Anda di halaman 1dari 3

X

SOLICITUD DE ENSAYO N
0
002
SOLICITANTE : Mamani Tipula Elena
DIRECCION : Mz. 10 Lt. 0 !an "uan #e aman$ae!
%Rima$
CONTACTO : CORREO ELECTRONICO : "a#e&12'(&10)*+tmail.$+m
MOTI,O : Anlisis de queso
T.Suizo
-LAN DE MUESTREO:
LU.AR: La/+0at+0i+ #e mi$0+/i+l+12a RES-ONSA3ILIDAD DE MUESTREO : 4IRMA:
D
A
T
O
S

D
E

L
A
M
U
E
S
T
R
A
N
0
CODI.O
MUESTRE
O
4EC5A DE
MUESTRE
O
5ORA DE
MUESTRE
O
IDENTI4ICACIO
N DE LA
MUESTRA
-RESENTACI
ON
CANTIDAD
DISTRI3UCION
DE LA MUESTRA
MICRO3IOLO.I
CO
01 M%01
1(1672012
2(708712 88:'0 am 9ue!+ p. !uiz+
3+l!a #e
pl:!ti$+ #e
p0ime0 u!+
2001
;
D44
4EC5A
RECE-CION DE MUESTRAS EN EL LA3ORATORIO
MUESTRAS : CONSER,ACION MUESTRAS : CONSER,ACION MUESTRAS : CONSER,ACION
INTACTAS T INTACTAS T INTACTAS T
0
AM3IENTE
ROTAS RE4RI.ERACION
INSU4ICIENTES CON.ELACION
O3SER,ACIONES&&&&&&&&&&&&&
&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
<<<<<<<<<<<<<<<
<<<<<<.
<<<<<<<<<<<<<<<
<<<<<<
<<<<<<<<<<<<<<<
<<<<<<<<<<<<<<<
<<<<<<<<<<<<.
;
L=>>=
E
N
S
A
Y
O
S


S
O
L
I
C
I
T
A
D
O
S
CODIGO
MUESTR
EO
MICROBIOLOGICO AGENTES MICROBIOLOGICOS
NORMA
(INDICAR
N

DE
RES. MIN!
ITEM DE
LA
NORMA
A
e
"
o
#
i
o
s


$
e
s
o
%
l
o
s
C
o
l
i
&
o
"
$
e
s
C
l
o
s
'
"
i
d
i
u
$


(
e
"
&
"
i
n
)
e
n
s
S
*
l
$
o
n
e
l
l
*
S
'
*
(
+
l
o
,
o
,
,
u
s



*
u
"
e
u
s
B
*
,
i
l
l
u
s

,
e
"
e
u
s
E
s
-
e
"
i
,
-
i
*

,
o
l
i
B
*
,
'
e
"
i
*
s


-
e
'
e
"
o
'
"
o
%
,
*
s
S
*
l
$
o
n
e
l
l
*

s
(
.
.
i
#
"
i
o

(
*
"
*
-
*
e
$
o
l
+
'
i
,
u
s
L
i
s
'
e
"
i
*

$
o
n
o
,
+
'
o
)
e
n
e
s
M
o
-
o
s
L
e
/
*
d
u
"
*
s
E
n
'
e
"
o
#
*
,
'
e
"
i
*
s
A
n
*
e
"
o
#
i
o
s


s
u
l
%
'
o


"
e
d
u
,
'
o
"
e
s
L
o
s
'
"
i
d
i
u
$

(
e
"
&
"
i
n
)
e
n
s
B
*
,
'
e
"
i
*
s

*
,
i
d
o

l

,
'
i
,
*
s
0
s
e
u
d
o
$
o
n
*

*
e
"
u
)
i
n
o
s
*
1
u
e
/
o
s


-
e
l
$
i
n
'
o
s
M%01 RM.81
200?7MINS
A
I.?
SOLICITANTE 2EC1A 34565373 2IRMA8
NOMBRE 8 M*$*ni T9(ul* Elen* 1ORA 68: *$