Anda di halaman 1dari 18

Diskusi Kasus

EFUSI PLEURA

Pembimbing : dr. Sukiman, Sp.PD
Identitas Pasien
Nama : Ny. Kunik
Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 16 Maret 1975
Usia : 39 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Kp. Malaka HB
No.RM : 83-42-xx
Tanggal masuk RS : 29 Mei 2014
Ruangan : Abudzar Atas
Dokter yang merawat : dr. Sukiman, Sp.PD
Keluhan Utama :
Sesak napas yang semakin berat 3 hari
SMRS
Keluhan Tambahan :
Nyeri ulu hati, batuk berdahak, mual, nafsu
makan berkurang, demam
Anamnesa
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSIJ Sukapura dengan keluhan sesak nafas yang
memberat 3 hari yang lalu. Sesak nafas terus menerus, tidak
dipengaruhi oleh aktivitas dan berkurang saat pasien berbaring
ke sebelah kiri. Sesak nafas dirasakan sejak 2 bulan yang lalu.
Keluhan sesak nafas tidak disertai adanya suara nafas berbunyi
(mengi) atau mengorok, juga tidak disertai adanya bengkak-
bengkak pada kedua tungkai maupun kebiruan pada ujung-ujung
jari maupun sekitar mulut.
Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati. Nyeri dirasakan melilit,
tidak menjalar dan tidak memberat dengan aktivitas. Nyeri
dirasakan sejak 3 hari SMRS, dan juga hilang timbul sejak 2 bulan
yang lalu. Pasien mengaku karena nyeri ulu hati lebih nyaman
dengan posisi kedua kaki di tekuk sehingga mengurangi nyeri nya.
Pasien juga merasakan mual tapi tidak sampai muntah, tapi nafsu
makan berkurang dan pasien makan sedikit-sedikit.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien juga mengeluhkan batuk yang hilang
timbul sejak 3 bulan SMRS, batuk sedikit
berdahak tapi dahak sulit dikeluarkan.
Riwayat batuk berdahak hijau atau batuk
berdarah disangkal.
Pasien juga mengeluhkan panas badan naik
turun tidak menentu sejak 1 minggu SMRS.
Pasien juga mengeluhkan adanya keringat
malam yang berlebihan, nafsu makan
berkurang. Pasien merasa BB menurun 20
kg selama sakit.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien sudah merasakan keluhan ini
sebelumnya. Riwayat darah tinggi (-), riwayat
kencing manis (-), riwayat asma (-), riwayat
batuk lama (-).
Riwayat Penyakit Keluarga :
Suami pasien memiliki riwayat pengobatan tb
paru tahun 2013 selama 6 bulan di puskesmas
rotan dan telah dinyatakan sembuh. Riwayat
darah tinggi (-), kencing manis (-), asma (-).
Riwayat Pengobatan :
Pasien belum mengobati keluhannya SMRS, saat dirumah
jika nyeri ulu hati timbul pasien hanya minum obat warung
dan keluhan sedikit berkurang.
Riwayat Alergi:
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi terhadap
obat-obatan, cuaca ataupun makanan.
Riwayat Psikososial
Pasien mengaku tidak memperhatikan pola makan dan
makanan secara teratur. Merokok (-), dan minum-minuman
keras (-). Menurut pasien tidak ada tetangga yang sakit
batuk lama.
PEMERIKSAAN FISIK
Tampak sakit sedang
Compos mentis
Keadaan umum/
Kesadaran
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Frekuensi nadi : 90 kali/menit, reguler, isi cukup
Pernapasan : 56 kali/menit
Suhu : 36,8
o
C
Tanda-tanda vital
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan :
IMT :
Antropometri
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Normocephal, distribusi rambut merata, tidak mudah
rontok
Kepala
Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/- , pupil isokor
kanan = kiri, refleks cahaya +/+
Mata
Normotia, serumen (-) Telinga
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Normonasi, pernapasan cuping hidung +/+, sekret (-),
septum deviasi -/-
Hidung
Mukosa bibir lembab, perioral sianosis (-), lidah kotor
(-), faring tidak hiperemis, dan tonsil T1-T1
Mulut
Inspeksi : Bentuk normal, deviasi trakea (-), retraksi
suprasternal (-)
Palpasi : Pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar
getah bening (-), JVP tidak meningkat
Leher
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Inspeksi : gerakan dada tertinggal pada paru kiri
Palpasi : Vokal fremitus kanan > kiri
Perkusi : sonor pada lapang paru kanan, pekak pada lapang
paru kiri
Auskultasi : vesikuler pada lapang paru kanan, vesikuler
melemah pada lapang paru kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-
Pulmo
Inspeksi : Iktus kordis terlihat pada ICS 6 linea sternalis
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS 6 linea sternalis
Perkusi : Batas atas : sela iga III linea parasternalis dextra
Batas kanan : sela iga IV linea midclavicularis dextra
Batas kiri : sela iga V linea sternalis
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-)
Cor
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Inspeksi : Perut tampak datar, retraksi epigastrium (+)
dan tidak ada jaringan parut
Auskultasi : Bising usus (+) 8x/menit
Perkusi : Suara timpani pada seluruh lapang abdomen
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (-),
splenomegali (-)
Abdomen
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-),
sianosis (-/-)
Ekstremitas
Atas
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-),
sianosis (-/-)
Ekstremitas Bawah
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil :

Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
30-05-2014 Hemoglobin 9,50 g/dL 11,3 15,5
Leukosit 9.700 Ribu/uL 4,30 10,40
Hematokrit 29,1 % 26 46
Trombosit 290 Ribu/uL 132 440
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen Tanggal 30 Mei 2014
Thorax Foto Postero Anterior (PA)
Cor : cor tidak dapat di nilai
Pulmo :
Hemi thoraks kiri terselubung
Kesan : Efusi pleura sinistra
RESUME
Perempuan 39 tahun datang dengan keluhan sesak nafas yang
memberat sejak 3 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus, tidak
memberat dengan aktivitas, sesak berkurang dengan posisi baring ke
kiri. Sesak nafas sudah dirasakan sejak 2 bulan yang lalu. Pasien juga
mengeluhkan nyeri ulu hati, nyeri melilit dan tidak menjalar, pasien
juga merasakan mual tapi tidak ada muntah, nafsu makan berkurang.
Pasien batuk sedikit berdahak dan hilang timbul sejak 3 bulan yang
lalu. Riwayat demam yang hilang timbul dan berkeringat banyak pada
malam hari. Riwayat suami pasien pengobatan TB paru tahun 2013
selama 6 bulan dan dinyatakan sembuh.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD 130/90 mmHg, nadi 90x/menit,
pernafasan 56x/menit, suhu 36,8 C. Pemeriksaan paru tampak
gerakan dada tertinggal pada paru kiri, vocal fremitus kanan > kiri,
perkusi pekak pada lapang paru kiri, suara pernafasan vesikuler dan
melemah pada paru kiri. Batas jantung begeser ke sebelah kanan.
Daftar Masalah
Dispnea ec Efusi Pleura Sinistra
Batuk
Assessment
S : perempuan 39 tahun dengan keluhan sesak nafas yang memberat sejak 3 hari
SMRS, sesak terus menerus, sesak berkurang dengan posisi miring ke kiri. Sesak
nafas dirasakan sejak 2 bulan SMRS. Pasien juga merasakan nyeri ulu hati tidak
menjalar. Nyeri lebih berat saat pasien batuk.
O :
TD 130/90 mmHg
Nadi 90x/menit
Pernafasan 56x/menit
Suhu 36,8 C
Thoraks
Inspeksi : gerakan dada tertinggal pada paru kiri
Palpasi : Vokal fremitus kanan > kiri
Perkusi : sonor pada lapang paru kanan, pekak pada lapang paru kiri
Auskultasi : vesikuler pada lapang paru kanan, vesikuler melemah pada lapang paru
kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-
Rontgen thoraks kesan efusi pleura sinistra
A : efusi pleura sinistra ec pleuritis TB DD/ efusi pleura sinistra ec bacterial
infection, efusi pleura sininstra ec malgnansi
P :
Bed rest
O2 2-3 lpm
Ceftriaxone 1 dd 2 gr
IVFD RL 500 cc/8 jam
Rencana pungsi pleura


Assessment
S : perempuan 39 tahun dengan keluhan batuk sejak 3 bulan yang lalu
hilang timbul, batuk sedikit berdahak, tidak disertai dahak warna hijau
atau darah, riwayat demam hilang timbul dan berkeringat banyak malam
hari. Terdapat penurunan BB sebanyak 20 kg selama sakit. Riwayat suami
pasien pengobatan TB paru tahun 2013 selama 6 bulan dan dinyatakan
sembuh
O :
TD 130/90 mmHg
Nadi 90x/menit
Pernafasan 56x/menit
Suhu 36,8 C
A : susp. TB paru DD/ pneumonia
P :
Rencana diagnostik : sputum BTA, IgG anti TB, mantoux test
Rencana terapi : 4RHZE