Anda di halaman 1dari 20

Spina bifida

Anamnesis Umum
Nama : An. Z
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 5 bulan
Nama ortu : Mr. Y dan Mrs. X
Alamat : Jln. M
Pekerjaan ortu : Tukang Bagunan
Agama : Islam
Tanggal datang klinik : 21 November 2013
Vital sign :
- Tekanan darah: 90/60 mmHg
- Frekuensi pernapasan: 24x/menit
- Suhu: 36,5 C
- Denyut nadi: 160x/menit

C : Chief of complain
FT : apa keluhan utamanya?
OTP: Terdapat benjolan dibagian tulang
belakang anak saya
H : History Taking
Riwayat kehamilan:
Apakah ibu rutin memeriksakan kehamilan selama mengandung? Tidak
Apakah perkembangan kandungan ibu sehat? Pada saat trimester
pertama, suami saya mendapatkan rejeki dan memeriksakan kandungan
saya dengan USG. Dan dokter mengatakan bahwa kemungkinan anak saya
mengalami spina bifida.
Selama mengandung, apakah ibu pernah jatuh atau mengalami
kecelakaan? Tidak pernah
Selama mengandung, apakah ibu mengkonsumsi obat2an tertentu? Ya,
saya mengonsumsi carbamazepine (obat epilepsi)
Apakah saat hamil ibu makan makanan yang mengandung gizi? Tidak, saya
jarang makan makanan bergizi karena faktor ekonomi.
Apakah ibu melakukan tes Alpha-fetoprotein (AFP) pada usia kandungan
16-22 minggu? Tidak
Apakah ibu mengkonsumsi alkohol dan merokok? Tidak
Riwayat persalinan:
Bagaimana proses persalinan ibu, normal atau
operasi? Normal
Siapa yang membantu proses persalinan ibu?
Bidan
Berapa berat badan dan panjang badan si bayi
saat baru lahir? Tb:50cm, bb:3kg

Asupan Nutrisi:
Apakah bayi masih diberi ASI? Masih
Apakah anak ibu mengalami kesulitan saat
menyusu? Ya
apakah ibu telah memeriksakan anak tersebut
ke dokter? Iya, dan sekarang dirujuk ke
fisioterapi
Apakah dokter memberikan obat untuk
dikonsumsi? Tidak
Riwayat keluarga dan lingkungan:
Apakah ada keluarga ibu/bapak yang memiliki
kelainan seperti si bayi ? Iya, anak pertama
saya.
Sejak usia berapa kelainan pada si bayi mulai
nampak? Sejak lahir
Apakah ibu punya keluhan lain? Tidak ada

A : Asymetric position
1. Inspeksi statis
Postur tubuh:
- Terlihat penonjolan dibagian vertebra anak
2. Inspeksi dinamis
- Terlihat anak masuk digendong dan menghadap
pada ibu serta menangis
3. Palpasi
suhu: normal, oedem: tdk ada, tenderness: tdk ada, tonus:
normal
4. PFGD
Pasif-aktif- TIMT : regio lumbosacral, hip, knee, ankle terbatas
dan nyeri (pasif)
5. Tes orientasi
Bayi ditelungkupkan, kemudian diberikan stimulan untuk
memancing terjadinya gerakan pada pinggul dan
ekstremitas inferiornya
Hasilnya: penderita tidak mampu menggerakkan
pinggul,tungkai kakinya

R : Restricted & ROM
ROM
Limitasi ekstremitas inferior dan lumbosacral
ADL
playing

T : Tissue impairment

Myotendinogen : Weekness pada otot vertebra
dan tungkai
Osteoarthrogen : Articulatio lumbosacral (L4-S1)
Neurogen: simpel herniasi dari menings melalui
defek pada vertebra?
Psikogen: Cemas
Spinal Cord Injury
Paraplegi
Anamnesis Umum
Nama : An. N
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 4 tahun
Nama ortu : Mr. Y dan Mrs. X
Alamat : Jln. S
Pekerjaan ortu : Wiraswasta
Agama : Islam
Tanggal datang klinik : 21 November 2013
Vital sign :
- Tekanan darah: 90/60 mmHg
- Frekuensi pernapasan: 24x/menit
- Suhu: 36,5 C
- Denyut nadi: 160x/menit

C : Chief of complain
FT : apa keluhan utamanya?
OTP: Kelemahan pada kedua tungkai tidak bisa
di gerakkan

H : History Taking
Sejak kapan terjadi keluhan tersebut? Sejak 1 minggu yang lalu
Apakah adik pernah jatuh/kecelakaan? Ya
Bisa adik ceritakan kenapa bisa adik mengalami hal tersebut?
Minggu lalu, saya pergi tamasya dan dijalan bus yang saya
tumpangi menabrak sesuatu.
Apa yang adik rasakan sekarang? Saya merasa lumpuh pada
sesisi tubuh, badan lemah dan cepat lelah, dan juga tidak bisa
merasakan apa-apa.
Apakah adik telah pergi ke dokter? Ya, saya sudah ke dokter
terus disuruh terapi ke sini
Apakah

INSPEKSI
Statis
o nampak dropfoot
o Terdapat decubitus di sekitar area SIPS.

Dinamis
o Tidak ada pergerakan tungkai bawah
o masuk ke klinik dengan menggunakan kursi
roda, yang dibantu oleh keluarganya.

A : Asymetric position
1. Inspeksi statis
Postur tubuh:
- Tidak ada pergerakan tungkai bawah
- Terdapat decubitus di sekitar area SIPS.

2. Inspeksi dinamis
Masuk ke klinik dengan menggunakan kursi roda,
yang dibantu oleh keluarganya.
3. Palpasi
suhu: normal, oedem: tdk ada, tenderness: tdk ada, tonus:
normal
4. PFGD
Pasif-aktif- TIMT : Regio hip, knee, ankle tidak dapat
melakukan gerakan secara aktif dan TIMT
5. Tes orientasi
Pasien diminta menyentuh tangan pemeriksa dengan
menggunakan kaki nya. (pasien mengangkat kaki nya ke
atas, dalam posisi terlentang)
Hasil : Tidak dapat melakukannya
R : Restricted & ROM
ROM
Limitasi extremitas inferior
ADL
berjalan, bermain, toilleting,

T : Tissue impairment

Myotendinogen : Atonus musculi ekstremitas inferior
Osteoarthrogen : -
Neurogen: kompresi C5-C6 ??
Psikogen: Cemas