Bed Side Teaching

Disusun Oleh:
Ahmad Nurhadi
Yudanto Suryo Nugroho



Preceptor:
HM Zainie Hassan AR, dr., Sp.KJ (K)











BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
2012
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. T
Umur : 31 tahun
Alamat : Pangalengan, Bandung Selatan.
Pendidikan : SMP (tidak tamat)
Pekerjaan : Buruh Bangunan
Status : Belum menikah
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 18 Juni 2012

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis)
Keluhan Utama : Mengamuk di rumah
Anamnesis Khusus :
Satu hari SMRS pasien mengamuk di rumah saat orang tua pasien menolak
memberikan uang untuk rokok dan ibu pasien memarahi pasien karena sebulan
menganggur di rumah. Pasien mengamuk dengan memecahkan kaca, tanpa pernah
melukai diri dan orang lain. Pasien dalam keadaan sadar. Tidak ada halusinasi.
Pasien mengeluhkan sering terbangun malam hari karena ingin merokok sejak
masuk RSHS. Tidak ada gangguan BAB dan BAK, pasien mampu mandi sendiri.
Tidak ada penurunan nafsu makan. Masih bisa bersosialisasi dengan lingkungan.
Pasien mengakui pernah menggunakan Lexotan dan alkohol oplosan sejak
umur 19 tahun dan berhenti pada umur 25 tahun. Sejak penggunaan zat tersebut
pasien menjadi mudah marah dan tersinggung. Pasien akan merasa gelisah ketika
tidak merokok ataupun minum kopi. Pasien merokok sejak kelas 4 SD, penggunaan
rokok sehari mencapai - 1 bungkus. Terdapat penurunan konsentrasi dalam
melaksanakan pekerjaan.
Pasien pernah di RS Jiwa Riau kemudian di rujuk ke Pasir Impun untuk
penanganan kasus Penyalahgunaan zat pada tahun 2006.
Heteroanamnesis : (sumber : Ayah tiri pasien)
Keluarga pasien mengatakan bahwa dalam 3 minggu terakhir pasien sering
melamun, tiba-tiba menangis, dan sering berhalusinasi. Sebelumnya pasien tidak
diberi gaji oleh mandornya yang kabur. Pasien menjadi murung dan sedih. Keluarga
pasien mengatakan bahwa saat pasien mengamuk, pasien terlihat tidak sadar dan tidak
terkendali.
Kepribadian sebelm sakit : schizoid (pendiam)
Kandungan : lahir di bidan, persalinan normal, 9 bulan
Bayi : ASI adekuat, 1,5 tahun
Prasekolah : punya banyak teman
SD : ayah meninggal, mulai menjadi pemurung, kelas 4 SD mulai merokok
Remaja (SMP) : sering bolos sekolah, berhenti sekolah karena masalah biaya, kelas 2
mulai mencoba alkohol, ecstacy, dan lexotan.
Dewasa : direhabilitasi di RS Jiwa jln Riau karena penggunaan NAPZA tahun 2006,
pemalu, minder, merasa berdosa, punya pacar tapi belum juga menikah.

III. STATUS FISIK
Keadaan Umum :
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg.
Nadi : 84 x/menit.
Respirasi : 20 x/menit.
Suhu : afebris.
Kepala
Konjungtiva tidak anemis. Sklera tidak ikterik.
Leher
JVP tidak meningkat. KGB tidak teraba membesar.
Thoraks
Bentuk dan gerak simetris.
Cor : Bunyi jantung murni regular, batas jantung normal.
Pulmo : Suara pernapasan normal. VBS kiri = kanan.
Abdomen
Datar lembut, BU (+) normal.
Ekstremitas
Sianosis (-/-), edema (-/-), akral hangat, CR <2
IV. STATUS PSIKIATRIKUS
Roman muka : Sedih
Kesadaran : Compos Mentis
Kontak/Rapport : Ada/Adekuat
Orientasi
Waktu : Baik
Tempat : Baik
Orang : Baik
Ingatan
Immediate : Baik
Recent : Baik
Remote : Baik
Perhatian : Cukup
Persepsi
Ilusi : Tidak ada.
Halusinasi : Tidak ada.
Pikiran
Bentuk : Realistik
Jalan : Koheren
Isi : Preokupasi (bayangan kesalahan masa lalu)
Emosi
Mood (subjektif) : depresi
Afek (objektif) : depresi
Kesesuaian : Sesuai
Tilikan : Baik
Wawasan terhadap Penyakit : 6
Tingkah laku : Normoaktif
Bicara : Spontan
Dekorum : Baik.

V. PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Mental Status Exam
VI. PSIKODINAMIKA
Aspek Social :
- Pasien ditinggal meninggal oleh ayahnya pada umur 6 tahun
- Pasien merasa banyak masalah di rumah saat SMP
- Pasien mulai mencoba alkohol, lexotan, dan ecstacy saat SMP
- Pasien sering bolos dan tidak tamat sekolah SMP
- Pasien menjadi buruh bangunan, dan banyak menganggur
- Ibu di rumah sering marah-marah kepada pasien karena kurang kegiatan
- Pasien masih belum menikah di umurnya
- Mandor tidak membayar gaji yang merupakan hak pasien
Aspek Psikis
- Pasien adalah orang yang memiliki ciri kepribadian schizoid, tidak punya
banyak teman
- Coping mechanism : Fantasy, introjection


Aspek Biologis
Stressor yang persistent NMDA receptor hyperactivity lama kelamaan terjadi
disregulasi hypofunctioning dari NMDA receptor
NMDA receptor hypofunctioning disregulasi pada mesolimbic dopamine pathway
hyperactivity dari dopamine di mesolimbic pathway positive symptoms
NMDA receptor hypofunctioning disregulasi pada mesocortical dopamine pathway
hypoactivity dari dopamine di mesocortical pathway negative dan affective
symptoms
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I : Brief psychotic disorder
Dd : depresi dengan gejala psikotik
Acute schizophrenia like psychotic disorder
Axis II : ciri kepribadian schizoid
Axis III : -
Axis IV : Masalah mandornya yang kabur dan tidak memberi gaji, masalah
tentang ibunya yang marah-marah, tidak lulus SMP
Axis V : 80-71
VIII. PENATALAKSANAAN
1. Psikoterapi :
a. Psikoterapi individual, cognitive behavior therapy
b. Konseling keluarga
2. Psikofarmaka :
a. Haloperidol 2 x 2,5 mg
b. Chlorpromazine 2 x 50 mg
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
PEMBAHASAN
Brief psychotic disorder
Definisi
Kondisi psikotik yang melibatkan onset yang tiba-tiba dari gejala-gejala
psikosis, dimana minimal satu hari atau lebih namun kurang dari satu bulan.
Remisinya baik, dan pasien bisa kembali ke kondisi semula
Epidemiologi
- Lebih banyak pada dewasa muda (20-30 tahunan).
- Biasanya lebih banyak pada pasien dengan tingkat socioeconomic yang rendah
dibanding pasien dengan tingkat socioeconomic yang baik.
Komorbid
Biasanya ditemukan pada pasien dengan personality disorder (histrionic,
narcisstic, paranoid, schizotypal, dan borderline personality disorder)
Etiologi
Penyebabnya masih belum diketahui secara pasti. Namun beberapa data
menunjukkan penyebabnya mengindikasikan hampir sama seperti schizophrenia.
- Faktor genetika
- Faktor disregulasi dopamine pathway pada mesolimbic dan mesocortical
dopamine pathway.
Diagnosis
- Gejala psikosis minimal satu hari namun kurang dari satu bulan
- Tidak terkait dengan mood disorders, substance-related disorder, atau
gangguan psychotic lain yang melibatkan kelainan medis secara general.

Table 14.4-1 DSM-IV-TR Diagnostic Criteria for Brief Psychotic Disorder
A. Presence of one (or more) of the following symptoms:
1. delusions
2. hallucinations
3. disorganized speech (e.g., frequent derailment or incoherence)
4. grossly disorganized or catatonic behavior
Note: Do not include a symptom if it is a culturally sanctioned response pattern.
B. Duration of an episode of the disturbance is at least 1 day but less than 1 month, with
eventual full return to premorbid level of functioning.
C. The disturbance is not better accounted for by a mood disorder with psychotic features,
schizoaffective disorder, or schizophrenia and is not due to the direct physiological
effects of a substance (e.g., a drug of abuse, a medication) or a general medical condition.
Specify if:
With marked stressor(s) (brief reactive psychosis): if symptoms occur shortly after and
apparently in response to events that, singly or together, would be markedly stressful to almost
anyone in similar circumstances in the person's culture
Without marked stressor(s): if psychotic symptoms do not occur shortly after, or are not
apparently in response to events that, singly or together, would be markedly stressful to almost
anyone in similar circumstances in the person's culture
With postpartum onset: if onset within 4 weeks postpartum

Manifestasi klinis
- Minimal terdapat gejala mayor pada psikosis yang biasanya muncul tiba-tiba
- Mood yang labil
- Confusion
- Gangguan perhatian
- Emotional volatility
- Strange or bizarre behavior
- Screaming or muteness
- Impair memory for recent events
Diagnosis Banding
- Schizoohreniform disorder
- schizoaffective disorder
- mood disorder dengan ciri gejala psiokosis
- Schizophrenia
- Delusional disorder
- Psychotic disorder not otherwise specified
- Factitious disorder
- Malingering
- Psikotik karena obat-obatan
- Psikotik karena kelainan medis

Prognosis
Prognosis dari pasien ini baik, jika terdapat kecenderungan untuk bunuh diri
prognosis menjadi buruk.

Penatalaksanaan
1. Rawat inap untuk dievaluasi, dijaga, dilindungi
2. Farmakoterapi :
o Antipsychotic drug (haloperidol, SSRI-ziprasadone)
o Benzodiazepine
3. Psikoterapi :
o Mendiskusikan cara menghadapi stressor yang ada
o Menguatkan coping strategi yang baik

Penyalahgunaan Zat
Pasien ini pernah mengalami kecanduan beberapa zat, yakni :
- Nicotine (rokok)
Nikotin merupakan salah satu dari zat yang paling membuat adiktif. Nikotin
mempengaruhi receptor cholinergic meningkatkan acetylcholine, serotonin, dan
pelepasan endorphine.
- Alkohol
Alkohol dapat menyebabkan penurunan volume dari hippocampus.
Hippocampus berfungsi dalam peningkatan perhatian dan konsentrasi, maka ketika
terpapar alkohol akan terjadi penurunan fungsi kognitif terutama perhatian.
- Lexotan (bromazepam - benzodiazepine)
Penggunaan benzodiazepine dapat menurunkan kecemasan (anxiolytic dan
sedative-hypnotics). Benzodiazepine juga merupakan anticonvulsant dan muscle
relaxant. Penggunaan kronis dari lexotan ini dapat menyebabkan ketergantungan
- Ecstacy (MDMA, metamphetamine - hallucinogens)
MDMA dapat menghambat serotonin reuptake dan dopamine reuptake.
Penggunaan MDMA dapat menyebabkan mulut kering, peningkatan heart rate,
fatigue, muscle spasm, dan hyperthermia. MDMA juga dapat menyebabkan efek
euphoria, disorientasi, confusion, enhanced sociability, dan peningkatan empati.
Seseorang yang kecanduan MDMA dapat timbul sebuah kerinduan yang dapat
dirasakan jika sudah lama tidak memakai lagi atau disebut juga flashback.

Macam-macam penyalahgunaan zat
- Substance abuse : maladaptive pattern of substance use leading to clinically
significant impairment or distress, manifest by one or more of the following
symptoms within a 12-month period: recurrent substance use in situations that
cause physical danger to the user, recurrent substance use in the face of
obvious impairment in school or work situations, recurrent substance use
despite resulting legal problems, or recurrent substance use despite social or
interpersonal problems.
- Substance intoxication refers to the development of a reversible, substance-
specific syndrome caused by use of a substance. Clinically significant
maladaptive behavioral or psychological changes must be present.
- Substance withdrawal refers to a substance-specific syndrome caused by the
cessation of, or reduction in, prolonged substance use. The substance-specific
syndrome causes clinically significant distress or impairs social or
occupational functioning.


Daftar pustaka

1. Departemen kesehatan RI. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan
Jiwa di Indonesia III. Cetakan pertama: 1993. Jakarta.
2. Kaplan HI, Sadock BJ. Kaplan and Saddocks Synopsis of Psychiatry:
Behavioral Science/ Clinical Psychiatry. 9th ed. Maryland: William &
Wilkins; 2003.
3. Kaplan HI, Sadock BJ. Kaplan and Saddocks Sinopsis Psichiatri: Ilmu
Pengetahuan Perilaku/ Psichiatri Klinis. 7th ed. Maryland: William & Wilkins;
1998.
4. Kaplan HI, Sadock BJ. Kaplan and Saddocks, Pocket Handbook of Clinical
Psychiatry. 3th ed. Maryland: William & Wilkins; 2001.