(Indicar el gobernador de la jurisdiccin correspondiente)
(Nombres y apellidos), de Nacionalidad (), con Documento Nacional de Identidad (), con domicilio en (), con Nro. Celular (), edad (), de Ocupacin (), con Centro de Trabajo en ()
El artculo 4 del Decreto Supremo 004-2007-IN establece que La autoridad poltica es el funcionario pblico que representa al Presidente de la Repblica y al Poder Ejecutivo en el mbito de su jurisdiccin; vela por el carcter unitario del gobierno y garantiza la presencia del Estado en todo el territorio de la Repblica. El artculo 16 del Decreto Supremo 004-2007-IN que establece Son atribuciones de las autoridades polticas las siguientes: () b) Garantizar el ejercicio de las libertades y los derechos reconocidos por la Constitucin Poltica del Per y dems disposiciones del ordenamiento jurdico de la nacin.
I.- IDENTIFICACIN DEL DENUNCIADO Se denuncia a (indicar nombres y apellidos del denunciado), con domicilio en () de aproximadamente () aos de edad, cuyo domicilio es en (), con centro de labores en () a fin de que en representacin del Poder Ejecutivo se sirva garantizar mis derechos reconocidos en la Constitucin.
II.- MOTIVO DE LA SOLICITUD DE GARANTAS 1.- La suscrita es vecina del distrito de () 2.- En estas circunstancias el pasado () el denunciado se acerc a mi persona junto con dos amigos de los cuales desconozco su nombre. 3.- Siendo que estando presentes el Sr. (), vecino mo, el Sr. (), to mo, se me amenazo de muerte. 4.- Es esta la situacin que motiva el pedido de garantas.
III.- MEDIOS PROBATORIOS La declaracin en la calidad de testigo del Sr. () vecino mo, esto para acreditar las amenazas de muerte La declaracin en la calidad de testigo del Sr. (), to mo, esto para acreditar las amenazas de muerto. (Indicar los medios de prueba que considere pertinentes)
POR LO EXPUESTO: A Ud. pido realizar las diligencias de ley.
PRIMER OTROSI.- Adjunto a la presente copia de mi Documento Nacional de Identidad