TETANUS

Definisi
Tetanus adalah penyakit yang mengenai sistem saraf yang disebabkan oleh tetanospasmin yaitu
neurotoksin yang dihasilkan oleh Clostridium tetani. Penyakit ini ditandai oleh adanya trismus,
disfagia, dan rigiditas otot lokal yang dekat dengan tempat luka, sering progresif menjadi spasme
otot umum yang berat serta diperberat dengan kegagalan respirasi dan ketidakstabilan
kardiovaskular. Gejala klinis tetanus hampir selalu berhubungan dengan kerja toksin pada
susunan saraf pusat dan sistem saraf autonom dan tidak pada sistem saraf perifer atau otot.
Clostridium tetani merupakan organisme obligat anaerob, batang gram positif, bergerak,
ukurannya kurang lebih 0,4 x 6 m. !ikroorganisme ini menghasilkan spora pada salah satu
ujungnya sehingga membentuk gambaran tongkat penabuh drum atau raket tenis.
"pora Clostridium tetani sangat tahan terhadap desinfektan kimia, pemanasan dan pengeringan.
#uman ini terdapat dimana$mana, dalam tanah, debu jalan dan pada kotoran he%an terutama
kuda. "pora tumbuh menjadi bentuk vegetatif dalam suasana anaerobik. &entuk vegetatif ini
menghasilkan dua jenis toksin, yaitu tetanolisin dan tetanospasmin. Tetanolisin belum diketahui
kepentingannya dalam patogenesis tetanus dan menyebabkan hemolisis in vitro, sedangkan
tetanospasmin bekerja pada ujung saraf otot dan sistem saraf pusat yang menyebabkan spasme
otot dan kejang.

PATOFISIOLOGI
Clostridium tetani masuk ke dalam tubuh manusia biasanya melalui luka dalam bentuk spora.
Penyakit akan mun'ul bila spora tumbuh menjadi bentuk vegetatif yang menghasilkan
tetanospasmin pada keadaan tekanan oksigen rendah, nekrosis jaringan atau berkurangnya
potensi oksigen.
!asa inkubasi dan beratnya penyakit terutama ditentukan oleh kondisi luka. &eratnya penyakit
terutama berhubungan dengan jumlah dan ke'epatan produksi toksin serta jumlah toksin yang
men'apai susunan saraf pusat. (aktor$faktor tersebut selain ditentukan oleh kondisi luka,
mungkin juga ditentukan oleh strain Clostridium tetani. Pengetahuan tentang patofisiologi
penyakit tetanus telah menarik perhatian para ahli dalam )0 tahun terakhir ini, namun
kebanyakan penelitian berdasarkan atas per'obaan pada he%an.
Penyebaran toksin
Toksin yang dikeluarkan oleh Clostridium tetani menyebar dengan berbagai 'ara, sebagai berikut
*
+. !asuk ke dalam otot
Toksin masuk ke dalam otot yang terletak diba%ah atau sekitar luka, kemudian ke otot$otot
sekitarnya dan seterusnya se'ara as'enden melalui sinap ke dalam susunan saraf pusat.
). Penyebaran melalui sistem limfatik
Toksin yang berada dalam jaringan akan se'ara 'epat masuk ke dalam nodus limfatikus,
selanjutnya melalui sistem limfatik masuk ke peredaran darah sistemik.
,. Penyebaran ke dalam pembuluh darah.
Toksin masuk ke dalam pembuluh darah terutama melalui sistem limfatik, namun dapat pula
melalui sistem kapiler di sekitar luka. Penyebaran melalui pembuluh darah merupakan 'ara
yang penting sekalipun tidak menentukan beratnya penyakit. Pada manusia sebagian besar
toksin diabsorbsi ke dalam pembuluh darah, sehingga memungkinkan untuk dinetralisasi atau
ditahan dengan pemberian antitoksin dengan dosis optimal yang diberikan se'ara intravena.
Toksin tidak masuk ke dalam susunan saraf pusat melalui peredaran darah karena sulit untuk
menembus sa%ar otak. "esuatu hal yang sangat penting adalah toksin bisa menyebar ke otot$
otot lain bahkan ke organ lain melalui peredaran darah, sehingga se'ara tidak langsung
meningkatkan transport toksin ke dalam susunan saraf pusat.
4. Toksin masuk ke susunan saraf pusat -""P.
Toksin masuk kedalam ""P dengan penyebaran melalui serabut saraf, se'ara retrograd toksin
men'apai ""P melalui sistem saraf motorik, sensorik dan autonom. Toksin yang men'apai
kornu anterior medula spinalis atau nukleus motorik batang otak kemudian bergabung
dengan reseptor presinaptik dan saraf inhibitor.
Hubungan antar bentuk manifestasi klinis engan !enyebaran toksin*
Tetanus lokal
Pada bentuk ini, penderita biasanya mempunyai antibosi terhadap toksin tetanus yang masuk
ke dalam darah, namun tidak 'ukup untuk menetralisir toksin yang berada di sekitar luka.
Tetanus sefal
!erupakan bentuk tetanus lokal yang mengikuti trauma pada kepala. /tot$otot yang terkena
adalah otot$otot yang dipersarafi oleh nukleus motorik dari batang otak dan medula spinalis
servikalis.
0s'ending Tetanus
"uatu bentuk penyakit tetanus yng pada a%alnya berbentuk lokal biasanya mengenai
tungkai dan kemudian menyebar mengenai seluruh tubuh. "etelah terjadi tetanus lokal, toksin
disekitar luka masuk 'ukup banyak dengan 'ara asenderen masuk ke dalam ""P.
Tetanus umum
Pada keadaan ini toksin melalui peredaran darah masuk ke dalam berbagai otot dan
kemudian masuk ke dalam ""P. Penyakit ini biasanya didahului trismus kemudian mengenai
otot muka, leher, badan dan terakhir ekstremitas. 1al ini disebabkan panjang sistem
persarafan setiap tempat berbeda$beda, yang paling pendek adalah yang mengurus otot$otot
rahang, kemudian se'ara berurutan mengenai daerah lain sesuai urutan panjang saraf.
"ekanisme ker#a toksin tetanus$
+. 2enis toksin
3lostridium tetani menghasilkan tetanolisin dan tetanospsmin. Tetanolisin mempunyai efek
hemolisin dan protease, pada dosis tinggi berefek kardiotoksik dan neurotoksik. "ampai saat
ini peran tetanolisin pada tetanus manusia belum diketahui pasti. Tetanospasmin mempunyai
efek neurotoksik, penelitian mengenai patogenesis penyakit tetanus terutama dihubungkan
dengan toksin tersebut.
). Toksin tetanus dan reseptornya pada jaringan saraf
Toksin tetanus berkaitan dengan gangliosid ujung membran presinaptik, baik pada
neuromuskular jun'tion, mupun pada susunan saraf pusat. 4katan ini penting untuk transport
toksin melalui serabut saraf, namun hubungan antara pengikat dan toksisitas belum diketahui
se'ara jelas.
5a6arovisi dkk -+784. berhasil mengidentifikasikan ) bentuk toksin tetanus yaitu toksin
0 yang kurang mempunyai kemampuan untuk berikatan dengan sel saraf namun tetap
mempunyai efek antigenitas dan biotoksisitas, dan toksin & yang kuat berikatan dengan sel
saraf.
Tetanus to%in
9ormal*
4nhibitory interneuron Gly'ine
blo'ks ex'itation : a'etyl'holine release mus'le relaxation
Tetanus toxin*
&lo'ks gly'ine release
no inhibition at a'etyl'holine release irreversible 'ontra'tion "pasti' paralysis
,. #erja toksin tetanus pada neurotransmitter
Tempat kerja utama toksin adalah pada sinaps inhibisi dari susunan saraf pusat, yaitu dengan
jalan men'egah pelepasan neurotransmitter inhibisi seperti glisin, Gamma 0mino &utyri'
0'id -G0&0., dopamin dan noradrenalin. G0&0 adalah neuroinhibitor yang paling utama
pada susunan saraf pusat, yang berfungsi men'egah pelepasan impuls saraf yang eksesif.
Toksin tetanus tidak men'egah sintesis atau penyimpanan glisin maupun G0&0, namun
se'ara spesifik menghambat pelepasan kedua neurotransmitter tersebut di daerah sinaps
dangan 'ara mempengaruhi sensitifitas terhadap kalsium dan proses eksositosis.
Peruba&an akibat toksin tetanus$
+. "usunan saraf pusat
;fek terhadap inhibisi presinap menimbulkan keadaan terjadinya letupan listrik yang terus$
menerus yang disebut sebagai Generator of pathological enhance excitation. #eadaan ini
menimbulkan aliran impuls dengan frekuensi tinggi dari ""P ke perifer, sehingga terjadi
kekakuan otot dan kejang. "emakin banyak saraf inhibisi yang terkena makin berat kejang
yang terjadi. "timulus seperti suara, emosi, raba dan 'ahaya dapat menjadi pen'etus kejang
karena motorneuron di daerah medula spinalis berhubungan dengan jaringan saraf lain
seperti retikulospinalis. #adang kala ditemukan saat bebas kejang -interval., hal ini mungkin
karena tidak semua saraf inhibisi dipengaruhi toksin, ada beberapa yang resisten terhadap
toksin.
<asa sakit
<asa sakit timbul dari adanya kekakuan otot dan kejang. #adang kala ditemukanneurotic
pain yang berat pada tetanus lokal sekalipun pada saat tidak ada kejang. <asa sakit ini diduga
karena pengaruh toksin terhadap sel saraf ganglion posterior, sel$sel pada kornu posterior dan
interneuron.
(ungsi 5uhur
#esadaran penderita pada umumnya baik. Pada mereka yang tidak sadar biasanya
brhubungan dengan seberapa besar efek toksin terhadap otak, seberapa jauh efek hipoksia,
gangguan metabolisme dan sedatif atau antikonvulsan yang diberikan.
). 0ktifitas neuromuskular perifer
Toksin tetanus menyebabkan penurunan pelepasan asetilkolin sehingga mempunyai efek
neuroparalitik, namun efek ini tertutup oleh efek inhibisi di susunan saraf pusat.
9europaralitik bisa terjadi bila efek toksin terhadap ""P tidak terjadi, namun hal ini sulit
karena toksin se'ara 'epat menyebar ke ""P. #adang$kadang efek neuroparalitik terlihat
pada tetanus sefal yaitu paralisis nervus fasialis, hal ini mungkin n. fasialis lebih sensitif
terhadap efek paralitik dari toksin atau karena axonopathi.
;fek lain toksin tetanus terhadap aktivitas neuromuskular perifer berupa*
+. 9europati perifer
). #ontraktur miostatik yang dapat berupa kekakuan otot, pergerakan otot yang terbatas dan
nyeri, yang dapat terjadi beberapa minggu sampai beberapa bulan setelah sembuh.
,. =enervasi parsial dari otot tertentu.
,. Perubahan pada sistem saraf autonom
Pada tetanus terjadi fluktuasi dari aktifitas sistem simpatis dan parasimpatis, hal ini mungkin
terjadi karena adanya ketidakseimbangan dari kedua sistem tersebut. !ekanisme terjadinya
disfungsi sistem autonom karena efek toksin yang berasal dari otot -retrograd. maupun hasil
penyebaran intraspinalis -dari kornu anterior ke kornu lateralis medula spinalis torakal..
Gangguan sistem autonom bisa terjadi se'ara umum mengenai berbagai organ seperti
kardiovaskular, saluran 'erna, kandung kemih, fungsi kendali suhu dan kendali otot bronkus,
namun dapat pula hanya mengenai salah satu organ tertentu.
4. Gangguan "istem pernafasan
Gangguan sistem pernafasan dapat terjadi akibat *
a. #ekakuan dan hipertonus dari otot$otot interkostal, badan dan abdomen> otot
diafragma terkena paling akhir. #ekakuan dinding thorax apalagi bila kejang yang terjadi
sangat sering mengakibatkan keterbatasan pergerakan rongga dada sehingga menganggu
ventilasi. Tetanus berat sering mengakibatkan gagal nafas yang ditandai dengan hipoksia
dan hiperkapnia. 9amun dapat terjadi takipnea akibat aktifitas berlebihan dari saraf di
pusat persarafan yang tidak terkena efek toksin.
b. #etidakmampuan untuk mengeluarkan sekret trakea dan bronkus karena adanya
spasme dan kekakuan otot faring dan ketidakmampuan untuk dapat batuk dan menelan
dengan baik. "ehingga terdapat resiko tinggi untuk terjadinya aspirasi yang dapat
menimbulkan pneumonia, bronkopneumonia dan atelektasis.
'. #elainan paru akibat iatrogenik.
d. Gangguan mikrosirkulasi pulmonal
#elainan pada paru bahkan dapat ditentukan pada masa inkubasi. #elainan yang terjadi bisa
berupa kongesti pembuluh darah pulmonal, oedema hemorrhagi' pulmonal dan 0<=".
0<=" dapat terjadi pula karena proses iatrogenik atau infeksi sistemik seperti sepsis
yang mengikuti penyakit tetanus.
e. Gangguan pusat pernafasan
/bservaasi klinis dan per'obaan binatang menunjukkan bah%a pusat pernafasan dapat
terkena oleh toksin tetanus. Paralisis pernafasan tanpa kekakuan otot dan henti jantung
dapat terjadi pada pemberian toksin dosis tinggi pada he%an per'obaan. "elain itu
ditemukan bah%a penderita mengalami penurunan resistensi terhadap asfiksia.
/bservasi klinis yang menunjukkan ke'urigaan keterlibatan pusat pernafasan pada penderita
tetanus adalah *
0danya episode distres pernafasan akibat kesulitan bernafas yang berat tanpa ditemukan
adanya komplikasi pulmonal, bronkospasme dan peningkatan sekret pada jalan nafas.
;pisode ini bervariasi dalam beberapa menit sampai ?$+ jam.
0danya apnoei' spells, tanda ini biasanya berlanjut menjadi prolonged respiratory arrest
-henti nafas berkepanjangan. dan akhirnya meninggal.
1enti nafas akut dan mati mendadak.
"ekalipun demikian gangguan pusat pernafasan disebabkan oleh penyebab sekunder seperti
hipoksia rekuren@berkepanjangan, asfiksia kaena kejang lama atau spasme laring, hipokapnia
setelah serangan distres pernafasan, dan akibat gangguan keseimbangan asam basa.
A. Gangguan hemodinamika
#etidakstabilan sistem kardiovaskular ditemukan penderita tetanus dengan gangguan sistem
saraf autonom yang berat. Penelitian mengenai hemodinamika pada tetanus berat masih
sangat jarang dilakukan karena *
#endala etik
Perjalanan penyakit tetanus sering diperberat oleh komplikasi seperti sepsis, infeksi paru,
atelektasis, edema paru dan gangguan keseimbangan asam$basa, yang kesemua ini
mempengaruhi sistem kardio$respirasi
Pemakaian obat sedatif dosis tinggi dan pemakaian obat inotropik mempersulit penilaian
dari hasil penelitian.
6. Gangguan metabolik
Metabolik rate pada tetanus se'ara bermakna meningkat dikarenakan adanya kejang,
peningkatan tonus otot, aktifitas berlebihan dari sistem saraf simpatik dan perubahan
hormonal. #onsumsi oksigen meningkat, hal ini pada kasus tertentu dapat dikurangi dengan
pemberian mus'le relaxans. &erbagai per'obaan memperlihatkan adanya peningkatan
ekskresi urea nitogen, katekolamin plasma dan urin, serta penurunan serum protein terutama
fraksi albumin.
Peninggian katekolamin meningkatkan metabolik rate, bila asupan oksigen tidak dapat
memenuhi kebutuhan tersebut, misalnya karena disertai masalah dalam sistem pernafasan
maka akan terjadi hipoksia dengan segala akibatnya. #atabolisme protein yang berat,
ketidak'ukupan protein dan hipoksia akan menimbulkan metabolisme anaerob dan
mengurangi pembentukan 0TP, keadaan ini akan mengurangi kemampuan sistem imunitas
dalam mengenali toksin sebagai antigen sehingga mengakibatkan tidak 'ukupnya antibodi
yang dibentuk. (enomena ini mungkin dapat menerangkan mengapa pada penderita tetanus
yang sudah sembuh tidak@kurang ditemukan kekebalan terhadap toksin.
B. Gangguan 1ormonal
Gangguan terhadap hipotalamus atau jaras batang otak$hipotalamus di'urigai terjadi pada
penderita tetanus berat atas dasar ditemukannya episode hipertermia akut dan adanya demam
tanpa ditemukan adanya infeksi sekunder. Peningkatan alertnessdan awareness menimbulkan
dugaan adanya aktifitas retikular dari batang otak yang berlebihan. 0ksis hipotalamus$
hipofise mengandung serabut saraf khusus yang merangsang sekresi hormon. 0ktifitas
sekresi oleh serabut saraf tersebut dimodulasi monoamin neuron lokal. 0danya penurunan
kadar prolaktin, T"1, 51 dan ("1 yang diduga karena adanya hambatan terhadap
mekanisme umpan balik hipofise$kelenjar endokrin.
8. Gangguan pada sistem lain
&erbagai per'obaan pada he%an per'obaan ditemukan bah%a toksin se'ara langsung dapat
mengganggu hati, traktus gastro$intestinalis dan ginjal. Pengaruh tersebut dapat berupa
nefrotoksik terhadap nefron, inhibisi mitosis hepatosit dan kongesti$pendarahan$ulserasi
mukosa gaster. 9amun se'ara klinis hal tersebut sulit ditentukan apakah kelainan klinis
seperti gangguan fungsi ginjal, fungsi hati dan abnormalitas traktus gastrointestinal
disebakan semata$mata karena efek toksin atau oleh karena efek sekunder dari hipovolemia,
sho'k, gangguan elektrolit dan metabolik yang terganggu.
"e'ara teoritis ileus, distonia kolon, gangguan evakuasi usus besar dan retensi urin dapat terjadi
karena gangguan keseimbangan simpatis$parasimpatis karena efek toksin baik di tingkat
batang otak, hipotalamus maupun ditingkat saraf perifer simpatis, parasimpatis. =isfungsi
organ dapat pula terjadi sebagai akibat gangguan mikrosirkulasi dan perubahan permeabilitas
kapiler pada organ tertentu.
"ANIFESTASI 'LINIS DAN DIAGNOSIS
() "anifestasi 'linis
!anifestsi klinis tetanus bervariasi dari kekakuan otot setempat, trismus sampai kejang yang
hebat. !asa timbulnya gejala a%al tetanus sampai kejang disebut a%itan penyakit, yang
berpengaruh terhadap prognostik.
!anifestasi klinis tetanus terdiri atas 4 ma'am yaitu*
a. Tetanus lokal
Tetanus lokal merupakan bentuk penyakit tetanus yang ringan dengan angka kematian sekitar
+C. Gejalanya meliputi kekakuan dan spasme yang menetap disertai rasa sakit pada otot
disekitar atau proksimal luka. Tetanus lokal dapat berkembang menjadi tetanus umum.
b. Tetanus sefal
&entuk tetanus lokal yang mengenai %ajah dengan masa inkubasi +$) hari, yang disebabkan
oleh luka pada daerah kepala atau otitis media kronis. Gejalanya berupa trismus, disfagia,
rhisus sardonikus dan disfungsi nervus kranial. Tetanus sefal jarang terjadi, dapat
berkembang menjadi tetanus umum dan prognosisnya biasanya jelek.
'. Tetanus umum
&entuk tetanus yang paling sering ditemukan. Gejala klinis dapat berupa berupa trismus,
iritable, kekakuan leher, susah menelan, kekakuan dada dan perut -opisthotonus., fleksi$
abduksi lengan serta ekstensi tungkai, rasa sakit dan ke'emasan yang hebat serta kejang
umum yang dapat terjadi dengan rangsangan ringan seperti sinar, suara dan sentuhan dengan
kesadaran yang tetap baik.
d. Tetanus neonatorum
Tetanus yang terjadi pada bayi baru lahir, disebabkan adanya infeksi tali pusat,umumnya
karena tehnik pemotongan tali pusat yang aseptik dan ibu yang tidakmendapat imunisasi
yang adekuat. Gejala yang sering timbul adalahketidakmampuan untuk menetek, kelemahan,
irritable diikuti oleh kekakuan dan spasme. Posisi tubuh klasik * trismus, kekakuan pada otot
punggung menyebabkan opisthotonus yang berat dengan lordosis lumbal.
&ayi mempertahankan ekstremitas atas fleksi pada siku dengan tangan mendekap dada,
pergelangan tangan fleksi, jari mengepal, ekstremitas ba%ah hiperekstensi dengan dorsofleksi
pada pergelangan dan fleksi jari$jari kaki. #ematian biasanya disebabkan henti nafas,
hipoksia, pneumonia, kolaps sirkulasi dan kegagalan jantung paru.
=erajat penyakit tetanus menurut modifikasi dari klasifikasi 0blettDs *
a. =erajat 4 -ringan.
Trismus ringan sampai sedang, kekakuan umum, spasme tidak ada, disfagia tidak ada atau
ringan, tidak ada gangguan respirasi.
b. =erajat 44 -sedang.
Trismus sedang dan kekakuan jelas, spasme hanya sebentar, takipneu dan disfagia ringan
'. =erajat 444 -berat.
Trismus berat, otot spastis, spasme spontan, takipneu, apnoei' spell, disfagia berat, takikardia
dan peningkatan aktivitas sistem otonomi
d. =erajat 4E -sangat berat.
=erajat 444 disertai gangguan otonomik yang berat meliputi sistem kardiovaskuler, yaitu
hipertensi berat dan takikardi atau hipotensi dan bradikardi, hipertensi berat atau
hipotensi berat. 1ipotensi tidak berhubungan dengan sepsis, hipovolemia atau penyebab
iatrogenik.
&ila pembagian derajat tetanus terdiri dari ringan, sedang dan berat, maka derajat tetanus
berat meliputi derajat 444 dan 4E.
*) Diagnosis
=iagnosis ditegakkan berdasarkan temuan klinis dan ri%ayat imunisasi*
$ 0danya ri%ayat luka yang terkontaminasi, namun )0C dapat tanpa ri%ayat luka.
$ <i%ayat tidak diimunisasi atau imunisasi tidak lengkap
$ Trismus, disfagia, rhisus sardonikus, kekakuan pada leher, punggung, dan otot perut
-opisthotonus., rasa sakit serta ke'emasan.
$ Pada tetanus neonatorum keluhan a%al berupa tidak bisa menetek
$ #ejang umum episodik di'etusklan dengan rangsang minimal maupun spontan dimana
kesadaran tetap baik.
Temuan laboratorium *
$ 5ekositosis ringan
$ Trombosit sedikit meningkat
$ Glukosa dan kalsium darah normal
$ 3airan serebrospinal normal tetapi tekanan dapat meningkat
$ ;n6im otot serum mungkin meningkat
$ ;#G dan ;;G biasanya normal
$ #ultur anaerob dan pemeriksaan mikroskopis nanah yang diambil dari luka dapat
membantu, tetapi Clostridium tetani sulit tumbuh dan batang gram positif berbentuk
tongkat penabuh drum seringnya tidak ditemukan.
$ #reatinin fosfokinase dapat meningkat karena aktivitas kejang -F ,G@ml.
DIAGNOSIS +ANDING DAN 'O"PLI'ASI
+. Diagnosis baning
Penyakit$penyakit yang menyerupai gejala tetanus adalah
$ !eningitis bakterialis $ <abies
$ Poliomielitis $ ;pilepsi
$ ;nsefalitis $ Tetani
$ #era'unan striknin $ "indrom "hiffman
$ ;fek samping fenotia6in $ Peritonsiler abses
). 'om!likasi
#omplikasi tetanus yang sering terjadi adalah pneumonia, bronkopneumonia dan sepsis.
#omplikasi terjadi karena adanya gangguan pada sistem respirasi antara lain spasme laring
atau faring yang berbahaya karena dapat menyebabkan hipoksia dan kerusakan otak. "pasme
saluran nafas atas dapat menyebabkan aspirasi pneumonia atau atelektasis. #omplikasi pada
sistem kardiovaskuler berupa takikardi, bradikardia, aritmia, gagal jantung, hipertensi,
hipotensi, dan syok. #ejang dapat menyebabkan fraktur vertebra atau kifosis. #omplikasi
lain yang dapat terjadi berupa tromboemboli, pendarahan saluran 'erna, infeksi saluran
kemih, gagal ginjal akut, dehidrasi dan asidosis metabolik.
PENATALA'SANAAN
+. Dasar
a. !emutuskan invasi toksin dengan antibiotik dan tindakan bedah.
+. 0ntibiotik
Penggunaan antibiotik ditujukan untuk memberantas kuman tetanus bentuk vegetatif.
3lostridium peka terhadap penisilin grup beta laktam termasuk penisilin G, ampisilin,
karbenisilin, tikarsilin, dan lain$lain. #uman tersebut juga peka terhadap klorampenikol,
metronida6ol, aminoglikosida dan sefalosporin generasi ketiga.
Penisilin G dengan dosis + juta unit 4E setiap 6 jam atau penisilin prokain +,) juta + kali sehari.
Penisilin G digunakan pada anak dengan dosis +00.000 unit@kg&&@hari 4E selama +0$+4 hari.
Pemakaian ampisilin +A0 mg@kg@hari dan kanamisin +A mg@kg&&@hari digunakan bila diagnosis
tetanus belum ditegakkan, kemudian bila diagnosa sudah ditegakkan diganti Penisilin G.
<aus'her -+77A. menganjurkan pemberian metronida6ole a%al se'ara loading dose +A
mg@kg&& dalam + jam dilanjutkan B,A mg@kg&& selama + jam perinfus setiap 6 jam. 1al
ini pemberian metronida6ole se'ara bermakna menunjukkan angka kematian yang
rendah, pera%atan di rumah sakit yang pendek dan respon yang baik terhadap pengobatan
tetanus sedang.
Pada penderita yang sensitif terhadap penisilin maka dapat digunakan tetrasiklin dengan dosis
)A$A0 mg@kg@hari, dosis maksimal ) gr@hari dibagi 4 dosis dan diberikan se'ara peroral.
&ila terjadi pneumonia atau septikemia diberikan metisilin )00 mg@kg&&@hari selama +0 hari
atau metisilin dengan dosis yang sama ditambah gentamisin A$B,A mg@kg&&@hari.
). Pera%atan luka
5uka dibersihkan atau dilakukan debridemen terhadap benda asing dan luka dibiarkan
terbuka. "ebaiknya dilakukan setelah penderita mendapat anti toksin dan sedasi. Pada
tetanus neonatorum tali pusat dibersihkan dengan betadine dan hidrogen peroksida, bila
perlu dapat dilakukan omphalektomi.
b. 9etralisasi toksin
+. 0nti tetanus serum
=osis anti tetanus serum yang digunakan adalah A0.000$+00.000 unit, setengah dosis diberikan
se'ara 4! dan setengahnya lagi diberikan se'ara 4E, sebelumnya dilakukan tes
hipersensitifitas terlebih dahulu. Pada tetanus neonatorum diberikan +0.000 unit 4E.
Gd%adia -+774. mengemukakan sebaiknya anti tetanus serum tidak diberikan se'ara intrathekal
karena dapat menyebabkan meningitis yang berat karena terjadi iritasi meningen. 9amun
ada beberapa pendapat juga untuk mengurangi reaksi pada meningen dengan pemberian
0T" intratekal dapat diberikan kortikosteroid 4E, adapun dosis 0T" yang disarankan )A0$
A00 4G.
). 1uman Tetanus 4mmunuglobulin -1T4G.
1uman tetanus imunoglobulin merupakan pengobatan utama pada tetanus dengan dosis ,000$
6000 unit se'ara 4!, 1T4G harus diberikan sesegera mungkin. #err dan "palding -+784.
memberikan 1T4G pada neonatus sebanyak A00 4G 4E dan 800$)000 4G intrathekal.
Pemberian intrathekal sangat efektif bila diberikan dalam )4 jam pertama setelah timbul
gejala.
9amun penelitian yang dilakukan oleh 0brutyn dan &erlin -+77+. menyatakan pemberian
immunoglobulin tetanus intratekal tidak memberikan keuntungan karena kandungan
fenol pada 1T4G dapat menyebabkan kejang bila diberikan se'ara intrathekal. Pemberian
1T4G A004G 4E atau 4! mempunyai efektivitas yang sama.
=osis 1T4G masih belum dibakukan, !iles -+77,. mengemukakan dosis yang dapat diberikan
adalah ,0$,004G@kg&& 4!, sedangkan #err -+77+. mengemukakan 1T4G sebaiknya
diberikan +000 4G 4E dan )000 4G 4! untuk meningkatkan kadar antitoksin darah
sebelum debridemen luka.
'. !enekan efek toksin pada ""P
+. &en6odia6epin
=ia6epam merupakan golongan ben6odia6epin yang sering digunakan. /bat ini mempunyai
aktivitas sebagai penenang, anti kejang, dan pelemas otot yang kuat. Pada tingkat
supraspinal mempunyai efek sedasi, tidur, mengurangi ketakutan dan ketegangan fisik
serta penenang dan pada tingkat spinal menginhibisi refleks polisinaps. ;fek samping
dapat berupa depresi pernafasan, terutama terjadi bila diberikan dalam dosis besar. =osis
dia6epam yang diberikan pada neonatus adalah 0,,$0,A mg@kg&&@kali
pemberian. Gd%adia -+774., pemberian dia6epam pada anak dan de%asa A$)0 mg , kali
sehari, dan pada neonatus diberikan 0,+$0,, mg@kg&&@kali pemberian 4E setiap )$4 jam.
Pada tetanus ringan obat dapat diberikan per oral, sedangkan tetanus lain sebaiknya
diberikan drip 4E lambat selama )4 jam.
). &arbiturat
(enobarbital -kerja lama. diberikan se'ara 4! dengan dosis ,0 mg untuk neonatus dan +00
mg untuk anak$anak tiap 8$+) jam, bila dosis berlebihan dapat menyebabkan hipoksisa
dan kera'unan. (enobarbital intravena dapat diberikan segera dengan dosis A mg@kg&&,
kemudian + mg@kg&& yang diberikan tiap +0 menit sampai otot perut relaksasi dan
spasme berkurang. (enobarbital dapat diberikan bersama$sama dia6epam dengan dosis +0
mg@kg&&@hari dibagi )$, dosis melalui selang nasogastrik.
,. (enotia6in
#lorproma6in diberikan dengan dosis A0 mg 4! 4 kali sehari -de%asa., )A mg 4! 4 kali
sehari -anak., +),A mg 4! 4 kali sehari untuk neonatus. (enotia6in tidak dibenarkan
diberikan se'ara 4E karena dapat menyebabkan syok terlebih pada penderita dengan
tekanan darah yang labil atau hipotensi.
*. Umum
Penderita perlu dira%at dirumah sakit, diletakkan pada ruang yang tenang pada unit pera%atan
intensif dengan stimulasi yang minimal. Pemberian 'airan dan elektrolit serta nutrisi harus
diperhatikan. Pada tetanus neonatorum, letakkan penderita di ba%ah penghangat dengan suhu
,6,)$,6,A
o
3 -,6$,B
o
3., infus 4E glukosa +0C dan elektrolit +00$+)A ml@kg&&@hari.
Pemberian makanan dibatasi A0 ml@kg&&@hari berupa 0"4 atau +)0 kal@kg&&@hari dan
dinaikkan bertahap. 0spirasi lambung harus dilakukan untuk melihat tanda bahaya.
Pemberian oksigen melalui kateter hidung dan isap lendir dari hidung dan mulut harus
dikerjakan.
Trakheostomi dilakukan bila saluran nafas atas mengalami obstruksi oleh spasme atau sekret
yang tidak dapat hilang oleh pengisapan. Trakheostomi dilakukan pada bayi lebih dari )
bulan. Pada tetanus neonatorum, sebaiknya dilakukan intubasi endotrakhea.
&antuan ventilator diberikan pada *
+. "emua penderita dengan tetanus derajat 4E
). Penderita dengan tetanus derajat 444 dimana spasme tidak terkendali dengan terapi
konservatif dan Pa/
)
HF
,. Terjadi komplikasi yang serius seperti atelektasis, pneumonia dan lain$lain.
,) +erasarkan tingkat !enyakit tetanus
a. Tetanus ringan
Penderita diberikan penaganan dasar dan umum, meliputi pemberian antibiotik, 1T4G@anti
toksin, dia6epam, membersihkan luka dan pera%atan suportif seperti diatas.
b. Tetanus sedang
Penanganan umum seperti diatas. &ila diperlukan dilakukan intubasi atautrakeostomi dan
pemasangan selang nasogastrik delam anestesia umum. Pemberian 'airan parenteral, bila
perlu diberikan nutrisi se'ara parenteral.
'. Tetanus berat
Penanganan umum tetanus seperti diatas. Pera%atan pada ruang pera%atan intensif,
trakeostomi atau intubasi dan pemakaian ventilator sangat dibutuhkan serta pemberikan
'airan yang adekuat. &ila spasme sangat hebat dapat diberikan pankuronium bromid 0,0)
mg@kg&& 4E diikuti 0,0A mg@kg@dosis diberikan setiap )$, jam. &ila terjadi aktivitas
simpatis yang berlebihan dapat diberikan beta bloker seperti propanolo atau alfa dan beta
bloker labetolol.
P-OGNOSIS
Tetanus neonatorum mempunyai angka kematian 66C, pada usia +0$+7 tahun, angka
kematiannya antara +0$)0C sedangkan penderita dengan usia F A0 tahun angka kematiannya
men'apai B0C. Penderita dengan undernutrisi mempunyai prognosis ) kali lebih jelek dari yang
mempunyai gi6i baik. Tetanus lokal mempunyai prognosis yang lebih baik dari tetanus umum.
Sistem Skoring
"kor + "kor 0
!asa inkubasi HF F B hari
0%itan penyakit HF F 48 jam
Tempat masuk Tali pusat, uterus, fraktur
terbuka, postoperatif, bekas
suntikan 4!
"elain tempat tersebut
"pasme -I. -$.
Panas badan -per rektal. F ,8,4
0
3 -F 40
0
3. H ,8,4
0
3 - H 40
0
3.
Takikardia de%asa F +)0 x@menit HF
neonatus F +A0 x@menit HF
=ikutip dari 1abermann, +7B8, &le'k, +77+
Tabel klasifikasi untuk !rognosis Tetanus
Tingkat "kor Prognosis
<ingan 0$+ HF
"edang )$, +0 J )0
&erat 4 )0 J 40
"angat berat A$6 F A0
=ikutip dari &le'k, +77+
3atatan * Tetanus sefalik selalu dinilai berat atau sangat berat
Tetanus neonatorum selalu dinilai sangat berat
DAFTA- PUSTA'A
+. 06hali !", 1erry Garna, 0leh 3h, =jatnika ". Penyakit 4nfeksi dan Tropis.
=alam * 1erry Garna, 1eda !elinda, "ri ;ndah <ahayuningsih. Pedoman =iagnosis dan
Terapi 4lmu #esehatan 0nak, edisi ,. (#GP@<"1", &andung, )00A > )07$)+,.
). <aus'her 50. Tetanus. =alam *"%ash !, /xbury 2, penyunting. 3lini'al
9eurology. ;dinburg * 3hur'hill 5ivingstone, +77+ > 86A$8B+
,. &ehrman, <i'hard ;., !=> #liegman, <obert !.,!= > 2enson 1al. &.,!=,
9elson Textbook of Pediatri's Eol +K +B
th
edition L.&. "aunders 3ompany. )004
4. Gd%adia (;, Tetanus. &ombay* /xford Gniversity Press, +77, * ,0A
A. "oedarmo, "umarrno ".Poo%o> Garna, 1erry> 1adinegoro "ri <ejeki ", &uku
0jar 4lmu #esehatan 0nak, 4nfeksi : Penyakit Tropis, ;disi pertama, 4katan =okter 0nak
4ndonesia.
6. L1/ 9e%s and a'tivities. The Global ;liination of neonatal tetanus * progress to
date, &ull L1/ +774> B) * +AA$+AB
B. %%%.emidi'ine.'om@ped@topi',0,8.htm
+A+ I.
TIN/AUAN PUSTA'A
Definisi
Tetanus adalah penyakit yang ditandai dengan onset akut hypertonia, kontraksi otot yang
menyakitkan -biasanya dari otot$otot rahang dan leher., dan kejang otot umum tanpa penyebab
medis lainnya jelas. Penyakit ini disebabkan oleh Clostridium tetani, merupakan basil Gram
positif anaerob. &akteri ini nonencapsulated dan berbentuk spora, yang tahan panas, pengeringan
dan desinfektan. "pora adalah di mana$mana dan ditemukan di tanah, debu rumah, usus he%an
dan kotoran manusia. "pora ini akan memasuki tubuh penderita, lalu mengeluarkan toksin yang
bernama tetanospasmin.
'arakteristik Clostridium tetani
Clostridium tetani
C. tetani termasuk dalam bakteri Gram positif, anaerob obligat, dapat membentuk spora, dan
berbentuk drumstick. "pora yang dibentuk oleh C. tetani ini sangat resisten terhadap panas dan
antiseptik. 4a dapat tahan %alaupun telah diautoklaf -+)+
0
3, +0$+A menit. dan juga resisten
terhadap fenol dan agen kimia lainnya. &akteri Clostridium tetani ini banyak ditemukan di tanah,
kotoran manusia dan he%an peliharaan dan di daerah pertanian. Gmumnya, spora bakteri ini
terdistribusi pada tanah dan saluran pen'eranaan serta feses dari kuda, domba, anjing, ku'ing,
tikus, babi, dan ayam. #etika bakteri tersebut berada di dalam tubuh, ia akan menghasilkan
neurotoksin -sejenis protein yang bertindak sebagai ra'un yang menyerang bagian sistem saraf..
C. tetani menghasilkan dua buah eksotoksin, yaitu tetanolysin dan tetanospasmin. (ungsi dari
tetanolysin tidak diketahui dengan pasti, namun juga dapat menyebabkan lisis dari sel$sel darah
merah. Tetanospasmin merupakan toksin yang 'ukup kuat. Tetanospasmin merupakan protein
dengan berat molekul +A0.000 =alton, larut dalam air, labil pada panas dan 'ahaya, rusak dengan
en6im proteolitik
&entuk vegetative tidak tahan terhadap panas dan beberapa antisepti'. #uman tetanus tumbuh
subur pada suhu +B
o
3 dalam media kaldu daging dan media agar darah. =emikian pula media
bebas gula karena kuman tetanus tidak dapat mengfermentasi glukosa.
Patogenesis an Patofisiologi
Tetanus disebabkan neurotoksin -tetanospasmin. dari bakteri Gram positif anaerob, 3lostridium
tetani, dengan mula$mula + hingga ) minggu setelah inokulasi bentuk spora ke dalam tubuh yang
mengalami 'edera@luka -masa inkubasi.. Penyakit ini merupakan + dari 4 penyakit penting yang
manifestasi klinis utamanya adalah hasil dari pengaruh kekuatan eksotoksin -tetanus, gas
ganggren, dipteri, botulisme.. Tempat masuknya kuman penyakit ini bisa berupa luka yang
dalam yang berhubungan dengan kerusakan jaringan lokal, tertanamnya benda asing atau sepsis
dengan kontaminasi tanah, le'et yang dangkal dan ke'il atau luka geser yang terkontaminasi
tanah, trauma pada jari tangan atau jari kaki yang berhubungan dengan patah tulang jari dan luka
pada pembedahan dan pemotonga tali pusat yang tidak steril.
Pada keadaan anaerobik, spora bakteri ini akan bergerminasi menjadi sel vegetatif bila dalam
lingkungan yang anaerob, dengan tekanan oksigen jaringan yang rendah. "elanjutnya, toksin
akan diproduksi dan menyebar ke seluruh bagian tubuh melalui peredaran darah dan sistem
limpa. Toksin tersebut akan beraktivitas pada tempat$tempat tertentu seperti pusat sistem saraf
termasuk otak. Gejala klinis timbul sebagai dampak eksotoksin pada sinaps ganglion spinal dan
neuromuscular junction serta syaraf autonom. Toksin dari tempat luka menyebar ke motor
endplate dan setelah masuk le%at ganglioside dijalarkan se'ara intraaxonal ke dalam sel saraf
tepi, kemudian ke kornu anterior sumsum tulang belakang. 0khirnya menyebar ke ""P. Gejala
klinis yang ditimbulakan dari eksotoksin terhadap susunan saraf tepi dan pusat tersebut adalah
dengan memblok pelepasan dari neurotransmiter sehingga terjadi kontraksi otot yang tidak
terkontrol@ eksitasi terus menerus dan spasme. 9euron ini menjadi tidak mampu untuk
melepaskan neurotransmitter. 9euron, yang melepaskan gamma aminobutyri' a'id -G0&0. dan
glisin, neurotransmitter inhibitor utama, sangat sensitif terhadap tetanospasmin, menyebabkan
kegagalan penghambatan refleks respon motorik terhadap rangsangan sensoris. #ekakuan mulai
pada tempat masuknya kuman atau pada otot masseter -trismus., pada saat toxin masuk ke
sumsum tulang belakang terjadi kekakuan yang berat, pada extremitas, otot$otot bergari pada
dada, perut dan mulai timbul kejang. &ilamana toksin men'apai korteks serebri, menderita akan
mulai mengalami kejang umum yang spontan. #arakteristik dari spasme tetani ialah
menyebabkan kontraksi umum kejang otot agonis dan antagonis. <a'un atau neurotoksin ini
pertama kali menyerang saraf tepi terpendek yang berasal dari system saraf kranial, dengan
gejala a%al distorsi %ajah dan punggung serta kekakuan dari otot leher.
Tetanospasmin pada system saraf otonom juga berpengaruh, sehingga terjadi gangguan
pernapasan, metabolism, hemodinamika, hormonal, saluran 'erna, saluran kemih, dan
neuromus'ular. "pasme larynx, hipertensi, gangguan irama janjung, hiperflexi, hyperhidrosis
merupakan penyulit akibat gangguan saraf ototnom, yang dulu jarang karena penderita sudah
meninggal sebelum gejala timbul. =engan penggunaan dia6epam dosis tinggi dan pernapasan
mekanik, kejang dapat diatasi namun gangguan saraf otonom harus dikenali dan di kelola dengan
teliti.
Tetanospasmin adalah toksin yang menyebabkan spasme, bekerja pada beberapa level dari
susunan syaraf pusat, dengan 'ara *
Toksin menghalangi neuromus'ular transmission dengan 'ara menghambat pelepasan
a'ethyl$'holine dari terminal nerve di otot.
#arakteristik spasme dari tetanus terjadi karena toksin mengganggu fungsi dari refleks
synaptik di spinal 'ord.
#ejang pada tetanus, mungkin disebabkan pengikatan dari toksin oleh 'erebral
ganglioside.
&eberapa penderita mengalami gangguan dari 0utonomik 9ervous "ystem -09" . dengan gejala
* berkeringat, hipertensi yang fluktuasi, periodisiti takikhardia, aritmia jantung, peninggian
'athe'holamine dalam urine.
Timbulnya kegagalan mekanisme inhibisi yang normal, yang menyebabkan meningkatnya
aktifitas dari neuron yang mensarafi otot masetter sehingga terjadi trismus. /leh karena otot
masetter adalah otot yang paling sensitif terhadap toksin tetanus tersebut. "timuli terhadap
afferen tidak hanya menimbulkan kontraksi yang kuat, tetapi juga dihilangkannya kontraksi
agonis dan antagonis sehingga timbul spasme otot yang khas .
0da dua hipotesis tentang 'ara bekerjanya toksin, yaitu*
+. Toksin diabsorbsi pada ujung syaraf motorik dari melalui sumbu silindrik diba%a kekornu
anterior susunan syaraf pusat
). Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk kedalam sirkulasi darah arteri kemudian
masuk kedalam susunan syaraf pusat.
0kibat dari tetanus adalah rigid paralysis -kehilangan kemampuan untuk bergerak. pada
voluntary muscles -otot yang geraknya dapat dikontrol., sering disebut lo'kja% karena biasanya
pertama kali mun'ul pada otot rahang dan %ajah. #ematian biasanya disebabkan oleh kegagalan
pernafasan dan rasio kematian sangatlah tinggi.
E!iemiologi
=i negara yang telah maju seperti 0merika "erikat kejadian tetanus yang dilaporkan telah
menurun se'ara substansial sejak pertengahan +740 karena meluasnya penggunaan imunisasi
terhadap tetanus. "elain itu sanitasi lingkungan yang bersih. Penurunan kasus tetanus di 0"
karena ada program imunisasi nasional. 9amun berbeda dengan yang terjadi di negara
berkembang seperti 4ndonesia, insiden dan angka kematian akibat tetanus masih 'ukup tinggi,
hal ini disebabkan karena tingkat kebersihan masih sangat kurang, mudah terjadi kontaminasi,
pera%atan luka yang kurang diperhatikan, kurangnya kesadaran masyarakat akan pentingnya
kebersihan dan kekebalan terhadap tetanus. /leh karena itu tetanus masih menjadi masalah
kesehatan, terutama penyebab kematian neonatal tersering oleh karena tetanus neonatorum.
0khir$ akhir ini dengan adanaya penyebarluasan program imunisasi di seluruh dunai, maka
angka kesakitan dan kematian menurun se'ara drastis.
"ortalitas an morbiitas
"e'ara keseluruhan, tingkat kematian sekitar 4AC. #linis tetanus bergantung terhadap pernah atau
tidaknya seseorang mendapatkan vaksin tetanus toksoid pada %aktu selama hidup mereka. Mang pernah
mendapatkan vaksin klinisnya tidak begitu berat berbeda dengan yang tidak 'ukup divaksinasi atau tidak
divaksinasi sama sekali. 0ngka kematian di 0" 6C bagi mereka yang telah menerima +$) dosis toksoid
tetanus, dibandingkan dengan +AC bagi mereka yang tidak divaksinasi. 0ngka kematian di 0merika
"erikat adalah +8C +778$)000 dan ++C tahun +77A$+77B, tingkat kematian sebesar 7+C dilaporkan pada
tahun +74B. 0ngka kematian yang tertinggi bagi orang$orang berusia 60 -40C. dibandingkan dengan
mereka yang berusia )0 sampai A7 tahun -8C.. =ari tahun +778 hingga )000, BAC kematian di 0merika
"erikat adalah di antara pasien yang lebih tua dari 60 tahun.
"anifestasi klinik
!asa inkubasi A$+4 hari, tetapi bisa lebih pendek -+ hari atau lebih lama , atau beberapa
minggu.. !akin pendek masa inkubasi makin jelek prognosisnya. Terdapat hubungan antara
jarak tempat invasi Clostridium tetani dengan susunan saraf pusat dan interval antara luka dan
permulaan penyakit, dimana makin jauh tempat invasi maka masa inkubasi makin panjang.
0da tiga bentuk tetanus yang dikenal se'ara klinis, yakni*
+. 5o'alited tetanus - Tetanus 5okal .
). 3ephali' Tetanus
,. Generali6ed tetanus -Tetanus umum.
=an ada 9eonatal tetanus.
#arakteristik dari tetanus
N #ejang bertambah berat selama , hari pertama, dan menetap selama A $B hari.
N "etelah +0 hari kejang mulai berkurang frekuensinya
N "etelah ) minggu kejang mulai hilang.
N &iasanya didahului dengan ketegangaan otot terutama pada rahang dari leher. #emudian timbul
kesukaran membuka mulut - trismus, lo'kja% . karena spasme /tot masetter.
N #ejang otot berlanjut ke kuduk kaku - opistotonus , nu'hal rigidity .
N <isus sardoni'us karena spasme otot muka dengan gambaran alis tertarik keatas, sudut mulut
tertarik keluar dan ke ba%ah, bibir tertekan kuat .
N Gambaran Gmum yang khas berupa badan kaku dengan opistotonus, tungkai dengan eksistensi,
lengan kaku dengan mengepal, biasanya kesadaran tetap baik.
N #arena kontraksi otot yang sangat kuat, dapat terjadi asfiksia dan sianosis, retensi urin, bahkan
dapat terjadi fraktur 'ollumna vertebralis - pada anak ..
() Tetanus lokal 0lokalite Tetanus1
Pada lokal tetanus dijumpai adanya kontraksi otot yang persisten, pada daerah tempat
dimana luka terjadi -agonis, antagonis, dan fixator.. 1al inilah merupakan tanda dari tetanus
lokal. #ontraksi otot tersebut biasanya ringan, bisa bertahan dalam beberapa bulan tanpa
progressif dan biasanya menghilang se'ara bertahap.
5okal tetanus ini bisa berlanjut menjadi generali6ed tetanus, tetapi dalam bentuk yang
ringan dan jarang menimbulkan kematian. &isajuga lokal tetanus ini dijumpai sebagai prodromal
dari klasik tetanus atau dijumpai se'ara terpisah. 1al ini terutama dijumpai sesudah pemberian
profilaksis antitoksin.
*) 2&e!ali3 Tetanus
3ephali' tetanus adalah bentuk yang jarang dari tetanus. !asa inkubasi berkisar + J)
hari, yang berasal dari otitis media kronik -seperti dilaporkan di 4ndia ., luka pada daerah muka
dan kepala, termasuk adanya benda asing dalam rongga hidung. Tetanus 'ephali' di'irikan oleh
lumpuhnya saraf kranial E44 paling sering terlibat. Tetanus /phthalmoplegi' ialah tetanus yang
berkembang setelah menembus luka mata dan luka dalam dengan kelumpuhan dari safar kranial
444 dan adanya ptosis. "elain itu bisa juga kelumpuhan dari 9. 4E, 4O, O, O4, dapat sendiri$sendiri
maupun kombinasi dan menetap dalam beberapa hari bahkan berbulan$bulan.
Tetanus 'hepali' dapat berkembang menjadi tetanus umum. Pada umumnya prognosanya
jelek.
,) Generali4e Tetanus
&entuk ini yang paling banyak dikenal. "ering menyebabkan komplikasi yang tidak
dikenal beberapa tetanus lokal oleh karena gejala timbul se'ara diam$diam. Trismus merupakan
gejala utama yang sering dijumpai - A0 C., yang disebabkan oleh kekakuan otot$otot masseter,
bersamaan dengan kekakuan otot leher yang menyebabkan terjadinya kaku kuduk dan kesulitan
menelan. Gejala lain berupa <isus "ardoni'us -"ardoni' grin. yakni spasme otot$otot muka,
opistotonus - kekakuan otot punggung., kejang dinding perut. "pasme dari laring dan otot$otot
pernafasan bisa menimbulkan sumbatan saluran nafas, sianose asfiksia. &isa terjadi disuria dan
retensi urine,kompressi frak tur dan pendarahan didalam otot. #enaikan temperatur biasanya
hanya sedikit, tetapi begitupun bisa men'apai 40 3. &ila dijumpai hipertermi ataupun hipotermi,
tekanan darah tidak stabil dan dijumpai takhikardia, penderita biasanya meninggal. =iagnosa
ditegakkan hanya berdasarkan gejala klinis.
!enurut berat ringannya tetanus dibagi atas*
+. Tetanus ringan * Trismus lebih dari , 'm, tidak disertai kejang umum %alaupun
dirangsang.
). Tetanus sedang * trismus kurang dari , 'm dan disertai kejang umum bila dirangsang.
,. Tetanus berat * trismus kurang + 'm dan disertai kejang umum yang spontan.
3ole dan Moungman -+767. membagi tetanus umum atas *
Grae I$ ringan
5 !asa inkubasi lebih dari +4 hari.
$ Period of onset F 6 hari
$ Ttrismus positif tapi tidak berat
$ "ukar makan dan minum tetapi disfagi tidak ada
5okalisasi kekakuan dekat dengan luka berupa spasme disekitar luka dan kekakuan umum terjadi
beberapa jam atau hari.
Grae II$ seang
$ !asa inkubasi +0$+4 hari
$ Period of onset , hari atau kurang
$ Trismus dan disfagi ada
$ #ekakuan umum terjadi dalam beberapa hari tetapi dispnoe dan sianosis tidak ada
Grae III$ berat
$ !asa inkubasi H +0 hari
$ Period of onset H , hari
$ Trismus dan disfagia berat
#ekakuan umum dan gangguan pernapasan asfiksia, ketakutan, keringat banyak dan takikardia.
6) Neonatal tetanus
&iasanya disebabkan infeksi C. tetani, yang masuk melalui tali pusat se%aktu proses
pertolongan persalinan. "pora yang masuk disebabkan oleh proses pertolongan persalinan yang
tidak steril, baik oleh penggunaan alat yang telah terkontaminasi spora C.tetani, maupun
penggunaan obat$obatan untuk tali pusat yang telah terkontaminasi.
#ebiasaan menggunakan alat pertolongan persalinan dan obat tradisional yang tidak
steril,merupakan faktor yang utama dalam terjadinya neonatal tetanus.
!enurut penelitian ;.1amid.dkk, &agian 4lmu #esehatan 0nak <" =r.Pringadi !edan, pada
tahun +78+, ada 4) kasus dan tahun +78) ada 40 kasus tetanus biasanya ditolong melalui
tenaga persalianan tradisional - T&0 PTraditional &irth 0tteden'e .. A6 kasus - 68,)7 C .,
tenaga bidan )0 kasus - )4,,7 C . , dan selebihnya melalui dokter 6 kasus - B, ,) C. ..
&erikut ini tabel. Mang memperlihatkan instrument Gntuk memotong tali pusat.
Tabel 4 * &0109 G9TG# !;!/T/9G T054 PG"0T
"edangkan berikut ini pada tabel ). !emperlihatkan material yang dipergunakan untuk tali
pusat.
T0&;5 ). * !0T;<405 G9TG# T054 PG"0T
2adi dari tabel diatas - Tabel ) . terlihat dari )7 kasus - ,A,,B C . biasanya mereka
mempergunakan alkohol @spiritus untuk perlindungan terhadap tali pusat, sedangkan )6 kasus
- ,+,B0 C. mereka mempergunakan material yang berbeda berupa herbal origin
Diagnosis
=iagnosis tetanus dapat diketahui dari pemeriksaan fisik pasien se%aktu istirahat, berupa *
+.Gejala klinik
$ #ejang tetani', trismus, dysphagia, risus sardoni'us - sardoni' smile ..
). 0danya luka yang mendahuluinya. 5uka adakalanya sudah dilupakan.
,. #ultur* C. tetani -I..
4. 5ab * "G/T, 3P# meninggi serta dijumpai myoglobinuria.
Diagnosis baning
Gntuk membedakan diagnosis banding dari tetanus, tidak akan sukar sekali dijumpai dari
pemeriksaan fisik, laboratorium test -dimana 'airan serebrospinal normal dan pemeriksaan darah
rutin normal atau sedikit meninggi, sedangkan "G/T, 3P# dan ";<G! aldolase sedikit
meninggi karena kekakuan otot$otot tubuh., serta ri%ayat imunisasi yang lengkap atau tidak
lengkap, kekakuan otot$otot tubuh., risus sardini'us dan kesadaran yang tetap normal.
+. !eningitis ba'terial
Pada penyakit ini trismus tidak ada kesadaran penderita biasanya menurun. =iagnosis
ditegakkan dengan melakukan lumbal pungsi, dimana adanya kelainan 'airan
serebrospinal yaitu jumlah sel meningkat, kadar protein meningkat dan glukosa menurun.
). Poliomyelitis
=idapatkan adanya paralisis flaksid dengan tidak dijumpai adanya trismus. Pemeriksaan
'airan serebrospinalis menunjukan lekositosis. Eirus polio diisolasi dari tinja dan
pemeriksaan serologis, titer antibody meningkat.
,. <abies
"ebelumnya ada ri%ayat gigitan anjing atau he%an lain. Trismus jarang ditemukan,
kejang bersifat klonik.
4. #era'unan stry'hnine
Pada keadaan ini trismus jarang, gejala berupa kejang tonik umum.
A. Tetani
Timbul karena hipokalsemia dan hipofosfatemia dimana kadar kalsium dan fosfat dalam
serum rendah. Mang khas bentuk spasme otot ialah karpopedal spasme dan biasanya
diikuti dengan laringospasme, jarang dijumpai trismus.
6. <etropharyngeal abses
Trismus selalu ada pada penyakit ini, tetapi kejang umum tidak ada.
B. Tonsillitis berat
Pada penderita panas tinggi, kejang tidak ada tapi trismus ada.
8. ;fek samping fenotiasin
0danya ri%ayat minum obat fenotiasin. #elainan berupa sindrom ektrapiramidal. 0danya
reaksi distonik akut, torsi'olis dan kekakuan otot.
7. #aku kuduk juga dapat terjadi pada mastoiditis, pneumonia lobaris atas, miositis leher
dan spondilitis leher.
&erikut ini Tabel , yang memperlihatkan differential diagnosis Tetanus *
Penatalaksanaan
A) Umum
Tujuan terapi ini berupa mengeliminasi kuman tetani, menetralisirkan peredaran toksin,
men'egah spasme otot dan memberikan bantuan pemafasan sampai pulih. =an tujuan tersebut
dapat diperin'i sbb *
+. !era%at dan membersihkan luka sebaik$baiknya, berupa*
$ !embersihkan luka, irigasi luka, debridement luka -eksisi jaringan nekrotik., membuang
benda asing dalam luka serta kompres dengan 1)0) ,dalam hal ini penata laksanaan,
terhadap luka tersebut dilakukan + $) jam setelah 0T" dan pemberian 0ntibiotika. "ekitar
luka disuntik 0T".
). =iet 'ukup kalori dan protein, bentuk makanan tergantung kemampuan membuka mulut dan
menelan. &ila ada trismus, makanan dapat diberikan personde atau parenteral.
,. 4solasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan tindakan terhadap penderita
4. /ksigen, pernafasan buatan dan tra'h'ostomi bila perlu.
A. !engatur keseimbangan 'airan dan elektrolit.
+) Obat5 obatan
Antibiotika $
=iberikan parenteral Peni'iline +,)juta unit @ hari selama +0 hari, 4!. "edangkan tetanus
pada anak dapat diberikan Peni'iline dosis A0.000 Gnit @ #g&&@ +) jam se'afa 4! diberikan
selama B$+0 hari. &ila sensitif terhadap peni'iline, obat dapat diganti dengan preparat lain seperti
tetrasiklin dosis ,0$40 mg@kg&&@ )4 jam, tetapi dosis tidak melebihi ) gram dan diberikan dalam
dosis terbagi - 4 dosis .. &ila tersedia Peni'iline intravena, dapat digunakan dengan dosis
)00.000 unit @kg&&@ )4 jam, dibagi 6 dosis selama +0 hari.
0ntibiotika ini hanya bertujuan membunuh bentuk vegetatif dari 3.tetani, bukan untuk
toksin yang dihasilkannya. &ila dijumpai adanya komplikasi pemberian antibiotika broad
spektrum dapat dilakukan.
Tetrasiklin, ;ritromisin dan !etronida6ole
=iberikan terutama bila penderita alergi penisilin.
Tertasiklin * ,0$A0 mg@kgbb@hari dalam 4 dosis
;ritromisin * A0 mg@kgbb@hari dalam 4 dosis, selama +0 hari.
!etronida6ole loading dose +A mg@#g&&@jam selanjutnya B,A mg@#g&& tiap 6 jam
Anti tetanus toksin
"elama infeksi, toksin tetanus beredar dalam ) bentuk*
$ Toksin bebas dalam darah
$ Toksin bergabung dengan jaringan saraf
Mang dapat dinertalisir adalah toksin yang bebas dalam darah. "edangkan yang telah
bergabung dengan jaringan saraf tidak dapat dinetralisir oleh antioksidan. "ebelum
pemberian antitoksin harus dilakukan * anamnesa apakah ada ri%ayat alergi, tes kulit dan
mata, dan harus sedia adrenalin +*+000. 4ni dilakukan karena antitoksin berasal dari
serum kuda, yang bersifat heterolog sehingga mungkin terjadi syok anafilaktik.
=osis 0T" yang diberikan ada berbagai pendapat. &erhrmann -+78B. dan Grossman
-+78B. menganjurkan dosis A0.000$+00.000 u yang diberikan setengah le%at i.v. dan
setengahnya i.m. pemberian le%at i.v.diberikan selama +$) jam. =i (#G4 , 0T" diberikan
dengan dosis )0.000 u selama ) hari. =i !anado, 0T" diberikan dengan dosis i.m, sekali
pemberian.
0ntitoksin lainnya
0ntitoksin dapat digunakan 1uman Tetanus 4mmunoglobulin - T4G. dengan dosis ,000$
6000 G, satu kali pemberian saja, se'ara 4! tidak boleh diberikan se'ara intravena karena
T4G mengandung Qanti 'omplementary aggregates of globulin Q, yang mana ini dapat
men'etuskan reaksi allergi yang serius.
Tetanus toksoi
Pemberian Tetanus Toksoid -TT. yang pertama,dilakukan bersamaan dengan pemberian
antitoksin tetapi pada sisi yang berbeda dengan alat suntik yang berbeda. Pemberian dilakukan
se'ara 4.!. Pemberian TT harus dilanjutkan sampai imunisasi dasar terhadap tetanus selesai.
Antikon7ulsan
Tabel A * 2;94" 09T4#/9EG5"09
RRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRR
2enis /bat =osis ;fek "amping
RRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRR
=ia6epam 0,A J +,0 mg@kg &erat badan @ 4 jam -4!. "tupor, #oma
!eprobamat ,00 J 400 mg@ 4 jam -4!. Tidak 0da
#lorpromasin )A J BA mg@ 4 jam -4!. 1ipotensi
(enobarbital A0 J +00 mg@ 4 jam -4!. =epressi pernafasan
RRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRR
/bat yang la6im digunakan ialah *
$ =ia6epam. &ila penderita datang dalam keadaan kejang maka diberikan dosis 0,A
mg@kgbb@kali i.v. perlahan$lahan dengan dosis optimum +0mg@kali diulang setiap kali
kejang. #emudian diikuti pemberian dia6epam peroral$ -sonde lambung. dengan
dosis 0,A@kgbb@kali sehari diberikan 6 kali.
$ =osis maksimal dia6epam )40mg@hari. &ila masih kejang -tetanus yang sangat berat.,
harus dilanjutkan dengan bantuan ventilasi mekanik, dosis dia6epam dapat di
tingkatkan sampai 480mg@hari dengan bantuan ventilasi mekanik, dengan atau tenpa
kurarisasi. =apat pula dipertimbangkan penggunaan magnesium sulfat, dila ada
gangguan saraf otonom.
$ (enobarbital. =osis a%al * + tahun A0 mg i.m.> + tahun BA mg i.m. =ilanjutkan dengan
dosis oral A$7 mg@kgbb@hari dibagi dalam , dosis.
$ 5arga'til. =osis yang dianjurkan 4 mg@kgbb@hari dibagi dalam 6 dosis.
'om!likasi
$ Pada saluran pernapasan
/leh arena spasme otot$otot pernapasan dan spasme otot laring dan seringnya kejang
menyebabkan terjadinya asfiksia. #arena akumulasi sekresi saliva serta sukar
menelan air liur dan makanan dan minuman sehingga sering terjadi pneumonia
aspirasi, atelektasis akibat obstruksi oleh se'ret. Pneumothoraks dan mediastinal
emfisema biasanya terjadi akibat dilakukannya trakeostomi.
$ Pada kardiovaskular
#omplikasi berupa aktivitas simpatis meningkat antara lain berupa takikardia,
hipertensi, vasokonstriksi perifer dan rangsangan miokardium.
$ Pada tulang dan otot
$ Pada otot karena spasme yang berkepanjangan bisa terjadi perdarahan dalam otot.
Pada tulang dapat terjadi fraktur 'olumna vertebralis akibat kejang yang terus
menerus terutama pada anak dan orang de%asa, beberapa peneliti melaporkan juga
dapat miositis ossifikans sirkumskripta.
$ #omplikasi yang lain *
+. 5aserasi lidah akibat kejang
). =ekubitus karena penderita berbaring satu posisi saja
,. Panas yang tinggi karena infeksi sekunder atau toksin yang menyebar luas dan
mengganggu pusat oengatur suhu.
Penyebab kematian pada tetanus ialah akibat komplikasi yaitu * bronkopneumonia,
'ardia' arrest, septi'emia dan pneumothoraks.
Prognosa
=ipengaruhi oleh beberapa fa'tor *
+. !asa inkubasi
!akin panjang masa inkubasinya makin ringan penyakitnya, sebaliknya makin
pendek masa inkubasi penyakit makin berat. Pada umumnya bila inkubasi H B hari
tergolong berat.
). Gmur
!akin muda umur penderita seperti pada neonatus maka prognosanya makin jelek.
,. Period of onset
Period of onset adalah %aktu antara timbulnya gejala tetanus, misalnya trismus
sampai terjadinya kejang umum. #urang dari 48 jam, prognosanya jelek.
4. Panas
Pada tetanus tidak selalu ada febris. 0danya hiperpireksia prognosanya jelek.
A. Pengobatan
Pengobatan yang terlambat prognosanya jelek.
6. 0da tidaknya komplikasi
B. (rekusensi kejang
"emakin sering prognosanya makin jelek.
Pen3ega&an
9amun sampai pada saat ini pemberian imunisasi dengan tetanus toksoid merupakan satu$satunya
'ara dalam pen'egahan terjadinya tetanus. Pen'egahan denganpemberian imunisasi telah dapat
dimulai sejak anak berusia ) bulan, dengan 'ara pemberian imunisasi aktif - =PT atau =T ..
!en'egah tetanus melalui vaksinasi adalah jauh lebih baik daripada mengobatinya. Pada anak$
anak, vaksin tetanus diberikan sebagai bagian dari vaksin =PT -difteri, pertusis, tetanus. &agi
yang sudah de%asa sebaiknya menerima booster. "elain itu pera%atan luka yang benar dan anti
tetanus serum untu profilaksis.