Anda di halaman 1dari 13

DELIRIUM

I. PENDAHULUAN
Delirium yang dikenal juga dengan sebutan acute confusionalstate adalah
sebuah gangguan yang umum, serius, tetapi secara potensial dapat dicegah.
Delirium merupakan sumber morbiditas dan mortalitas di antara pasien-pasien
geriatri yang dirawat. Hal ini penting karena pada pasien berusia di atas 65 tahun,
kejadian delirium menghabiskan 48% seluruh hari perawatan di rumah sakit.
Insiden delirium juga meningkat sejalan dengan pertambahan usia populasi.
Delirium adalah sebuah sindrom neuropsikiatrik yang kompleks dengan onset
yang akut dan berfluktuasi. Sindrom ini mempengaruhi kesadaran dan fungsi
kognitif yang mungkin diikuti oleh peningkatan aktivitas psikomotor. Selain itu,
delirium juga mempengaruhi atensi dan beberapa pasien ada yang mengalami
gangguan persepsi.
Delirium biasanya bersifat reversible jika penyebab yang mendasarinya
teridentifikasi. Sayangnya, delirium terkadang tidak terdeteksi pada pasien geriatri
yang dirawat di rumah sakit, walaupun prevalensinya sekitar 10-16%. Pasien
geriatric juga menjadi rentan karena pada beberapa kasus terdapat hendaya dalam
fungsi kognitif dan angka kejadian delirium pada populasi ini cukup tinggi.

II. DEFINISI
Delirium didefinisikan sebagai penurunan kognitif berfluktuasi dan gangguan
kesadaran yang beronset akut. Delirium adalah sindrom, bukan penyakit, dan
memiliki banyak penyebab, yang semuanya menghasilkan pola yang sama dari
tanda dan gejala yang berhubungan dengan tingkat kesadaran pasien dan
gangguan kognitif
Delirium adalah diagnosis klinis, gangguan otak difus yang dikarasteristikkan
dengan variasi kognitif dan gangguan tingkah laku. Delirium ditandai oleh
gangguan kesadaran, biasanya terlihat bersamaan dengan fungsi gangguan
kognitif secara global. Kelainan mood, persepsi dan perilaku adalah gejala
psikiatrik yang umum; tremor, asteriksis, nistagmus, inkoordinasi dan
inkontinensia urin merupakan gejala neurologis yang umum
III. EPIDEMIOLOGI
Delirium merupakan kelainan yang sering pada :
- sekitar 10 sampai 15 persen adalah pasien bedah dan 15 sampai 25 persen
pasien perawatan medis di rumah sakit. Sekitar 30 persen pasien dirawat di
ICU bedah dan ICU jantung. 40 sampai 50 pasien yang dalam masa
penyembuhan dari tindakan bedah pinggul memiliki episode delirium.
- Penyebab dari pasca operasi delirium termasuk stress dari pembedahan, sakit
pasca operasi, pengobatan anti nyeri, ketidakseimbangan elektrolit, infeksi,
demam, dan kehilangan darah.
- Sekitar 20% pasien dengan luka bakar berat dan 30-40 % pasien dengan
sindrom imunodefisiensi didapat (AIDS)
- Usia lanjut merupakan faktor resiko dari terjadinya delirium, sekitar 30 40
persen dari pasien yang dirawat berusia 65 tahun dan memiliki episode
delirium.
Insiden dan prevalensi delirium tergantung pada definisi yang digunakan dan
populasi yang diteliti. Prevalensi delirium pada pasien rawat inap berkisar antara
10% sampai 30%. Prevalensi ini lebih tinggi pada pasien rawat inap lanjut usia
(hingga 40%) dan pada pasien pasca operasi (setinggi 50%). Pasien yang telah
mengalami cardiotomy, operasi pinggul, atau transplantasi organ berada pada
risiko yang sangat tinggi. Prevalensi delirium pada pasien sakit parah telah
dilaporkan setinggi 80%.

IV. ETIOLOGI
Delirium mempunyai berbagai macam penyebab. Semuanya mempunyai pola
gejala serupa yang berhubungan dengan tingkat kesadaran dan kognitif pasien.
Penyebab utama dapat berasal dari penyakit susunan saraf pusat, penyakit
sistemik, dan intoksikasi atau reaksi putus obat maupun zat toksik. Penyebab
delirium terbanyak terletak diluar system saraf pusat, misalnya gagal ginjal dan
hati.
Neurotransmitter yang dianggap berperan adalah asetilkolin, serotonin, serta
glutamate. Area yang terutama terkena adalah formatio retikularis.
Factor predisposisi terjadinya delirium antara lain:
Usia
Kerusakan Otak
Riwayat delirium
Ketergantungan alcohol
Diabetes
Kanker
Gangguan panca indra
Malnutrisi

V. PATOFISIOLOGI
Tanda dan gejala delirium merupakan manifestasi dari gangguan neuronal,
biasanya melibatkan area di korteks serebri dan reticular activating sistem. Dua
mekanisme yang terlibat langsung dalam terjadinya delirium adalah pelepasan
neurotransmiter yang berlebihan (kolinergik muskarinik dan dopamin) serta
jalannya impuls yang abnormal. Aktivitas yang berlebih dari neuron kolinergik
muskarinik pada reticular activating sistem, korteks, dan hipokampus berperan
pada gangguan fungsi kognisi (disorientasi, berpikir konkrit, dan inattention)
dalam delirium. Peningkatan pelepasan dopamin serta pengambilan kembali
dopamin yang berkurang misalnya pada peningkatan stress metabolik. Adanya
peningkatan dopamin yang abnormal ini dapat bersifat neurotoksik melalui
produksi oksiradikal dan pelepasan glutamat, suatu neurotransmiter eksitasi.
Adanya gangguan neurotransmiter ini menyebabkan hiperpolarisasi membran
yang akan menyebabkan penyebaran depresi membran.
Berdasarkan tingkat kesadarannya, delirium dapat dibagi tiga:
1. Delirium hiperaktif
Ditemukan pada pasien dalam keadaan penghentian alkohol yang tiba-
tiba, intoksikasi Phencyclidine (PCP), amfetamin, dan asam lisergic
dietilamid (LSD)
2. Delirium hipoaktif
Ditemukan pada pasien Hepatic Encefalopathy dan hiperkapnia
3. Delirium campuran
Defisiensi neurotransmitter asetilkolin sering dihubungkan dengan sindrom
delirium. Penyebabnya antara lain gangguan metabolism oksidatif di otak yang
dikaitkan dengan hipoksia dan hipoglikemia. Factor lain yang berperan antara lain
meningkatnya sitokin otak pada penyakit akut. Gangguan atau defisiensi
asetilkolin atau neurotransmitter lain maupun peningkatan sitokin akan
mengganggu transduksi sinyal neurotransmitter serta second messenger system.
Pada gilirannya, kondisi tadi akan memunculkan gejala-gejala serebral dan
aktivitas psikomotor yang terdapat pada sindrom delirium.

VI. KLASIFIKASI DELIRIUM
Delirium Akibat Kondisi Medis Umum (KMU)
Delirium Akibat Intoksikasi/Putus Zat
Delirium Akibat Etiologi Beragam
Delirium yang Tidak Spesifik

VII. DIAGNOSIS
Kriteria diagnostic delirium berdasar DSM IV :
Untuk Delirium karena kondisi medis umum:
1. Gangguan kesadaran disertai berkurangnya kemampuan untuk
memusatkan perhatian, mempertahankan perhatian, atau perubahan atensi.
2. Perubahan kognisi atau gangguan persepsi, yang tidak terkait demensia.
3. Gangguan yang berkembang dalam periode yang pendek (jam ke hari),
dan berfluktuasi sepanjang hari.
4. Adanya bukti-bukti dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik atau temuan
laboratorium bahwa gangguan disebabkan oleh pengobatan umum, atau
obat-obatan, atau gejala putus obat.
Untuk Delirium Intoksikasi Zat:
1. Gangguan kesadaran disertai berkurangnya kemampuan untuk
memusatkan perhatian, mempertahankan perhatian, atau perubahan atensi.
2. Perubahan kognisi atau gangguan persepsi, yang tidak terkait demensia.
3. Gangguan yang berkembang dalam periode yang pendek (jam ke hari),
dan berfluktuasi sepanjang hari.
4. Adanya bukti-bukti dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik atau temuan
laboratorium (A) atau (B)
A. Gejala dalam kriteria 1 dan 2 berkembang selama
intoksikasi zat
B. Pemakaian medikasi secara etiologi berhubungan dengan
gangguan.
Untuk Delirium Putus Zat :
1. Gangguan kesadaran disertai berkurangnya kemampuan untuk
memusatkan perhatian, mempertahankan perhatian, atau perubahan atensi.
2. Perubahan kognisi atau gangguan persepsi, yang tidak terkait demensia.
3. Gangguan yang berkembang dalam periode yang pendek (jam ke hari),
dan berfluktuasi sepanjang hari.
4. Adanya bukti-bukti dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik atau temuan
laboratorium bahwa gejala dalam kriteria (1) dan (2) berkembang selama ,
atau segera setelah suatu sindroma putus
Untuk Delirium Karena Penyebab Multiple:
1. Gangguan kesadaran disertai berkurangnya kemampuan untuk
memusatkan perhatian, mempertahankan perhatian, atau perubahan atensi.
2. Perubahan kognisi atau gangguan persepsi, yang tidak terkait demensia.
3. Gangguan yang berkembang dalam periode yang pendek (jam ke hari),
dan berfluktuasi sepanjang hari.
4. Adanya bukti-bukti dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik atau temuan
laboratorium bahwa delirium telah memiliki lebih dari satu penyebab
(misalnya lebih dari satu penyebab kondisi medis umum, suatu kondisi
medis umum ditambah intoksikasi zat atau efek samping medikasi).
Untuk Delirium Yang Tidak Ditentukan:
Kategori ini harus digunakan untuk mendiagnosis suatu delirium yang tidak
memenuhi kriteria salah satu tipe delirium yang dijelaskan pada bagian ini.

VIII. GEJALA KLINIS
Gangguan kesadaran dan perhatian
Dari taraf kesadaran berkabut sampai dengan koma
Menurunnya kemampuan untuk mengarahkan, memusatkan,
mempertahankan dan mengalihkan perhatian.
Gangguan Kognitif Secara Umum
Distorsi persepsi, ilusi dan halusinasi-sering kali visual;
Hendaya daya piker dan pengertian abstrak, dengan atau tampa
waham yang bersifat sementara, tetapi sangat khas terdapat
inkoherensi yang ringan
Hendaya daya ingat segera dan jangka pendek, namun daya ingat
jangka panjang relative masih utuh
Disorientasi waktu, pada kasus yang berat, terdapat juga
disorientasi tempat dan orang.
Gangguan Psikomotor
Hipo- atau hiperaktivitas dan pengalihan aktivitas yang tidak
terduga dari satu ke yang lain
Waktu bereaksi yang panjang
Arus pembicaraan yang bertambah atau erkurang
Reaksi terperanjat meningkat
Gangguan Siklus Tidur-Bangun
Insomnia atau, pada kasus berat tidak dapat tidur sama sekali atau
terbaliknya siklus tidur-bangun; mengantuk pada siang hari.
Gejala yang memburuk pada malam hari
Mimpi yang mengganggu atau mimpi buruk, yang dapat berlanjut
menjadi halusinasi setelah bangun tidur.
Gangguan Emosional
Imisalnya depresi, anxietas atau takut, lekas marah, euforia, apatis,
atau rasa kehilangan akal.
Onset
Biasanya cepat, perjalanan penyakitnya hilang timbul sepanjang
hari, dan keadaan itu berlangsung kurang dari 6 bulan.

Kunci utama dari delirium adalah suatu gangguan kesadaran, yang dalam
DSM IV digambarkan sebagai penurunan kejernihan kesadaran terhadap
lingkungan dengan penurunan kemampuan untuk memusatkan,
mempertahankan, atau mengalihkan perhatian. Keadaan delirium mungkin
didahului selama beberapa hari oleh perkembangan kecemasan, mengantuk,
insomnia, halusinasi transien, mimpi menakutkan di malam hari dan kegelisahan.
Tampaknya gejala tersebut pada seorang pasien yang berada dalam resiko
delirium harus mengarahkan dokter untuk mengikuti pasien secara cermat.
A. Kesadaran
Dua pola umum kelainan kesadaran telah ditemukan pada pasien dengan
delirium. Satu pola ditandai oleh hiperaktivitas yang berhubungan dengan
peningkatan kesiagaan. Pola lain ditandai oleh penurunan kesiagaan. Pasien
delirium yang berhubungan dengan putus zat seringkali mempunyai delirium
hiperaktif yang juga dapat disertai dengan tanda otonomik, seperti kemerahan
kulit, pucat, berkeringat, takikardia, pupil dilatasi, mual, muntah, dan hipertermia.
Pasien dengan gejala hipoaktif kadang-kadang diklasifikasikan sebagai sedang
depresi, katatonik, atau mengalami demensia.
B. Orientasi
Orientasi terhadap waktu seringkali hilang, bahkan pada kasus delirium yang
ringan. Orientasi terhadap tempat dan kemampuan untuk mengenali orang lain
(sebagai contohnya dokter, anggota keluarga) mungkin juga terganggu pada kasus
yang berat. Pasien delirium jarang kehilangan orientasi terhadap dirinya sendiri.
C. Bahasa dan kognisi
Pasien dengan delirium seringkali mempunyai kelainan dalam bahasa seperti
melantur, tidak relevan, atau membingungkan (inkoheren) dan gangguan
kemampuan untuk mengerti pembicaraan. Tetapi DSM IV tidak lagi memerlukan
adanya kelainan bahasa untuk diagnosis, karena kelainan tersebut tidak mungkin
untuk mendiagnosis pasien yang bisu.
Fungsi kognitif lainnya yang mungkin terganggu pada pasien delirium adalah
fungsi ingatan dan kognitif umum. Kemampuan untuk menyusun,
mempertahankan, dan mengingat kenangan mungkin terganggu, walaupun
kenangan yang jauh mungkin dipertahankan. Pasien delirium juga mempunyai
gangguan kemampuan memecahkan masalah dan mungkin mempunyai waham
yang tidak sistematik, kadang-kadang paranoid.
D. Persepsi
Pasien dengan delirium seringkali mempunyai ketidakmampuan umum untuk
membedakan stimuli sensorik dan untuk mengintegrasikan persepsi sekarang
dengan pengalaman masa lalu mereka. Dengan demikian, pasien seringkali
tertarik oleh stimuli yang tidak relevan atau menjadi teragitasi jika dihadapkan
oleh informasi baru. Halusinasi juga relatif sering pada pasien delirium.
Halusinasi paling sering adalah visual atau auditoris, walaupun halusinasi juga
dapat taktil atau olfaktoris. Ilusi visual dan auditoris adalah sering pada delirium.
E. Mood
Pasien dengan delirium juga mempunyai kelainan dalam pengaturan mood.
Gejala yang paling sering adalah kemarahan, kegusaran, dan rasa takut yang tidak
beralasan. Kelainan mood lain yang sering ditemukan pada pasien delirium adalah
apati, depresi, dan euforia. Beberapa pasien dengan cepat berpindah-pindah di
antara emosi tersebut dalam perjalanan sehari.
F. Gejala Penyerta
Gangguan tidur bangun. Tidur pada pasien delirium secara karakteristik
terganggu. Pasien seringkali mengantuk selama siang hari dan dapat ditemukan
tidur sekejap di tempat tidunya atau di ruang keluarga. Tetapi tidur pada pasien
delirium hampir selalu singkat dan terputus-putus. Seringkali keseluruhan siklus
tidur bangun pasien dengan delirium semata-mata terbalik. Pasien seringkali
mengalami eksaserbasi gejala delirium tepat sebelu tidur, situasi klinis yang
dikenal luas sebagai sundowning. Kadang-kadang mimpi menakutkan di malam
hari dan mimpi yang mengganggu pada pasien delirium terus berlangsung ke
keadaan terjaga sebagai pengalaman halusinasi.
G. Gejala Neurologis
Pasien dengan delirium seringkali mempunyai gejala neurologis yang
menyertai, termasuk disfasia, tremor, asteriksis, inkordinasi dan inkontinesia urin.
Tanda neurologis fokal juga ditemukan sebagai bagian pola gejala pasien dengan
delirium.

IX. DEFERENSIAL DIAGNOSIS
Banyak gejala yang menyerupai delirium. Demensia dan depresi sering
menunjukkan gejala yang mirip delirium; bahkan kedua penyakit/ kondisi tersebut
acap kali terdapat bersamaan dengan sindrom delirium. Pada keadaan tersebut
informasi dari keluarga dan pelaku rawat menjadi sangat berarti pada anamnesis.
a. Delirium versus demensia
Yang paling nyata perbedaannya adalah mengenai awitannya, yaitu delirium
awitannya tiba-tiba, sedangkan pada demensia berjalan perlahan. Meskipun kedua
kondisi tersebut mengalami gangguan kognitif, tetapi pada demensia lebih stabil,
sedangkan pada delirium berfluktuasi.
Perbandingan Delirium dan Demensia
Gambaran Klinis Delirium Dementia
Gangguan daya ingat + + + + + +
Gangguan proses berpikir + + + + + +
Gangguan daya nilai + + + + + +
Kesadaran berkabut + + + -
Major attention deficits + + + +
Fluktuasi perjalanan penyakit (1 hari) + + + +
Disorientasi + + + + +
Gangguan persepsi jelas + + -
Inkoherensi + + +
Gangguan siklus tidur - bangun + + +
Eksaserbasi nocturnal + + +
Insight/tilikan + + +
Awitan akut/subakut + + -

b. Delirium versus skizofrenia dan depresi
Sindrom delirium dengan gejala yang hiperaktif sering keliru dianggap
sebagai pasien yang cemas (anxietas), sedangkan hipoaktif keliru dianggap
sebagai depresi. Keduanya dapat dibedakan dengan pengamatan yang cermat.
Pada depresi terdapat perubahan yang bertahap dalam beberapa hari atau minggu
sedangkan pada delirium biasanya gejala berkembang dalam beberapa jam.
Beberapa pasien dengan skizofrenia atau episode manik mungkin pada satu
keadaan menunjukkan perilaku yang sangat kacau yang sulit dibedakan dengan
delirium. Secara umum, halusinasi dan waham pada pasien skizofrenia lebih
konstan dan lebih terorganisasi dibandingkan dengan kondisi pasien delirium.

X. PENATALAKSANAAN
Tiga tujuan utama terapi delirium yaitu;
Mencari dan mengobati penyebab delirium (diperlukan pemeriksaan fisik yang
cermat dan pemeriksaan penunjang yang adekuat. Pemeriksaan darah lengkap,
elektrolit, analisis gas darah, fungsi hati, dan fungsi ginjal, serta EEG atau
pencitraan otak bila terdapat indikasi disfungsi otak).
Memastikan keamanan pasien
Mengobati gangguan perilaku terkait dengan delirium, misalnya agitasi
psikomotor.
Sangat bijak bila tidak lagi menambahkan obat pada obat yang sudah didapat
oleh pasien (biasanya pasien sudah mendapat berbagai obat dari sejawat lain)
kecuali ada alasan yang sangat signifikan misalnya agitasi atau psikotik (dicatat di
rekam medik alasan penggunaan obat). Interaksi obat harus menjadi perhatian
serius. Antipsikotika dapat dipertimbangkan bila ada tanda dan gejala psikosis,
misalnya halusinasi, waham atau sangat agitatif (verbal atau fisik) sehingga
berisiko terlukanya pasien atau orang lain
Haloperidol mempunyai rekam jejak terpanjang dalam mengobati delirium,
dapat diberikan per oral, IM, atau IV.
Dosis haloperidol injeksi adalah 2-5 mg IM/IV dan dapat diulang setiap 30
menit (maksimal 20 mg/hari).
Efek samping parkinsonisme dan akatisia dapat terjadi
Bila diberikan IV, dipantau dengan EKG adanya pemanjangan interval QTc dan
adanya disritmia jantung
Pasien agitasi yang tidak bisa menggunakan antipsikotika (misalnya, pasien
dengan Syndrome Neuroleptic Malignance) atau bila tidak berespons bisa
ditambahkan benzodiazepin yang tidak mempunyai metabolit aktif, misalnya
lorazepam tablet 12 mg peroral. Kontraindikasi untuk pasien dengan gangguan
pernafasan.

Beberapa penanganan secara psikososial dapat dilihat di bawah ini:
a. Penyediaan bantuan suportif dan orientasi:
- Berkomunikasi secara jelas dan tegas; berikan pengulangan secara verbal
tentang hari, tanggal, lokasi dan identitas kunci orang-orang yang
bermakna, misalnya anggota tim medis dan saudara.
- Sediakan beberapa petanda seperti jam, kalender dan jadwal harian di
dekat pasien.
- Bawalah barang-barang yang cukup akrab bagi pasien dari rumah untuk
ditaruh di sekitar pasien.
- Sediakan televisi dan radio untuk relaksasi dan membantu pasien untuk
mempertahankan kontak terhadap dunia luar.
- Libatkan keluarga dan pengasuh dalam meningkatkan perasaan aman dan
orientasi pasien.
b. Penyediaan lingkungan yang tidak ambigu:
- Sederhanakanlah ruang dengan memindahkan objek-objek yang tidak
perlu untuk mempertahankan ruang yang cukup luas di kamar tidur.
- Pertimbangkan untuk mengambil ruang yang tunggal untuk membantu
istirahat dan menghindari pengalaman sensori yang berlebihan.
- Hindari penggunaan istilah-istilah medis di tengahtengah keberadaan
pasien karena hal itu dapat menimbulkan paranoid.
- Gunakan penerangan yang adekuat, gunakan lampu antara 40-60 Watt
untuk mengurangi salah persepsi.
- Atur sumber suara (baik dari staf medis, paralatan, ataupun pengunjung),
setara tidak lebih dari 45 desibel di waktu siang dan 20 desibel di waktu
malam.
- Jaga temperatur ruangan tetap di antara 21,1oC sampai 23,8oC
c. Pertahankan kemampuan pasien
- Identifikasi dan perbaiki kesalahan sensorik, jamin keberadaan kacamata,
alat bantu dengar atau gigi palsu untuk membantu pasien. Bila ada
kesulitan dalam bahasa, pertimbangkan jasa penerjemah.
- Berikan dukungan untuk perawatan mandiri dan partisipasi dalam
pengobatan.
- Pengobatan dilakukan untuk memperoleh tidur yang tidak tertunda.
- Pertahankan akitivitas fisik: bagi pasien yang dapat bergerak lakukan jalan
kaki tiga kali dalam sehari, bagi yang tidak dapat berpindah tempat
berikan pergerakan selama 15 menit tiga kali sehari.

XI. PROGNOSIS
Seperempat atau lebih pasien usia lanjut yang mengalami delirium akut
selama rawat inap terus memiliki gejala seperti kurangnya perhatian, kurangnya
kesadaran terhadap lingkungan, dan disorientasi sementara hingga 6 bulan setelah
keluarnya (Levkoff et al. 1994). Prognosis jangka panjang delirium terutama
ditentukan oleh penyakit yang mendasari, dan sebagian besar literature adalah
penyakit tertentu; Namun, kebanyakan studi setuju bahwa delirium meningkatkan
risiko penurunan fungsional dan kematian.

XII. KESIMPULAN
Sindrom delirium sering tidak terdiagnosis dengan baik karena berbagai
sebab. Keterlambatan diagnosis memperpanjang masa rawat dan meningkatkan
mortalitas. Defisiensi asetilkolin yang berhubungan dengan beberapa factor
predisposisi dan factor pencetus merupkana mekanisme dasar yang harus selalu
diingat. Pencetus tersering adalah pneumonia dan infeksi saluran kemih.
Gangguan kognitif global, perubahan aktivitas psikomotor, perubahan siklus
tidur, serta perubahan kesadaran yang terjadi akut dan berfluktuatif merupakan
gejala yang sering ditemukan. Beberapa peneliti menggolongkan delirium ke
dalam beberapa tipe. Kriteria diagnosis baku menggunakan DSM-IV; instrument
baku yang digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis.
Beberapa penyakit mempunyai gejala dan tanda mirip sehingga diperlukan
kewaspadaan serta pemikiran kemungkinan diferensial diagnosis. Pengelolaan
pasien terutama ditujukan untuk mengidentifikasi serta menatalaksana factor
predisposisi dan pencetus. Penatalaksanaan non-farmakologik dan farmakologik
sama pentignnya dan diperlukan kerjasama dengan psikiater geriatric terutama
dalam pengelolaan pasien yang gelisah.