JURUSAN/PROGRAM STUDI ..........................

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Alamat : Kampus Universitas Sriwijaya - Inderalaya
Jl. Raya Palembang Prabumulih KM 35 Inderalaya OI 30662
Telepon (0711) 580 268 / 580 056 Fax. (0711) 580 056
Formulir
Hal

: 1
: Pengajuan Judul Dan Permohonan Pembimbing Skripsi

Yth. Ketua Jurusan/Program

Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Universitas Sriwijaya
Di Inderalaya

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIM

: ..............................
: .............................

Mengajukan judul dan permohonan Dosen Pembimbing Skripsi dengan judul :

Bersama ini saya lampirkan :

1. Halaman judul skripsi
2. Transkrip nilai semester 1 s.d terakhir
3. Bukti Distribusi Kerja Praktek
Atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Inderalaya,.................
Pemohon,

NIM

JURUSAN/PROGRAM STUDI ..........................

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Alamat : Kampus Universitas Sriwijaya - Inderalaya
Jl. Raya Palembang Prabumulih KM 35 Inderalaya OI 30662
Telepon (0711) 580 268 / 580 056 Fax. (0711) 580 056
Formulir
Nomor
Lampiran
Hal

: 2
:
:
: Pembimbing Dan Judul Skripsi

Yth. Bapak/Ibu
Dosen Jur/PS. ..........................................., FMIPA
Universitas Sriwijaya
Di Inderalaya
Dengan hormat,
Bersama ini diserahkan mahasiswa :
Nama
: .........
NIM
: .....................
Judul Skripsi
: ..
.....
.................
....
Pembimbing
: 1. .............................................................................
2. .............................................................................
Agar kiranya Bapak/Ibu dapat membimbing yang bersangkutan untuk penyelesaian
Skripsinya tepat waktu.
Atas perhatian Bapak/Ibu di ucapkan terima kasih.

Inderalaya, .....................
Ketua,

Nama ..............................................
NIP.

JURUSAN/PROGRAM STUDI ..........................

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Alamat : Kampus Universitas Sriwijaya - Inderalaya
Jl. Raya Palembang Prabumulih KM 35 Inderalaya OI 30662
Telepon (0711) 580 268 / 580 056 Fax. (0711) 580 056
Formulir
Nomor
Lampiran
Hal

: 3
:
: 1 hal
: Mohon Pembuatan Surat Keputusan
Pengangkatan Dosen Pembimbing Utama
Dan Pembimbing Kedua Tugas Akhir Mahasiswa
Semester Genap 2008/2009

Kepada Yth. : Dekan Fakultas MIPA

Universitas Sriwijaya
Inderalaya

Untuk kelancaran bimbingan Tugas Akhir mahasiswa Jurusan/Program Studi

........................... Fakultas MIPA Universitas Sriwijaya, maka dengan ini kami mohon
untuk dibuatkan Surat Keputusan nama serta jabatannya seperti tercantum dalam lampiran
surat ini sebagai Dosen Pembimbing Utama dan Pembimbing Pembantu Tugas Akhir
Mahasiswa Jurusan/Program Studi .............................. pada Semester ........... tahun
.........................
Atas perhatian Bapak/Ibu di ucapkan terima kasih.

Inderalaya, .....................
Ketua,

Nama ..............................................
NIP.

JURUSAN/PROGRAM STUDI ..........................

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Alamat : Kampus Universitas Sriwijaya - Inderalaya
Jl. Raya Palembang Prabumulih KM 35 Inderalaya OI 30662
Telepon (0711) 580 268 / 580 056 Fax. (0711) 580 056
Lampiran
Nomor
Tanggal

: Dosen Pembimbing Utama & Pembimbing Pembantu Tugas

Akhir Mahasiswa Semester ...............................
: .......................................
: ......................................

NAMA DOSEN PEMBIMBING UTAMA TUGAS AKHIR MAHASISWA

JURUSAN/PROGRAM STUDI ............................................MIPA UNSRI
SEMESTER .
No
1
2
3
4
5

Nama/NIP

Jabatan/Gol

Mahasiswa

NIM

NAMA DOSEN PEMBIMBING KEDUA TUGAS AKHIR MAHASISWA

JURUSAN/PROGRAM STUDI ............................................MIPA UNSRI
SEMESTER .
No
1
2
3
4
5

Nama/NIP

Jabatan/Gol

Mahasiswa

NIM

Inderalaya, ..
Ketua,

Nama..
NIP.

JURUSAN/PROGRAM STUDI ..........................

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Alamat : Kampus Universitas Sriwijaya - Inderalaya
Jl. Raya Palembang Prabumulih KM 35 Inderalaya OI 30662
Telepon (0711) 580 268 / 580 056 Fax. (0711) 580 056
Formulir
Nomor

: 4
: .............................

Lampiran

: 1 (Satu) berkas

Hal

: Mohon Pembuatan Surat Tugas

Pembimbing Seminar Mahasiswa
Semester ..................................

Kepada Yth. : Dekan Fakultas MIPA

Universitas Sriwijaya
Inderalaya

Untuk kelancaran bimbingan Tugas Akhir mahasiswa Jurusan/Program Studi

............................. Fakultas MIPA Universitas Sriwijaya, maka dengan ini kami mohon
untuk dibuatkan Surat Tugas nama serta jabatannya seperti tercantum dalam lampiran surat
ini sebagai Pembimbing Seminar Tugas Akhir Mahasiswa Jurusan/Program Studi
............................. pada Semester ....................................

Atas perhatian Bapak/Ibu di ucapkan terima kasih.

Inderalaya, .....................
Ketua,

Nama ..............................................
NIP.

JURUSAN/PROGRAM STUDI ..........................

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Alamat : Kampus Universitas Sriwijaya - Inderalaya
Jl. Raya Palembang Prabumulih KM 35 Inderalaya OI 30662
Telepon (0711) 580 268 / 580 056 Fax. (0711) 580 056
Lampiran
Nomor
Tanggal

: Pembimbing Seminar Tugas Akhir Mahasiswa

Semester ...........................
: ...........................................
: ............................................

NAMA DOSEN PEMBIMBING SEMINAR MAHASISWA

JURUSAN/PROGRAM STUDI ......................... MIPA UNSRI
SEMESTER ......................................
No

Nama/NIP

Jabatan/Gol

Mahasiswa

NIM

Inderalaya, ..
Ketua,

Nama..
NIP.

JURUSAN/PROGRAM STUDI ..........................

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Alamat : Kampus Universitas Sriwijaya - Inderalaya
Jl. Raya Palembang Prabumulih KM 35 Inderalaya OI 30662
Telepon (0711) 580 268 / 580 056 Fax. (0711) 580 056
Formulir
Nomor

: 5
: .............................

Lampiran

: 1 (Satu) berkas

Hal

: Mohon Pembuatan Surat Keputusan

Tim Penguji Mahasiswa
Semester

Kepada Yth. : Dekan Fakultas MIPA

Universitas Sriwijaya
Inderalaya

Untuk kelancaran bimbingan Tugas Akhir mahasiswa Jurusan/Program Studi

. Fakultas MIPA Universitas Sriwijaya, maka dengan ini kami mohon untuk
dibuatkan Surat Tugas nama serta jabatannya seperti tercantum dalam lampiran surat ini
sebagai Tim Penguji Mahasiswa Jurusan/Program Studi . pada
Semester ...
Atas perhatian Bapak/Ibu di ucapkan terima kasih.

Inderalaya, ..
Ketua,

Nama..
NIP.

JURUSAN/PROGRAM STUDI ..........................

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Alamat : Kampus Universitas Sriwijaya - Inderalaya
Jl. Raya Palembang Prabumulih KM 35 Inderalaya OI 30662
Telepon (0711) 580 268 / 580 056 Fax. (0711) 580 056
Lampiran
Nomor
Tanggal

: Tim Penguji Mahasiswa Semester .

:
:

NAMA TIM PENGUJI UJIAN SARJANA MAHASISWA

JURUSAN/PROGRAM STUDI .............................. MIPA UNSRI
SEMESTER ......................
No
1

Nama Mahasiswa

NIM

Tim Penguji
Ketua : .
Anggota :
1.
2.
3. ..

2
3
4
5
Inderalaya, ..
Ketua,

Nama..
NIP.

JURUSAN/PROGRAM STUDI ..........................

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Alamat : Kampus Universitas Sriwijaya - Inderalaya
Jl. Raya Palembang Prabumulih KM 35 Inderalaya OI 30662
Telepon (0711) 580 268 / 580 056 Fax. (0711) 580 056
Formulir
Nomor
Lampiran
Hal

:6
: .............................
: ..............................
: Pengunduran diri sebagai pembimbing

Kepada Yth. : Ketua Jurusan/Program Studi......................

Universitas Sriwijaya
Inderalaya
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama (dengan gelar) :
NIP
:
dengan ini menyatakan pengunduran diri sebagai Pembimbing I / Pembimbing II skripsi
mahasiswa :
Nama
: .
NIM
: .
Jurusan/PS
: ...............................
Judul Skripsi
: .
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
dengan alasan
....

Demikianlah surat pengunduran diri ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Inderalaya,
Pembimbing I / Pembimbing II

..
NIP. ..

JURUSAN/PROGRAM STUDI ..........................

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Alamat : Kampus Universitas Sriwijaya - Inderalaya
Jl. Raya Palembang Prabumulih KM 35 Inderalaya OI 30662
Telepon (0711) 580 268 / 580 056 Fax. (0711) 580 056
Formulir
:7
Nomor
: .............................
Lampiran
: ..............................
Hal
: Permohonan Seminar Proposal Penelitian
Kepada Yth.
Pengelola Tugas Akhir
Jurusan/PS..........................
FMIPA - UNSRI
Di Inderalaya
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ..........................
NIM
: ..........................
Program Studi
: Ilmu Kelautan
Judul Penelitian
: .....................................................................................

..
..
Dengan ini mengajukan permohonan untuk melaksanakan seminar proposal skripsi
dengan melampirkan syarat :
1. Draft Proposal Skripsi (4 rangkap)
2. Bukti Daftar Ulang (Fotokopi SPP)
3. Persetujuan Dosen Pembimbing (Formulir 8)
4. Undangan kepada Dosen Penguji (Formulir 9)
5. Undangan seminar terbuka (Formulir 10)
6. Membayar Uang Admistrasi Rp ..,Demikianlah permohonan ini saya ajukan, untuk dapat dipertimbangkan dan diproses lebih
lanjut, terimah kasih.
Inderalaya, ....................
Pemohon,

.......
NIM............................

JURUSAN/PROGRAM STUDI ..........................

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Alamat : Kampus Universitas Sriwijaya - Inderalaya
Jl. Raya Palembang Prabumulih KM 35 Inderalaya OI 30662
Telepon (0711) 580 268 / 580 056 Fax. (0711) 580 056
Formulir
Hal

: 8
: Persetujuan Seminar Proposal/Hasil Skripsi

Kepada Yth.
Pengelola Tugas Akhir
Jurusan/PS..........................
FMIPA - UNSRI
Di Inderalaya

Dengan hormat,
Sehubungan dengan alasan akan diadakannya SEMINAR PROPOSAL/HASIL SKRIPSI
*)
atas nama mahasiswa :
Nama
: ..........................
NIM
: ..........................
Judul Penelitian
: .....................................................................................

..
..
..
Pembimbing
: 1. ..................................................................................
2. ..................................................................................
Kami menyetujui permohonan yang bersangkutan untuk melaksanakan SEMINAR
PROPOSAL/HASIL SKRIPSI *)
Demikianlah surat persetujuan ini diberikan, untuk dapat dipertimbangkan dan diproses
lebih lanjut, terimah kasih

Pembimbing I

Inderalaya,
Pembimbing II

NIP. ..

.
NIP. ..

NB : *) coret yang tidak perlu

JURUSAN/PROGRAM STUDI ..........................

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Alamat : Kampus Universitas Sriwijaya - Inderalaya
Jl. Raya Palembang Prabumulih KM 35 Inderalaya OI 30662
Telepon (0711) 580 268 / 580 056 Fax. (0711) 580 056
Formulir
Hal

: 9
: Undangan Dosen Penguji Seminar Proposal/Hasil

Yth. Bapak/Ibu
Dosen PS. ..........................................., FMIPA
Universitas Sriwijaya
Di Inderalaya
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya SEMINAR PROPOSAL/HASIL *) :
Nama
: ......................................................................................
NIM
: ......................................................................................
Waktu
: ......................................................................................
Tempat
: ......................................................................................
Judul Skripsi
: .....................................................................................
..
..
..
Pembimbing

: 1.................
2.................

Penguji

: 1.................
2.................
3.................

Agar kiranya Bapak/Ibu dapat menguji berkenaan dengan proposal/hasil skripsi yang
tersebut diatas.
Atas perhatian Bapak/Ibu di ucapkan terima kasih.
Inderalaya, ..........
Ketua,
Mendaftar seminar pada
hari/tgl : .......................................................

Paraf Pengelola TA Jurusan/ PS

NB : *) coret yang tidak perlu

Nama ....................................
NIP.

JURUSAN/PROGRAM STUDI ..........................

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Alamat : Kampus Universitas Sriwijaya - Inderalaya
Jl. Raya Palembang Prabumulih KM 35 Inderalaya OI 30662
Telepon (0711) 580 268 / 580 056 Fax. (0711) 580 056
Formulir
Hal

: 10
: Undangan Terbuka Seminar Proposal/Hasil

Yth. Seluruh Mahasiswa

PS. Ilmu Kelautan - FMIPA
Universitas Sriwijaya
Di Inderalaya
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya SEMINAR PROPOSAL/HASIL *):
Nama
: ......................................................................................
NIM
: ......................................................................................
Waktu
: ......................................................................................
Tempat
: ......................................................................................
Judul Skripsi
: ......................................................................................
..
..
..
Pembimbing

: 1..................
2..................

Penguji

: 1..................
2..................
3..................

Agar kiranya seluruh mahasiswa PS. Ilmu Kelautan FMIPA Universitas Sriwijaya dapat
hadir dan mengikuti seminar tersebut.
Atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.
Inderalaya, ..........
Ketua,

Nama ....................................
NIP.

NB : *) coret yang tidak perlu

JURUSAN/PROGRAM STUDI ..........................

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Alamat : Kampus Universitas Sriwijaya - Inderalaya
Jl. Raya Palembang Prabumulih KM 35 Inderalaya OI 30662
Telepon (0711) 580 268 / 580 056 Fax. (0711) 580 056
Formulir
Rangkap
Hal

: 11
:2
: Penilaian Seminar Proposal/Hasil
PENILAIAN SEMINAR PROPOSAL/HASIL*)

Nama Mahasiswa
:.......................................................................
NIM
: ......................................................................
Jurusan/PS
: .
Hari/Tgl
: ............................................................................................
Waktu
: ............................................................................................
Judul Skripsi : ............................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Pemibimbing I: ...........................................................................................
Pembimbing II
: ...........................................................................................
NO
1
2
3
4

Hal-Hal yang dinilai

Penyajian materi/Presentasi
Kerapian
Penguasaan materi
Draf Proposal/Skripsi

Bobot (B)
20 %
5%
40 %
35 %

Nilai (N)

BxN

JUMLAH

Moderator Seminar,

Inderalaya,
Penguji,

NIP. ..

..
NIP.

Acuan Penilaian :
86
:A
70 85,9
:B
56 69,9
:C
55,9
:D
NB : *) coret yang tidak perlu

JURUSAN/PROGRAM STUDI ..........................

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Alamat : Kampus Universitas Sriwijaya - Inderalaya
Jl. Raya Palembang Prabumulih KM 35 Inderalaya OI 30662
Telepon (0711) 580 268 / 580 056 Fax. (0711) 580 056
Formulir
Hal

: 12
: Berita Acara Seminar Proposal/Hasil
BERITA ACARA SEMINAR PROPOSAL/HASIL*)

Nama Mahasiswa
:.......................................................................
NIM
: ......................................................................
Jurusan/PS
: .
Hari/Tgl
: ............................................................................................
Waktu
: ............................................................................................
Judul Skripsi : ............................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Pemibimbing I: ...........................................................................................
Pembimbing II
: ...........................................................................................
NO
1.

Nama Penguji

Nilai (N)

Paraf

2.
Nilai Rata-rata
Nilai Seminar Proposal/Hasil : ..............................................

Mengetahui,
Ketua Jur/PS..............

Moderator,

Nama..........................................
NIP.

..
NIP.

Acuan Penilaian :
86
:A
70 85,9
:B
56 69,9
:C
55,9
:D
NB : *) coret yang tidak perlu

JURUSAN/PROGRAM STUDI ..........................

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Alamat : Kampus Universitas Sriwijaya - Inderalaya
Jl. Raya Palembang Prabumulih KM 35 Inderalaya OI 30662
Telepon (0711) 580 268 / 580 056 Fax. (0711) 580 056
Formulir : 13
Hal
: Permohonan Seminar Hasil Penelitian
Kepada Yth.
Pengelola Tugas Akhir
Jur/PS...........................
FMIPA - UNSRI
Di Inderalaya
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ..........................
NIM
: ..........................
Program Studi
: Ilmu Kelautan
Judul Penelitian
: .....................................................................................

..
..
Dengan ini mengajukan permohonan untuk melaksanakan seminar hasil skripsi dengan
melampirkan syarat :
1.
Draft Hasil Skripsi yang telah dijilid softcover (5 rangkap)
2.
Bukti Daftar Ulang (Fotokopi SPP)
3.
Persetujuan Dosen Pembimbing (Formulir 8)
4.
Undangan kepada Dosen Penguji (Formulir 9)
5.
Undangan seminar terbuka (Formulir 10)
6.
Paper/makalah penelitian
7.
Kartu seminar (kartu kuning)
8.
Transkrip sementara
Demikianlah permohonan ini saya ajukan, untuk dapat dipertimbangkan dan diproses lebih
lanjut, terimah kasih.
Inderalaya, ....................
Pemohon,

.......
NIM............................

JURUSAN/PROGRAM STUDI ..........................

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Alamat : Kampus Universitas Sriwijaya - Inderalaya
Jl. Raya Palembang Prabumulih KM 35 Inderalaya OI 30662
Telepon (0711) 580 268 / 580 056 Fax. (0711) 580 056
Formulir
: 14
Hal
: Permohonan Ujian Sarjana
Yth. Pengelola Tugas Akhir Jurusan/PS ............................
Fakultas MIPA, Universitas Sriwijaya
Di Inderalaya
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ..
NIM
: ..
Jurusan/PS
: ..............................
Judul Penelitian
: ..................................................................................
.
.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menempuh Ujian Sarjana dengan melampirkan
syarat sebagai berikut :
1. Mengisi dan menyerahkan formulir ujian
2. Bebas pustaka UNSRI (asli)
3. Bebas Pustaka Fakultas MIPA (asli)
4. Bebas Pustaka Jur/PS...................... (asli)
5. Bebas Laboratorium Jur/PS. (asli)
6. Bebas Laboratorium Jurusan lain bila ada (asli) (Formulir 14a)
7. Slip SPP semester terakhir (asli)
8. Draft Skripsi (1 bh CD)
9. Transkip nilai sementara dari semester 1 s/d. terakhir yang sudah di paraf bagian
administrasi Jur/PS.dan tanda tangan Kajur/Ketua PS
.(asli)
10. Lembar acc sidang dari Pembimbing I dan II (asli)
11. Nilai seminar (2 rangkap)
12. Kartu bimbingan (kartu merah)
13. Membayar uang administrasi Rp. ..,Demikian permohonan ini saya ajukan, untuk dapat dipertimbangkan dan diproses lebih
lanjut, terima kasih.
Inderalaya, ....................
Pemohon,

.......
NIM............................
NB :
1. Semua persyaratan dipenuhi 1 minggu sebelum ujian
2. Mahasiswa menyerahkan undangan ke TIM PENGUJI

Formulir

JURUSAN/PROGRAM STUDI ..........................

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Alamat : Kampus Universitas Sriwijaya - Inderalaya
Jl. Raya Palembang Prabumulih KM 35 Inderalaya OI 30662
Telepon (0711) 580 268 / 580 056 Fax. (0711) 580 056
: 14a
BUKTI BEBAS PINJAMAN PERALATAN LABORATORIUM
DI LINGKUNGAN FMIPA

Sehubungan dengan telah selesainya penelitian yang dilakukan oleh :

Nama/NIM

: . / ..

Jurusan/Program Studi

: ..

Judul Penelitian

: .
.
.

Bersama ini, kami mohon untuk diberikan keterangan bebas pinjaman peralatan
laboratorium di Jurusan/Program Studi FMIPA tempat mahasiswa tersebut meminjam
yakni :
Dari :
Jurusan/PS
Laboratorium
Tanda tangan & Cap
Jurusan .....
1. Laboratorium ....................................
Nama/NIP ................................................................

(.....................)

2. Laboratorium ....................................
Nama/NIP.................................................................

(.....................)

Jurusan .....
1. Laboratorium ....................................
Nama/NIP.................................................................

(.....................)

2. Laboratorium ....................................
Nama/NIP.................................................................

(.....................)

Indralaya, .......................... 200...

Mengetahui
Pembimbing I/II

Mahasiswa yang bersangkutan

.............................................
NIP. .....................................

.............................................
NIM. .....................................

JURUSAN/PROGRAM STUDI ..........................

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Alamat : Kampus Universitas Sriwijaya - Inderalaya
Jl. Raya Palembang Prabumulih KM 35 Inderalaya OI 30662
Telepon (0711) 580 268 / 580 056 Fax. (0711) 580 056
Formulir
Hal

: 15
: Nilai Pembimbing

NILAI PEMBIMBING

Nama Mahasiswa
: .................
NIM
: .................
Jurusan/PS
: .
Hari/Tanggal
: .................
Waktu
: .................
Judul Skripsi
: ....................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
Pembimbing I
: ...........
Pembimbing II
: ...........

No.

Nama Pembimbing

Status
Pembimbing
(I/II)

Nilai

Paraf

1.

2.

2.

Nilai Pembimbing

:
Inderalaya, ..........
Ketua,

Nama..........................................
NIP.

JURUSAN/PROGRAM STUDI ..........................

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Alamat : Kampus Universitas Sriwijaya - Inderalaya
Jl. Raya Palembang Prabumulih KM 35 Inderalaya OI 30662
Telepon (0711) 580 268 / 580 056 Fax. (0711) 580 056
Formulir
Hal

: 16
: Nilai sidang sarjana

NILAI SIDANG SARJANA

Nama Mahasiswa
: .................
NIM
: .................
Jurusan/PS
: .
Hari/Tanggal
: .................
Waktu
: .................
Judul Skripsi
: ....................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
Pembimbing I
: ...........
Pembimbing II
: ...........
No.

Komponen nilai

Bobot (B)

Nilai (N)

(BxN)

1.

Penyajian Materi

10 %

..

2.

Sikap Ilmiah

10 %

..

3.

Skripsi

30 %

4.

Penguasaan Materi

50 %

..

TOTAL NILAI

Catatan : Nilai diisi dengan angka 0 100

Moderator Seminar,

Inderalaya,
Penguji,

NIP. ..

..
NIP.

JURUSAN/PROGRAM STUDI ..........................

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Alamat : Kampus Universitas Sriwijaya - Inderalaya
Jl. Raya Palembang Prabumulih KM 35 Inderalaya OI 30662
Telepon (0711) 580 268 / 580 056 Fax. (0711) 580 056
Formulir
Hal

: 17
: Rekapitulasi Nilai Sidang Sarjana
REKAPITULASI NILAI SIDANG SARJANA

Nama Mahasiswa
: .................
NIM
: .................
Jurusan/PS
: .
Hari/Tanggal
: .................
Waktu
: .................
Judul Skripsi
: ....................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
Pembimbing I
: ...........
Pembimbing II
: ...........
No.
Nama Pembimbing
Nilai
Paraf
1.

2.

2.

3.

3.

4.

4.

5.

5.
RATA-RATA

Nilai Ujian

Mengetahui,
Ketua Jur/PS................

Moderator,

Nama..........................................
NIP.

..
NIP.

JURUSAN/PROGRAM STUDI ..........................

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Alamat : Kampus Universitas Sriwijaya - Inderalaya
Jl. Raya Palembang Prabumulih KM 35 Inderalaya OI 30662
Telepon (0711) 580 268 / 580 056 Fax. (0711) 580 056
Formulir
Hal

: 18
: Berita Acara Sidang
BERITA ACARA SIDANG SARJANA

Nama Mahasiswa
: .................
NIM
: .................
Jurusan/PS
: .
Hari/Tanggal
: .................
Waktu
: .................
Judul Skripsi
: ....................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
Pembimbing I
: ...........
Pembimbing II
: ...........
No.

Komponen Nilai

1.

Nilai Sidang Sarjana

2.

Nilai Pembimbing

Nilai

TOTAL
Nilai Ujian
Dinyatakan

:
: LULUS / TIDAK LULUS *)

Mengetahui,
Ketua Jur/PS................

Moderator,

Nama..........................................
NIP.

..
NIP.

*) Coret yang tidak perlu

JURUSAN/PROGRAM STUDI ..........................

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Alamat : Kampus Universitas Sriwijaya - Inderalaya
Jl. Raya Palembang Prabumulih KM 35 Inderalaya OI 30662
Telepon (0711) 580 268 / 580 056 Fax. (0711) 580 056
Formulir
Hal

: 19
: Permohonan Perpanjangan Waktu
Perbaikan laporan skripsi

Yth. Ketua Jurusan/Program Studi ............................

Fakultas MIPA, Universitas Sriwijaya
Di Inderalaya

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: ......
NIM
: ......
Judul Skripsi : ......

..............................................................................
Pembimbing I
Pembimbing II
Tanggal Sidang

: ......
: ......
: ......

dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan waktu guna perbaikan laporan skripsi
terhitung mulai tanggal ... hingga
.
Jika dalam batas waktu yang telah ditentukan saya belum dapat menyelesaikan perbaikan
laporan tugas akhir, maka saya bersedia melaksanakan sidang ulang.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Inderalaya,
Pemohon

.....................................................
NIM. .............................................

Formulir

JURUSAN/PROGRAM STUDI ..........................

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Alamat : Kampus Universitas Sriwijaya - Inderalaya
Jl. Raya Palembang Prabumulih KM 35 Inderalaya OI 30662
Telepon (0711) 580 268 / 580 056 Fax. (0711) 580 056
: 20
BUKTI PENYERAHAN SKRIPSI

Bersama ini kami sampaikan Skripsi dari Mahasiswa :

Nama/NIM
: . / ..
Jurusan/Program Studi
: ..
Penyerahan Laporan Skripsi kepada :
Penerima
1. Dekan Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Muhammad Irfan, MT
(diwakilkan kepada Kepala Ruang Baca FMIPA)
Nama/NIP........................................ ..............................)

Jumlah Tanda Tangan

(.....................)

2. Ketua Jurusan/Program Studi ...........................................

Nama/NIP .......................................................................

1 (.....................)

3. Pembimbing I
Nama/NIP .......................................................................

1 (.....................)

4. Pembimbing II
Nama/NIP .......................................................................

1 (.....................)

5. Penguji I
Nama/NIP .......................................................................

1 (.....................)

6. Penguji II
Nama/NIP .......................................................................

1 (.....................)

7. Ruang Baca Jurusan/Program Studi ............................

Nama/NIP .......................................................................

1 (.....................)

8. UPT Perpustakaan UNSRI

Nama/NIP .......................................................................

1 (.....................)

9. Instansi ....................................(jika ada)

Nama/NIP .......................................................................

1 (.....................)

Keterangan : coret yang tidak perlu

Indralaya,
Ketua Jurusan/Program Studi
...............................,

.............................................
NIP. .....................................