Anda di halaman 1dari 22

PEDI ATRI

SOSIAL
LAPORAN KASUS
Nomor Regi ster : 645377
Nama : Nur Afi anriani
Jeni s Kel ami n : Perempuan
Al amat : Perum Bukit Katuli stiwa
Lahi r tanggal : 13/09/2008
Tanggal peri ksa : 06/01/2014
Umur : 5 tahun
Bangsa suku : Bugi s
Agama : Isl am
IDENTITAS PASIEN
Anak ke 2 dari 3 anak
No. Jenis kelamin Umur Sehat/
sakit
Karena
1 Laki-laki 12
tahun
Sehat
2 Perempuan 5 tahun Penderita
3 Laki-laki 2 tahun Sehat


NAMA :
UMUR :
PEKERJAAN :
PEND. TERAKHIR :
STATUS KESEHATAN :
AYAH

DRS. ABDUL
50 TAHUN
GURU
S - 1
SEHAT
IBU

NURBANIA
38TAHUN
IRT
SMA
SEHAT
IDENTITAS ORANG TUA
Di peroleh dari Ibu penderita
Kel uhan utama : Demam
Anamnesis terpi mpin :
Demam di alami sej ak 3 hari yang l al u terus- menerus
di sertai dengan batuk l endir yang sudah berl angsung
semi nggu. Anak kadang muntah setelah batuk. Ada nyeri
menel an.

BAB : Bi asa, kuni ng
BAK : Lancar, kuni ng

Anak mal as makan dan mi num
ALLOANAMNESIS
Cacar (- ) Vari cela (- )
Pol i o (- ) Gastro Enteri tis (- )
Di f teri (- ) Febrile conv (- )
Tetanus (- ) Hepatitis Inf (- )
Pertusis (- ) Morbi li (- )
Tyhpoid (- ) Mal aria (- )
TBC (- )
Lai n l ai n
RIWAYAT PENYAKIT LAIN :

Lahi r di RB
Di tol ong ol eh bi dan
Lahi r spontan, segera menangis
BCB/SMK
BBL : 3900 gram
PBL : LUPA
Ri wayat IMD : YA
Vi tamin K : YA
STATUS NEONATAL
Mengamati tangan : 4 bul an
Meraih benda : 4 bul an
Tengkurap sendi ri : 6 bul an
Satu suku kata : 6 bul an
Menunjuk satu gambar : 12 bul an
Gi gi pertama : LUPA
Perkembangan : sesuai perkembangan
STATUS TUMBUH KEMBANG
Makanan : Nasi, ayam, i kan, sayur
ASI : Pernah, sampai umur 6 bul an, eksklusi f
STATUS GIZI
STATUS
IMUNISASI
BELUM
PERNAH
1 2 3 4
BCG
V
Hep B
V V V V
POLIO
V V V
V
DPT
V V V
CAMPAK
V

STATUS IMUNISASI
Sex : Perempuan
Umur : 5 tahun
BB: 20 kg
PB : 110 cm
TD : 100/60 mmHg
N : 86 x/mnt
P : 22 x/mnt
S : 37,8
0
C


BB/TB
20/19 x 100%= 105
% (GIZI BAIK)
TB/U
110/108 x 100%=
101% (NORMAL)
BB/U
20/18 x 100%=
111%
PEMERIKSAAN FISIS
Bi bi r :
Pucat : (-)
Cyanosis : (-)
Lain-lain : kering (-)
Mul ut :
Gigi : 2212/+|+/2122
Sel. Mulut : Stomatitis (-)
Tenggorok : hiperemis (+)
Tonsil : T2-T2, hiperemis (+)
Leher : Kaku kuduk ( - )
kelenjar limfe: tidak ada
pembesaran
Tasbeh : tidak ada
KU: Saki t sedang /Gi zi
bai k/ Sadar GCS 15
(E4M6V5)
Kepala
Rambut : lurus, hitam, sukar
dicabut
Bentuk : mesochephal
Ukuran : normocephal
Ubun2 besar : Menutup (+)
Muka : Si metris ki ri =
kanan
Mata : cekung ( - )
Tel inga : otorea ( - )
Hi dung : ri nore ( - )
THORAK
Bentuk : simetris kiri =
kanan
Payudara : tidak ada
kelainan
Jantung :
PP : ictus cordis tidak nampak
PR : Thrill (-)
PK : batas atas ICS III sinistra
Batas kanan : linea
parasternalis kanan
batas kiri: linea midclavicularis
kiri
PD : BJ I/II murni reguler, bising
(-)

Paru :
PP : simetris kiri = kanan
PR : sela iga kiri = kanan
PK :
Batas paru hepar ICS
VI kanan
Batas paru belakang
kanan V th X
Batas paru belakang
kiri V th XI
PD : BP: vesikuler,
BT : Rh -/-, Wh -/-

Abdomen
PP : datar, ikut gerak
napas
PD : peristaltik (+) kesan
normal
PR :
Lien : tidak teraba
Hepar : tidak teraba
Massa : tumor (-)
PK : timpani (+) , kesan
normal
Kelenjar limfe : tidak
ada pembesaran
Alat kelamin : tidak
ada kelainan
Ekstremitas : edema
(-), wasting (-)
Kol. Vertebralis:
scoliosis (-), lordosis (-
)
Kulit : scar BCG (+)

Refl eks fi si ol ogis
KPR : +/+ kesan BPR : +/+ kesan
APR : +/+ normal TPR : +/+ normal
Kekuatan : normal
Tonus : normal
Refl eks patol ogis : babi nsky ( - )
Lai n- l ai n (- )
Anak perempuan umur 5 tahun datang dengan demam di al ami sej ak 3
hari yang l al u terus- menerus di ser tai dengan batuk l endi r yang sudah
berl angsung semi nggu. Anak kadang muntah setel ah batuk. Ada nyeri
menel an.
BAB : Bi asa, kuni ng
BAK : Lancar, kuni ng
Anak mal as makan dan mi num
KU : saki t sedang/ gi zi bai k / GCS 15 ( E4M6V5)
TD : 100/60 mmHg
N : 86 x/mnt
P : 22x/mnt
S : 37, 8
0
C
BB/TB
20/19 x 100%= 105 % ( GI ZI BAI K)
TB/U
110/108 x 100%= 101% ( NORMAL)
BB/U
20/18 x 100%= 111%


RESUME
CENTOR SCORE:
DEMAM : 1
TIDAK BATUK : -
PEMBESARAN LIMFA : -
PEMBESARAN TONSIL: -
UMUR 3- 14 TAHUN : 1
TOTAL: 3
RESUME
Fari ng : Hi peremis (+))
Tonsi l : T2-T2 Hi peremis (+)
Paru :
BP : vesi kuler
BT : ronkhi - /- , wheezing - /-
Jantung : BJ I/II murni reguler, bi si ng ( - )
Abdomen : peri staltik (+) kesan normal , hepar dan l i en ti dak
teraba
Rumple Leede test ( - )
Tonsi lofaringitis Akut
DIAGNOSA KERJA
Darah Ruti n
ANJURAN
Ambroxol sirup = 3 x 1 CTH
Paracetamol sirup = 3 x 2 CTH
TATALAKSANA