mungkin awalnya menyakitkan6
untuk memperbaiki fungsi pasien dengan sedikit nyeri .
'
Sebagian besar pasien dengan nyeri diskogenik melakukannya dengan baik
dengan manajemen konservatif. Namun, masih ada beberapa pasien yang tidak
merespon tindakan konservatif ini. Selama beberapa tahun terakhir, telah ada
sejumlah prosedur intervensi yang digunakan untuk mengatasi masalah nyeri
punggung diskogenik, ditujukan untuk men*egah kebutuhan pengelolaan bedah.
>iteratur yang berkembang mendukung suntikan steroid epidural sebagai strategi
pengelolaan nyeri untuk herniasi diskus dengan radikulitis. Karena diterima dengan
baik bahwa herniasi diskus dapat menyebabkan respon inflamasi, injeksi steroid
epidural untuk nyeri diskogenik 5yaitu, tanpa gejala radikuler6 telah digunakan dan
mungkin diindikasikan, meskipun tidak ada literatur untuk membuktikan ini.
Buttermann
%,
telah memberikan kami beberapa potensi kriteria untuk peran suntikan
steroid epidural dalam gejala dugaan diskus degeneratif. Banyak prosedur diskus
perkutan yang sedang digunakan, dan yang baru)baru ini terus)menerus
dikembangkan untuk mengobati pasien dengan nyeri diskogenik telah gagal untuk
melebihi respon pengelolaan konservatif 5Kotak !) dan !).6.
-,%,$!%
1ak satu pun
dari ini, bagaimanapun juga, telah terbukti se*ara definitif memiliki hasil yang lebih
baik daripada bedah mikro)diskektomi. >iteratur tentang pengelolaan bedah untuk
nyeri diskogenik mirip dengan suntikan steroid epidural yang terkait, di mana operasi
adalah yang paling efektif dalam memperbaiki gejala kaki radikuler dan kurang
mengesankan untuk keluhan nyeri punggung aksial. &rosedur bedah yang paling
umum adalah diskektomi. @ika ada kekhawatiran terhadap ketidakstabilan 5yaitu,
pada pasien dengan penyakit degeneratif bertingkat signifikan6, bagaimanapun juga,
fusi tulang belakang kadang)kadang tetap harus dipertimbangkan. &enggantian
prostetik diskus terbaru telah dianggap sebagai pengganti fusi tulang belakang.
Namun, literatur tidak menunjukkan hasil yang lebih baik dengan artroplasti diskus
dibandingkan dengan fusi, hanya menunjukkan hasil yang sama. Namun, komplikasi
potensial dengan artroplasti diskus se*ara lebih memprihatinkan se*ara signifikan,
'.
dan saat ini tidak jelas siapa yang akan mendapatkan keuntungan dari artroplasti
diskus dibandingkan dengan fusi lumbal.
Kotak !)
Prosed"r "nt"k 4isk 6erniations dan
Radi7"lopat63 =!eg $akit CC N3eri A5ial>
H suntikan steroid epidural
H &rosedur dekompresi disk yang &er*utaneous
H *hemonu*leolysis
o9on
H 1hermal
laser
H <ekanik
perangkat otomatis
+adiofre7uen*y nu*leoplasty? Koblasi
H Bedah
<i*rodiske*tomy
Kotak !).
Prosed"r "nt"k 4iskogeni7 !o; Ba7k Pain =internal 4isk
Gangg"an> =A5ial N3eri CC N3eri Kaki>
H steroid Dntradiskal
H 0nnuloplasty
H fusi lumbal
H 2isk artroplasti
$pondilolisis
Spondilolisis adalah defek dari pars interarti*ularis dan merupakan penyebab
umum nyeri punggung pada anak)anak dan remaja. <ekanisme hipotesis yang paling
umum dari *edera tersebut adalah hiperekstensi berulang pada tulang belakang yang
imatur, dan umumnya dilaporkan dalam pesenam remaja dan penjaga garis sepak
bola.
#!, /
8raktur akut dari *edera hiperekstensi parah juga mungkin terjadi tetapi
kurang umum dilaporkan.
./
2efek pars telah dilaporkan pada individu yang tidak
atletis juga. 2alam pertumbuhan anak)anak, defek jarang terlihat sebelum masa
berjalan dimulai dan paling sering terjadi pada usia , sampai ' tahun.
-.%
&eningkatan
'#
insiden terjadi selama per*epatan pertumbuhan remaja antara usia -- dan -. tahun.
2efek pars tampaknya merupakan hasil dari kombinasi displasia herediter dari pars
dan penekanan berulang tulang belakang dengan berjalan dan ekstensi berlebihan.
.-
2efek unilateral atau bilateral dapat terjadi, tetapi keterlibatan bilateral mungkin
mengakibatkan spondilolistesis. Sembilan puluh persen dari lesi ini terjadi pada
tingkat >.)S-.
&asien biasanya datang dengan nyeri punggung bawah yang diperburuk dengan
ekstensi dan diatasi dengan istirahat atau pembatasan aktivitas. &emeriksaan fisik
dapat menunjukkan nyeri fokal, nyeri dengan ekstensi lumbal, dan hamstring terasa
mengen*ang 5Gambar !)$%6. &emeriksaan neurologis biasanya normal. @ika
spondilolistesis mun*ul, mungkin bisa teraba jelas *ekungan pada pemeriksaan
prosesus spinosus.
',
Gamar %&)(*. 1es berdiri satu kaki hiperekstensi
&enilaian radiografi yang ideal dari suspek defek pars masih diperdebatkan.
+adiografi polos terbatas dalam penggunaannya utnuk mendiagnosis gejala
spondilosis. Sudut miring dapat menunjukkan defek pars dengan baik, namun
sensitivitas deteksi pada film polos tidak banyak meningkat, dan paparan radiasi lebih
besar se*ara signifikan.
-,
+adiografi posisi berdiri anteroposterior dan lateral
awalnya dapat diperoleh untuk mengidentifikasi spondilolistesis atau kelainan tulang
yang men*olok.
$!,
S&=E1 lebih sensitif dibandingkan radiografi polos dan s*an
tulang planar. Sebuah s*an tulang positif atau s*an S&=E1 berkorelasi dengan lesi
pars yang menyakitkan.
'#
&ada sebagian besar analisis retrospektif, bagaimanapun
''
juga, peningkatan uptake mun*ul selama kurang lebih - tahun setelah terjadinya
fraktur.
-,
@ika studi S&=E1 konsisten dengan pars *edera aktif, potongan E1 yang
tipis melalui tingkat yang abnormal dapat membantu untuk memastikan diagnosis dan
tahap lesi. &enentuan stadium lesi sesuai dengan kronisitas sangat membantu untuk
memprediksi penyembuhan. Klasifikasi 1okushima menilai defek dari E1 sebagai
akut, progresif, atau terminal 5BoI !)#6.
##
Sebuah metaanalisis terbaru menunjukkan
bahwa dengan menggunakan sistem klasifikasi ini, #'" dari defek akut sembuh, $'"
lesi progresif sembuh, dan tidak ada lesi terminal yang sembuh.
-!/
&enentuan
kronisitas dapat membantu dokter memutuskan seberapa *epat atlet harus mengalami
kemajuan melalui pengobatan. &enggunaan <+D dalam mendiagnosis spondilolisis
telah mengumpulkan banyak perhatian dalam beberapa tahun terakhir. +angkaian
resonansi magnetik standar mengidentifikasi hanya '!" dari lesi pars yang terlihat
pada S&=E1 dan harus digunakan untuk men*ari patologi lainmya.
-%%
Namun,
Eampbell et al.,
%'
menunjukkan bahwa rangkaian resonansi magnetik nonstandar
5gambar sagital miring6 dapat menemukan %/ dari ! defek pars yang terlihat pada
E1 dan S&=E1, tetapi <+D masih dapat menentukan stadium dengan tepat.
$/
Kotak !.#
Klasi2ikasi <ok"s6ima "nt"k Grading Pars Aa7at
H akut 5awal6? Hairline *a*at
H &rogresif? defek luas sedang dengan putaran margin
H 1erminal 5kronis6? efek lebar dengan margin sklerotik
Sejumlah strategi pengelolaan yang sukses untuk spondilolisis telah digunakan.
&engelolaan konservatif merupakan hal yang paling umum dilakukan, biasanya
dimulai dengan istirahat *ukup dan menghindari kegiatan yang meningkatkan nyeri
5terutama ekstensi berulang)ulang6. &asien biasanya disarankan untuk beristirahat
selama % bulan.
$!,
Hal tersebut adalah waktu ter*epat di mana penyembuhan dari lesi
pars telah diidentifikasi pada pen*itraan serial.
$.%
Bra*ing tidak mutlak diperlukan,
meskipun pengobatan tersebut sangat sering dikutip. Sebuah metaanalisis terbaru
'/
menunjukkan '" dari ##. pasien dengan spondilolisis yang diobati se*ara
nonoperatif mampu kembali ke kondisi bebas nyeri tanpa dibatasi aktivitas selama -
tahun. 1idak ada perbedaan yang signifikan dalam hasil klinis yang terlihat antara
kelompok dengan bra*e dan tanpa bra*e.
-!/
Bra*e kaku mungkin dapat
dipertimbangkan setelah $ minggu istirahat jika gejala tidak teratasi.
$!,
&enyatuan
tulang yang stabil se*ara radiografis adalah tujuan yang jelas namun bukan kebutuhan
mutlak, karena mengingat banyak atlet muda yang bisa men*apai kondisi bebas
gejala dalam olahraga maupun kehidupan sehari)hari bahkan dengan defek pars
persisten. <etaanalisis yang sama mempelajari ', defek dan menunjukkan tingkat
penyembuhan radiografi $'", dengan ,-")nya berasal dari defek unilateral yang
sembuh dan hanya -'" dari defek bilateral yang sembuh.
-!/
2alam hal apapun, dengan bra*e atau tidak, atlet muda tetap memiliki risiko
penurunan kondisi. Ketika rasa sakit mungkin terjadi, pasien harus dimotivasi untuk
memulai pengkondisian aerobik dan akhirnya memasuki program rehabilitasi tulang
belakang sebelum kembali ke olahraga. Setelah atlet telah menguasai inti program
stabilisasi dasar, pengembalian perkembangan fungsional ke olahraga tertentu
disesuaikan, dengan fokus pada kontrol neuromuskular proprioseptif dan olahraga
latihan khusus sebelum kembali bermain penuh. :ntuk pasien dengan nyeri
punggung bawah kronis dan spondilolisis, (NSullivan et al.
-.'
menunjukkan bahwa
program latihan khusus yang difokuskan pada pelatihan multifidi lumbar dan perut
bagian dalam, dapat sangat efektif. &embedahan jarang diindikasikan untuk pasien
dengan spondilolisis saja tetapi lebih umum pada keadaan spondilolistesis dan 3 atau
radikulopati.
+iwayat alami spondilolisis dan spondilolistesis tingkat rendah 5J$6 adalah
jinak, yaitu, sangat jarang untuk memiliki selip yang progresif. Saraste
-/!
menunjukkan bahwa hal ini dalam sebuah studi dari $$. pasien dengan masa tindak
lanjut $! tahun. Namun, sebagian besar kasus selip yang terjadi progresif selama
per*epatan pertumbuhan remaja, sehingga atlet sangat muda harus dipantau dengan
/!
yang film polos lateral fleksi)ekstensi. Selain per*epatan pertumbuhan remaja, listesis
yang lebih besar dari .!" bisa dianggap sebagai faktor risiko untuk selip yang
progresif.
$pondilolistesis
Spondilolistesis lumbal atau selip satu vertebra anterior dengan yang lainnya
dapat disebabkan oleh banyak penyebab. Spondilolistesis dapat dikelompokkan
menjadi enam kategori yang berbeda dengan etiologi. Mang paling umum adalah
spondilolistesis isthmus 5Gambar !)$6. Selip isthmus terjadi sebagai akibat dari
spondilolisis atau F stres fraktur F dari pars interarti*ularis 5seperti dijelaskan di atas6.
Spondilolistesis displastik adalah selip kongenital dan disebabkan oleh displasia dari
sendi faset sakrum atas, yang menyebabkan ketidakmampuan untuk menahan
pergeseran berlebih dan selip ke depan. Spondilolistesis degeneratif dilihat pada
tulang belakang lebih tua dan berhubungan dengan ketidakstabilan intersegmental
lama dari faset degeneratif atau penyakit sendi. 1ingkat yang paling umum
terpengaruh dalam selip degeneratif adalah tingkat >)>.. Spondilolistesis traumatik
jarang terjadi dan disebabkan oleh fraktur sekunder akut akibat trauma.
Spondilolistesis patologis disebabkan oleh penyebab medis dari penyakit tulang
umum atau lokal yang dapat menyebabkan penurunan kekuatan tulang. Bentuk ini
dapat mun*ul sebagai defek isthmus atau pars utuh yang memanjang. Kategori
terakhir adalah pas*a operasi dan disebabkan oleh ketidakstabilan dari dekompresi
luas, yang sekarang jarang terjadi karena sejumlah perangkat keras yang digunakan
untuk fusi setelah dekompresi yang luas.
/-
Gamar %&)(%. Grade D ismus spondilolistesis
&asien dengan spondilolistesis biasanya memiliki gejala nyeri punggung bawah.
Kadang)kadang ada keluhan gejala radikuler intermiten yang berhubungan dengan
radikulitis dinamis, yaitu, iritasi akar saraf yang disebabkan oleh sedikit
ketidakstabilan pada segmen listesis. &emeriksaan fisik tidak berbeda dari yang
terlihat pada spondilolisis. Ketika pen*itraan pasien dengan dugaan spondilolistesis,
sudut pandang fleksi)ekstensi lateral berguna untuk skrining sebelum pembedahan.
2engan film polos lateral, derajat selip dinilai - sampai . 51abel !)#6.
+iwayat alami spondilolistesis adalah stabilisasi spontan. Hal ini umumnya
diterima bahwa perkembangan selip signifikan jarang terjadi pada dewasa.
-/!, -/#
Beberapa kontroversi yang ada mengenai perkembangan selip pada remaja. Harris
/$
dan Geinstein
'
meneliti pemuda dengan selip derajat % atau dalam studi tindak
lanjut jangka panjang dan men*atat bahwa ada insiden yang lebih tinggi untuk
perkembangan slip hingga maturitas skeletal ter*apai. Saraste
-/!
dan Seitsalo
-/#
memiliki studi observasional jangka panjang berskala besar yang mirip dan
menunjukkan bahwa perkembangan selip orang muda dan orang dewasa insidensinya
ke*il se*ara keseluruhan. 8aktor positif yang mungkin berhubungan dengan
perkembangan selip termasuk derajat slip, penyakit sendi degeneratif dengan derajat
selip, usia remaja, dan kelemahan ligamen yang bermanifestasi terjadinya
hipermobilitas pada pen*itraan 5yaitu, gerakan pada sudut pandang fleksi)ekstensi6.
<ael %&)-. Sistem grade <eyerding untuk spondilolistesis
4era?at Persentase slip
- J$."
$ $. ) /"
% .! ) ,"
,.) //"
. K -!! 5spondiloptosis6
&engobatan untuk spondilolistesis isthmus pada pasien muda mirip dengan
untuk atlet dengan spondilolisis, seperti yang dijelaskan pada bagian sebelumnya.
(perasi fusi umumnya dipertimbangkan untuk remaja jika memiliki selip derajat %
atau lebih. :ntuk spondilolistesis degeneratif, pengelolaan nonoperatif dengan
program rehabilitasinya sama dengan yang dijelaskan pada bagian sendi degeneratif
9ygapofiseal dan penyakit diskus yang tepat karena keduanya memiliki temuan khas
dengan selip degeneratif. Dntervensi operasi dengan fusi umumnya dianggap hanya
untuk nyeri bandel setelah program yang sesuai rehabilitasi, radikulopati persisten,
atau ketidakstabilan progresif.
8rakt"r <"lang Belakang !ainn3a
/%
Banyak fraktur tulang belakang jenis lainnya yang dapat terjadi, yang paling
umum akan dibahas di bawah se*ara singkat. Banyak yang terjadi se*ara sekunder
akibat trauma. &edoman berbasis bukti belum dikembangkan untuk pengobatan
fraktur tulang belakang traumatis. >iteratur tentang topik ini terutama berasal dari
serangkaian kasus retrospektif. Hasil yang mun*ul tampaknya sangat bergantung
pada jumlah *edera neurologis pada waktu *edera, terjadi dan pada waktu lampau
antara *edera dan operasi jika *edera neurologis ada.
$%!
Konsep struktural tiga)kolumna dari 2enis adalah *ara yang paling umum
untuk mengklasifikasikan patah tulang belakang. Konsep ini membagi tulang
belakang menjadi kolumna anterior, tengah, dan posterior. Kolumna anterior terdiri
dari ligamentum longitudinal anterior dan setengah bagian depan *orpus dan diskus
vertebra. Kolumna tengah terdiri dari ligamentum longitudinal posterior dan setengah
bagian belakang *orpus dan diskus vertebra. Kolumna posterior terdiri dari sisa
tulang dan jaringan lunak tulang belakang. @ika dua dari tiga kolumna utuh, tulang
belakang masih stabil dan pengobatan dengan pengelolaan nyeri dan rehabilitasi
umumnya dapat dilakukan.
Fraktur Kolumna osterior
1opik ini termasuk fraktur prosesus transversal dan prosesus spinosus. Dni
adalah *edera yang stabil. <ereka diobati dengan teknik pengelolaan nyeri dan
menghindari aktivitas olahraga sampai patah tulang telah sembuh.
Fraktur Kolumna (nterior
Dni adalah fraktur kompresi dan umumnya disebabkan oleh *edera fleksi. &atah
tulang ini biasanya tidak menyebabkan defisit neurologis dan tidak memerlukan
operasi. @ika terdapat kehilangan lebih dari .!" ketinggian *orpus vertebra, bisa
/
terjadi peningkatan peluang patah yang tidak stabil karena *edera posterior juga
mungkin terlibat, dan penyelidikan lebih lanjut masih diperlukan. &engobatan fraktur
kompresi traumatik masih kontroversial.
Fraktur Kolumna (nterior dan #engah
Dni adalah fraktur hentakan dan biasanya berasal dari *edera kompresi dan
fleksi. Ketidakstabilan dan kompresi tulang belakang harus disingkirkan dengan film
polos, E1 s*an, dan penilaian neurologis menyeluruh. @ika neurologis pasien utuh dan
tidak ada tanda)tanda ketidakstabilan posterior, mereka sering dapat diobati dengan
bra*e, yang biasanya berupa orthosis toraks)lumbal)sakral selama -$ minggu. @ika
ada *edera pada ligamentum longitudinal posterior, maka operasi biasanya
diperlukan. 8raktur hentakan di mana terdapat hilangnya *orpus vertebra .!" atau
lebih, pergeseran lebih dari .!" ke kanalis tulang belakang, atau kifosis yang lebih
besar dari $! derajat memerlukan operasi untuk men*apai stabilitas.
Fraktur Kolumna (nterior dan osterior
Dni disebabkan oleh *edera fleksi dan distraksi, dan disebut juga sebagai fraktur
kebetulan. <ereka biasanya disebabkan oleh *edera sabuk pengaman pada
ke*elakaan kendaraan bermotor yang berke*epatan tinggi. <ereka adalah fraktur
tidak stabil dan kadang)kadang diobati dengan bra*e tetapi sering membutuhkan
pembedahan.
-##
Fraktur Kompresi Osteoporosis
8raktur kompresi osteoporosis penting untuk didiagnosis, karena mereka
merupakan sumber morbiditas yang signifikan dan karena mereka juga dapat
memperantarai risiko fraktur selanjutnya, terutama fraktur tulang pinggul, yang
/.
memiliki tingkat morbiditas dan kematian yang tinggi. &asien yang memiliki fraktur
tulang belakang sebelumnya memiliki %,' kali risiko menderita fraktur tulang pinggul
dibandingkan dengan mereka yang tidak. +isiko fraktur kompresi meningkat ketika
kepadatan tulang menurun. 8aktor genetik diperhitungkan sebagai risiko yang besar,
begitu juga dengan olahraga, asupan kalsium, merokok, penggunaan alkohol, dan usia
saat pubertas 5lihat Bab -6.
8raktur kompresi bisa menjadi penyebab nyeri yang signifikan dan umumnya
menjadi alasan bahwa terdapat insiden nyeri punggung yang lebih tinggi pada wanita
lansia dibandingkan dengan laki)laki. Nyeri sangat la9im jika terdapat tiga atau lebih
fraktur. Subyek ini mengalami nyeri punggung yang dua kali lebih banyak daripada
mereka yang tanpa fraktur kompresi.
#.
8raktur dapat bersifat asimptomatik atau dapat
mun*ul dengan gejala nyeri parah yang memiliki onset tiba)tiba. Nyeri dapat
menjalar ke anterior dan biasanya se*ara bertahap meningkat selama beberapa
minggu.
E@al"asi 4iagnostik "nt"k 8rakt"r Vertera
Sampai dengan %!" dari mereka dengan fraktur kompresi osteoporosis
memiliki penyebab yang mendasar, dan biasa disebut osteoporosis sekunder.
&enyebab umum dari osteoporosis sekunder adalah penggunaan steroid oral,
hipertiroidisme, metastasis, dan multiple myeloma. &enyebab yang mendasari harus
selalu dikesampingkan. Hal ini dapat dilakukan dengan hitung darah lengkap, tes
sedimentasi, protein reaktif, tes fungsi tiroid, profil tulang, dan profil biokimia
5seperti tes fungsi hati, elektrolit, dan albumin6.
-./
&engukuran kepadatan mineral
tulang berguna untuk mengkonfirmasi diagnosis osteoporosis dan untuk menilai
efektivitas pengobatan.
Pengoatan. Keseimbangan antara mengurangi nyeri dan efek samping obat
pereda nyeri harus ditemukan. Kalsitonin, baik subkutan atau intranasal, telah
ditemukan dalam berbagai penelitian untuk mengurangi rasa sakit tanpa efek samping
yang signifikan. &engobatan tambahan dan modalitas seperti 1=NS mungkin bisa
/#
membantu. Blok saraf interkostal kadang)kadang digunakan untuk mengobati rasa
nyeri.
4ertebroplasti adalah prosedur di mana semen tulang disuntikkan ke tulang
untuk menghilangkan rasa sakit dan memperkuat tulang. Studi sejauh ini terutama
adalah studi kasus serial atau prospektif terkontrol, tetapi tampaknya bahwa hingga
'!" dari pasien yang diobati memperoleh nyeri yang signifikan, dan komplikasi
jarang terjadi. Komplikasi dapat men*akup kompresi akar saraf tulang belakang dan
sumsum tulang belakang, dan emboli paru.
#.
(steoporosis memerlukan pengobatan dengan kombinasi dari obat)obatan,
modifikasi gaya hidup, dan latihan 5lihat Bab -6.
Kanker dan N3eri P"ngg"ng Ba;a6
Kanker adalah penyebab utama kematian kedua di 0merika Serikat, dan dua
pertiga pasien dengan kanker mengembangkan metastasis. 1ulang belakang adalah
tempat yang paling umum untuk metastasis tulang, dan metastasis *orpus vertebra
ditemukan pada lebih dari satu sepertiga pasien kanker. Kanker yang paling umum
melibatkan tulang belakang adalah paru)paru, payudara, prostat, dan sel ginjal.
-#,
Nyeri punggung sejauh ini adalah gejala yang paling umum dari metastasis
kanker. Hal ini disebabkan oleh peregangan dari efek massa periosteum dan tumor.
2aerah tulang belakang thoraks yang paling sering terlibat, meskipun tulang belakang
lumbar adalah tempat yang lebih umum untuk kanker kolorektal.
-,#
+asa sakit dapat
mulai se*ara bertahap dan semakin meningkat ketika tulang ini han*ur. Dni adalah
sakit konstan yang tidak diperburuk oleh gerakan. Kadang)kadang rasa sakit memiliki
onset yang lebih mendadak karena fraktur patologis, dan jenis nyeri bisa menjadi
lebih buruk dengan gerakan, terutama jika tulang belakang tidak stabil. 2eyo et al.
.!
menemukan bahwa *iri riwayat yang paling spesifik untuk keganasan sebagai sumber
nyeri punggung adalah riwayat kanker 5/'" spesifik6, dan penulis menganggap
bahwa perlu pertimbangan yang bijaksana terhadap onset nyeri punggung yang baru
/,
pada pasien dengan riwayat kanker yang bersifat ganas sampai terbukti sebaliknya.
Namun, *iri riwayat ini memiliki sensitivitas hanya !,%- sehingga hanya sekitar
sepertiga dari pasien dengan neoplasma ganas tulang belakang memiliki riwayat
kanker. 0kibatnya, *iri lain terhadap *uriga keganasan harus dieksplorasi dalam
riwayat pasien. Nyeri punggung yang tidak hilang dengan istirahat di tempat tidur
memiliki sensitivitas lebih besar dari /!", jadi jika rasa sakit bisa hilang dengan
istirahat tidur, keganasan tidak dimungkinkan. Namun, hal ini tidak spesifik, karena
banyak pasien tanpa keganasan juga mengeluhkan bahwa nyeri mereka tidak
berkurang dengan istirahat. Eiri riwayat lain yang terkait dengan kanker termasuk
penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan dan gagal mengalami perbaikan
dengan perawatan konservatif. (nset nyeri punggung baru setelah usia .! tahun
adalah ke*urigaan terhadap keganasan karena banyak penyebab umum nyeri
punggung lainnya dimulai pada usia lebih dini. Eiri ini dapat dikombinasikan untuk
memberikan keyakinan dokter dalam menentukan apakah kanker harus dimasukkan
dalam diagnosis diferensial.
.!
2efisit neurologis terjadi pada ." sampai -!" dari
pasien dengan metastasis tulang belakang baik dari tekanan mekanis akibat tumor
atau dari ekstrusi tulang tubuh dari *orpus vertebral yang han*ur.
$$!
2efisit neurologis
sering terjadi beberapa bulan setelah nyeri punggung mulai dirasakan.
,$
<+D adalah
modalitas pen*itraan pilihan untuk evaluasi penuh dari metastasis tulang belakang.
Hal ini sangat sensitif dan dapat menunjukkan perubahan awal dalam sumsum tulang.
Hal ini juga dapat menunjukkan kerusakan tulang dan kompresi saraf.
,$.-,#
In2eksi <"lang Belakang
Dnfeksi tulang belakang meliputi osteomyelitis, diskitis, arthropathy faset
piogenik, dan infeksi epidural. Struktur ini sering terinfeksi semua pada waktu yang
sama. Dnsidensi infeksi tulang belakang meningkat. Beberapa penyebabnya termasuk
meningkatnya jumlah pasien immunokompromise yang berisiko tinggi, resistensi
obat dari beberapa infeksi, dan peningkatan infeksi tuber*ulosis baru)baru ini.
$-$
Hal
ini penting dalam mendiagnosa dan mengobati infeksi tulang belakang dengan *epat
/'
untuk men*egah peningkatan morbiditas dan mortalitas, dan untuk men*egah
komplikasi seperti abses epidural yang dapat menyebabkan kelumpuhan.
-!.
Namun,
hal ini tidak selalu mudah. 2alam ulasan artikel dari 1ali tentang infeksi tulang
belakang,
$-$
ia menjelaskan Faturan .!F untuk membantu dalam diagnosis infeksi
tulang belakang? .!" dari pasien yang usianya lebih tua dari .!, .!" akan
mengalami demam, dan .!" akan memiliki jumlah sel darah putih yang normal.
Saluran kemih adalah sumber pada .!" kasus, Staphylococcus aureus adalah
organisme dalam .!" kasus, tulang belakang lumbal terpengaruh pada .!" kasus,
dan gejala mun*ul selama lebih dari % bulan pada .!" kasus.
$-$
(steomielitis vertebra dapat terjadi dari penyebaran hematogen atau menjadi
fokus infeksi sekunder ke jaringan sekitar. &enyebaran hematogen terjadi melalui
arteri tulang belakang, dan infeksi dengan *epat dapat menyebar dari satu ujung
lempeng *orpus vertebra menuju diskus dan kemudian ke dalam *orpus vertebra yang
berdekatan. Sumber yang paling umum adalah infeksi saluran kemih, dan sering
disebabkan oleh Escherichia coli dan basil enterik lainnya. &enyebaran hematogen
juga terlihat dari sumber lain, seperti infus yang terinfeksi atau endokarditis. &asien
dengan diabetes, melakukan hemodialisis, pengguna narkoba suntikan, dan pasien
imunokompromise lainnya mengalami peningkatan risiko.
-$#, $-$
>okasi yang paling
umum adalah tulang belakang lumbal, dan gejala yang paling umum adalah nyeri
punggung, meskipun -." pasien juga mengalami nyeri radikuler. Gejala dapat mulai
se*ara perlahan)lahan dan kemajuan terjadi selama beberapa bulan. Banyak pasien
yang tidak mengalami demam atau peningkatan jumlah sel darah putih. Namun,
tingkat sedimentasi eritrosit biasanya meningkat. Dnfeksi dapat menyebar ke jaringan
sekitarnya, dan abses epidural, paraspinal, dan psoas juga dapat mun*ul.
8ilm polos biasanya normal pada $ minggu pertama, dan kemudian tanda
pertama yang mun*ul adalah reaksi periosteal. Ketika infeksi berlangsung, film polos
menunjukkan erosi teratur pada ujung lempeng *orpus vertebra yang berdekatan dan
penyempitan ruang diskus. 1ampilan ini hampir patognomonik untuk infeksi karena
//
tumor dan penyebab lainnya yang mengakibatkan erosi ireguler jarang melewati
ruang diskus. S*an tulang menunjukkan perubahan yang *epat selama $ jam setelah
gejala dimulai, tetapi tidak spesifik. <+D sama sensitifnya dengan s*an tulang dan
dapat memberikan informasi anatomi yangpenting. (leh karena itu, umumnya teknik
pen*itraan ini yang seharusnya digunakan.
-!., -!'
&engobatan infeksi tulang belakang biasanya memerlukan antibiotik intravena
selama ) # minggu. Sensitivitas sering dapat ditentukan dengan kultur darah, tetapi
jika terdapat hasil negatif, sampel dari biopsi tulang mungkin diperlukan. Setelah
tingkat sedimentasi eritrosit sangat membantu untuk menentukan efektivitas
pengobatan. (perasi umumnya hanya diperlukan jika tulang belakang telah menjadi
tidak stabil, terdapat defisit neurologis progresif, atau kegagalan perawatan medis.
8usi spontan dari segmen yang terinfeksi sering terjadi setelah pengobatan.
-!.
(steomielitis sekunder akibat fokus infeksi ke sekitarnya terlihat setelah
prosedur bedah dan dengan perpanjangan infeksi dari jaringan lunak yang
berdekatan. (rganisme yang paling umum adalah S aureus.
-$#.$-$
8aktor risiko
pengembangan osteomyelitis pas*a operasi termasuk riwayat merokok, obesitas, gi9i
buruk, diabetes yang tidak terkontrol, pemberian steroid, riwayat keganasan, dan
pengobatan radiasi di daerah pembedahan.
-!.
Dnfeksi ini biasanya mun*ul sekitar -
sampai %! hari setelah operasi.
-!.
2iagnosis kadang)kadang sulit di*apai karena gejala
seperti nyeri atau demam dapat dikaitkan dengan infeksi jaringan lunak atau prosedur
bedah. &en*itraan juga bisa kurang meyakinkan karena perubahan jaringan lunak atau
pembedahan. 1ingkat sedimentasi eritrosit biasanya meningkat setelah operasi,
sehingga tidak berguna dalam membuat diagnosis pada minggu)minggu pertama
setelah operasi.
-!.
&engobatan untuk jenis infeksi ini biasanya memerlukan
debridement dan kemudian antibiotik.
-$#.$-$
2iskitis dapat terjadi dari penyebaran infeksi ke sekitar atau se*ara iatrogenik
dari prosedur seperti diskeektomi dan diskografi. Dnsidensi jenis infeksi ini masih
rendah, bahkan studi hanya melaporkan !" sampai %" kejadian dari prosedur
-!!
tersebut, tetapi morbiditas jika infeksi terjadi bersifat signifikan. Satu studi
menemukan bahwa .." sampai '," pasien tidak dapat kembali bekerja normal
setelah diskitis. Salah satu alasan terjadinya luaran yang buruk ini adalah kesulitan
penggunaan antibiotik untuk mengobati infeksi karena diskus relatif avaskuler.
%-
$pondiloart6ropati
Spondiloartropati adalah kelompok penyakit yang berhubungan dengan alel
H>0)B$,. Mang termasuk di dalamnya adalah spondilitis ankilosa, sindrom +eiter,
arthritis reaktif, psoriasis arthritis, arthritis enteropai, dan spondiloartropati tak
terin*i. Hal ini diduga bahwa, pada individu yang rentan se*ara genetik, interaksi
faktor lingkungan dan imunologi menyebabkan manifestasi klinis. <eskipun
penyakit dikelompokkan se*ara bersama masing)masing memiliki *iri unik pada
presentasi klinis.
-!$
Spondilitis (nkilosa
Spondilitis ankilosa adalah prototipe untuk spondiloartropati. Hal ini terjadi %
kali lebih sering pada pria dibandingkan pada wanita. Gejala biasanya dimulai pada
usia remaja atau $!)an. &enyakit ini umumnya mun*ul pertama)tama dengan gejala
kekakuan di pagi hari dan rasa nyeri di pinggang atau pantat. &ada pemeriksaan fisik,
ada penurunan mobilitas tulang belakang, penurunan ekspansi dada, dan nyeri sendi
sakroiliaka dengan penekanan langsung dan dengan manuver yang menekan sendi.
-!$
1emuan di luar tulang belakang juga umum didapatkan. 0rthritis pinggul atau
bahu terlihat pada sekitar %!" pasien, dan arthritis sendi perifer asimetris juga
terlihat pada sekitar %!" pasien. Nyeri tekan tulang dan entesitis umum terjadi pada
beberapa tempat, seperti tumit, tro*hanter mayor, krista iliaka, dan tuberositas tibia.
<anifestasi penyakit sistemik termasuk uveitis anterior, penyakit jantung, dan
penyakit inflamasi usus.
$-%
-!-
+adiografi membantu menegakkan diagnosis dengan menunjukkan erosi dan
sklerosis dari sendi)sendi sa*roiliaka. Ketika penyakit berlangsung, perubahan ini
juga terlihat di tulang belakang lumbal. Hal ini dapat menyebabkan *orpus vertebra
menjadi sejajar dan akhirnya menjadi jembatan tulang antar vertebra.
$-%
1es
laboratorium darah dapat membantu dalam menegakkan diagnosis. Gen H>0)B$,
mun*ul dalam /!" pasien dengan spondilitis ankilosa. Kebanyakan pasien juga
memiliki tingkat sedimentasi yang tinggi.
&engobatan awal meliputi latihan yang menyebabkan ekstensi tulang belakang.
0da bukti bahwa olahraga meningkatkan mobilitas, meningkatkan fungsi, dan
men*egah *a*at parah pada banyak kasus.
$-%
NS0D2 membantu untuk mengurangi
nyeri dan peradangan, sehingga latihan dapat dilakukan dan fungsi tetap
dipertahankan. Dndometasin sangat efektif untuk kondisi ini. Sulfasala9ine dan
methotreIat kadang)kadang digunakan, terutama jika terdapat arthritis perifer. 0gen
yang mengubah penyakit seperti inhibitor tumor ne*rosis fa*tor juga digunakan untuk
mengobati spondilitis ankilosa. <ereka tampaknya efektif dalam mengendalikan
peradangan artikuler tetapi tampaknya tidak dapat men*egah ankilosis.
/.
Suntikan
sa*roiliaka bersama melalui fluoroskopi dapat mengurangi gejala akut tetapi tidak
memiliki manfaat jangka panjang.
$-%
Spondiloartropati "ainnya
$indrom Reiter dan artritis reakti2 dapat mempengaruhi tulang belakang.
Sakroiliitis asimetris dan spondilitis diskontinuitas bisa terlihat. Dni biasanya
dimulai setelah infeksi genitourinaria atau gastrointestinal. Gejala)gejala sistemik
yang umum, dan konjungtivitis terlihat hingga .!" pasien.
Psoriati7 art6ritis dapat mempengaruhi tulang belakang, tetapi pola sendi
oligoarti*ular distal jauh lebih umum.
-!$
$pondiloart6ropati enteropati terjadi pada sekitar $!" pasien dengan penyakit
inflamasi usus dan dapat dibedakan dari spondilitis ankilosa.
$pondiloartropati tak terin7i dikatakan terjadi jika pasien memiliki beberapa
gejala, tetapi tidak memenuhi kriteria diagnostik sepenuhnya untuk
spondiloarhtropati yang terdefinisi dengan baik. &engobatan kondisi tersebutdari
sudut pandang rehabilitasi mirip dengan pengobatan spondilitis ankilosa.
-!$
4iagnosis Banding dan Pengoatan: N3eri Kaki Melei6i N3eri P"ngg"ng
2iagnosis banding untuk mereka yang menderita sakit kaki yang melebihi nyeri
punggung melebihi porsi yang lebih sedikit dari pada mereka dengan nyeri punggung
yang menonjol. &enyebab umum dari nyeri ini akan dibahas di bawah, yang
umumnya menyerupai nyeri radikuler.
Radik"lopati !"mosakral
Gejala radikuler dapat berasal dari kompresi mekanik yang jelas dari akar saraf
atau proses inflamasi yang dimediasi se*ara kimiawi. >esi kompresi yang paling
umum sejauh ini adalah protursi diskus. Kurang dari -" pasien yang datang dengan
gejala radikuler memiliki penyebab lain, termasuk infeksi, keganasan, atau fraktur.
,
Gejala radikulopati yang langka, seperti demam, penurunan berat badan, nyeri saat
malam hari, riwayat kanker, atau faktor risiko osteoporosis, tentu memerlukan
perhatian khusus dalam mengevaluasi gejala yang kurang umum terjadi tersebut
namun bisa menjadi penyebab radikulopati yang lebih berbahaya.
Herniasi diskus paling umum terjadi pada tingkat >)>. dan >.)S-, dengan >.
dan S- menjadi akar saraf yang paling umum terlibat dalam radikulopati. Beberapa
akar saraf dapat dipengaruhi oleh herniasi diskus tunggal, mengingat *auda e7uina
tersusun dari banyak serabut saraf. Herniasi diskus sentral juga dapat mempengaruhi
akar saraf yang turun di *auda e7uina. 1ingkat akar saraf yang terkena dampak
mungkin tidak berkorelasi dengan tingkat herniasi diskus yang terkana. Sebagai
-!%
*ontoh, herniasi diskus sentral di >%)> dapat mempengaruhi akar saraf >. atau S-
saat mereka turun melalui sa**us te*hal sebelum keluar dari foramen saraf yang
diperkirakan. Sindrom *auda e7uina sejati terjadi ketika akar saraf sakral terendah
yang terpengaruh, sehingga terjadi disfungsi usus, kandung kemih, dan seksual.
Herniasi diskus yang mun*ul sebagai sindrom *auda e7uina diperkirakan men*apai
-".
-/'
2engan keadaan klinis yang tepat, residu urin post)miksi yang banyak adalah
prediktor yang baik dari sindrom *auda e7uina.
,
Sindrom kauda e7uina memerlukan
sebuah operasi darurat. &emulihan terbaik dari defisit neurologis, termasuk disfungsi
usus dan kandung kemih, terjadi apabila operasi dekompresi dilakukan dalam kurun
waktu ' jam.
$!
+iwayat alami radikulopati lumbosakral yang berasal dari herniasi diskus
*enderung mengalami resolusi spontan gejala dari waktu ke waktu.
%#
Beberapa
laporan menunjukkan bahwa protursi dan ekstrusi diskus dapat berkurang tanpa
terapi pembedahan.
$-.
&engobatan konservatif paling baik digunakan untuk
mengurangi rasa sakit dan meningkatkan tingkat fungsional pasien selama
pengelolaan radikulopati akut. Bahkan dengan beberapa *edera neurologis,
pengelolaan konservatif harus dipertimbangkan karena berbagai studi telah
mendokumentasikan pemulihan neurologis yang sama dalam kelompok diberi
pengobatan dengan pembedahan dan tanpa pembedahan.
$
&engelolaan konservatif spesifik terhadap radi*ulopati lumbosakral,
bagaimanapun juga, masih diperdebatkan. NS0D2 belum ditemukan efektif pada
pasien dengan radikulopati.
%.$$,
1idak ada dukungan pasti terhadap steroid oral
dalam pengobatan radikulopati.
$
0gen nyeri neuropatik akut 5antikonvulsan dan
antidepresan trisiklik6 sering digunakan untuk nyeri radikuler.
$
Studi berskala ke*il
telah menemukan bahwa gabapentin dan topiramate berkaitan dengan perbaikan
minimal dalam skor nyeri.
%
<eskipun terapi latihan tidak pernah se*ara khusus ditujukan untuk mengubah
jalannya radikulopati akut, terapi latihan mungkin memiliki peran tertentu.
$$%
Saal et
-!
al.
-'#
melaporkan hasil yang sangat menguntungkan dengan menggunakan perawatan
nonoperatif agresif 5program latihan aktif potensial dengan suntikan epidural steroid6
dalam pengobatan herniasi diskus lumbal dengan radikulopati. Saat ini, protokol
mereka menjadi dasar bagi program latihan yang banyak digunakan dalam
pengobatan herniasi diskus lumbal dengan nyeri radikulopati.
Suntikan steroid epidural lumbar telah menjadi pengobatan adjuvan yang umum
diberikan untuk radikulopati lumbosakral. >iteratur yang lebih baru mendukung
penggunaan suntikan epidural transforaminal yang dipandu fluoroskopi untuk
menghilangkan rasa sakit lebih awal dan memiliki potensi pemulihan yang lebih
*epat serta mengurangi kebutuhan untuk intervensi bedah.
-!-, -$!.-,/.$$-
<ereka terbaik
digunakan dalam kombinasi dengan program rehabilitasi aktif dan biasanya
digunakan untuk memfasilitasi terapi aktif dengan mengurangi rasa nyeri dan
peradangan.
-!.
Gamar %&)(+. &endekatan algoritmik untuk radikulopati lumbosakral akut
5tanpa *auda e7uina6
&engelolaan bedah radikulopati lumbosakral terbaik diberikan untuk pasien
yang memiliki gejala radikuler persisten signifikan meskipun pengelolaan konservatif
telah dimaksimalkan # sampai ' minggu, perkembangan defisit neurologis, atau
sindrom *auda e7uina. &rosedur dekompresi umum dengan hasil yang
menguntungkan meliputi hemilaminotomi lumbal dengan diskektomi, dan
hemilaminektomi lumbal
.$!'
Spine &atient (ut*ome +esear*h 1rial adalah uji *oba
se*ara a*ak yang mengevaluasi dampak dari operasi terhadap individu dengan
pengobatan nonoperatif yang melibatkan -% senter tulang belakang di seluruh
0merika Serikat dengan .!- kandidat bedah dengan gejala radikuler lumbal selama
-!#
minimal # minggu yang disebabkan oleh herniasi diskus.
$,
Subyek se*ara a*ak baik
dengan operasi atau pengobatan nonoperatif mengalami perbaikan se*ara substansial
selama periode $ tahun penelitian, dan hasil utama tidak berbeda se*ara statistik
antara kelompok. Sebuah hasil sekunder keparahan skiatika, bagaimanapun juga,
menunjukkan signifikansi statistik dalam mendukung operasi. &asien perlu diberi
konseling mengenai harapan kesembuhan setelah operasi untuk herniasi diskus
lumbal dengan radikulopati. &embedahan mungkin sedikit memper*epat resolusi
defisit neurologis untuk radikulopati khas, namun manfaat utama dari intervensi
bedah adalah meredanya nyeri.
/
<eredanya nyeri pada kaki seharusnya diharapkan
terjadi, namun meredanya nyeri punggung lebih sulit untuk diprediksi. &asien harus
diberitahu bahwa mereka *enderung memiliki nyeri punggung berulang bahkan
setelah operasi dekompresi sukses dilakukan. Gambar !)$. menunjukkan
pendekatan algoritmik yang berguna untuk pengelolaan radikulopati lumbosakral
akut.
Kotak !),
Klasi2ikasi stenosis spinal
H kongenital
H 0*hondroplasia atau dwarfisme
H Ddiopatik atau bawaan
H 0*7uired
H degeneratif
H iatrogenik atau pas*aoperasi
H 1rauma
H Kombinasi
$tenosis <"lang Belakang !"mal
Gejala)gejala stenosis tulang belakang berasal dari serangkaian perubahan
kompleks pada tulang belakang lumbal.
,-
&erubahan ini umumnya terkait dengan
penuaan. &enyempitan kanalis tulang belakang yang terjadi berasal dari stenosis dari
perubahan degeneratif seperti yang dijelaskan oleh Kirkaldy)Gillis et al.
-!'
1idak
semua pasien memiliki gejala walaupun memiliki penyempitan yang signifikan.
-!,
8aktor vaskuler dan biokimia mungkin terlibat dalam peningkatan kompresi mekanik
5akibat penyempitan kanalis6, yang akhirnya mengarah pada gejala stenosis tulang
belakang. Hal ini telah dijelaskan sebelumnya dalam bab ini. Kotak !), memberikan
skema klasifikasi untuk stenosis tulang belakang, dan 1abel !), menguraikan skala
penilaian radiologis. Studi elektrodiagnostik sering dilakukan pada pasien dengan
stenosis tulang belakang. Selain mengesampingkan alasan lain untuk gejala kaki
5misalnya neuropati perifer6, mereka dapat sepenuhnya membantu penegakan
stenosis. 2alam satu penelitian terbaru, refleks H dan gelombang 8 yang terbukti
berkorelasi dengan perubahan struktur anatomi stenosis tulang belakang pada <+D,
sedangkan elektromiografi tungkai tidak.
$
Hal ini konsisten dengan pengamatan
klinis bahwa temuan <+D dan keluhan radikuler sering tidak berkorelasi.
<ael %&).. Grade stenosis lumbal pada <+D
2erajat
&ersentase dari dimensi *anal anteroposterior pada
level normal
+ingan ,.)//
Sedang .!),
Berat J.!
4ariabel gejala stenosis tulang belakang disebabkan oleh fakta bahwa saraf
tunggal atau beberapa akar saraf dapat terpengaruh dari satu atau beberapa lokasi
dalam tulang belakang lumbar. Kompresi mekanik dari saraf dapat terjadi sebagai
akibat dari penyempitan kanalis sentral, penyempitan resesus lateralis, dan
penyempitan foraminal intervertebralis. Hal ini menyebabkan variabel gejala, dari
monoradikulopati menjadi poliradikulopati dengan *iri khas gejala klaudikasio
neurogenik.
Klaudikasi neurologis adalah gejala yang paling umum dari stenosis lumbalis
dan hasil dari penyempitan kanalis pusat. Hal ini se*ara klasik digambarkan sebagai
nyeri kaki bilateral yang dimulai dengan berjalan, berdiri terlalu lama, dan berjalan
menuruni bukit 5ekstensi relatif lumbal6. Hal ini biasanya berkurang dengan duduk
atau membungkuk ke depan. @ika stenosis foraminal atau lateral resesus adalah
-!'
masalah patologis utama, maka pasien bisa memiliki gejala standar nyeri radikuler
dengan distribusi dermatoma khas. Kebanyakan pasien gagal untuk men*apai postur
fleksi ke depan untuk memperlebar kanalis sentral, kemudian menurunkan kompresi
mekanik dari akar saraf. Hal ini dapat menyebabkan kontraktur fleksi pinggul yang
signifikan.
+iwayat alami stenosis tulang belakang lumbal *ukup menguntungkan se*ara
keseluruhan. @ohnsson et al.
/'
mengikuti pasien dengan stenosis lumbalis selama
periode )tahun dengan pengobatan konservatif. Berdasarkan laporan subyektif
pasien, ,!" tetap tidak berubah, -." membaik, dan -." memburuk. Kapasitas
berjalan meningkat pada $" dari pasien, tetap tidak berubah pada %$", dan
penurunan pada $#". 0mundsen et al.
.
melaporkan sebuah studi -!)tahun terhadap
penderita yang se*ara a*ak ditugaskan untuk pengobatan bedah atau non)bedah.
&engobatan non operasi terdiri dari penggunaan bra*e selama - bulan diikuti dengan
terapi fisik. <ereka menunjukkan bahwa kerusakan neurologis jarang terjadi, di mana
penundaan pembedahan 5dengan pengelolaan konservatif6 tidak mempengaruhi hasil
pas*a operasi, dan bahwa, dalam waktu tahun, setengah dari kelompok pengobatan
konservatif dan empat perlima dari kelompok pembedahan memiliki hasil yang
menguntungkan. Selama # tahun terakhir studi, pemburukan gejala klinis jarang
terjadi. Se*ara umum, kebanyakan pasien dengan gejala stenosis tetap tidak berubah,
sedangkan beberapa mengalami perbaikan dan lainnya malah memburuk. 1idak
mungkin untuk memprediksi pasien yang akan masuk ke dalam masing)masing
kategori tersebut. Hal ini merupakan informasi yang berguna bahwa diagnosis
stenosis lumbal tidak berarti selalu terjadi kerusakan neurologis yang *epat, dan
bahwa pengelolaan konservatif diperlukan bagi mereka dengan gejala ringan sampai
sedang.
1ujuan utama dari pengelolaan konservatif adalah mengontrol nyeri dan
mengurangi keterbatasan fungsional yang berasal dari berkurangnya aktivitas dan
rasa nyeri dari stenosis. Beberapa aspek bisa digunakan dalam pengelolaan program,
-!/
termasuk medikasi oral, steroid epidural, dan program rehabilitasi fungsional
lengkap. <edikasi oral tidak berbeda dari apa yang telah dijelaskan sebelumnya
untuk pengobatan radikulopati. Namun, perhatian lebih harus diberikan pada efek
samping obat, karena kebanyakan pasien dengan stenosis lumbalis sudah berusia
lanjut dan memiliki beberapa masalah medis potensial yang memang memerlukan
beberapa obat.
Botwin et al.
$'
telah menunjukkan bahwa mungkin ada peran injeksi steroid
epidural dalam pengobatan nonoperative gejala stenosis lumbalis. <ereka melakukan
suntikan steroid transforaminal epidural pada pasien stenosis yang dianggap kandidat
bedah. &asien juga menerima medikasi oral dan terapi fisik. Bahkan pada evaluasi
tindak lanjut - tahun, #" dari pasien se*ara subyektif merasa lebih baik. Hanya -,"
dari pasien melanjutkan operasi dalam periode tindak lanjut - tahun.
<eskipun studi yang memeriksa protokol rehabilitasi tertentu masih kurang,
terdapat peran penting dari program latihan terapi dalam pengelolaan stenosis tulang
belakang lumbar. 2asar dari setiap protokol mengharuskan latihan stabilisasi fleksi
lumbal. Dni termasuk memperkuat otot perut dan stabilisator korset panggul, termasuk
gluteal. &erbaikan mobilitas pinggul melalui peregangan, terutama otot)otot anterior
5iliopsoas dan rektus femoris6, juga menjadi kun*i yang penting. &engkondisian
aerobik merupakan komponen akhir dari program rehabilitasi yang komprehensif
untuk stenosis. &enggunaan bra*e dengan korset perut mungkin menguntungkan
untuk pasien kelebihan berat badan dengan perut yang menonjol dalam mengurangi
kekuatan yang menimbulkan postur lordosis berlebihan. Namun, terdapat kekurangan
data yang dengan jelas mendukung peran orthosis lumbosakral pada stenosis tulang
belakang.
&ertimbangan bedah untuk stenosis lumbalis harus diberikan kepada pasien
dengan nyeri persisten terhadap pengelolaan nonoperatif, defisit neurologis yang
mendalam atau progresif, atau gangguan gaya hidup. Sebuah studi baru)baru ini
membandingkan pengelolaan bedah stenosis tulang belakang dibanding Fperawatan
--!
biasaF dan menunjukkan bahwa dengan % bulan pas*aoperasi, kelompok bedah
memiliki kontrol nyeri yang lebih baik daripada kelompok perawatan konservatif dan
bahwa perbaikan nyeri berlangsung selama bertahun)tahun. Namun, tidak ada
perbaikan yang terlihat dalam fungsi pada kelompok bedah dibandingkan dengan
kelompok perawatan konservatif.
$'
2ari *atatan studi , ini bukan penelitian plasebo)
terkontrol, dan studi lain yang melibatkan operasi telah menunjukkan bahwa efek
plasebo yang mendalam dengan operasi.
-'$
:sia bukanlah kontraindikasi untuk
bedah, meskipun status kesehatan umum pasien harus dipertimbangkan.
-!, ''
>aminektomi adalah prosedur dekompresi paling umum.
-'$
Ketika stenosis tulang
belakang berhubungan dengan ketidakstabilan, spondylolisthesis degeneratif,
deformitas, atau stenosis berulang, teknik fusi sering dilakukan. Dnstrumentasi sering
meningkatkan tingkat fusi tetapi tidak mempengaruhi hasil klinis.
-/,
@ika dipilih
se*ara selektif, sebagian besar pasien dengan klaudikasio neurogenik mengalami
perbaikan yang bagus dari pengelolaan bedah. @ika keluhan gejala utama adalah nyeri
punggung bawah aksial, bagaimanapun juga, hasil dari pembedahan umumnya
kurang baik.
-!%
<"lang Belakang Nonl"mal 3ang Men3eakan Ge?ala DRadik"lerE Kaki
Sejumlah gangguan yang bukan berasal dari tulang belakang meniru
radikulopati lumbal karena mereka menghasilkan pola nyeri alih mirip dengan
dermatom lumbosakral. =tiologi mereka beragam dan termasuk di antaranya
bersumber dari sendi, jaringan lunak, pembuluh darah, dan saraf perifer. +iwayat dan
pemeriksaan fisik pasien se*ara menyeluruh biasanya dapat membantu membedakan
kelainan ini dari radikulopati lumbosakral, namun studi diagnostik lainnya mungkin
diperlukan
+angguan Sendi
Sendi sakroiliaka sekarang diterima se*ara umum sebagai penghasil nyeri
potensial yang dapat menjalarkan nyeri ke ekstremitas bawah. Selain sakroiliitis sejati
---
5terkait dengan spondiloarthropati6, struktur patologis yang sebenarnya atau sumber
nyeri dari sendi sakroiliaka masih belum pasti. &ada tahun $!!$, 4ilensky et al.
$%-
melaporkan bahwa substansi & dapat ditemukan di ligamen sakroiliaka posterior.
Namun, hal ini masih belum diketahui, apakah itu berasal dari sinovium, tulang
rawan artikular, kapsul, struktur ligamen, otot yang menyokong sendi sakroiliaka,
atau kombinasi di atas yang menejadi sumber utama untuk nyeri alih ke sendi
sakroiliaka.
<eskipun ada beberapa manuver pemeriksaan fisik yang di*iptakan untuk
menyebabkan stres pada sendi sakroiliaka dan mereproduksi nyeri, studi yang *ermat
telah menunjukkan bahwa tidak ada manuver pemeriksaan fisik 5atau kombinasi6
yang berkorelasi baik untuk mendiagnosis nyeri sendi sakroiliaka dikonfirmasi dari
suntikan diagnostik anestesi lokal ke dalam sendi.
.%
Standar baku emas untuk
mendiagnosis nyeri sendi sakroiliaka merupakan suntikan anestesi lokal dipandu
fluoroskopi ke dalam sendi sakroiliaka.
Suntikan yang dipandu tersebut telah membantu dalam menggambarkan pola
rujukan sklerotomal rasa sakit yang berasal dari sendi sakroiliaka.
#%, #
Nyeri sendi
sakroiliaka umumnya tidak menyebar di atas perpotongan lumbosakral. Hal ini dapat
meyebarkan selangkangan, paha, dan bahkan di bawah lutut, dengan tumpang tindih
signifikan dari pola nyeri radikuler lumbosakral.
Gangguan yang melibatkan sendi panggul umumnya menghasilkan nyeri alih
ke pangkal paha dan kadang)kadang paha anterior. Gangguan prototipikal adalah
osteoarthritis pinggul. &ola nyeri ini mudah dika*aukan dengan keterlibatan akar
saraf >-)>$ ke >%. 8ilm polos dari pinggul dan +(< pinggul pada pemeriksaan fisik
umumnya paling membantu dalam membedakan sumber nyeri paha intraartikular dari
nyeri tulang belakang disebut.
+angguan ,aringan "unak
--$
Sindrom piriformis diduga menyebabkan linu panggul melalui otot piriformis
menyebabkan tekanan lokal pada saraf siatik di panggul. Nyeri umumnya menjalar ke
paha posterior, tetapi dapat merujuk ke bawah lutut dalam pola dermatomal >. atau
S-. &asien juga menjelaskan nyeri pantat dan biasanya terdapat nyeri tekan takik
skiatik. Beberapa manuver pemeriksaan digunakan untuk mereproduksi linu panggul
akibat sindrom piriformis. <anuver
-'
&a*e digambarkan sebagai keterbatasan dalam
gerak abduksi dan rotasi eksternal paha. <anuver 8reiberg adalah rotasi internal yang
kuat dari paha. Beatty menggambarkan manuvernya sebagai nyeri pantat mendalam
yang dihasilkan oleh pasien yang berbaring menyamping sambil memegang lutut
yang fleksi beberapa in*i dari meja. 8ishman menjelaskan pendekatan
elektropsikologi untuk mendiagnosis sindrom piriformis dengan menggunakan
gelombang H.
#$
Sindrom nyeri trokanterika mayor adalah istilah deskriptif untuk sindrom nyeri
regional yang berfokus pada trokanter mayor, pantat, dan paha lateral.
-//
Hal ini
sering awalnya didiagnosis sebagai bursitis trokanterika tetapi mungkin etiologinya
multifaktorial. Sebuah asosiasi mungkin ada dengan patologi otot gluteal 5medius dan
minimus6, berpotensi nyeri tendonopati, robekan, atau myofas*ial. &emeriksaan fisik
umumnya menunjukkan nyeri tekan di wilayah tersebut, dan biasanya terdapat
penghambatan otot glutealis signifikan dan penurunan kondisi yang dapat
bermanifestasi sebagai kelemahan abduktor pinggul. Sebuah program rehabilitasi
komprehensif awalnya berfokus pada kontrol nyeri dan reedukasi neuromuskuler otot
glutealis yang merupakan hal yang penting sebelum maju ke latihan membangun
kekuatan otot gluteal.
Sindrom ikatan iliotibial dapat dikelirukan dengan radikulopati > atau >..
Dkatan iliotibial merupakan perpanjangan dari tensor fasia lata yang melintasi aspek
lateral paha, menempel pada tuberkulum Gerdy di proksimal tibia lateral. Sindrom
ikatan iliotibial biasanya mun*ul sebagai nyeri lutut lateral, tetapi juga dapat mun*ul
sebagai nyeri lebih proksimal 5lateral paha6 atau menyebar ke distal betis. Ketika
--%
ikatan iliotibial menjadi ken*ang, juga dapat memperburuk bursitis trokanterika dan
berhubungan dengan nyeri pinggul lateral dan pantat. Dkatan ilitibial yang ken*ang
dievaluasi dengan manuver (ber.
-$
Sindrom nyeri miofasial umum terjadi dan diperkirakan mun*ul dari titik
pemi*u aktif dalam otot atau fas*ianya.
$!$
0ktivasi titik pemi*u pada berbagai otot
memiliki pola nyeri alih khas yang dapat meniru dermatom lumbosakral 5lihat Bab
%6.
Kelainan vaskuler
Klaudikasio vaskular dari penyakit pembuluh darah perifer bisa sulit untuk
membedakan dari klaudikasio neurogenik sekunder untuk stenosis tulang belakang
lumbal, terutama karena keduanya umum terjadi pada pasien usia lanjut. Gejala dari
keduanya diperburuk dengan berjalan kaki. Namun, perbedaan utamanya adalah
bahwa gerakan fleksi tulang belakang ke depan atau duduk diperlukan untuk
mengurangi gejala klaudikasio neurogenik. +asa sakit klaudikasio intermiten
biasanya berhenti ketika kegiatan berjalan dihentikan, bahkan jika pasien tetap
berdiri. <embungkuk ke depan pada troli atau walker swaktu ambulasi juga dapat
mengurangi klaudikasio neurogenik tetapi tidak membantu dengan klaudikasio
vaskular. 1es sepeda dapat digunakan untuk membedakan dua hal tersebut karena
setiap latihan ekstremitas bawah seharusnya memperburuk klaudikasio vaskuler,
tetapi bersepeda stasioner 5sambil duduk dengan fleksi lumbal6 seharusnya tidak
memperburuk klaudikasio neurogenik. Seorang pasien dengan klaudikasio
neurogenik juga biasanya lebih nyeri bila berjalan menurun karena lumbal relatif
mengalami ekstensi dan penyempitan resultan dari kanalis tulang belakang. Berjalan
menanjak dapat menyebabkan gejala penyakit vaskuler yang lebih berat dan *epat.
+angguan Saraf erifer
--
&olineuropati perifer merupakan penyebab umum dari parestesia di distal
tungkai bawah dan kaki yang dapat meniru gejala stenosis lumbalis. <ereka sering
terlihat bersama)sama pada pasien lanjut usia dengan diabetes. Studi
elektrodiagnostik dapat digunakan untuk mendiagnosis polineuropati perifer yang
pada pasien yang tumpang tindih memiliki temuan <+D stenosis lumbalis. Suntikan
steroid epidural kadang)kadang dapat berguna dalam situasi ini untuk membantu
menentukan berapa banyak kaki pasien dan gejala kaki yang berhubungan dengan
stenosis tulang belakang daripada polineuropati perifer. 0lasan untuk ini adalah
bahwa injeksi steroid epidural sering meningkatkan gejala sindrom stenosis tulang
belakang, tetapi tidak berdampak pada gejala neuropati perifer.
N3eri P"ngg"ng Ba;a6 pada Pop"lasi <ertent"
N3eri P"ngg"ng Ba;a6 pada Ke6amilan
Nyeri punggung bawah adalah masalah umum pada kehamilan. &asien
umumnya dibagi menjadi dua kategori? mereka yang menderita nyeri punggung
bawah dan mereka dengan nyeri di sekeliling panggul 5nyeri di bawah krista iliaka,
seperti nyeri terkait sendi sakroiliaka6. Beberapa penelitian telah memperkirakan
prevalensi nyeri punggung bawah pada kehamilan sebesar /" sampai
,#".
.',--$,-#$,-#%,$$
8aktor risiko termasuk riwayat nyeri punggung sebelumnya, nyeri
punggung yang berhubungan dengan kehamilan sebelumnya, dan nyeri pinggang
selama menstruasi.
%%,$$
Nyeri punggung bawah dapat dimulai setiap saat selama
kehamilan dan umumnya men*apai pun*aknya pada %# minggu.
--$,-#%,$$
Nyeri akan
berkurang setelah titik waktu ini dan sebagian besar pasien se*ara substansial
membaik dalam kurun waktu % bulan setelah melahirkan.
-#%
Sekelompok ke*il pasien akan mengalami nyeri persisten bahkan setelah
mengalami pemulihan postpartum. 8aktor risiko untuk nyeri punggung persisten
setelah kehamilan di antaranya adalah memiliki nyeri punggung dan nyeri di
--.
sekililing panggul, nyeri yang terjadi pada awal kehamilan, kelemahan ekstensor
kembali, pasien yang lebih tua, dan mereka dengan ketidakpuasan kerja.
,/
=tiologi nyeri pinggang bawah pada wanita hamil dihipotesis terjadi karena
meningkatnya ketegangan biomekanik atau berubahnya pengaruh hormonal.
&erubahan biomekanik terjadi karena perubahan postur tulang belakang yang
berhubungan dengan gerakan anterior dari pusat gravitasi wanita hamil. Namun,
ketidaksetujuan terhadap faktor biomekanik murni sebagai penyebab utama, adalah
karena nyeri punggung sering dimulai sebelum terjadi kenaikan berat badan
signifikan pada ibu, dan kejadian tersebut tidak paralel dengan kenaikan berat
badan.
%
&engaruh hormonal mungkin menjadi penyebab nyeri pinggang pada
kehamilan. Hipotesis ini etiologi adalah bahwa perubahan hormonal selama
kehamilan akan mengubah ligamen lumbopelvis, yang mempengaruhi stabilitas
tulang belakang lumbosakral dan membuatnya lebih rentan terhadap beban.
--$
Sebuah
korelasi langsung antara tingkat sirkulasi hormon relaksin dan nyeri panggul dan
punggung, bagaimanapun juga, masih kontroversial.
,'$,--%,-$%
&revalensi kelainan
diskus pada <+D adalah sama untuk wanita hamil dan tidak hamil, jadi ini mungkin
menjadi sumber rasa nyeri pada beberapa wanita hamil.
$#
Hanya beberapa studi
berkualitas tinggi telah mengevaluasi intervensi terapi pada kehamilan yang
berhubungan dengan nyeri punggung bawah, dan tidak ada banyak bukti yang
menjadi dasar rekomendasi untuk pengelolaan.
$!/
1erapi individual fisik, aerobik air,
akupunktur, dan terapi pijat dapat direkomendasikan untuk mengurangi
nyeri.
#-,-!,,-.#,$.
&etunjuk program latihan di rumah, penggunaan sabuk sakroiliaka,
dan latihan punggung belum terbukti se*ara signifikan menurunkan intensitas
nyeri.
.,-$/,-$,-..
1idak ada data yang mendukung penggunaan orthosis lumbal)perut
yang diran*ang untuk menyokong perut wanita hamil. Sebuah diskusi lengkap
tentang penggunaan obat selama kehamilan berada di luar lingkup bab ini. Se*ara
umum, penggunaan obat harus didiskusikan dengan dokter kandungan. Bahkan obat
yang umumnya dianggap aman dan bisa ditoleransi dengan baik dapat memiliki
--#
konsekuensi yang tak terduga selama kehamilan. Sebagai *ontoh, penggunaan
NS0D2 pada akhir kehamilan dapat menyebabkan penutupan dini du*tus arteriosus
dan gagal ginjal pada neonatal.
-#/
Kebanyakan antidepresan belum disetujui untuk
digunakan selama kehamilan, dan sebagian besar obat anti kejang, seperti gabapentin,
terdapat bukti peningkatan kejadian *a*at lahir pada hewan, dan mereka belum diteliti
dengan baik pada manusia.
-!!
N3eri P"ngg"ng Ba;a6 Pada Anak
2i waktu lampau, nyeri punggung pada populasi anak se*ara tradisional
dianggap relatif jarang, dan ketika mun*ul, menjadi keprihatinan terhadap patologi
yang serius. 0nggapan ini sekarang diakui tidak benar. &ada sekumpulan studi yang
melibatkan masing)masing lebih dari %!! anak, prevalensi nyeri punggung dikutip
terjadi antara %!" dan .-".
-.,,
Nyeri punggung yang parah, baik kambuh atau
permanen, dilaporkan sebesar %" sampai -.".
-.
&eningkatan prevalensi nyeri
punggung ter*atat meningkat seiring meningkatnya umur anak. 2alam sebuah studi
kohort 8inlandia, prevalensi nyeri punggung dilaporkan sekitar -" pada anak)anak
berusia , tahun, #" dalam -! tahun, dan -'" saat berusia - tahun.
$--
>ainnya
melaporkan prevalensi sebesar -$" untuk anak)anak -- tahun dan .!" bagi mereka
-. sampai -' tahun, yang mendekati prevalensi dewasa.
%.
&enelitian yang sama
melaporkan bahwa nyeri sering kambuh, tetapi pengalaman nyeri punggung sering
dilupakan. &enelitian lain menunjukkan bahwa prevalensi nyeri pinggang memiliki
peningkatan terbesar selama masa pubertas dan saat per*epatan pertumbuhan
maksimum.
--,$%$
8aktor risiko spesifik untuk nyeri pinggang pada populasi pediatrik
termasuk peningkatan usia, jenis kelamin perempuan, orang tua dengan nyeri
pinggang, postur hiperlordosis, riwayat trauma tulang belakang, keikutsertaan dalam
olahraga kompetitif, tingkat aktivitas fisik yang tinggi, dan depresi.
-.
>iteratur tidak
mendukung faktor risiko berikut sebagai nyeri punggung anak? kelebihan berat
badan, kekakuan hamstring , rendahnya tingkat aktivitas fisik, dan prestasi sekolah
--,
yang buruk.
-.
2uduk tampaknya menjadi faktor utama yang memperburuk nyeri
pinggang pada populasi anak.
-.
1ampaknya ada juga korelasi positif antara nyeri
pinggang pada masa remaja dan mun*ulnya nyeri ketika menjadi orang dewasa.
'%
&erhatian lebih baru difokuskan pada peran penggunaan ransel pada
perkembangan nyeri punggung bawah pada anak, namun, masih ada korelasi yang
tidak terbukti. <embawa ransel yang lebih besar dari ,,." sampai -." dari berat
badan pemakainya akan meningkatkan kebutuhan metabolik atas apa yang diperlukan
untuk memindahkan berat tubuh seseorang saja.
-$$,-'!
+ekomendasi umum untuk berat
ransel anak dibatasi hingga -!" dari berat badan.
-$$
Batas ini didasarkan pada
kekhawatiran meningkatnya laju metabolik dan bukan pada risiko perkembangan
nyeri punggung 5ada laporan yang bertentangan dalam literatur mengenai berat ransel
dan sakit punggung6.
'!,-$$,$-/,$%
Banyak desain baru dari ransel untuk meningkatkan
ergonomis, namun, tidak ada penelitian yang menunjukkan efektivitas mereka dalam
mengurangi nyeri punggung.
-$$
Beberapa penyebab spesifik nyeri pinggang pada populasi anak ter*antum
dalam Kotak !)'. Spondilolisis dan isthmus spondilolistesis sering mun*ul pada
atlet muda dengan nyeri punggung dan telah dilaporkan sebagai penyebab paling
umum dari nyeri punggung bawah persisten di kalangan anak)anak dan remaja.
-%
Sebagian besar memper*ayai etiologinya adalah penggunaan berlebihan, terutama
selama per*epatan pertumbuhan. <un*ulnya defek isthmus pada anak)anak di dunia
Barat adalah antara $" dan ,", dan sebesar %!" pada atlet elit.
-#-
Kotak !)'
Etiologi n3eri p"ngg"ng a;a6 pada anak
H nonspesifik
H Spondylolysis dengan atau tanpa spondylolisthesis
H herniasi disk >umbar
H menyelinap apophysis vertebral
H penyakit S*heuermann
H 2iskitis
H vertebra osteomielitis
--'
H Neoplasma
H &enyakit rematik
H somatisasi
&enyakit S*heuermann pada remaja biasanya memiliki gejala kifosis toraks
berlebihan yang tidak nyeri. 2ari sudut pandang postural, remaja biasanya
menunjukkan kifosis toraks berlebihan 5yang ditunjukkan untuk tetap pada per*obaan
hiperekstensi6, dengan kompensasi hiperlordosis lumbal. Kriteria radiografi untuk
diagnosis penyakit S*heuermann termasuk desakan anterior setidaknya tiga vertebra
yang berdekatan, penyimpangan ujung lempeng, nodus S*hmorl, dan penyempitan
ruang diskus.
,'
1emuan ini tampaknya sama pada populasi remaja tanpa sakit
punggung, tetapi terdapat prevalensi yang lebih tinggi seiring perubahan sendi
degeneratif pada mereka dengan rasa sakit.
$-#
=tiologi penyakit S*heuermann tidak pasti. Beberapa per*aya bahwa itu adalah
akibat pembebanan berulang pada tulang belakang imatur yang mungkin sebelumnya
sudah memiliki beberapa kelainan ujung lempeng tulang rawan.
/%
1ampaknya
terdapat faktor keturunan.
--
&enyakit S*heuermann dapat memiliki perjalanan
penyakit yang jinak, meskipun beberapa pasien yang tidak diobati berkembang
menjadi kifosis struktural progresif. &enggunaan bra*e dianjurkan sampai maturitas
skeletal ter*apai untuk membantu men*egah kyphosis progresif.
Skoliosis idiopatik umumnya tidak menyakitkan. @ika dikaitkan dengan nyeri,
sering terdapat patologi mendasar yang lebih serius seperti tumor, infeksi, atau
spondilolistesis. 0rah kurva skoliosis idiopatik biasanya toraks ke kanan dan lumbal
ke kiri. @ika kurva atipikal ditemui, evaluasi lebih lanjut di luar film polos umumnya
diperlukan.
&enyakit neoplastik tulang belakang pediatrik untungnya jarang terjadi.
Sebagian besar tumor tulang belakang pada pediatrik bersifat primer 5bukan
metastasis6 berupa tumor jinak tulang yang timbul dari vertebra.
/%
1umor yang paling
umum dari tulang belakang pediatrik termasuk osteoid osteoma, osteoblastoma, dan
--/
aneurisma kista tulang. Nyeri klasik osteoid osteoma adalah nyeri nokturnal yang
berespon terhadap aspirin. >esi ganas yang paling sering mempengaruhi tulang
belakang anak adalah sarkoma =wing
4A8<AR PU$<AKA
-. 0kuthota 4, >ento &, Sowa G? &athogenesis of lumbar spinal stenosis pain? why
does an asymptomati* stenoti* patient flareS !hys "ed #ehabil $lin % &m -5-6?-,)
$', $!!%.
$. 0l)(baidi S<, 0l)Coabi B, 0l)Shuwaie N, et al? 1he influen*e of pain and pain)
related fear and disability beliefs on walking velo*ity in *hroni* low ba*k pain, Int '
#ehabil #es $#5$6?-!-)-!', $!!%.
%. 0l)(baidi S<, Nelson +<, 0l)0wadhi S, et al? 1he role of anti*ipation and fear of
pain in the persisten*e of avoidan*e behavior in patients with *hroni* low ba*k pain,
Spine $.5/6?--$#)--%-, $!!!.
. 0lbert H, Godskesen <, Gestergaard @G, et al? Eir*ulating levels of relaIing are
normal in pregnant women with pelvi* pain, Eur ' (bstet )ynecol #eprod *iol
,5-6?-/)$$, -//,.
.. 0mundsen 1, Geber H, Nordal H@, et al? >umbar spinal stenosis? Eonservative or
surgi*al managementS 0 prospe*tive -!)year study, Spine $.5--6?-$)-%., $!!!.
#. 0ndersson GB@, @ohnsson B, Na*hemson 0>? Dntradis*al pressure, intra)abdominal
pressure and myoele*tri* ba*k mus*le a*tivity related to posture and loading, $lin
(rthop -$/?-.#)-#, -/,,.
,. 0ndersson GB@, @ohnsson B, Na*hemson 0>? Tuantitative studies of ba*k load
lifting, Spine -, -/,#?-,'L#.
'. &nonymous !hysicians+ desk reference, <ontvale, N@, $!!, 1homson Health*are.
/. 0prill E, Bogduk N? High)intensity 9one? a diagnosti* sign of painful lumbar dis*
on magneti* resonan*e imaging, *r ' #adiol #.5,,%6?%#-)%#/, -//$.
-$!
-!. 0rin9on CH, 8redman B, Cohar =, et al? Surgi*al management of spinal stenosis?
a *omparison of immediate and long term out*ome in two geriatri* patient
populations, &rch )erontol )eriatr %#5%6?$,%)$,/, $!!%.
--. 0riyoshi <, Sonoda K, Nagata K, et al? =ffi*a*y of a7uati* eIer*ises for patients
with low)ba*k pain, ,urume "ed ' #5$6?/-)/#, -///.
-$. 0ssendelft G@, <orton SE, Mu =D, et al? Spinal manipulative therapy for low ba*k
pain? a meta)analysis of effe*tiveness relative to other therapies, &nn Intern "ed
-%'5--6?',-)''-, $!!%.
-%. Badalamente <0, 2ee +, Ghillani +, et al? <e*hani*al stimulation of dorsal root
ganglia indu*es in*reased produ*tion of substan*e &? a me*hanism for pain following
nerve root *ompromiseS Spine -$5#6?..$)..., -/',.
-. Baker 0+, Eollins 10, &orter +G, et al? >aser 2oppler study of por*ine *auda
e7uina blood flow? the effe*t of ele*tri*al stimulation of the rootlets during single and
double site, low pressure *ompression of the *auda e7uina, Spine $!5#6?##!)##,
-//..
-.. Balague 8, 1roussier B, Salminen @@? Non)spe*ifi* low ba*k pain in *hildren and
adoles*ents? risk fa*tors, Eur Spine ' '5#6?$/)%', -///.
-#. Ballantyne @? Nonsteroidal anti)inflammatory drugs. Dn Ballantyne @, 8ishman
S<, 0bdi S, editors? -he "assachusetts )eneral Hospital handbook of pain
management, ed $, &hiladelphia, $!!$, >ippin*ott Gilliams U Gilkins.
-,. Bartleson @2? =viden*e for and against the use of opioid analgesi*s for *hroni*
nonmalignant low ba*k pain? a review, !ain "ed %5%6?$#!)$,-, $!!$.
-'. Beatty +0? 1he piriformis mus*le syndrome? a simple diagnosti* maneuver,
%eurosurgery %5%6?.-$).-, -//.
-/. Best B0, Guilak 8, Setton >0, et al? Eompressive me*hani*al properties of the
human anulus fibrosis and their relationship to biome*hani*al *omposition, Spine
-/?$-$)$$-, -//.
$!. Bir*h S, Hesselink @K, @onkman 80, et al? Elini*al resear*h on a*upun*ture? &art
-$-
-. Ghat have reviews of the effi*a*y and safety of a*upun*ture told us so farS '
&ltern $omplement "ed -!5%6?#')'!, $!!.
$-. Boden S2, 2avis 2(, 2ina 1S, et al? 0bnormal magneti*)resonan*e s*ans of the
lumbar spine in asymptomati* subje*ts? a prospe*tive investigation, ' *one 'oint
Surg &m ,$5%6?!%)!', -//!.
$$. Boersma K, >inton S, (vermeer 1, et al? >owering fear)avoidan*e and enhan*ing
fun*tion through eIposure in vivo? a multiple baseline study a*ross siI patients with
ba*k pain, !ain -!'5-)$6?')-#, $!!.
$%. Bogduk N? $linical anatomy of the lumbar spine and sacrum, =dinburgh, -//,,
Ehur*hill >ivingstone.
$. Bogduk N? 1he innervation of the lumbar spine, Spine '5%6?$'#)$/%, -/'%.
$.. Bogduk N? 1he inter)body joint and the intervertebral dis*s. Dn Bogduk N, editor?
$linical anatomy of the lumbar spine and sacrum, ed %, =dinburgh, -/,,, Ehur*hill
>ivingstone.
$#. Bogduk N? Nerves of the lumbar spine. Dn Bogduk N, editor? $linical anatomy of
the lumbar spine and sacrum, ed %, =dinburgh, -/,,, Ehur*hill >ivingstone.
$,. Bogduk N? 1he 9ygapophysial joints. Dn Bogduk N, editor? $linical anatomy of
the lumbar spine and sacrum, ed %, =dinburgh, -/,,, Ehur*hill >ivingstone.
$'. Botwin K&, Gruber +2, Bou*hlas EG, et al? 8luoros*opi*ally guided lumbar
transformational epidural steroid inje*tions in degenerative lumbar stenosis? an
out*ome study, &m ' !hys "ed #ehabil '-5-$6?'/')/!., $!!$.
$/. Brady +@, 2ean @B, Skinner 1<, et al? >imb length ine7uality? *lini*al
impli*ations for assessment and intervention, ' (rthop Sports !hys -her %%5.6?$$-)
$%, $!!%.
%!. Brosseau >, <ilne S, +obinson 4, et al? =ffi*a*y of the trans*utaneous ele*tri*al
nerve stimulation for the treatment of *hroni* low ba*k pain? a meta)analysis, Spine
$,5#6?./#)#!%, $!!$.
%-. Brown =<, &ople D, de >ouvois @, et al? Spine update? &revention ofpostoperative
-$$
infe*tion in patients undergoing spinal surgery, Spine $/5'6?/%')/., $!!.
%$. Bruehl S, Burns @G, Ehung (M, et al? 0nger management style and emotional
rea*tivity to noIious stimuli among *hroni* pain patients and healthy *ontrols? the
role of endogenous opioids, Health !sychol $,5$6?$!)$-, $!!'.
%%. Brynhildsen @, Hansson 0, &ersson 0, et al? 8ollow)up of patients with low ba*k
pain during pregnan*y, (bstet )ynecol /-5$6?-'$)-'#, -//'.
%. Bullo*k @=, Gwendolen 0@, Bullo*k <D? 1he relationship of low ba*k pain to
postural *hanges during pregnan*y, &ust ' !hysioth %%?-!)-,, -/',.
%.. Burton 0K, Elarke +2, <*Elune 1, et al? 1he natural history of low ba*k pain in
adoles*ents, Spine $-5$!6?$%$%)$%$', -//#.
%#. Bush K, Eowan N, Kat9 2=, et al? 1he natural history of s*iati*a asso*iated with
dis* pathology? a prospe*tive study with *lini*al and independent radiologi* follow)
up, Spine -,5-!6?-$!.)-$-$, -//$.
%,. Buttermann G+? 1he effe*t of spinal steroid inje*tions for degenerative dis*
disease, Spine ' ?/.).!., $!!.
%'. Eampbell +S, Grainger 0@, Hide DG, et al? @uvenile spondylolysis? a *omparative
analysis of E1, S&=E1 and <+D, Skeletal #adiol %5$6? #%),%, $!!..
%/. Earroll >@, Eassidy @2, Eote &? 2epression as a risk fa*tor for onset of an episode
of troublesome ne*k and low ba*k pain, !ain -!,5-)$6?-%)-%/, $!!.
!. Eherkin 2E, 2eyo +0, Battie <, et al? 0 *omparison of physi*al therapy,
*hiropra*ti* manipulation, and provision of an edu*ational booklet for the treatment
of patients with low ba*k pain, % Engl ' "ed %%/5-.6?-!$-)-!$/, -//'.
-. Eherkin 2E, =isenberg 2, Sherman K@, et al? +andomi9ed trial *omparing
traditional Ehinese medi*al a*upun*ture, therapeuti* massage, and self)*are
edu*ation for *hroni* low ba*k pain, &rch Intern "ed -#-5'6?-!'-)-!'', $!!-.
$. Ehiodo 0, Haig 0@? >umbosa*ral radi*ulopathies? *onservative approa*hes to
management, !hys "ed #ehabil $lin % &m -%5%6? #!/)#$-, vii, $!!$.
%. Ehou +, Huffman >H? <edi*ations for a*ute and *hroni* low ba*k pain? a review
-$%
of the eviden*e for an 0meri*an &ain So*iety30meri*anEollege of &hysi*ians *lini*al
pra*ti*e guideline, &nn Intern "ed -,5,6?.!.).-, $!!,.
. Eluff +S? 0djuvant treatments. Dn Ballantyne @, editor? -he "assachusetts
)eneral Hosptal handbook of pain management, &hiladelphia , $!!$, >ippin*ott
Gilliams U Gilkins.
.. Ero*k H4? 1he applied anatomy of spinal *ir*ulation in spinal stenosis. Dn
<*Neill 1G, editor? .umbar spinal stenosis, St. >ouis, -//$, <osby.
#. 2e>eo @0, Ginkelstein B0? &hysiology of *hroni* spinal pain syndromes? 8rom
animal models to biome*hani*s, Spine /!hila !a 01234 $,5$$6?$.$#)$.%,, $!!$.
,. 2ella)Giustina 20? =mergen*y department evaluation and treatment of ba*k
pain, Emerg "ed $lin %orth &m -,56?',,)'/%, vi)vii, -///.
'. 2eshpande 0, 8urlan 0, <ailis)Gagnon 0, et al? (pioids for *hroni*
low)ba*k pain, $ochrane 5atabase Syst #ev 5%6?$!!,, E2!!/./.
/. 2eyo +0, >oeser @2, Bigos S@? Herniated lumbar intervertebral disk, &nn Intern
"ed --$5'6?./')#!%, -//!.
.!. 2eyo +0, +ainville @, Kent 2>? Ghat *an the history and physi*al eIamination
tell us about ba*k painS '&"& $#'5#6?,#!),#., -//$.
.-. 2ietri*h <, Kurowski &? 1he importan*e of me*hani*al fa*tors in the etiology of
spondylolysis? a model analysis of loads and stresses in human lumbar spine, Spine
-!5#6?.%$).$, -/'..
.$. 2reyer S@, 2reyfuss &H? >ow ba*k pain and the 9ygapophyseal 5fa*et6 joints,
&rch !hys "ed #ehabil ,,?$/!)%!!, -//#.
.%. 2reyfuss &, <i*haelsen <, &au9a K, et al? 1he value of medi*al history and
physi*al eIamination in diagnosing sa*roilia* joint pain, Spine $-5$$6?$./)$#!$,
-//#.
.. 2umas G0, +eid @G, Golfe >0, et al? =Ier*ise, posture, and ba*k pain during
pregnan*y. &art $. =Ier*ise and ba*k pain, $lin *iomech /*ristol, &von4 -!?-!)-!/,
-//..
-$
... 2vorak @, &anjabi <<, Novotny @=, et al? Elini*al validation of fun*tional
fleIion)eItension roentgenograms of the lumbar spine, Spine -#5'6?/%)/.!, -//-.
.#. 8ann 04? 1he prevalen*e of postural asymmetry in people with and without
*hroni* low ba*k pain, &rch !hys "ed #ehabil '%5-$6? -,%#)-,%', $!!$.
.,. 8ardon 28, <ilette &E? Nomen*lature and *lassifi*ation of lumbar dis*
pathology? re*ommendations of the *ombined task for*es of the North 0meri*an
Spine So*iety, 0meri*an So*iety of Spine +adiology, and 0meri*an So*iety of
Neuroradiology, Spine $#5.6?=/%)=--%, $!!-.
.'. 8ast 0, Shapiro 2, 2u*ommun =@, et al? >ow)ba*k pain in pregnan*y, Spine
-$56?%#')%,-, -/',.
./. 8erguson +>, 0llen B>@? 0 me*hanisti* *lassifi*ation of thora*olumbar spine
fra*tures, $lin (rthop (ct 5-'/6?,,)'', -/'.
#!. 8erguson +>, <*<asters <E, Stanitski E>? >ow ba*k pain in *ollege football, '
*one 'oint Surg .#?-%!!, -/,.
#-. 8ield 1, Hernande9)+eif <, Hart S, et al? &regnant women benefit from massage
therapy, ' !sychosom (bstet )ynaecol $!5-6?%-)%', -///.
#$. 8ishman ><, Cybert &0? =le*trophysiologi* eviden*e of piriformis syndrome,
&rch !hys "ed #ehabil ,%56?%./)%#, -//$.
#%. 8ortin @2, 0prill EN, &onthieuI B, et al? Sa*roilia* joint? pain referral maps upon
applying a new inje*tion3arthrography te*hni7ue. &art DD. Elini*al evaluation, Spine
-/5-%6?-'%)-'/, -//.
#. 8ortin @2, 2wyer 0&, Gest S, et al? Sa*roilia* joint? pain referral maps upon
applying a new inje*tion3arthrography te*hni7ue. &art D. 0symptomati* volunteers,
Spine -/5-%6?-,.)-'$, -//.
#.. 8ran*is +<, Baillie S&, Ehu*k 0@, et al? 0*ute and long)term management
of patients with vertebral fra*tures, 6 ' "ed /,5$6? #%),, $!!.
##. 8ujii K, Katoh S, Sairyo K, et al? :nion of defe*ts in the pars interarti*ularis of
the lumbar, ' *one 'oint Surg *r '#B5$6?$$.)$%-, $!!.
-$.
#,. 8ujiwara 0, 1amai K, Mamato <, et al? 1he relationship between fa*et joint
osteoarthritis and dis* degeneration of the lumbar spine? an <+D study, Eur Spine '
'5.6?%/#)!-, -///.
#'. 8urlan 02, Brosseau >, Dmamura <, et al? <assage for low ba*k pain, $ochrane
5atabase Syst #ev $?$!!$, E2!!-/$/.
#/. Gagnier @@, van 1ulder <G, Berman B, et al? Herbal medi*ine for low ba*k pain?
a Eo*hrane review, Spine /!hila !a 01234 %$5-6?'$)/$, $!!,.
,!. Gallagher +<, <ossey @<? Dmpa*t of *o)morbid depression on selfreported pain
and physi*al and emotional fun*tioning in low ba*k pain patients, !ain "ed $5%6?$$,
$!!-.
,-. Garfin S+, +ydevik B>, >ipson S@, et al? Spinal stenosis? pathophysiology. Dn
Herkowit9 HN, Garfin S+, Balderson +0, et al? #othman Simeone7 -he spine, ed ,
&hiladelphia, -///, GB Saunders.
,$. Gerrard G=, 8ranks KN? (verview of the diagnosis and management of brain,
spine, and meningeal metastases, ' %eurol %eurosurg !sychiatry ,.5$6?ii%,)ii$,
$!!.
,%. Gibson =S? 1he value of prepla*ement s*reening radiograph of low ba*k pain,
Spine7 State of the &rt #eviews $?/-)-!,, -/',.
,. Goodman @=, <*Grath &@? 1he epidemiology of pain in *hildren and adoles*ents?
a review, !ain #5%6?$,)$#, -//-.
,.. Gra*ovetsky S, 8arfan H, Helleur E? 1he abdominal me*hanism, Spine
-!56?%-,)%$, -/'..
,#. Greenman &=? &elvi* girdle dysfun*tion. Dn Butler @&, editor? !rinciples of
manual medicine, ed $, Baltimore, <2, -//#, Gilliams U Gilkins.
,,. Gronblad <, Hurr H, Kouri @&? +elationships between spinal mobility, physi*al
performan*e tests, pain intensity and disability assessments in *hroni* low ba*k pain
patients, Scand ' #ehabil "ed $/5-6?-,)$, -//,.
,'. Guan*iale 08, 2illin GH, Gatkins +G? Ba*k pain in *hildren and adoles*ents. Dn
-$#
Herkowit9 HN, Garfin S+, Balderston +0, et al? -he spine, ed , &hiladelphia, -///,
GB Saunders.
,/. Gutke 0, (stgaard HE, (berg B? 0sso*iation between mus*le fun*tion and low
ba*k pain in relation to pregnan*y, ' #ehabil "ed !56?%!)%--, $!!'.
'!. Guyer >? Ba*kpa*k V ba*k pain, &m ' !ublic Health /-?-#)-/, $!!-.
'-. Hadjistavropoulos H2, >aEhapelle 2>? =Itent and nature of anIiety eIperien*ed
during physi*al eIamination of *hroni* low ba*k pain, *ehav #es -her %'5-6?-%)$/,
$!!!.
'$. Hansen 0, @ensen 24, >arsen =, et al? +elaIin is not related to symptom) giving
pelvi* girdle relaIation in pregnant women, &cta (bstet )ynecol Scand ,.5%6?$.)
$/, -//#.
'%. Harreby <, Neergaard K, Hesselsoe G, et al? 0re radiologi* *hanges in the
thora*i* and lumbar spine of adoles*ents risk fa*tors for low ba*k pain in adultsS 0
$.)year prospe*tive *ohort study of #! s*hool *hildren, Spine $!5$-6?$$/')$%!$,
-//..
'. Harris D=, Geinstein S>? >ong)term follow)up of patients with grade) DDD and D4
spondylolisthesis. treatment with and without posterior fusion, ' *one 'oint Surg &m
#/5,6?/#!)/#/, -/',.
'.. Harte 00, BaIter G2, Gra*ey @H? 1he effi*a*y of tra*tion for ba*k pain? a
systemati* review of randomi9ed *ontrolled trials, &rch !hys "ed #ehabil
'5-!6?-.$)-..%, $!!%.
'#. Harvey E@, +i*henberg @>, Saifuddin 0, et al? &i*torial review? the radiologi*
investigation of lumbar spondylolysis, $lin #adiol .%? ,$%),$', -//'.
',. Hayden @0, van 1ulder <G, 1omlinson G? Systemati* review? strategies for
using eIer*ise therapy to improve out*omes in *hroni* low ba*k pain, &nn Intern
"ed -$5/6?,,#),'., $!!..
''. Hee H1, Gong HK? 1he long)term results of surgi*al treatment for spinal stenosis
in the elderly, Singapore "ed ' 56?-,.)-,'!, $!!%.
-$,
'/. Helms @<? -he basic, clinical, and speculative science of acupuncture7
&cupuncture energetics8a clinical approach for physicians, Berkeley, E0, -//.,
<edi*al 0*upun*ture &ublishers.
/!. Hi*ks G=, 8rit9 @<, 2elitto 0, et al? Dnterrater reliability of *lini*al eIamination
measures for identifi*ation of lumbar segmental instability, &rch !hys "ed #ehabil
'5-$6?-'.')-'#, $!!%.
/-. Hodges &G? Eore stability eIer*ise in *hroni* low ba*k pain, (rthop $lin %orth
&m %5$6?$.)$., $!!%.
/$. Hogeboom E@, Sherman K@, Eherkin 2E? 4ariation in diagnosis and treatment of
*hroni* low ba*k pain by traditional Ehinese medi*ine a*upun*turists, $omplement
-her "ed /5%6?-.)-##, $!!-.
/%. Hollingworth &? Ba*k pain in *hildren, *r ' #heumatol %.5-!6? -!$$)-!$', -//#.
/. @a*kson 2G, Giltse >>, Eirin*oine +@? Spondylolysis in the female gymnast,
$lin (rthop 'un 5--,6?#'),%, -/,#.
/.. @a*7ues &, <ielants H, 2e 4os <, et al? Spondyloarthropathies? &rogress and
*hallenges, *est !ract #es $lin #heumatol $$5$6?%$.)%%,, $!!'.
/#. @arvik @@, Hollingworth G, Heagerty &, et al? 1he longitudinal assessment of
imaging and disability of the ba*k 5laidba*k6 study? baseline data, Spine $#5-!6?--.')
--##, $!!-.
/,. @ensen <E, Brant)Cawad9ki <N, (bu*howski N, et al? <agneti* resonan*e
imaging of the lumbar spine in people without ba*k pain, % Engl ' "ed %%-5$6?#/),%,
-//.
/'. @ohnsson K=, +osen D, :den 0? 1he natural *ourse of lumbar spinal stenosis, $lin
(rthop 'un 5$,/6?'$)'#, -//$.
//. Kalauokalani 2, Sherman K@, Eherkin 2E? 0*upun*ture for *hroni* low ba*k
pain? diagnosis and treatment patterns among a*upun*turists evaluating the same
patient, South "ed ' /5.6?'#)/$, $!!-.
-!!. Kaplan BS, +estaino D, +aval 2S, et al? +enal failure in the neonate asso*iated
-$'
with in utero eIposure to non)steroidal anti)inflammatory agents, !ediatr %ephrol
'5#6?,!!),!, -//.
-!-. Karppinen @, (hinmaa 0, <almivaara 0, et al? Eost effe*tiveness of
periradi*ular infiltration for s*iati*a? subgroup analysis of a randomi9ed *ontrolled
trial, Spine $#5$%6?$.',)$./., $!!-.
-!$. Kataria +K, Brent >H? Spondyloarthropathies, &m Fam !hysician #/5-$6?$'.%)
$'#!, $!!.
-!%. Kat9 @N, >ipson S@, Ehang >E, et al? Seven) to -!)year out*ome of
de*ompressive surgery for degenerative lumbar spinal stenosis, Spine $-5-6?/$)/',
-//#.
-!. Kendall 8&, <*Ereary =K? -runk muscles in muscle testing and function,
&hiladelphia, -/'%, Gilliams U Gilkins, p -/.
-!.. Khan D0, 4a**aro 0+, Clotolow 20? <anagement of vertebral diskitis and
osteomyelitis, (rthopedics $$5'6?,.'),#., -///.
-!#. Khoromi S, &atsalides 0, &arada S, et al? 1opiramate in *hroni* lumbar radi*ular
pain, ' !ain #5-$6?'$/)'%#, $!!..
-!,. Kihlstrand <, Stenman B, Nilsson S, et al? Gater)gymnasti*s redu*ed the
intensity of ba*k3low ba*k pain in pregnant women, &cta (bstet )ynecol Scand
,'5%6?-'!)-'., -///.
-!'. Kirkaldy)Gillis GH, Gedge @H, Mong)Hing K, et al? &athology and
pathogenesis of lumbar spondylosis and stenosis, Spine %56? %-/)%$', -/,'.
-!/. Klein G, <ehlman E1, <*Earty <? Nonoperative treatment of spondylolysis
and grade D spondylolisthesis in *hildren and young adults? a meta)analysis of
observational studies, ' !ediatr (rthop $/5$6? -#)-.#, $!!/.
--!. Konlian E? 07uati* therapy? <aking a wave in the treatment of low ba*k pain,
(rthop %ursing -'5-6?--)$!, -///.
---. Krag <H, Seroussi +=, Gilder 2G, et al? Dnternal displa*ement distribution
from in vitro loading of human thora*i* and lumbar spinal motion segments?
-$/
eIperimental results and theoreti*al predi*tions, Spine -$?-!!-)-!!,, -/',.
--$. Kristiansson &, Svardsudd K, von S*hoult9 B? Ba*k pain during pregnan*y? a
prospe*tive study, Spine $-5#6?,!$),!/, -//#.
--%. Kristiansson &, Svardsudd K, von S*hoult9 B? Serum relaIin, symphyseal pain,
and ba*k pain during pregnan*y, &m ' (bstet )ynecol -,.5.6?-%$)-%,, -//#.
--. >eboeuf)Mde E, Kyvik K(, Bruun NH? >ow ba*k pain and lifestyle. DD. (besity.
Dnformation from a population)based sample of $/,$ twin subje*ts, Spine
$5'6?,,/),'%, -///; dis*ussion '%L.
--.. >evy HD, Hans*om B, Boden S2? 1hree)7uestion depression s*reener used for
lumbar dis* herniations and spinal stenosis, Spine $,5--6?-$%$)-$%,, $!!$.
--#. >iddle S2, BaIter G2, Gra*ey @H? =Ier*ise and *hroni* low ba*k pain? Ghat
worksS !ain -!,5-)$6?-,#)-/!, $!!.
--,. >inton S@? &sy*hologi*al risk fa*tors for ne*k and ba*k pain. Dn Na*hemson
0>, @onsson =, editors? %eck and back pain, &hiladelphia, $!!!, >ippin*ott Gilliams
U Gilkins.
--'. >inton S@, van 1ulder <G? &reventive interventions for ba*k and ne*k pain. Dn
Na*hemson 0>, @ohnsson B, editors? %eck and back pain7 the scientific evidence of
causes, diagnosis, and treatment, &hiladelphia, $!!!, >ippin*ott Gilliams U Gilkins.
--/. >ittle &, >ewith G, Gebley 8, et al? +andomised *ontrolled trial of 0leIander
te*hni7ue lessons, eIer*ise, and massage 501=0<6 for *hroni* and re*urrent ba*k
pain, *"' %%,?a'', $!!'.
-$!. >ut9 G=, 4ad 4B, Gisneski +@? 8luoros*opi* transforaminal lumbar epidural
steroids? an out*ome study, &rch !hys "ed #ehabil ,/5--6?-%#$)-%##, -//'.
-$-. <a*edo >G, <aher EG, >atimer @, et al? <otor *ontrol eIer*ise for persistent,
nonspe*ifi* low ba*k pain? a systemati* review, !hys -her '/5-6?/)$., $!!/.
-$$. <a*ken9ie GG, Sampath @S, Kruse +G, et al? Ba*kpa*ks in *hildren, $lin
(rthop !/?,')', $!!%.
-$%. <a*>ennan 0H, Ni*olson +, Green +E, et al? Serum relaIin and pelvi* pain of
-%!
pregnan*y, .ancet $5'.!-6?$%)$., -/'#.
-$. <agee 2@? Hip. Dn <agee 2@, editor? (rthopaedic physical assessment,
&hiladelphia, -//$, GB Saunders.
-$.. <agee 2@? .umbar spine (rthopedic physical assessment, ed , &hiladelphia,
$!!$, =lsevier S*ien*e.
-$#. <aguire @H? (steomyelitis. Dn Braunwald =, 8au*i 0S, Kasper 2>, et al,
editors? Harrison+s principles of internal medicine, ed ., New Mork, $!!-, <*Graw)
Hill.
-$,. <ain E@, Gaddell G? *eliefs about back pain -he back pain revolution,
=dinburgh, :K, $!!, Ehur*hill >ivingstone.
-$'. <annion 08, <untener <, 1aimela S, et al? Eomparison of three a*tive
therapies for *hroni* low ba*k pain? results of a randomi9ed *lini*al trial with one)
year follow)up, #heumatology /(9ford4 !5,6?,,$),,', $!!-.
-$/. <antle <@, Holmes @, Eurrey H>? Ba*ka*he in pregnan*y DD? &rophyla*ti*
influen*e of ba*k *are *lasses, #heumatol #ehabil $!56?$$,)$%$, -/'-.
-%!. <arks +E, Houston 1, 1hulbourne 1? 8a*et joint inje*tion and fa*et nerve blo*k?
a randomi9ed *omparison in '# patients with *hroni* low ba*k pain, !ain /5%6?%$.)
%$', -//$.
-%-. <arshall >>, 1rethewie =+, Eurtain ES? Ehemi*al radi*ulitis? a *lini*al,
physiologi*al, and immunologi*al study, $lin (rthop -$/?#-)#,, -/,/.
-%$. <artell B0, (REonnor &G, Kerns +2, et al? Systemati* review? opioid treatment
for *hroni* ba*k painWprevalen*e, effi*a*y, and asso*iation with addi*tion, &nn
Intern "ed -#5$6?--#)-$,, $!!,.
-%%. <as*i >, &ike @, <alara 8, et al? :se of the one)legged hypereItension test and
magneti* resonan*e imaging in the diagnosis of a*tive spondylolysis, *r ' Sports
"ed !5--6?/!)/#, $!!#; dis*ussion #.
-%. <aus 1&? Dmaging of the spine and nerve roots. Dn Kraft GH, editor? !hysical
medicine and rehabilitation clinics of %orth &merica, &hiladelphia, $!!$, Saunders
-%-
-%.. <*Eall DG, &ark G<, (RBrien @&? Dndu*ed pain referral from posterior lumbar
elements in normal subje*ts, Spine 5.6?-)#, -/,/.
-%#. <*Earron +8, Gimpee <G, Hudkins &G, et al? 1he inflammatory effe*t of
nu*leus pulposus? a possible element in the pathogenesis of low)ba*k pain, Spine
-$5'6?,#!),#, -/',.
-%,. <*Gee S+? Evidence-based physical diagnosis, &hiladelphia, $!!-, Saunders.
-%'. <*Gill S? 2eveloping the eIer*ise program. Dn .ow back disorders7 evidence-
based prevention and rehabilitation, Ehampaign, D>, $!!$, Human Kineti*s.
-%/. <*Gill S? >umbar spine stability? <yths and realities. Dn .ow back disorders7
Evidence-based prevention and rehabilitation, Ehampaign, D>, $!!$, Human
Kineti*s.
-!. <*Gill S? Normal and injury me*hani*s of the lumbar spine. Dn .ow back
disorders7 Evidence-based prevention and rehabilitation, Ehampaign, D>, $!!$,
Human Kineti*s.
--. <*Ken9ie >, Sillen*e 2? 8amilial S*heuermann disease? a geneti* and linkage
study, ' "ed )enet $/5-6?-)., -//$.
-$. <ens @<, Snijders E@, Stam H@? 2iagonal trunk mus*le eIer*ises in peripartum
pelvi* pain? a randomi9ed *lini*al trial, !hys -her '!5-$6?--#)--,%, $!!!.
-%. <i*heli >@, Good +? Ba*k pain in young athletes? signifi*ant differen*es from
adults in *auses and patterns, &rch !ediatr &dolesc "ed -/5-6?-.)-', -//..
-. <illion +, Nilsen KH, @ayson <D, et al? =valuation of low ba*k pain and
assessment of lumbar *orsets with and without ba*k supports, &nn #heum 5is
!5.6?/)., -/'-.
-.. <ilne S, Gel*h 4, Brosseau >, et al? 1rans*utaneous ele*tri*al nerve stimulation
51=NS6 for *hroni* low ba*k pain, $ochrane 5atabase Syst #ev $!!-5$6, $!!-,
E2!!%!!'.
-#. <ooney 4, +obertson @? 1he fa*et syndrome, $lin (rthop "ar-&pr 5--.6?-/)
-.#, -/,#.
-%$
-,. <uehlba*her <, Ni*kel <K, Kettler E, et al? 1opiramate in treatment of patients
with *hroni* low ba*k pain? a randomi9ed, double)blind, pla*ebo)*ontrolled study,
$lin ' !ain $$5#6?.$#).%-, $!!#.
-'. Na*hemson 0, 4ingard =? 0ssessment of patients with ne*k and ba*k pain? a
best)eviden*e synthesis. Dn Na*hemson 0>, @ohnsson B, editors? %eck and back pain7
the scientific evidence of causes, diagnosis, and treatment, &hiladelphia, $!!-,
>ippin*ott Gilliams U Gilkins.
-/. Na*hemson 0>? 2is* pressure measurements, Spine #5-6?/%)/,, -/'-.
-.!. Na*hemson 0>? 1he lumbar spine? 0n orthopaedi* *hallenge, Spine -?./, -/,#.
-.-. Na*hemson 0>, Gaddell G, Norlund 0D? =pidemiology of ne*k and low ba*k
pain. Dn Na*hemson 0>, @ohnsson B, editors? %eck and back pain7 the scientific
evidence of causes, diagnosis, and treatment, &hiladelphia, $!!!, >ippin*ott Gilliams
U Gilkins.
-.$. Nelemans &@, de Bie +0, de 4et HEG, et al? Dnje*tion therapy for suba*ute and
*hroni* benign low)ba*k pain 5Eo*hrane review6, $ochrane 5atabase Syst #ev 5$6,
$!!!, E2!!-'$.
-.%. Newman &H? 1he etiology of spondylolisthesis, ' *one 'oint Surg *r .?%/)./,
-/#%.
-.. Nibbelink 2G, Stri*kland SE, <*>ean >8, et al? Ey*loben9aprine, dia9epam,
and pla*ebo in the treatment of skeletal mus*le spasm of lo*al origin, $lin -her
-?!/)$, -/,'.
-... Nilsson)Gikmar >, Holm K, (ijerstedt +, et al. !roceedings of the -hird
Interdisciplinary :orld $ongress on .ow *ack and !elvic !ain; 4ienna, -//'.
-.#. Noren >, (stgaard S, Nielsen 18, et al? +edu*tion of si*k leave for lumbar ba*k
and posterior pelvi* pain in pregnan*y, Spine $$5-'6?$-.,)$-#!, -//,.
-.,. (RSullivan &B, Burnett 0, 8loyd 0N, et al? >umbar repositioning defi*it in a
spe*ifi* low ba*k pain population, Spine $'5-!6?-!,)-!,/, $!!%.
-.'. (RSullivan &B, &hyty G2, 1womey >1, et al? =valuation of spe*ifi* stabili9ing
-%%
eIer*ise in the treatment of *hroni* low ba*k pain with radiologi* diagnosis of
spondylolysis or spondylolisthesis, Spine $$5$6?$/./)$/#,, -//,.
-./. (ld @D, Ealvert <? 4ertebral *ompression fra*tures in the elderly, &m Fam
!hysician #/5-6?---)--#, $!!.
-#!. (stelo +G, de 4et HE, Gaddell G, et al? +ehabilitation following first)time
lumbar dis* surgery? a systemati* review within the framework of the Eo*hrane
*ollaboration, Spine $'5%6?$!/)$-', $!!%.
-#-. (sterman K, S*hlen9ka 2, &oussa <, et al? Dsthmi* spondylolisthesis in
symptomati* and asymptomati* subje*ts, epidemiology, and natural history with
spe*ial referen*e to disk abnormality and mode of treatment, $lin (rthop $/,5#.),!6,
-//%.
-#$. (stgaard HE, 0ndersson GB, Karlsson K? &revalen*e of ba*k pain in pregnan*y,
Spine -#5.6?./)..$, -//-.
-#%. (stgaard HE, Cetherstrom G, +oos)Hansson =? Ba*k pain in relation to
pregnan*y? a #)year follow)up, Spine $$5$6?$/.)$/.!, -//,.
-#. &arke GG? 0pplied anatomy of the spine. Dn +othman +H, Simeone 80,
editors? -he spine, ed , &hiladelphia, -///, Saunders.
-#.. &arks K0, Eri*hton KS, Goldford +@, et al? 0 *omparison of lumbar range of
motion and fun*tional ability s*ores in patients with low ba*k pain? 0ssessment for
range of motion validity, Spine $'56? %'!)%', $!!%.
-##. &atel +4, 2e>ong G @r, 4resilovi* =@? =valuation and treatment of spinal
injuries in the patient with polytrauma, $lin (rthop "ay 5$$6?%)., $!!.
-#,. &atel S+, Benjamin +S? Soft tissue and bone sar*omas and bone metastases. Dn
Braunwald =, 8au*i 0S, Kasper 2>, et al? Harrison+s principles of internal medicine,
ed -., New Mork, $!!-, <*Graw)Hill.
-#'. &erret E, &oiraudeau S, 8ermanian @, et al? 4alidity, reliability, and
responsiveness of the fingertip)to)floor test, &rch !hys "ed #ehabil '$5--6?-.##)
-.,!, $!!-.
-%
-#/. &etrere @0, 0nderson @0? 2evelopmental toIi*ity studies in mi*e, rats, and
rabbits with the anti*onvulsant gabapentin, Fundam &ppl -o9icol $%56?.'.).'/,
-//.
-,!. !hysician, 5esk #eference, <ontvale, N@, $!!, 1homson Health*are.
-,-. &i*avet HS, 4laeyen @G, S*houten @S? &ain *atastrophi9ing and kinesiophobia?
predi*tors of *hroni* low ba*k pain, &m ' Epidemiol -.#5--6?-!$')-!%, $!!$.
-,$. &neumati*os SG, Ehat9iioannou SN, Hipp @0, et al? >ow ba*k pain? predi*tion
of short)term out*ome of fa*et joint inje*tion with bone s*intigraphy, #adiology
$%'5$6?#/%)#/', $!!#.
-,%. &omerant9 S+, Hirs*h @0? Dntradis*al therapies for dis*ogeni* pain, Semin
"usculoskelet #adiol -!5$6?-$.)-%., $!!#.
-,. +ad*liff K=, Kalantar SB, +eitman E0? Surgi*al management of spondylolysis
and spondylolisthesis in athletes? indi*ations and return to play, $urr Sports "ed #ep
'5-6?%.)!, $!!/.
-,.. +antanen @, Hurme <, 8al*k B, et al? 1he lumbar multifidus mus*le five years
after surgery for a lumbar intervertebral dis* herniation, Spine -'5.6?.#').,, -//%.
-,#. +atliff @K, Eooper &+? <etastati* spine tumors, South "ed ' /,5%6?$#)$.%,
$!!.
-,,. +i*hardson E, @ull G, Hodges &, et al? General *onsiderations in motor *ontrol
and joint stabili9ation? the basis of assessment and eIer*ise te*hni7ues. -herapeutic
e9ercise for spinal segmental stabili<ation in low back pain7 scientific basis and
clinical approach, =dinburgh, -///, Ehur*hill >ivingstone.
-,'. +i*hardson E, @ull G, Hodges &, et al? 1raditional views of the fun*tion of the
mus*les of the lo*al stabili9ing system of the spine. -herapeutic e9ercise for spinal
segmental stabili<ation in low back pain7 scientific basis and clinical approach,
=dinburgh, -///, Ehur*hill >ivingstone.
-,/. +iew K2, Min M, Gilula >, et al? 1he effe*t of nerve)root inje*tions on the need
for operative treatment of lumbar radi*ular pain? a prospe*tive, randomi9ed,
-%.
*ontrolled, double)blind study, ' *one 'oint Surg &m '$5--6?-.'/)-./%, $!!!.
-'!. +obertson +@, Easpersen E@, 0llison 1G, et al? 2ifferentiated per*eptions of
eIertion and energy *ost of young women while *arrying loads, Eur ' &ppl !hysiol
(ccup !hysiol /5-6?#/),', -/'$.
-'-. +obinson >+? =le*tromyography, magneti* resonan*e imaging, and
radi*ulopathy? itRs time to fo*us on spe*ifi*ity, "uscle %erve $$5$6?-/)-.!, -///.
-'$. +ussell <2, Hanley =N? Surgi*al management of lumbar spinal stenosis. Dn
Herkowit9 HN, Garfin S+, Balderson +0, et al? #othman Simeone7 the spine, ed ,
&hiladelphia, -///, GB Saunders.
-'%. +ydeard +, >eger 0, Smith 2? &ilates)based therapeuti* eIer*ise? effe*t on
subje*ts with nonspe*ifi* *hroni* low ba*k pain and fun*tional disability? a
randomi9ed *ontrolled trial, ' (rthop Sports !hys -her %#5,6?,$)', $!!#.
-'. +ydevik B, Brown <2, >undborg G? &athoanatomy and pathophysiology of
nerve root *ompression, Spine /5-6?,)-., -/'.
-'.. +ydevik B, Holm S? &athophysiology of the intervertebral dis* and adja*ent
neural stru*tures. Dn +othman +H, Simeone 80, editors? -he spine, &hiladelphia,
-//!, GB Saunders.
-'#. Saal @0, Saal @S, Her9og +@? 1he natural history of lumbar intervertebral dis*
eItrusions treated nonoperatively, Spine -.5,6?#'%)#'#, -//!.
-',. Saal @S, 8ranson +E, 2obrow +, et al? High levels of inflammatory
phospholipase a$ a*tivity in lumbar dis* herniations, Spine -.5,6?#,)#,', -//!.
-''. Sahrmann S0? $oncepts and principles of movement 5iagnosis and treatment
of movement impairment syndromes, St. >ouis, $!!$, <osby.
-'/. Sahrmann S0? "ovement impairment syndromes of the lumbar spine7 diagnosis
and treatment of movement impairment syndromes, St. >ouis, $!!$, <osby.
-/!. Saraste H? >ong)term *lini*al and radiologi*al follow)up of spondylolysis and
spondylolisthesis, ' !ediatr (rthop ,5#6?#%-)#%', -/',.
-/-. S*hmidt 0@? Eognitive fa*tors in the performan*e level of *hroni* low ba*k pain
-%#
patients, ' !sychosom #es $/5$6?-'%)-'/, -/'..
-/$. S*hnit9er 1@, 8erraro 0, Huns*he =, et al? 0 *omprehensive review of *lini*al
trials on the effi*a*y and safety of drugs for the treatment of low ba*k pain, ' !ain
Symptom "anage $'5-6?,$)/., $!!.
-/%. S*hwar9er 0E, 0pril EN, 2erby +, et al? Elini*al features of patients with pain
stemming from the lumbar 9ygapophysial joints? is the lumbar fa*et syndrome a
*lini*al entityS Spine -/5-!6?--%$)--%,, -//.
-/. S*hwar9er 0E, Gang SE, Bogduk N, et al? &revalen*e and *lini*al features of
lumbar 9ygapophysial joint pain? a study in an 0ustralian population with *hroni* low
ba*k pain, &nn #heum 5is .5$6? -!!)-!#, -//..
-/.. S*ul*o 02, &aup 2E, 8ernhall B, et al? =ffe*ts of aerobi* eIer*ise on low ba*k
pain patients in treatment, Spine ' -5$6?$.)-!-, $!!-.
-/#. Seitsalo S? (perative and *onservative treatment of moderate spondylolisthesis
in young patients, ' *one 'oint Surg *r ,$5.6?/!')/-%, -//!.
-/,. Sengupta 2K, Herkowit9 HN? >umbar spinal stenosis. 1reatment strategies and
indi*ations for surgery, (rthop $lin %orth &m %5$6?$'-)$/., $!!%.
-/'. Shapiro S? <edi*al realities of *auda e7uina syndrome se*ondary to lumbar dis*
herniation, Spine $.5%6?%')%.-, $!!!.
-//. Shbeeb <D, <atteson =>? 1ro*hanteri* bursitis 5greater tro*hanter pain
syndrome6, "ayo $lin !roc ,-5#6?.#.).#/, -//#.
$!!. Sherman K@, Eherkin 2E, =rro @, et al? Eomparing yoga, eIer*ise, and a self)
*are book for *hroni* low ba*k pain? a randomi9ed, *ontrolled trial, &nn Intern "ed
-%5-$6?'/)'.#, $!!..
$!-. Shipherd @E, Keyes <, @ovanovi* 1, et al? 4eterans seeking treatment for
posttraumati* stress disorder? what about *omorbid *hroni* painS ' #ehabil #es 5ev
5$6?-.%)-##, $!!,.
$!$. Simons 2G, 1ravell @G? <yofas*ial pain syndromes. Dn <el9a*k +, editor?
-e9tbook of pain, New Mork, -/'/, Ehur*hill >ivingstone.
-%,
$!%. Singh 4, 2erby +? &er*utaneous lumbar dis* de*ompression, !ain !hysician
/5$6?-%/)-#, $!!#.
$!. Spangfort =4? 1he lumbar dis* herniation? a *omputer)aided analysis of $,.!
operations, &cta (rthop Scand Suppl -$? -)/., -/,$.
$!.. Spinhoven &, 1er Kuile <, Kole)Snijders 0<, et al? Eatastrophi9ing and internal
pain *ontrol as mediators of out*ome in the multidis*iplinary treatment of *hroni*
low ba*k pain, Eur ' !ain '5%6?$--)$-/, $!!.
$!#. Staiger 1(, Gaster B, Sullivan <2, et al? Systemati* review of antidepressants
in the treatment of *hroni* low ba*k pain, Spine $'5$$6?$.!)$.., $!!%.
$!,. Standaert E@, Herring S0? =Ipert opinion and *ontroversies in mus*uloskeletal
and sports medi*ine? *ore stabili9ation as a treatment for low ba*k pain, &rch !hys
"ed #ehabil ''5-$6?-,%)-,%#, $!!,.
$!'. Storm &B, Ehou 2, 1amargo +@? Surgi*al management of *ervi*al and
lumbosa*ral radi*ulopathies? indi*ations and out*omes, !hys "ed #ehabil $lin % &m
-%5%6?,%.),./, $!!$.
$!/. Stuge B, Hilde G, 4ollestad N? &hysi*al therapy for pregnan*y)related low ba*k
and pelvi* pain? a systemati* review, &cta (bstet )ynecol Scand '$5--6?/'%)//!,
$!!%.
$-!. Sullivan <S, Shoaf >2, +iddle 2>? 1he relationship of lumbar fleIion to
disability in patients with low ba*k pain, !hys -her '!5%6?$!)$.!, $!!!.
$--. 1aimela S, Kujala :<, Salminen @@, et al? 1he prevalen*e of low ba*k pain
among *hildren and adoles*ents? a nationwide, *ohort)based 7uestionnaire survey in
8inland, Spine $$5-!6?--%$)--%#, -//,.
$-$. 1ali =1? Spinal infe*tions, European ' #adiol .!5$6?-$!)-%%, $!!.
$-%. 1aurog @2, >ipsky &=? 0nkylosing spondylitis, rea*tive arthritis, and
undifferentiated spondyloarthropathy. Dn Braunwald =, 8au*i 0S, Kasper 2>, et al?
Harrison+s principles of internal medicine, ed -., New Mork, $!!-, <*Graw)Hill.
$-. 1ekur &, Singphow E, Nagendra H+, et al? =ffe*t of short)term intensive yoga
-%'
program on pain, fun*tional disability and spinal fleIibility in *hroni* low ba*k pain?
a randomi9ed *ontrol study, ' &ltern $omplement "ed -5#6?#%,)#, $!!'.
$-.. 1epli*k @G, Haskin <=? Spontaneous regression of herniated nu*leus pulposus,
&m ' #oentgenol -.5$6?%,-)%,., -/'.. $-#. 1ertti <(, Salminen @@, &aajanen H=,
et al? >ow)ba*k pain and disk degeneration in *hildren? a *ase)*ontrol <+ imaging
study, #adiology -'!5$6?.!%).!,, -//-.
$-,. 1ravell @G, Simons 2G? &propos of all muscles7 myofascial pain and
dysfunction-
the trigger point manual-the upper e9tremities, vol -, Baltimore, <2, -/'%, Gilliams
U Gilkins.
$-'. 1ravell @G, Simons 2G? Ba*kground and prin*iples. Dn "yofascial pain and
dysfunction- the trigger point manual-the upper e9tremities, vol -, Baltimore, <d,
-/'%, Gilliams U Gilkins.
$-/. 1roussier B, <ar*hou)>ope9 S, &ironneau S, et al? Ba*k pain and spinal
alignment abnormalities in s*hool*hildren, #ev #hum Engl Ed ##5,)/6?%,!)'%!,
-///.
$$!. 1s*hirhart E=, Nagpurkar 0, Ghyne E<? =ffe*ts of tumor lo*ation, shape and
surfa*e serration on burst fra*ture risk in the metastati* spine, ' *iomech %,5.6?#.%)
##!, $!!.
$$-. 4ad 4B, Bhat 0>, >ut9 G=, et al? 1ransforaminal epidural steroid inje*tions in
lumbosa*ral radi*ulopathy? a prospe*tive randomi9ed study, Spine $,5-6?--)-#, $!!$.
$$$. van &oppel <N, de >oo9e <&, Koes BG, et al? <e*hanisms of a*tion of lumbar
supports? 0 systemati* review, Spine $.5-#6?$-!%)$--%, $!!!.
$$%. van 1ulder <, <almivaara 0, =smail +, et al? =Ier*ise therapy for low ba*k
pain? a systemati* review within the framework of the Eo*hrane *ollaboration ba*k
review group, Spine $.5$-6?$,')$,/#, $!!!.
$$. van 1ulder <G, =smail +, Bombardier E, et al? Ba*k s*hools for non)spe*ifi*
low ba*k pain, $ochrane 5atabase Syst #ev 5$6, $!!!, E2!!!$#-.
-%/
$$.. van 1ulder <G, Goossens <, Gaddell G, et al? Eonservative treatment of
*hroni* low ba*k pain. Dn Na*hemson 0>, @onsson =, editors? %eck and back pain,
&hiladelphia, $!!!, >ippin*ott Gilliams U Gilkins.
$$#. 4an 1ulder <G, @ellema &, van &oppel <N, et al? >umbar supports for
prevention and treatment of low ba*k pain, $ochrane 5atabase Syst #ev 5%6,
E2!!-'$%, $!!! .
$$,. van 1ulder <G, S*holten +@, Koes BG, et al? Nonsteroidal antiinflammatory
drugs for low ba*k pain? a systemati* review within the framework of the Eo*hrane
*ollaboration ba*k review group, Spine $.5-/6?$.!-)$.-%, $!!!.
$$'. van 1ulder <G, 1ouray 1, 8urlan 02, et al? <us*le relaIants for nonspe*ifi*
low ba*k pain? a systemati* review within the framework of the Eo*hrane
*ollaboration, Spine $'5-,6?-/,')-//$, $!!%.
$$/. van 1ulder <G, Gaddell G? Eonservative treatment of a*ute and suba*ute low
ba*k pain. Dn Na*hemson 0>, @onsson =, editors? %eck and back pain, &hiladelphia,
$!!!, >ippin*ott Gilliams U Gilkins.
$%!. 4erlaan @@, 2iekerhof EH, Buskens =, et al? Surgi*al treatment of traumati*
fra*tures of the thora*i* and lumbar spine? a systemati* review of the literature on
te*hni7ues, *ompli*ations, and out*ome, Spine $/5,6?'!%)'-, $!!.
$%-. 4ilensky @0, (REonnor B>, 8ortin @2, et al? Histologi* analysis of neural
elements in the human sa*roilia* joint, Spine $,5--6?-$!$)-$!,, $!!$.
$%$. 4iry &, Ereveuil E, <ar*elli E? Nonspe*ifi* ba*k pain in *hildren? a sear*h for
asso*iated fa*tors in -)year)old s*hool*hildren, #ev #hum Engl Ed ##5,)/6?%'-)%'',
-///.
$%%. 4on Korff <, 2workin S8, >e +es*he >, et al? 0n epidemiologi* *omparison of
pain *omplaints, !ain %$5$6?-,%)-'%, -/''.
$%. Gaddell G? Dllness behavior, Dn -he back pain revolution, =dinburgh, $!!!,
Ehur*hill >ivingstone.
$%.. Gaddell G, Burton K? Dnformation and advi*e for patients, Dn -he back pain
-!
revolution, =dinburgh, :K, $!!, Ehur*hill >ivingstone.
$%#. Gaddell G, 8eder G, >ewis <? Systemati* reviews of bed rest and advi*e to stay
a*tive for a*ute low ba*k pain, *r ' )en !ract ,5$%6?#,)#.$, -//,.
$%,. Gaddell G, van 1ulder <? $linical guidelines? the back pain revolution,
=dinburgh, $!!!, =lsevier S*ien*e, .
$%'. Gaddell G, Gaddell H? 0 review of so*ial influen*es on ne*k and ba*k pain and
disability. Dn Na*hemson 0>, @onsson =, editors? %eck and back pain, &hiladelphia,
$!!!, >ippin*ott Gilliams U Gilkins.
$%/. Gaddell G, Gatson &@? +ehabilitation, Dn -he back pain revolution, =dinburgh,
$!!, Ehur*hill >ivingstone.
$!. Galker B8? 1he prevalen*e of low ba*k pain? a systemati* review of the liter
from -/## to -//', ' Spinal 5isord -%5%6?$!.)$-,, $!!!.
$-. Galler B, >ambe*k @, 2aly 2? 1herapeuti* a7uati* eIer*ise in the treatment of
low ba*k pain? a systemati* review, $lin #ehabil $%5-6?%) -, $!!/.
$$. Gang S<, 2e9inno &, <aranets D, et al? >ow ba*k pain during pregnan*y?
prevalen*e, risk fa*tors, and out*omes, (bstet )ynecol -!5-6?#.),!, $!!.
$%. Gatson K2, &apageorgiou 0E, @ones G1, et al? >ow ba*k pain in
s*hool*hildren? the role of me*hani*al and psy*hoso*ial fa*tors, &rch 5is $hild
''5-6?-$)-,, $!!%.
$. Geber H? >umbar dis* herniation. 0 *ontrolled, prospe*tive study with ten years
of observation, Spine '5$6?-%-)-!, -/'%.
$.. Gedenberg K, <oen B, Norling 0? 0 prospe*tive randomi9ed study *omparing
a*upun*ture with physiotherapy for low)ba*k and pelvi* pain in pregnan*y, &cta
(bstet )ynecol Scand ,/5.6?%%-)%%., $!!!.
$#. Geinreb @E, Golbarsht >B, Eohen @<, et al? &revalen*e of lumbosa*ral
intervertebral disk abnormalities on <+ images in pregnant and asymptomati*
nonpregnant women, #adiology -,!5- &t -6?-$.)-$', -/'/.
$,. Geinstein @N, >urie @2, 1osteson 12, et al? Surgi*al vs nonoperative treatment
--
for lumbar disk herniation? the spine patient out*omes resear*h trial 5sport6
observational *ohort, '&"& $/#5$!6? $.-)$./, $!!#.
$'. Geinstein @N, >urie @2, 1osteson 12, et al? Surgi*al versus nonoperative
treatment for lumbar dis* herniation? four)year results for the spine patient out*omes
resear*h trial 5sport6, Spine /!hila !a 01234 %%5$.6?$,'/)$'!!, $!!'.
$/. Giltse >>, Ginter +B? 1erminology and measurement of spondylolisthesis, '
*one 'oint Surg &m #.5#6?,#'),,$, -/'%.
$.!. Gittink H, Hoskins <1, Gagner 0, et al? 2e*onditioning in patients with
*hroni* low ba*k pain? fa*t or fi*tionS Spine $.5-,6?$$$-)$$$', $!!!.
$.-. Gittink H, <i*hel 1H, Kuli*h +, et al? 0erobi* fitness testing in patients with
*hroni* low ba*k pain? whi*h test is bestS Spine $.5-%6?-,!)-,-!, $!!!.
$.$. Goby S+, Gatson &@, +oa*h NK, et al? 0re *hanges in fear)avoidan*e beliefs,
*atastrophi9ing, and appraisals of *ontrol, predi*tive of *hanges in *hroni* low ba*k
pain and disabilityS Eur ' !ain '5%6? $!-)$-!, $!!.
$.%. Mamane 1, Moshida 1, <imatsu K? =arly diagnosis of lumbar spondylolysis by
<+D, ' *one 'oint Surg *r ,.5.6?,#),#', -//%.
$.. Muan @, &urepong N, Kerr 2&, et al? =ffe*tiveness of a*upun*ture for low ba*k
pain? a systemati* review, Spine /!hila !& 01234 %%5$%6?='',)=/!!, $!!'.
$... Cuberbier (0, Hunt 2G, Ko9lowski 0@, et al? Eommentary on the 0meri*an
<edi*al 0sso*iation guidesR lumbar impairment validity *he*ks, Spine $#5$6?$,%.)
$,%,, $!!-
-$