KONSEP DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN DEKOMPENSASI KORDIS

OLEH : SUBHAN
NIM : 010030170 B
I. PENGERTIAN
Dekompensasi kordis adalah suatu keadaan dimana terjadi penurunan kemampuan
fungsi kontraktilitas yang berakibat pada penurunan fungsi pompa jantung ( Tabrani,
1998; Price ,199!"
II. ETIOLOGI
#ekanisme fisiologis yang menyebabkan timbulnya dekompensasi kordis adalah
keadaan$keadaan yang meningkatkan beban a%al, beban akhir atau yang
menurunkan kontraktilitas miokardium" &eadaan yang meningkatkan beban a%al
seperti regurgitasi aorta, dan cacat septum 'entrikel" (eban akhir meningkat pada
keadaan dimana terjadi stenosis aorta atau hipertensi sistemik" &ontraktilitas
miokardium dapat menurun pada infark miokard atau kardiomyopati" )aktor lain
yang dapat menyebabkan jantung gagal sebagai pompa adalah gangguan pengisisan
'entrikel ( stenosis katup atrio'entrikuler !, gangguan pada pengisian dan ejeksi
'entrikel (perikarditis konstriktif dan temponade jantung!" Dari seluruh penyebab
tersebut diduga yang paling mungkin terjadi adalah pada setiap kondisi tersebut
mengakibatkan pada gangguan penghantaran kalsium di dalam sarkomer, atau di
dalam sistesis atau fungsi protein kontraktil ( Price" *yl'ia +, 199!"
III. PATOFISIOLOGI
(erdasarkan hubungan antara akti'itas tubuh dengan keluhan dekompensasi
dapat dibagi berdasarkan klisifikasi sebagai berikut,
-" Pasien dg P" .antung tetapi tidak memiliki keluhan pd kegiatan sehari$hari
--" Pasien dengan penyakit jantung yang menimbulkan hambtan akti'itas hanya
sedikit, akan tetapi jika ada kegaiatn berlebih akan menimbulkan capek,
berdebar, sesak serta angina
---" Pasien dengan penyakit jantung dimana akti'itas jasmani sangat terbatas
dan hanya merasa sehat jika beristirahat"
-/" Pasien dengan penyakit jantung yang sedikit saja bergerak langsung
menimbulkan sesak nafas atau istirahat juga menimbulkan sesak nafas"
11
&onsep terjadinya gagal jantung dan efeknya terhadap pemenuhan kebutuhan dasar
dapat dilihat pada gambar berikut
1" Pengisian 0/ 1"2angguan irama, +) 3" 4sidual
( 0/5DP!
Turbulensi cairan6darah
( 0+5DP!
78 Trombus
(ack%ard failur
)or%ard failur 5mboli dinding p"d" kapiler
&ongesti 'as" Pulmonal
2gn" Perfusi 4angsangan
Perpindahan cairan ke Parasmpatis
.aringan 5kstra /askuler
1" 94 :,
1"Takhipnue
3"Peristaltik turun :

1.
2gn pertukaran gas
2gn akti'itas
;afsu makan
turun (2gn
pola makan !
2gn
eliminasi
&e otak
&e ginjal .aingan Perifer
Penurunan perfusi
2 kesadaran
(4esiko
cedera!
Pe : 781 di otak
(odem serebri <
T-& meningkat!
Penuruna
n 2)4
2gn eliminasi
(+&
7yanoisi
Diaporesis
4esiko defisit cairan
Preload
meningkat
Pemendekan
miokard
+fterload
meningkat
7ontractcility menurun
4egurgitasi
+orta6cacat
septum
*tenosis
aorta6hipertensi
Perikarditis" Temponade
dan infark
2gn pert" gas
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
i. Pengk!in
1. Ak"i#i"$ %n I$"i&'"
2ejala , #engeluh lemah, cepat lelah, pusing, rasa berdenyut dan berdebar"
#engeluh sulit tidur (ortopneu, dispneu paroksimal nokturnal, nokturia,
keringat malam hari!"
Tanda, Takikardia, perubahan tekanan darah, pingsan karena kerja, takpineu,
dispneu"
(. Si&k)*$i
2ejala, #enyatakan memiliki ri%ayat demam reumatik hipertensi, kongenital,
kerusakan arteial septal, trauma dada, ri%ayat murmur jantung dan palpitasi,
serak, hemoptisisi, batuk dengan6tanpa sputum, ri%ayat anemia, ri%ayat shock
hipo'olema"
Tanda, 2etaran sistolik pada apek, bunyi jantung; *1 keras, pembukaan yang
keras, takikardia" -rama tidak teratur; fibrilasi arterial"
3. In"eg&i"$ Eg+
Tanda, menunjukan kecemasan; gelisah, pucat, berkeringat, gemetar" Takut
akan kematian, keinginan mengakhiri hidup, merasa tidak berguna" kepribadian
neurotik,
,. Mknn-.i&n
2ejala, #engeluh terjadi perubahan berat badan, sering penggunaan diuretik"
Tanda, 5dema umum, hepatomegali dan asistes, pernafasan payah dan bising
terdengar krakela dan mengi"
/. Ne)&+$en$+&i$
2ejala, #engeluh kesemutan, pusing
Tanda, &elemahan
0. Pe&n1$n
2ejala, #engeluh sesak, batuk menetap atau nokturnal"
Tanda, Takipneu, bunyi nafas; krekels, mengi, sputum ber%arna bercak darah,
gelisah"
7. Ke2nn
2ejala, Proses infeksi6sepsis, ri%ayat operasi
Tanda, &elemahan tubuh
3. Pen4)*)'n-5e26e*!&n
2ejala, #enanyakan tentang keadaan penyakitnya"
Tanda, #enunjukan kurang informasi"
(. PEMERIKSAAN PENUN7ANG
1. F+"+ 5+*+$ %%
$ Proyeksi +$P; konus pulmonalis menonjol, pinggang jantung hilang, cefalisasi
arteria pulmonalis"
$ Proyeksi 4+8; tampak adanya tanda$tanda pembesaran atrium kiri dan
pembesaran 'entrikel kanan"
1. EKG
-rama sinus atau atrium fibrilasi, gel" mitral yaitu gelombang P yang melebar
serta berpuncak dua serta tanda 4/9, 0/9 jika lanjut usia cenderung tampak
gambaran atrium fibrilasi"
3. K"e"e&i$$i !n")ng %n Sine Angi+g&1i
Didapatkan gradien tekanan antara atrium kiri dan 'entrikel kiri pada saat
distol" *elain itu dapat dideteksi derajat beratnya hipertensi pulmonal" Dengan
mengetahui frekuensi denyut jantung, besar curah jantung serta gradien antara
atrium kiri dan 'entrikel kiri maka dapat dihitung luas katup mitral"
Ke2)ngkinn %ign+$ ke5e&8"n
1" Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan pengisian 'entrikel
kiri, peningkatan atrium dan kongesti 'ena"
*, #engeluh sesak, kelelahan, keletihan"
8, Perubahan 5&26disritmia, kulit dingin dan basah, cyanosis, kulit pucat dan
lembab, oliguri atau anuria"
1" 4esiko tinggi kelebihan 'olume cairan, edema berhubungan dengan kongesti
'askuler pulmonalis dan perpindahan cairan ke ekstra 'askuler"
*, #engeluh badan terasa berat dan kemeng"
8, 8dema"
3" Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran arteri 'ena
dengan keterlibatan katup mitral"
11
*, #engeluh lemah, cepat capek"
8, &ulit dingin, cyanosis, kapiler reffil = 3 detik"
>" 4esiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan
membram kapiler al'eoli dan retensi cairan interstisiil"
*, #engeluh sesak nafas, batuk kering, tidak produktif dan kelelahan"
8, 8edema pada ektremitas ba%ah, akral dingin, cyanosis"
" -ntoleransi akti'itas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay
dan demand oksigen"
*, #engeluh sesak nafas, dispneu pada saat akti'itas"
8, &eluar keringat dingin, nyeri dada, fibrilasi arterial"
?" 4esiko tinggi nyeri berhubungan dengan iskhemi jaringan miokard"
@" 4esiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
perubahan sirkulasi dan status metabolik"
8" 7emas berhubungan dengan penurunan status kesehatan dan situasi krisis"
*, #engelah tidak bisa tidur dan istirahat"
8, Aajah nampak tegang, takikardi"
9" &urang pengetahuan tentang kondisi, kebutuhan pengobatan berhubungan
dengan kurang terpajan informasi tentang penyakit katup jantung"
1B" 2angguan pola nafas berhubungan peningkatan tekanan 781"
*, #engeluh sesak nafas"
8, Takipneu"
11" 2angguan rasa nyaman berhubungan dengan pengeluaran keringat berlebihan"
*, #engeluh badan basah
8, 2elisah, sering mengelap badan"
11" Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
penurunan intake, mual dan anoreksia"
*, #engeluh mual, tidak nafsu makan"
8, #akan hanya beberapa sendok, sediaan tidak habis"
13
13" 4esiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan
tubuh"
1>" 4esiko tinggi konstipasi berhubungan dengan penurunan intake fiber dan
penurunan bising usus"
1" 2angguan pola tidur dan istirahat berhubungan dengan dispneu"
1?" 4esiko tinggi penurunan tingkat kesadaran berhubungan dengan penurunan
aliran darah ke otak"
1@" 4esiko gangguan sensorik$motorik berhubungan dengan hipoksemia"
18" 4esiko terjadinya gagal ginjal akut berhubungan dengan penurunan aliran
darah pada ginjal"

19" 4esiko terjadinya kontraktur berhubungan pembatasan gerak, kelemahan"
1B" 4esiko injury berhubungan pusing dan kelemahan"
1>
Dign+$e %n Tin%kn ke5e&8"n
. Ke&)$kn 5e&")k&n g$ 6.% k+nge$"i 5&) $ek)n%e& 5e&)6'n
2e26&n k5i*e& *#e+*i %n &e"en$i 9i&n in"e&$"i$ii*.
Tujuan , #empertahankan 'entilasi dan oksigenasi secara adekuat, P9 darah
normal, P81 8B$1BB mm9g, P781 3$> mm 9g, 9783 <3 < 1,1"
REN.ANA TINDAKAN RASIONAL
1" 1" &aji kerja pernafasan ( frek%ensi, irama ,
bunyi dan dalamnya !
1" (erikan tambahan 81
? lt6mnt
3" Pantau saturasi
(oksimetri! P9, (5, 9783 (dengan (2+!
>" &oreksi kesimbangan
asam basa
" (eri posisi yang
memudahkan klien meningkatkan ekpansi
paru"(semi fo%ler!
?" 7egah atelektasis
dengan melatih batuk efektif dan nafas
dalam
@" 0akukan balance
cairan
8" (atasi intake cairan
9" 5a'luasi kongesti
paru le%at radiografi
1B" &olaborasi ,
$ 40 BB cc61> jam
$ DigoCin 1$B$B
$ )urosemid 1$1$B
Untuk mengetahui tingkat
efektivitas fungsi pertukaran
gas.
Untu meningkatkan
konsentrasi O2 dalam proses
pertukaran gas.
Untuk mengetahui tingkat
oksigenasi pada jaringan
sebagai dampak adekuat
tidaknya proses pertukaran gas.
Mencegah asidosis yang
dapat memperberat fungsi
pernafasan.
Meningkatkan ekpansi
paru
Kongesti yang berat akan
memperburuk proses perukaran
gas sehingga berdampak pada
timbulnya hipoksia.
Meningkatkan
kontraktilitas otot jantung
sehingga dapat meguranngi
timbulnya odem sehingga dapat
mecegah ganggunpertukaran
gas.Membantu mencegah
terjadinya retensi cairan dengan
menghambat AD.
(. PENURUNAN .URAH 7ANTUNG B.D PENURUNAN PENGISIAN
:ENTRIKEL KIRI; PENINGKATAN ATRIUM DAN KONGESTI
:ENA.
Tujuan pera%atan , *tabilitas hemodinamik dapat dipertahanakan dengan
kriteria , (TD = 9B 6?B !, )rek%ensi jantung normal,
REN.ANA TINDAKAN 1" 4+*-8;+0
1" P54T+9+;&+; P+*-5;
D;TD& T-4+9 (+4-;2
1" D&D4 P+4+#5T54
95#8D-;+#-&
3" Pantau 5&2 terutama
frek%ensi dan irama"
>" Pantau bunyi jantung *$3 dan
*$>
" Periksa (2+ dan sa81
?" Pertahankan akses -/
@" (atasi ;atrium dan air
8" &olaborasi ,
$ -*D; 3 E1 tab
$ *pironelaton B <B$B
Mengurangi beban jantung
Untuk mengetahui perfusi darah di
organ vital dan untuk mengetahui !"#!$
"%! sebagai indikator peningkatan beban
kerj a jantung
Untuk mengetahui jika terjadi
penurunan kontraktilitas yang dapat
mempengaruhi curah jantung.
Untuk mengetahui tingkat
gangguan pengisisna sistole ataupun
diastole
Untuk mengetahui perfusi jaringan di
perifer
Untuk maintenance jika se&aktu
terjadi kega&atan vaskuler.
Mencegah peningkatan beban
jantung
Meningkatkan perfusi ke jaringan
Kalium sebagai salah satu komponen
terjadinya konduksi yang dapat
menyebabkan timbulnya kontraksi otot
jantung.
6. Pen)&)nn 5e&1)$i !&ingn 6e&')6)ngn %engn 5en)&)nn
9)&' !n")ng.
Tujuan, &ulit hangat dan kering klien memperlihatkan perbaikan status mental
REN.ANA TINDAKAN RASIONAL
1" &aji status mental klien secara teratur
1" &aji %arna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer
dan diaforesis secara teratur"
3" &aji kualitas peristaltik k6p pasang sonde
>" &aji adanya kongesti hepar pada abdomen
kanan atas
" Dkur tanda 'ital, periksa lab , 9b, 9t, (D;,
*c, (2+ sesuai peasanan"
Mengetahui
derajat hipoksia pada otak
Mengetahui
derajat hipsemia dan
peningkatan tahanan perifer
Mengetahui
pengaruh hipoksia terhadap
fungsi saluran cerna. serta
dampak penurunan elektrolit.
'ebagai dampak
gagal jantung$ kanan jika berat
akan ditemuka adanya tanda
kongesti
Untuk
mengetahui keadekuatan fungsi
dan vaskulrasisai sescara
keseluruhan. (ika terjadi
dekompensasi ditambah
komlikasi b rendah$ t tinggi
akan memeperberat gangguan
perfusi. )angguan perfusi yang
berat *!"O2 tinggi+ akan
mengurangi aliran darah ke
ginjal sehingga ginjal dapat
mengalami gangguan fungsi
yang dapat dimonitir dari
peningkatan kadar ,U-$ 'c.
(. Ke*e6i'n #+*)2e 9i&n 6.% k+nge$"i #$k)*e& 5)*2+n*i$ %n
5e&5in%'n 9i&n ke ek$"& #$k)*e&.
Tujuan , haluaran urin adekuat akan dipertahankan dengan diuretika ( = 3B ml
6jam !, tanda$tanda odem paru atau ascites tidak ada
REN.ANA TINDAKAN RASIOANAL
1" &aji tekanan darah
1" &aji distensi 'ena jugularis
3" Timbang ((
>" (eri posisi yang membantu drainage
ektremitas, lakukan latihan gerak fasif,
" 5'aluasi kadar ;a" &lien, 9b dan 9t"
'ebagai salah satu
cara untuk mengetahui
peningkatan jumlah cairan
yang dapat diketahui dengan
meningkatkan beban kerja
jantung yang dapat diketahui
dari meningkatnya tekanan
darah.
!eningkatan cairan
dapat membebani fungsi
ventrikel kanan yang dapat
dipantau melalui
pemeriksaan tekanan vena
jugularis.
Kelebihan ,, dapat
diketahui dari peningkatan
,, yang ekstrim akibat
terjadiny penimbunan cairan
ekstra seluler.
Meningkatkan venus
return dan mendorong
berkurangnya edema perifer.
Dampak dari
peningkatan volume cairan
akan terjadi hemodelusi
sehingga b turun$ t turun.
.
3. Re$ik+ "inggi in"+*e&n$i k"i#i"$ 6.% ke"i%k $ei26ngn n"& $)5*4
%n %e2n% +k$igen.
Tujuan , &lien menunjukkan kemampuan berakti'itas tanpa gejala < gejala yang
berat, terutama mobilisasi di tempat tidur"
REN.ANA TINDAKAN RASIONAL
1" Pertahankan klien tirah baring
sementara sakit akut"
1" Tingkatkan klien duduk di kursi dan
tinggikan kaki klien
3" Pertahankan rentang gerak pasif
selama sakit kritis
>" 5'aluasi tanda 'ital saat kemajuan
akiti'itas terjadi
" (erikan %aktu istirahat diatara %aktu
akti'itas
?" Pertahankan penambahan 81 sesuai
pesanan
@" *elama akti'itas kaji 5&2, dispnoe,
sianosis, kerja nafas dan frek%ensi nafas
serta keluhan subyektif"
8" (erikan diet sesuai peasanan
(pembatasan air dan ;a !"
Untuk
mengurangi beban jantung.
Untuk
meningkatkan venus return
Meningkatkan
kontraksi otot sehingga
membantu venus return.
Untuk
mengetahui fungsi jantung$ bila
dikaitkan dengan aktivitas.
Untuk
mendapatkan cukup &aktu
.resolusi bagi tubuh dan tidak
terlalu memaksa kerja jantung.
Untuk
meningkatkan oksigenasi
jaringan
Melihat dampak
dari aktivitas terhadap fungsi
jantung.
Untuk mencegah
retensi cairan dan odem akibat
penurunan kontraktilitas
jantung.
/. Re$ik+ gngg)n 5e2en)'n n)"&i$i 6.% n1$) 2kn 2en)&)n %n in"ke
k)&ng.
Tujuan , *etelah di ra%at selama 3 hari klien mau makan, porsi makanan yang
disediakan habis"
45;7+;+ 4+*-8;+0
$ .elaskan
tentang manfaat makan bila
dikaitkan dengan kondisi klien
saat ini"
$ +njurkan agar klien makan <
makanan yang disediakan di 4*"
$ (eri makanan dalam keadaan
hangat dan porsi kecil serta diit
T&TP42
/ Dengan pemahaman klien akan lebih
kooperatif mengikuti aturan.
$ Untuk
menghindari makanan yang justeru
dapat menggaggu proses
penyembuhan klien.
/ Untuk meningkatkan selera dan
mencegah mual$ mempercepat
perbaikan kondisi serta mengurangi
beban kerja jantung.
0. .e2$ 6.% '+$5i"*i$$i %n k)&ngn4 5enge"')n "en"ng 5en4ki" $e&"
5enngnn 4ng kn %i%5"kn.
Tujuan , *etelah di ra%at kecemasan berkurang
&riteria , Tidur ?$8 jam6hari, gelisah hilang, klien kooperatif dengan petugas dan
tindakan yang diprogramkan"
a" REN.ANA TINDAKAN RASIONAL
$ 0akukan pendekatan dan komunikasi"
$ (erikan penjelasan tentang penyakit,
penyebab serta penanganan yang akan
dilakukan"
$ Tanyakan keluhan dan masalah psikologis
yang dirasakan klien saat ini"
$ &olaborasi
$ +cti'an 1 E 1
$ Dntuk membina saling percaya
$ Dntuk memberikan jaminan
kepastian tentang, langkah$
langkah tindakan yang akan
diberikan sehingga klien dan
keluarga lebih pasti"
$ Dntuk dapat menemukan jalan
keluar dari masalah yang
dihadapi klien sehingga dapat
mengurangi beban psikologis
klien"
$ *ebagai anti cemas
11
D+)T+4 PD*T+&+
Tabrani, (1998!, Agenda )a&at Darurat (ilid 2, Penerbit +lumni (andung
2uyton, (1991!, 0isiologi Manusia, 527, .akarta
(arbara 5ngram, (199+$ !era&atan Medikal ,edah, 527, .akarta
Dongoes #"5, #arry ), +lice 2 (199@! -ursing "are !lans$ )"+ da'is 7ompany,
Philadelphia"
7arpennito 0". (199@!, -ursing Diagnosis$ .(" 0ippincot, ;e% Fork
9udak G 2allo (199@!, Kepera&atan Kritis !endekatam olistik$ Penerbit 527,
.akarta"
Price *yl'ia + ( 1993! , !atofisiologi$ Penerbit 527, .akarta.
0+P8P+; &+*D*
+*D9+; &5P54+A+T+; D- -4D 0t" -
-" P5;2&+.-+;
1D2-313A'
;ama , ;y" &asiani
Dmur , ?B tahun
.enis kelamin , perempuan
+lamat , Teluk ;ibung (arat -61 *(F
Tgl masuk , 3B .uli 1BB1
&eluhan Dtama , klien mengeluh sesak nafas
4i%ayat penyakit sekarang , &lien mulai sesak setelah mencuci baju, sebelumnya
klien hanya sesak biasa dan diberi obat ;apacin kemudian sembuh, satu
minggu yang lalu kaki kllien mulai bengkak, tetapi dibiarkan"
4i%ayat Penyakit Dahulu , @ tahun yang lalu klien pernah sakit sesak seperti
sekarang, tetapi hanya diberi obat biasa dibeli dari took kemudian
sembuh"
Diagnosa #edis , Decomp" 7ordis
!2-)KA(1A- !24'1'32M
1" *istem Pernafasan
D8 , pernafasan kusmaul, klein batuk, berdahak kental, %arna kuning,
terdapat %heeHing, 44 >B C6mnt, crhekless
D* , klien mengatakan sesak nafas, sejak setelah mencuci
D-+2;8*+ &5P54+A+T+; ,
&erusakan Pertukaran gas b"d kongesti paru skunder terhadap perubahan
membran al'eoli dan retensi cairan interstitial"
Tujuan , #empertahankan 'entilasi dan oksigensai secara adekuat, P9 darah
normal, p81 8B$1BB mm9g, p781 3$> mm9g, 9783 11$19
meI60" saturasi 81 9$99 J
TINDAKAN E:ALUASI
1" (erik
an tambahan 81 >$? lt6mnt
1" #em
berikan posisi semi fo%ler
3" &olab
orasi pemeriksaan laborat
saturasi (oksimetri! P9, (5,
9783 (dengan (2+!, Thorak
)oto
>" &olab
orasi ,
$ 40 BB cc61> jam ( @ tetes6mnt!
" 8bser
'asi 'ital sign T 1B61BB, ; 11B
(am 52.67
' 8 klien mengatakan sesaknya berkurang
O 8 klien nampak tenang$ 44 29 :;mnt$ O2 terpasang 9
lt;mnt$ lab 8 A)D 8!h <$6=. !"O2 <5$6. !O2 8=>$9.
"O6 8 6?$= ,2 8 57$6. 'at O2 8 @<$@. "3 "O2 8 6@$
asl !hoto 3horak 8
" 8 besar dan bentuk normal
! 8 3ampak 1nfiltrat pada supra hiller kanan kiri$
tampak gambaran honey comb appereance dengan
perselubungan disekitarnya pada pericardial kanan
kiri
Kes 8 K! A ,ronchiektasis
A 8 masalah teratasi sebagian
! 8Banjutkan intervensi
C6mnt, * 3@,1
B
c, 44 >B C6mnt,
cyanosis tidak ada, capilary refillK
1 dt"
?" monit
oring balance cairan, intake dan
out put
1" *istem &ardio'askuler
D* , klien mengatakan kepala terasa pusing" &aki bengkak mulai 1 minggu yang
lalu"
D8 , tensi 1B6 1BB" ;adi 11B C6mnt" 44 >B C6"mnt, *1 *1 normal, *3 *> tidak
ditemukan"&lien tampak sesak" 5dema ektremitas bagian ba%ah"
D-+2;8*+ &5P54+A+T+; , 4esiko penurunan perfusi jaringan berhubungan
dengan penurunan curah jantung"
Tujuan , tidak terjadi gangguan perfusi, 7apilary refill K 1 dt", akral hangat" Tanda
'ital dalam batas normal
T-;D+&+; 5/+0D+*-
1" #empertahan posisi semi
fo%ler
1" #elakukan 5&2
3" obser'asi tanda 'ital T,
1B61BB mm9g, ;, 11B C6mnt,
44 , >B C6mnt" %arna kulit coklat
sa%o matang, sianosiss tidak ada,
capilery refill K 1 dt"
>" mengobser'asi tingkat
kesadaran kesadaran
komposmentis
" pantau bunyi jantung *3 dan
*>
(am 56.7= &ib
* , klien mengatakan kepala sudah
tidak lagi pusing, sesak
berkurang"
8 , T , 13B69B mm9g, ; , 1BB
C6mnt, suhu 3?,8
B
c , 5&2 hasil
fibrilasi arterial, gelombang P
melebar, 27* >?"
+ , masalah tidak terjadi
P , inter'ensi dilanjutkan
3" *istem Persyarafan
D* , &lien mengeluh kepala terasa pusing, lemah
D8 , kesadaran komposmentis, mata tidak ada ikterus, konjungti'a isokor, lain$
lain dalam batas normal" 4eflek normal, klien nampak lemah, 27* >?
>" *istem 5liminasi Dri
D* , tidak dikaji
D8 , tidak dikaji (dalam batas normal !
" *istem pencernaan
D* , klien mengatakan (+( lancar tidak ada masalah, makan biasa tak ada
keluhan,
D8 , bising usus 1> C6mnt,
?" *istem Tulang, otot, integumen
D* , klien mengatakan badan terasa lemah, kaki terasa berat
D8 , Ddema kaki, parese tidak ada, pergerakan ektremitas atas bebas, %arna kulit
sa%o matang, tidak ada ikterus, sianosis tida ada,Turgor kulit cukup"
Diagnosa , gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan perpindahan
11
cairan ke ekstra 'askuler6 interstitial
Tujuan , keseimbangan cairan normal dalam %aktu 1$ hari
&riteria , tidak ada udema, pengeluaran urin normal,
T-;D+&+; 5/+0D+*-
1" #enganjurkan klein untuk
istirahat
1" #engatur balance cairan
3" mengatur posisi kaki lebih
tinggi dengan mengganjal dengan
1$1 bantal
>" &olaborasi pemberian cairan
40, pemberian diuretic"
" kolaborasi pemeriksaan (D;,
*7, 9(, kadar ;a, 9t"
?" obser'asi tetesan cairan
(am 8 56.27
' 8 Klien mengatakan kakinya
terasa berat
O 8 terdapat udema kaki$ ,U-8 5=
'" 8 7$@?$ tetesan berjalan
lancar < tetes per menit$
A 8 Masalah belum teratasi
! 8 Banjutkan intervensi
13