BAB III

TINJAUAN KASUS
Pada tinjauan kasus ini, penulis melakukan asuhan keperawatan pada
kasus klien Hipertensi yang dirawat di Ruang Penyakit dalam wanita Rumah
Sakit Umum Daerah Cut Mutia Kabupaten Aceh Utara. Dalam tinjauan kasus ini,
penulis akan menguraikan tentang Asuhan Keperawatan yang di lakukan terhadap
klien Hipertensi selama tiga hari mulai dari tanggal 07 Maret 2014 sampai 09
Maret 2014 melalui pendekatan proses keperawatan.
A. Pengkajian
1. Biodata
Nama Ny.T, tempat tinggal tanah jambo aye, umur 64 tahun, jenis
kelamin perempuan, pekerjaan IRT, suku aceh, bahasa utama bahasa aceh,
sumber data dari klien, jam 15.05 Wib.
keluarga yang bertanggung jawab : Ny. A, hubungan dengan klien anak
kandung umur 35 tahun.
2. Data riwayat masuk
Keluhan masuk :
Tanggal masuk 07 Maret 2014 pada jam 14.00 Wib tiba di RS dibawa
dengan mobil pribadi, BB : 60 kg, TB : 175 cm, tekanan darah 210/120
mmHg, temperatur 37 C, respirasi rate 20 kali/menit, pulse 80 kali/menit.
Keluhan utama : Kepalanya nyeri, nyeri kuduk dan mual-mual.


Riwayat keluhan :
Klien mengatakan serangan awal klien mengalami sakit kepala hebat,
nyeri kuduk tiba-tiba dan kemudian di sertai mual dan muntah, Tekanan
darah : 210/120 mmHg, respirasi rate : 20 kali/menit, pulse : 80
kali/menit, temperatur : 37 C ditambah dengan pusing terasa mau terjatuh,
lalu keluarga langsung membawa klien ke rumah sakit.
3. Alergi dan reaksi
Klien mengatakan tidak ada alergi obat dengan makanan maupun obat-
obatan yang pernah diminum atau dimakan.
4. Obat/pengobatan
Sebelumnya klien sudah berobat di pukesmas namun tidak ada perubahan
maka pada tanggal 07 Maret 2014 klien masuk ke Rumah sakit umum
daerah Cut Mutia kabupaten aceh utara. Dan klien mendapat obat dari
pukesmas sebelim ke rumah sakit, nama obatnya : captropil dosis 2x1 (25
mg), antacid syrup dosis 3x1, vitamin B comp dosis 3x1 dan cara
mendapatkan tersebut dari resep dokter di pukesmas.
5. Riwayat penyakit
Klien mengatakan bahwa sebelumnya ia tidak pernah menderita penyakit
yang serius, hanya mengalami batuk dan flu biasa.
6. Riwayat keluarga
Klien mengatakan sebelumnya tidak ada anggota keluarganya yang
mempunyai riwayat hipertensi seperti klien.


Genogram :







Ketengan







7. Alat perlengakapan/ bantuan yang digunakan special
Klien tidak menggunakan alat bantu seperti kursi roda, kaca mata, gigi
palsu, lensa kontak, atau alat bantu dengar dan lain-lain.
8. Riwayat psikososial
Sehubungan dengan penyakitnyaklien tidak mengalami stres yang serius.
Klien menganggap ini sudah kehendak yang kuasa, mekanisme koping


klien dengan selalu berdoa agar cepat sembuh dan klien memiliki support
sistem dari keluarga yang selalu menemui, mendukung dan memberi
motivasi pada klien agar cepat sembuh klien tidak merasa cemas, klien
tidak merokok, tidak mengonsumsi alkohol dan NAPZA, karena klien
beragama islam dan itu merupakan pantangan dari agama.
9. Neurologis
Orientasi : selama dirawat di Rumah Sakit klien masih mengenal orang-
orang di sekeliling dan keluarganya maupun perawat, beserta orang yang
datang mengunjunginya dan klien mengetahui sedikit tentang dimana ia
dirawat. Pergantian siang dan malam, klien kelihatan ssedikit tenang
terhadap tindakan yang diberikan oleh perawat dan dokter. Kesadaran :
compos metis (sadar), pupil : isokor, ada reaksi (simetris kiri dengan
kanan baik), kekuatan ekstremitas : sama. Bicara jelas (klien bisa
berkomunikasi dengan baik), sensori : kesemutan, persepsi : penglihatan
jelas baik mata kiri maupun mata kanan, pendengaran masih dapat
mendengar dengan jelas baik telinga kiri maupun telinga kanan.
10. Respirasi
Pola nafas : nafas datar dan tetap, dengan frekuensi pernafasan 20
kali/menit suara pernafasan bersih, taktil fremitus normal, sekresi dan
batuk tidak ada.
11. Kardiovaskuler


Tekanan dara : 210/120 mmHg, Apical rate 94 kali/menit, regular (teratur)
dengan nadi radial tangan kiri 94 kali/menit, pada palpasi didapatkan
adanya oedema pada perifer (jari tangan) dan perfusi kulit tampak kering.
12. Gastrointestinal
Mukosa mulut : kering, suara usus : normal (5 kali/menit), kemampuan
menelan baik (normal) BAB satu kali perhari dengan karakter lunak, BAB
terakhir 06 maret 2014 jam 07.00 Wib tidak ditemukan adanya
konstipasi.
13. Genitourinarius
Kebiasaan BAK klien mengatakan BAK biasanya 4 kali sehari dengan
warna kuning keruh dan selama dirawat sakit kebiasaan kencing BAK
tidak berubah.
14. Self Care
Selama klien dirawat dirumah sakit/selama sakit tidak semua kebutuhan
klien dibantu, hanya berjalan eliminasi dan mandi saja yang dibantu ole
keluarga dan perawat, selebihnya klien dapat melakukan sendiri seperi
makan dan minum.
15. Nutrisi
Penampilan klien secara umum kurus, nafsu makan selama sakit jadi
menurun, porsi yang disediakan hanya 1/3 bagian yang dihabiskan
sehingga dalam 6 bulan terkhir klien mengalami penurunan berat badan
kurang lebih 3 kg (60 kg menjadi 57 kg). Adapun diit yang diberikan


selama klien dirawat dirumah sakit yaitu diit MB (rendah garam) dengan
pola makan 3 kali perhari dan klien mampu makan sendiri.
16. Pengkajian kulit
Tampilan secara umum warna kulit tampak pucat, dengan kelembaban
kering, temperatur hangat (37C) dan tekstur kulit tampak kasar.
Pengkajian bahaya tekanan resiko dekubitus
Status mental : Sadar/siaga (1) Continence (BAB/miksi) kontrol
sepenuhnya (1), mobilitas : sedikit terbatas (2), aktivitas : dapat berjalan
dengan bantuan orang lain (2), Nutrisi : kurang (3), total score : 9
(sembilan), penjelasan potensial tidak akan mengalami dikibitus.
17. Muskulo Skeletal
ROM ektremitas normal (kiri dan kanan), adanya kelemahan, tidak
bengkak sendi dan skala nyeri kekuatan 4.
18. Pendidikan/Rencana pulang
Klien mengatakan ia sakit karena darah tinggi. Klien dan keluarga
mengatakan butuh informasi tentang pengobatan untuk kesembuhan
dengan segera dan cara perawatan saat dirumah. Anggota keluaga yang
disukai klien untuk merawatnya adalah anak perempuannya. Klien
berharap secepatnya sembuh dan bisa segera pulang. Klien mengatakan
sepertinya memerlukan bantuan setelah pulang kerumah nantinya. Klien
memiliki anggota keluarga yang cakap/mampu dan bersedia membantu
klien setelah pulang.


Catatan cerita (Narative notes)
Data Subjektif
Klien mengatakan nyeri kepala dan kaku kuduk, jantung berdebar-
debar dan lemah, tidak nafsu makan, kalau berjalan terasa mau jatuh, klien juga
mengatakan kurang tau tentang cara pencegahan dan pengobatan yang baik
pada hipertensi.
Data Objektif
Keadaan umum klien lemah, skala kekuatan 4, skala nyeri 4-6
penampilan kurus, klien gelisah, klien bedrest ditempat tidur, sebagian aktivitas
dibantu oleh keluarga dan perawat, kulit tampak pucat, kelembaban kulit
kering. Berat badan saat ini 57 kg dan tinggi 175 cm, vital sign 210/100mmHg,
pols 80 kali/menit, temperatur 37C dan porsi makan yang disediakan 1/3 bagian
yang dihabiskan, klien sering bertanya-tanya tentang penyakitnya.
Pengakajiaan/Pemeriksaa Diagnosti Khusus.
Data Laboratorium
Pemeriksaan Hemoglobin : 13,4 dl (normal : 12-16 g/dl). Eritrosit : 4,5 (Normal
: 3,8-5,8x10). Leukosit : 9,1 (Normal : 4,5-11x10). LED : 78 (Normal : pr 0-
20). Hematokrit : 39,9 (Normal : 37-47). MCV : 87 (Normal : 76-96). MCH :
29,5 (Normal : 27-32). MCHC : 33,6 (Normal : 30-35).
Pola Kebiasaan Hidup dan Gaya Hidup


Pola makan/minum : klien makan normal 3 kali/hari, tapi diidnya tidak
dihabiskan. Pola istirahat : selama sakit klien beristirahat total. Pola aktivitas :
selama sakit klien dibantu oleh keluarga dan perawat.
Pelaksanaan Medis/Terapi
IVFD. Ringer Laktat 20 tetes/menit, obat injeksi : Ranitidin 1 amp/12 jam,
sotalik 1 amp/12 jam, furosemid 1 amp/12 jam, ketorolac 3% extra. Obat oral :
mucogard 5 gr 3 kali sehari, aminopilin 1x5 mg 2 kali sehari, asam folat 2 kali
sehari.
B. Diagnosa keperawatan
1. Analisa Data
a. Data Subjektif : klien mengeluh nyeri kepala dan kaku kuduk, Data
Objektif : skala nyeri 4-6, klien tampak memegang kepala dan
kuduknya, wajah tampak meringis, kulit pucat, klien gelisah, vital sign :
TD : 210/120 mmHg, pols : 80 kali/menit, respirasi rate : 20 kali/menit,
temperatur : 37C. Masalah : Nyeri akut/sakit kepala. Penyebab :
Peningkatan tekanan vaskular serebral.
b. Data subjektif : klien mengatakan jantung berdebar-debar dan pusing.
Data Objektif : TD : 210/120 mmHg, pols 80x/menit, respirasi rate :
20x/menit, temperatur : 37 C, kulit tampak pucat, Masalah : Punurunan
curah jantung. Penyebab : Peningkatan afterload.
c. Data Subjektif : Klien mengatakan tidak nafsu makan. Data Objektif :
penampilan kurus, kelembaban kulit kering, porsi makan yang di berikan


1/3 bagian dihabiskan, berat badan 57 kg (sebelumnya 60 kg), tinggi
badan 175 cm. Masalah : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
Penyebab : Anoreksia.
d. Data Subjektif : klien mengatakan lemah kalau berjalan terasa mau jatuh
dan kepala pusing. Data Objektif : klien bedrest ditempat tidur, sebagian
besar aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat, keadaan umum klien
lemah, ketergantungan 4, TD : 210/120 mmHg, pols : 80x/menit, resfirasi
rate : 20x/menit, temperatur : 37C. Masalah : Intoleransi aktivitas.
Penyebab : Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
2. Prioritas Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri skut, sakit kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan
vaskular serebral.
b. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia.
c. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen.
d. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, rencana pengobatan,
berhubungan dengan keterbatasan kognitif.
C. Rencana Asuhan Keperawatan
1. Nyeri akut, sakit kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan
vaskular serebral. Ditandai dengan : Klien memegang kepala,kuduk, klien
tampak meringis dan pucat, TTV : TD : 210/120 mmHg, pols : 80x/menit,
resfirasi rate : 20x/menit, temperatur : 37C. Tujuan : Nyeri yang


dirasakan klien bekurang. Kriteria hasil : ekspresi wajah klien tenang.
Intervesi : Pertahankan tirah baring selama fase akut. Rasional :
meminimalkan stimulasi/meningkatkan relaksasi. Intervensi : Alihkan
pehatian klien pada hal-hal yang menyenangkan dengan cara mengajak
berbicara. Rasional : dengan bercerita dapat mengurangi rasa nyeri klien.
Intervensi : lokasi nyeri, lamanya nyeri. Rasional : dengan mengenali
lokasi nyeri, lamanya nyeri sedini mungkin akan dapat memudahkan
dalam memberikan tindakan. Intervensi : Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian analgetik sesuai dengan kebutuhan pasien. Rasional :
menurunkan/mengontrol nyeri dan menurunkan ransangan sistem saraf
sipatis. Intervensi : Anjurkan anggota keluarga untuk melakukan pijat
punggung. Rasional : menimbulkan rasa nyaman pada klien.
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia.
Ditandai dengan : klien tampak kurus, nafsu makan kurang, diet yang
disediakan hanya 1/3 bgian yang dihabiskan. Tujuan : Menunjukkan
peningkatan berat badan, porsi makanan yang disediakan dapat dihabiska.
Intervensi : Berikan diit MB (makanan biasa) rendah garam. Rasional :
Kelebihan masukan garam memperbanyak volume cairan intravaskular
dan dapat merusak ginjal yang lebih memperburuk hipertensi. Intervensi :
Timbang berat badan setiap hari. Rasional : Agar setiap porsi yang
dihabiskan. Intervensi : Temani klien tetap makan. Rasional : klien dapat
termotivasi untuk menghabiskan porsi makan yang disajikan.


3. Resiko tinggi intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum.
Ditandai dengan : keadaan umum lemah, aktivitas dibantu, sala otot 4.
Tujuan : Klien mampu melakukan aktivitas kembali. Kriteria hasil :
Keadaan umum klien membaik, skala otot 5, klien mampu melakukan
aktivitas sendiri tanpa dibantu oleh keluarga/perawat. Intervensi : Bantu
klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari. Rasional : Agar kebutuhan
klien terpenuhi. Intervensi : Berikan dorongan untuk melakukan
aktivitas/perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi. Rasional :
kemajuan aktivitas bertahap dapat mencegah peningkatan kerja tiba-tiba.
Intervensi : Intruksikan pasien tentang tehnik penghematan energi, juga
membantu keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan informasi tentang cara
pencegahan, pengobatan dan perawatan tentang hipertensi. Tujuan : Klien
mampu memahami tentang penyakitnya. Kriteria hasil : Klien tidak
bertanya-tanya lagi tentang penyakitnya dan klien tenang. Intervensi :
Mengevaluasi kemampuan dan kesiapan klien dan keluarga untuk belajar.
Rasional : Memungkinkan untuk menyampaikan bahan yang didasari atas
kebutuhan secara individual. Intervesi : Memberikan
penjelasan/informasi tentang penyakit hipertensi dengan menggunakan
bahasa yang mudah di mengerti. Rasional : Informasi dan bahasa yang
tepat mempermudah klien dalam memahaminya. Intervensi : Memberikan
pengetahuan terhadap pengobatan yang diberikan adalah yang terbaik


untuk kesembuhan klien. Intervensi : Sarankan untuk sering mengubah
posisi, olah raga kaki saat berbaring. Rasional : Menurunkan bendungan
vena perifer yang dapat ditimbulkan oleh duduk/berdiri terlalu lama.
D. Pelaksanaan dan Evaluasi
1. Implementasi tanggal 07 maret 2014
a. Nyeri akut, sakit kepala berhungan dengan pningkatan tekan
vaskular serebral.
Implementasi 15.00 Wib memperhatankan tirah baring, mengalihkan
klien pada hal-hal yang menyenangka dengan cara mangajak bercerita,
mengkaji skala nyeri, membantu memberikan obat, menganjurkan
pada keluarga melakukan pijat pada pasien.
Evaluasi
S : Klien mengatakan kepalanya masih nyeri dan kaku kuduk. O :
Wajah klien tampak mengerut, klien memegang kepala dan kuduk,
skala nyeri 4, TTV : TD : 210/120 mmHg, pols : 80x/menit, respirasi
rate : 20x/menit, temperatur 37 C. A : Masalah beum teratasi. P :
intervensi dilanjutkan..
b. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia.
Implementasi 16.00 Wib memberikan diit MB (makan biasa) rendah
garam, menimbang berat badan, menganjurkan perawatan oral
sebelum makan, menganjurkan agar klien sering makan walau dalam
porsi sedikit.


Evaluasi
S : Klien mengatakan sudah ada nafsu makan. O : Penampilan umum
klien tampak sedang, porsi yang disediakan dihabiskan, BB : 58 kg,
TB : 175 cm. A : Masalah teratasi sebagian. P : Intervensi dilanjutkan.
c. Intoleransi aktivitas berhungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen.
Implementsi 17.00 Wib membantu klien memenuhi kebutuhan sehari-
hari, memberikan dorongan untuk melakukan aktivitas perawatan diri
bertahap, mengintruksikan kepada pasien tentang tehnik penghematan
energi, misalnya duduk saat menyisir rambut.
Evaluasi
S : Klien mengatakan masih lemah dan kalau bejalan terasa mau
tejatuh. O : Klien tampak lemah, skala kekuatan otot 4, klien tampak
bedrest ditempat tidur, sebagian aktivitas klien dibantu oleh keluarga
dan perawat, tanda-tanda vital TD : 210/120 mmHg, pols : 80x/menit,
resvirasi rate : 20x/menit, temperatur : 37C. A : Masalah belum
teratasi. P : Intervensi dilanjutkan.
d. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, rencana pengobatan
behubungan dengan keterbatsan kognitif.
Implementasi 18.00 Wib memberikan kembali informasi yang
berhubungan dengan keadaan penyakit klien, memberikan penguatan


pengobatan yang diberikan sekarang, menyarankan keluarga untuk
membantu memenuhi kebutuhan perawatan diri klien.
Evaluasi
S : Klien mengatakan bagaimana sekarang dan kapan bisa pulang. O :
Klien bertanya bagaimana keadaan sekarang, tampak ingin cepat
pulang, klien menanyakan bagaimana pengobatan dan perawatan
sekarang. A : Masalah belum teratasi. P : Intevensi dilnjutkan.

2. Implementasi tanggal 08 maret 2014
a. Nyeri, sakit kepala berhubungan dengan peningkatan vaskular
serebral.
Implementasi 09.00 Wib mempertahankan tirah baring, mengalihkan
klien pada hal-hal yang menyenangkan dengan cara mengajak
bercerita, mengkaji skala nyeri, membantu memberi obat,
menganjurkan pada keluarga melakukan pijat pada pasien.
Evaluasi
S : Klien mengatakan nyeri kepalanya dan kaku kuduknya sudah agak
berkurang. O : Wajah klien tampak berkerut, klien masih memegang
kepala dan kuduknya, skala nyeri 1-3, tanda tanda vital TD : 190/100
mmHg, pols : 80x/menit, resfirasi rate : 20x/menit, temperatur : 37C.
A : Masalah teratasi sebagian. P : Tindakan dilanjutkan.



b. Intoleransi aktivitas berhungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen.
Implementasi 10.00 Wib membantu klien dalam memenuhai
kebutuhan sehari-hari, memberikan dorongan untuk melakukan
aktivitas perawatan diri bertahap, mengintruksikan kepada pasien
tentang tehnik penghematan energi, misalnya duduk menyisir rambut.
Evaluasi
S : Klien mengatakan sudah agak kuat tapi masih belum sanggup
berjalan. O : Klien tampak agak kuat, klien tampak bedrest ditempat
tidur, tanda-tanda vital TD : 210/100 mmHg, pols : 80x/menit,
resfirasi rate : 20x/menit, temperatur : 37C, aktivitas klien tampak
tidak sepenuhnya lagi dibantu keluarga dan perawat. A : Masalah
teratasi sebagian. P : Intervensi dilanjutkan.
c. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, rencana pengobatan,
berhubungan dengan keterbatasan.
Implementasi 12.30 Wib memberikan kembali informasi yang
berhubungan dengan keadaan penyakit klien, memberikan penguatan
pengobtan yang diberikan sekarang, menyarankan keluarga untuk
untuk membantu memenuhi kebutuhan perawatan diri klien.
Evaluasi


S : Klien mengatakan sudah mengetahui keadaannya sekarang. O :
Klien tidak lagi bertanya bagaiman keadaannya sekarang, sekarang
klien tampaktenang, klien tidak lagi menanyakan bagaimana
pengobatan dan perawatan sekarang. A : Masalah teratasi. P :
intervensi dihentikan.
3. Implementasi tanggal 09 maret 2014
a. Nyeri, sakit kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
serebral.
Implementasi 08.00 Wib mempertahankan tirah baring, mengalihkan
klien pada hal-hal yang menyenangkan dengan cara mengajak
bercerita, mengkaji skala nyeri, membantu memberi minum obat,
menganjurkan pada keluarga melakukan pijat pada pasien.
Evaluasi
S : Klien mengatakan nyeri kepala dan kaku kuduknya sudah agak
berkurang. O : Wjh klien tampak berkerut, klien maih memegang
kepala dan kuduknya, skala nyei 1-3, tanda-tanda vital TD : 180/100
mmHg, pols : 80x/menit, resvirasi rate : 20x/menit, temperatur : 37c.
A : Masalah teratasi sebagian. P : Tindakan dilanjutkan.
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen.
Implementasi 10.00 Wib membantu klien dalam memenuhi
kebutuhan sehri-hari, memeberikan dorongan untuk melakukn


aktivitas perawatan diri betahap, menginstruksikan kepada klien
tentang tehnik penghematan energi, misalnya duduk menyisir rambut.
Evaluasi
S : Klien mengatakan sudah agak kuat dan sudah sanggup berjalan
untuk sekitar lingkungan klien. O : Klen tampak agak kuat, klien
tampak sering bangun dari tempat tidur, aktivitas klien tampak tidak
sepenuhnya lagi dibantu keluarga dan perawat. A : Masalah teratasi. P
: Intervensi dihentikan.