SUMILLA: SOLICITUD DE GARANTAS PERSONALES[1]

SEOR GOBERNADOR DEL DISTRITO DE ()

(Indicar el gobernador de la jurisdiccin correspondiente)

(Nombres y apellidos), de Nacionalidad (), con Documento Nacional
de Identidad (), con domicilio en (), con Nro. Celular (), edad (),
de Ocupacin (), con Centro de Trabajo en ()

El artculo 4 del Decreto Supremo 004-2007-IN establece que La
autoridad poltica es el funcionario pblico que representa al Presidente
de la Repblica y al Poder Ejecutivo en el mbito de su jurisdiccin; vela
por el carcter unitario del gobierno y garantiza la presencia del Estado
en todo el territorio de la Repblica.
El artculo 16 del Decreto Supremo 004-2007-IN que establece Son
atribuciones de las autoridades polticas las siguientes: () b) Garantizar
el ejercicio de las libertades y los derechos reconocidos por la
Constitucin Poltica del Per y dems disposiciones del ordenamiento
jurdico de la nacin.

I.- IDENTIFICACIN DEL DENUNCIADO
Se denuncia a (indicar nombres y apellidos del denunciado), con
domicilio en () de aproximadamente () aos de edad, cuyo
domicilio es en (), con centro de labores en () a fin de que en
representacin del Poder Ejecutivo se sirva garantizar mis derechos
reconocidos en la Constitucin.

II.- MOTIVO DE LA SOLICITUD DE GARANTAS
1.- La suscrita es vecina del distrito de ()
2.- En estas circunstancias el pasado () el denunciado se acerc a mi
persona junto con dos amigos de los cuales desconozco su nombre.
3.- Siendo que estando presentes el Sr. (), vecino mo, el Sr. (), to
mo, se me amenazo de muerte.
4.- Es esta la situacin que motiva el pedido de garantas.

III.- MEDIOS PROBATORIOS
La declaracin en la calidad de testigo del Sr. () vecino mo, esto para
acreditar las amenazas de muerte
La declaracin en la calidad de testigo del Sr. (), to mo, esto para
acreditar las amenazas de muerto.
(Indicar los medios de prueba que considere pertinentes)

POR LO EXPUESTO:
A Ud. pido realizar las diligencias de ley.

PRIMER OTROSI.- Adjunto a la presente copia de mi Documento
Nacional de Identidad

Arequipa, 02 de diciembre de 2013.


Firma del Demandante
Huella Digital