SKPD : .................................. KABUPATEN : .................................. PROVINSI : .................................. Kode Lokasi : 12....................... No. Sertifikat No. Chasis No. Pabrik No. Mesin 1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Kode Barang BUKU INVENTARIS BARANG NOMOR Spesifikasi Barang Bahan Asal- usul/Cara Perolehan Barang Tahun Perolehan Ukuran Barang/ Konstruksi (P,S,D) Keadaan Barang (B/KB/RB) No Urut Nama Jenis Barang Merk / Ukuran Hal. 1 1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 ( ........................................... ) NIP . Jumlah Anggaran sampai dengan Tahun 2013 (169 record) Mengetahui, Kepala SKPD, www.efullama.wordpress.com Hal. 2 Kode Lokasi : 12....................... 13 14 15 BUKU INVENTARIS BARANG JUMLAH Ket Barang Harga Hal. 3 13 14 15 - Efullama NIP 081323140xxx Jumlah Anggaran sampai dengan Tahun 2013 (169 record) Garut, Desember 2013 Pengurus Barang Hal. 4 LAMPIRAN 22 Format Rekapitulasi Buku Inventaris Unit Kerja : SD NEGERI BLW 0I Kabupaten : GARUT Provinsi : JAWA BARAT Kode Lokasi : 12.03.10.08.58.13.XXX NO. URUT KODE GOLONGAN KODE BARANG NAMA BIDANG BARANG JUMLAH BARANG JUMLAH HARGA DALAM RIBUAN (Rp) KET. 1 01 TANAH 2 02 PERALATAN DAN MESIN 02 a. Alat-alat besar 03 b. Alat-alat angkutan 04 c. Alat-alat bengkel dan alat ukur 05 d. Alat-alat pertanian / Peternakan 06 e. Alat-lat Kantor dan Rumah tangga 07 f. Alat-alat Studio dan komunikasi 08 g. Alat-alat Kedokteran 09 h. Alat-alat Laboratorium 10 i. Alat-alat Keamanan 3 03 GEDUNG DAN BANGUNAN 11 a. Bangunan Gedung 12 b. Bangunan Monumen 4 04 JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN 13 a. Jalan dan Jembatan 14 b. Bangunan air dan irigasi 15 c. Instalasi 16 d. Jaringan 5 05 ASET TETAP LAINNYA 17 a. Buku Perpustakaan 18 b. Barang bercorak Kesenian 19 c. Hewan Ternak dan Tumbuhan 6 06 KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN - REKAPITULASI BUKU INVENTARIS TOTAL Mengetahui, Garut, Desember 2011 Pengurus Barang Kepala SKPD, www.efullama.wordpress.com Efullama NIP 081323140xxx ( ........................................... ) NIP . www.efullama.wordpress.com LAMPIRAN 15 Format Kartu Inventaris Barang (KIB. A) Kode Lokasi : 12.03.10.08.58.13.025 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB ) A. TANAH No Urut Nama Barang/ Jenis Barang Luas (M2) Tahun Pengadaan Nomor Kode Barang Nomor Penggunaan NIP 081323140xxx Garut, Desember 2013 Mengetahui, Kepala SKPD, Pengurus Barang ( ........................................... ) Efullama Register Status Tanah Sertifikat NIP . Hak Tanggal Letak/ Alamat 12 13 14 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB ) A. TANAH Harga (Ribuan) Asal Usul Keterangan NIP 081323140xxx Garut, Desember 2013 Pengurus Barang Efullama LAMPIRAN 16 Format Kartu Inventaris Barang (KIB. B) Kode Lokasi : 12.03.10.08.58.13.XXX 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Nomor Register Merk/ Type Ukuran/ CC Tahun Pembelian Bahan KARTU INVENTARIS BARANG (KIB ) B. PERALATAN DAN MESIN (Alat berat, tani, komputer, alat laboratorium, alat bengkel, alat angkutan) No Urut Kode Barang Nama Barang/ Jenis Barang Pabrik Rangka Mesin Polisi Nomor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 Garut, Desember 2013 Kepala SKPD, Pengurus Barang www.efullama.wordpress.com NIP . NIP 081323140xxx Mengetahui, ( ........................................... ) Efullama 13 14 15 16 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB ) B. PERALATAN DAN MESIN (Alat berat, tani, komputer, alat laboratorium, alat bengkel, alat angkutan) Ket. BPKB Nomor Asal Usul Harga (Ribuan) 13 14 15 16 Garut, Desember 2013 Pengurus Barang NIP 081323140xxx Efullama LAMPIRAN 17 Format Kartu Inventaris Barang (KIB. C) Kode Lokasi : 12.03.10.08.58.13.XXX 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 Nomor Letak/Lokasi Alamat Tanggal Nomor KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) C. GEDUNG DAN BANGUNAN No Urut Nama Barang/ Jenis Barang Kondisi Bangunan (B,KB,RB) Luas Lantai (M2) Mengetahui, Garut, Desember 2013 Kepala SKPD, Pengurus Barang Kode Barang Nomor Register Konstruksi Bangunan Bertingkat Tidak Status Tanah NIP . NIP 081323140xxx Dokumen Gedung Luas (M2) ( ........................................... ) Efullama Beton Tidak 14 15 16 17 Asal Usul Ket. KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) C. GEDUNG DAN BANGUNAN Harga Nomor Kode Tanah LAMPIRAN 18 Format Kartu Inventaris Barang (KIB. D) Kode Lokasi : 12.03.10.08.58.13.XXX 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) No Urut Nama Barang/ Jenis Barang Nomor Kontruksi Panjang (Km) Lebar (M) Luas (M2) Letak/Lokasi Alamat Dokumen Status Tanah Nomor Kode Tanah Asal Usul D. JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN Kode Barang Nomor Register Tanggal ( ........................................... ) Efullama Nomor Mengetahui, Garut, Desember 2013 Kepala SKPD, Pengurus Barang NIP . NIP 081323140xxx www.efullama.wordpress.com 15 16 17 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) Harga Kondisi (B,KB,RB) D. JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN Keterangan LAMPIRAN 19 Format Kartu Inventaris Barang (KIB. E) Kode Lokasi : 12.03.10.08.58.13.XXX 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) E. ASET TETAP LAINNYA Asal daerah Pencipta Bahan Jenis Ukuran Kode Barang Nomor Register Judul / Pencipta Barang Bercorak Kesenian/Kebudayaan Hewan/Ternak dan Tumbuhan Jumlah Tahun Cetak/ Pembelian (buku perpustakaan, persenjataan, barang bercorak budaya dan kesenian) No Urut Nama Barang/ Jenis Barang Nomor Buku / Perpustakaan Spesifikasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 66 Mengetahui, ( ........................................... ) Efullama NIP . NIP 081323140xxx www.efullama.wordpress.com Garut, Desember 2013 Kepala SKPD, Pengurus Barang 14 15 16 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) E. ASET TETAP LAINNYA Harga Keterangan Asal Usul Cara Perolehan (buku perpustakaan, persenjataan, barang bercorak budaya dan kesenian) 14 15 16 LAMPIRAN 20 Format Kartu Inventaris Barang (KIB. F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB ) F. KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN (bangunan yang masih dalam pengerjaan) NO KODE LOKASI : No Urut Nama Barang/ Jenis Barang Bangunan (P,SP,D) Konstruksi Bangunan Luas Lantai (M2) Letak/Lokasi Alamat Asal Usul Pembiayaan Status Tanah Mengetahui, Kepala SKPD, Pengurus Barang Dokumen Tgl Bln Thn Mulai Bertingkat Tidak Beton Tidak Tanggal Nomor Garut, Desember 2013 ( ........................................... ) Efullama Nomor Kode Tanah 16 17 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB ) F. KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN (bangunan yang masih dalam pengerjaan) Keterangan Nilai Kontrak (Ribuan Rp) LAMPIRAN 23 Format Kartu Inventaris Ruangan (KIR) : GARUT PROVINSI : JAWA BARAT UNIT : UPTD DINAS PENDIDIKAN CSP SATUAN KERJA : SD NEGERI BLW 01 Kode Lokasi : 12.03.10.08................. RUANGAN : KANTOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ( ........................................... ) Efullama NIP . NIP 081323140xxx www.efullama.wordpress.com Keadaan Barang Garut, Desember 2013 Mengetahui, Kepala SKPD, Pengurus Barang KARTU INVENTARIS RUANGAN KAB No Urut Nama Barang/ Jenis Barang Merk/ Model Bahan Tahun Pembuatan/ Pembelian Harga Beli/ Perolehan Baik (B) No. Seri Pabrik Ukuran No. Kode Barang Jumlah Barang Register Kode Lokasi : 12.03.10.08................. 12 13 14 Efullama NIP 081323140xxx Keadaan Barang Garut, Desember 2013 Pengurus Barang KARTU INVENTARIS RUANGAN Keterangan Kurang Baik (KB) Rusak Berat (RB) LAMPIRAN 24 Format Laporan Hasil Pelaksanaan Pengadaan Barang UNIT KERJA : SD NEGERI BLW 01 KABUPATEN : GARUT PROVINSI : JAWA BARAT Tanggal Nomor Tanggal Nomor Banyak Barang Harga Satuan (Rp) Jumlah Harga (Rp) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 LAPORAN PELAKSANAAN PENGADAAN BARANG DARI TANGGAL 1 JANUARI 2013 s/d 31 DESEMBER 2013 No Nama/Jenis Barang yang dibeli Nama Pelaksana / Rekanan / CV / PT / Toko SPK/Perjanjian/Kontrak DPA/SP2D/KWITANSI Jumlah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 NIP ( ................................... ) Garut, Desember 2013 Kepala SKPD, 11 12 LAPORAN PELAKSANAAN PENGADAAN BARANG DARI TANGGAL 1 JANUARI 2013 s/d 31 DESEMBER 2013 Dipergunakan pada Unit Ket 11 12 NIP ( ................................... ) Garut, Desember 2013 Kepala SKPD, LAMPIRAN 24 Format Laporan Hasil Pelaksanaan Pengadaan Barang UNIT KERJA : SD NEGERI BALEWANGI 01 KABUPATEN : GARUT PROVINSI : JAWA BARAT Tanggal Nomor Tanggal Nomor Banyak Barang Harga Satuan (Rp) Jumlah Harga ( Rp ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ( ................................... ) NIP LAPORAN PELAKSANAAN PENGADAAN BARANG BULAN JULI s/d DESEMBER 2013 No Nama/Jenis Barang yang dibeli SPK/Perjanjian/Kontrak DPA/SP2D/KWITANSI Jumlah Nama Pelaksana / Rekanan / CV / PT / Toko Garut, Desember 2013 Kepala SKPD, 11 12 ( ................................... ) NIP LAPORAN PELAKSANAAN PENGADAAN BARANG BULAN JULI s/d DESEMBER 2013 Dipergunakan pada Unit Ket Garut, Desember 2013 Kepala SKPD, No Jenis Barang Jumlah Barang No. Reg pada Aset Tetap Tahun Perolehan / Pembuatan Harga Perolehan ( Rp ) Kondisi Barang (R/RR/RB) Pemakai Barang 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Garut, Desember 2013 Kepala SKPD, ( ................................... ) NIP DAFTAR BARANG INVENTARIS MILIK PEMERINTAH KABUPATEN GARUT YANG DIUSULKAN UNTUK DIHAPUS DARI DAFTAR INVENTARIS PADA UNIT KERJA SDN BALEWANGI 01 LAMPIRAN 27 Format Laporan Mutasi Barang No. Sertifikat No. Chasis No. Pabrik No. Mesin 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 001-150 Jumlah Barang Bahan Berkurang 2 Garut, Desember 2013 LAPORAN MUTASI BARANG Asal-usul/ Cara Perolehan Barang Tahun Beli Perolehan Satuan Keadaan Barang (B/KB/RB) NOMOR No Urut Nama Jenis Barang Register Spesifikasi Barang Kode Barang Merk / Type DARI TGL 1 JANUARI . S/D 30 JUNI . TAHUN ANGGARAN . Harga Jumlah Harga Ukuran Barang/ Konstruksi (P,S,D) Jumlah Barang Jumlah Awal xxxx) MUTASI/PERUBAHAN Kepala SKPD, ( ........................................... ) NIP . NIP 081323140xxx Mengetahui, www.efullama.wordpress.com Pengurus Barang Efullama SKPD : KABUPATEN : PROVINSI :
17 18 19 20 21 No. Kode Lokasi .. Ket Jumlah Akhir xxxxx) Barang Harga Garut, Desember 2013 LAPORAN MUTASI BARANG DARI TGL 1 JANUARI . S/D 30 JUNI . TAHUN ANGGARAN . Jumlah Barang Jumlah Harga Bertambah MUTASI/PERUBAHAN NIP 081323140xxx Pengurus Barang Efullama LAMPIRAN 28 Format Rekapitulasi Laporan Mutasi Barang : : : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 01 01 TANAH 2 02 PERALATAN DAN MESIN 02 a. Alat - alat Besar 03 b. Alat - alat Angkutan 04 c. Alat - alat Bengkel dan Alat Ukur 05 d. Alat - alat Pertanian / Peternakan 06 e. Alat - alat Kantor dan Rumah Tangga 07 f. Alat - alat Studio dan Komunikasi 08 g. Alat - alat kedokteran 09 f. Alat - alat Laboratorium 10 f. Alat - alat Keamanan 3 03 GEDUNG DAN BANGUNAN 11 a. Bangunan Gedung 12 b. Bangunan Monumen 4 04 JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN 13 a. Jalan dan Jembatan 14 b. Bangunan air dan Irigasi 15 c. Instalasi 16 d. Jaringan 5 05 ASSET TETAP LAINNYA 17 a. Buku Perpustakaan 18 b. Barang Bercorak Kesenian 19 c. Hewan Ternak dan Tumbuhan 6 06 KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN Jumlah Jumlah Harga Berkurang Bertambah Barang SKPD KABUPATEN PROVINSI REKAPITULASI LAPORAN MUTASI BARANG DARI TGL 1 JANUARI . S/D 30 JUNI . Mutasi/Perubahan selama 1 Jan 200.. s/d 31 Des 20.. Garut, Desember 2013 Pengurus Barang TAHUN ANGGARAN .. No. Urut Golongan Kode Bidang Barang Nama Bidang Barang Keadaan Per 1 Jan 20.. Keadaan Per 31 Juni 20.. Jumlah Barang Jumlah Harga Dalam Ribuan (Rp) Jumlah Barang Jumlah Harga Jumlah Barang Mengetahui KEPALA SKPD
( ............................. ) NIP. ........................ Efullama NIP 081323140xxx NIP. ........................ 12 13 REKAPITULASI LAPORAN MUTASI BARANG DARI TGL 1 JANUARI . S/D 30 JUNI . Garut, Desember 2013 Pengurus Barang TAHUN ANGGARAN .. Keadaan Per 31 Juni 20.. Ket Harga Efullama NIP 081323140xxx LAMPIRAN 29 Format Laporan Mutasi Barang No. Sertifikat No. Chasis No. Pabrik No. Mesin 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Jumlah Barang Jumlah Harga Bahan Barang Harga Jumlah 2 Berkurang Keadaan Barang (B/KB/RB) Register Ukuran Barang/ Konstruksi (P,S,D) Satuan Asal-usul/ Cara Perolehan Barang Tahun Beli Perolehan Nama Jenis Barang Merk / Type Jumlah Awal xxxx) MUTASI/PERUBAHAN No Urut Kode Barang LAPORAN MUTASI BARANG DARI TGL 1 JANUARI . S/D 31 DESEMBER . TAHUN ANGGARAN . NOMOR Spesifikasi Barang Mengetahui KEPALA SKPD
( ............................. ) NIP. ........................ SKPD : KABUPATEN : PROVINSI :
17 18 19 20 21 Harga Jumlah Barang Jumlah Harga Bertambah Barang Garut, Desember 2013 Pengurus Barang Jumlah Akhir xxxxx) Ket MUTASI/PERUBAHAN Efullama NIP 081323140xxx LAPORAN MUTASI BARANG DARI TGL 1 JANUARI . S/D 31 DESEMBER . TAHUN ANGGARAN . No. Kode Lokasi .. LAMPIRAN 30 Format Rekapitulasi Laporan Mutasi Barang : : : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 01 01 TANAH 2 02 PERALATAN DAN MESIN 02 a. Alat - alat Besar 03 b. Alat - alat Angkutan 04 c. Alat - alat Bengkel dan Alat Ukur 05 d. Alat - alat Pertanian / Peternakan 06 e. Alat - alat Kantor dan Rumah Tangga 07 f. Alat - alat Studio dan Komunikasi 08 g. Alat - alat kedokteran 09 f. Alat - alat Laboratorium 10 f. Alat - alat Keamanan 3 03 GEDUNG DAN BANGUNAN 11 a. Bangunan Gedung 12 b. Bangunan Monumen 4 04 JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN 13 a. Jalan dan Jembatan 14 b. Bangunan air dan Irigasi 15 c. Instalasi 16 d. Jaringan 5 05 ASSET TETAP LAINNYA 17 a. Buku Perpustakaan 18 b. Barang Bercorak Kesenian 19 c. Hewan Ternak dan Tumbuhan 6 06 KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN Jumlah SKPD KABUPATEN PROVINSI REKAPITULASI LAPORAN MUTASI BARANG DARI TGL 1 JANUARI . S/D 31 DESEMBER . Jumlah Barang Jumlah Harga Dalam Ribuan (Rp) Berkurang Bertambah TAHUN ANGGARAN .. No. Urut Golongan Kode Bidang Barang Nama Bidang Barang Keadaan Per 1 Jan 20.. Jumlah Barang Jumlah Harga Barang Keadaan Per 31 Juni 20.. Garut, Desember 2013 Pengurus Barang Jumlah Barang Jumlah Harga Mutasi/Perubahan selama 1 Jan 200.. s/d 31 Des 20.. Mengetahui KEPALA SKPD
( ............................. ) NIP. ........................ NIP 081323140xxx Efullama NIP. ........................ 12 13 REKAPITULASI LAPORAN MUTASI BARANG DARI TGL 1 JANUARI . S/D 31 DESEMBER . Ket TAHUN ANGGARAN .. Keadaan Per 31 Juni 20.. Garut, Desember 2013 Pengurus Barang Harga NIP 081323140xxx Efullama LAMPIRAN 31 Format Daftar Mutasi Barang SKPD : KABUPATEN : PROVINSI : No. Kode Lokasi Kode Barang No. Sertifikat No. Chasis No. Pabrik No. Mesin 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Garut, Pegurus Barang MUTASI/PERUBAHAN No Urut NIP.. NIP. Bertambah Mengetahui Kepala SKPD/Pengelola Barang Register Nama Jenis Barang Merk / Type Bahan Keadaan Barang (B/KB/RB) Jumlah Awal xxxx DAFTAR MUTASI BARANG TAHUN ANGGARAN . NOMOR Spesifikasi Barang Asal-usul/ Cara Perolehan Barang Tahun Beli Perolehan Ukuran Barang/ Konstruksi (P,S,D) Satuan Harga Berkurang Jumlah Barang Jumlah Harga Jumlah Barang 18 19 20 21 MUTASI/PERUBAHAN Jumlah Akhir xxxx Ket Bertambah DAFTAR MUTASI BARANG TAHUN ANGGARAN . Barang Harga Jumlah Harga LAMPIRAN 32 Format Rekapitulasi Daftar Mutasi Barang : : : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 01 01 TANAH 2 02 PERALATAN DAN MESIN 02 a. Alat - alat Besar 03 b. Alat - alat Angkutan 04 c. Alat - alat Bengkel dan Alat Ukur 05 d. Alat - alat Pertanian / Peternakan 06 e. Alat - alat Kantor dan Rumah Tangga 07 f. Alat - alat Studio dan Komunikasi 08 g. Alat - alat kedokteran 09 f. Alat - alat Laboratorium 10 f. Alat - alat Keamanan 3 03 GEDUNG DAN BANGUNAN 11 a. Bangunan Gedung 12 b. Bangunan Monumen 4 04 JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN 13 a. Jalan dan Jembatan 14 b. Bangunan air dan Irigasi 15 c. Instalasi 16 d. Jaringan 5 05 ASSET TETAP LAINNYA 17 a. Buku Perpustakaan 18 b. Barang Bercorak Kesenian 19 c. Hewan Ternak dan Tumbuhan 6 06 KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN Jumlah Garut, Pegurus Barang NIP... Keadaan Per 1 Jan 20.. Mutasi/Perubahan selama 1 Jan 200.. s/d 31 Des 20.. Keadaan Per 31 Des 20.. Berkurang Bertambah Barang No. Urut Mengetahui Kepaala SKPD Jumlah Harga Jumlah Harga Dalam Ribuan (Rp) NIP KABUPATEN SKPD PROVINSI REKAPITULASI DAFTAR MUTASI BARANG Jumlah Barang TAHUN ANGGARAN .. Nama Bidang Barang Kode Bidang Barang Golongan Jumlah Barang Jumlah Harga Jumlah Barang 12 13 Keadaan Per 31 Des 20.. REKAPITULASI DAFTAR MUTASI BARANG TAHUN ANGGARAN .. Ket Harga LAMPIRAN 30 Format Daftar Barang Inventaris Barang Milik Daerah Yang layak Pakai No Jenis Barang Jumlah Barang No. Reg pada Aset Tetap Tahun Perolehan / Pembuatan Harga Perolehan ( Rp ) Kondisi Barang ( R/RR/RB) Pemakai Barang DAFTAR BARANG INVENTARIS MILIK PEMERINTAH KABUPATEN GARUT YANG LAYAK PAKAI ( MASIH DIGUNAKAN ) PADA SKPD TAHUN ANGGARAN . Garut,
Kepala SKPD Selaku Pengguna Barang,
----------------------------------------
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 NOMOR : Tahun Pembuatan/ Pembelian Bahan Ukuran No. Kode Barang Jumlah Barang/Register Merk / Model No. Seri Pabrik TENTANG PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN BARANG MILIK DAERAH PADA DINAS/BADAN/KANTOR TANGGAL : ................................................ BUPATI GARUT LAMPIRAN KEPUTUSAN BUPATI Harga Perolehan Keadaan Barang Kurang Baik (KB) Baik (B) Keterangan No Urut Nama Barang/ Jenis Barang LAMPIRAN 28 Format Daftar Usulan Barang Yang Akan dihapus SKPD : : PROVINSI : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 DAFTAR USULAN BARANG YANG AKAN DIHAPUS KAB No Ur ut Nama Barang No. Kode Barang No. Kode Lokasi Merk/ Type Dokumen Kepemilik an Tahun Pembuata n/ Keadaan Barang (B,KB,RB) Harga Beli/ Peroleh Garut, Pengurus Barang
NIP ................ Mengetahui, Kepala SKPD
NIP ............... 10 DAFTAR USULAN BARANG YANG AKAN DIHAPUS Ket. Garut, Pengurus Barang NIP ................ LAMPIRAN 24 Format Laporan Hasil Pelaksanaan Pengadaan Barang UNIT KERJA : KABUPATEN : PROVINSI : Tanggal Nomor Tanggal Nomor Banyak Barang Harga Satuan ( Rp ) Jumlah Harga ( Rp ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9=7X8 10 11 Garut, Kepala SKPD NIP LAMPIRAN 12 Format Buku Hasil Pengadaan Barang UNIT KERJA : KABUPATEN : PROVINSI : Tanggal Nomor Tanggal Nomor Banyak Barang Harga Satuan ( Rp ) Jumlah Harga ( Rp ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9=7X8 10 11 LAPORAN PELAKSANAAN PENGADAAN BARANG BUKU HASIL PENGADAAN BARANG Kode Rekening Ket DARI TANGGAL 1 JANUARI .. S/D 31 DESEMBER . No Nama/Jenis Barang yang dibeli SPK/Perjanjian/Kontrak DPA/SP2D/KWITANSI Dipergunakan pada Unit Ket Jumlah No Nama/Jenis Barang SPK/Perjanjian/Kontrak DPA/SP2D/KWITANSI Jumlah Garut, Kepala SKPD NIP LAMPIRAN 9 Format Buku Penerimaan Barang UNIT KERJA : KABUPATEN : PROVINSI : Nomor Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Garut, Penyimpan Barang NIP Atasan Langsung NIP.. Banyakn ya BUKU PENERIMAAN BARANG No Tanggal Dari Nomor Tanggal Nama Barang Dokumen Faktur Bukti Penerimaan Berita Acara Penerimaan Harga Satuan Jumlah Harga 12 Ket BUKU PENERIMAAN BARANG LAMPIRAN 10 Format Buku Barang Inventaris UNIT KERJA : KABUPATEN : PROVINSI : Tanggal Nomor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 BUKU BARANG INVENTARIS Merk / Ukuran Tahun Pembuatan Atasan Langsung Tanggal Diterima Nama Jenis Barang No Jumlah Satuan/Barang NIP PENGELUARAN Jumlah / Satuan Tgl/No. Kontrak / SP / SPK PENERIMAAN Berita Acara Pemeriksaan Tanggal Dikeluarkan Diserahkan Kepada 13 14 Garut, Penyimpan Barang NIP.. BUKU BARANG INVENTARIS Tgl/No. Surat Penyerahan PENGELUARAN Ket LAMPIRAN 11 Format Buku Barang Pakai Habis/Habis Pakai UNIT KERJA : KABUPATEN : PROVINSI : Tanggal Nomor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Atasan Langsung NIP. BUKU BARANG PAKAI HABIS/HABIS PAKAI Jumlah / Satuan Tgl/No. Kontrak / SP / SPK Berita Acara Tanggal Dikeluarkan Diserahkan Kepada Jumlah Satuan/Barang No PENERIMAAN PENGELUARAN Tanggal Diterima Nama Jenis Barang Merk / Ukuran Tahun Pembuatan 13 14 Garut, Penyimpan Barang NIP BUKU BARANG PAKAI HABIS/HABIS PAKAI PENGELUARAN Ket Tgl/No. Surat Penyerahan LAMPIRAN 14 Format Kartu Persediaan barang UNIT KERJA : KABUPATEN : PROVINSI : Gudang : Nama Barang : Satuan : Kartu No. : Spesifikasi : Masuk Keluar Sisa Bertambah Berkurang Sisa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Garut, Atasan Langsung Penyimpan Barang NIP. NIP KARTU PERSEDIAAN BARANG Tanggal Diterima No./Tgl Surat Dasar Penerimaan/Pengeluaran Uraian Barang-barang Harga Satuan Jumlah Harga Barang Yang diterima/Yang 11 Penyimpan Barang KARTU PERSEDIAAN BARANG Ket SKPD : KABUPATEN : PROVINSI : No. Kode Lokasi No. Sertifikat No. Chasis No. Pabrik No. Mesin 1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15 Garut, Pegurus Barang NIP. NIP. Harga DAFTAR PENERIMAAN BARANG DARI PIHAK KETIGA Ket Kode Barang Nama Jenis Barang Merk / Ukuran JUMLAH Barang Keadaan Barang (B/KB) Satuan Asal-usul/Cara Perolehan Barang Mengetahui Kepala SKPD/Pengelola NOMOR No Urut Spesifikasi Barang Nama Penyumbang Pihak Ketiga Tahun Pembelian/P engadaan LAMPIRAN 29
SKPD : : PROVINSI : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Mengetahui Pengelola Barang DAFTAR BARANG MILIK DAERAH YANG DIGUNAUSAHAKAN KAB No Urut No. Kode Lokasi Barang No. Kode Barang No. Register NIP . Dokumen Barang Nama Jenis Barang Alamat Barang Asal - usul Barang Nilai Barang SK KDH Keadaan Barang (B,RR,RB) Konstruksi (P,SP,D) Luas (M2) Tahun Pembuatan/ Pembelian 15 16 17 Ket Kepala SKPD DAFTAR BARANG MILIK DAERAH YANG DIGUNAUSAHAKAN Garut, NIP . Alamat Pihak Ketiga Jangka Waktu Kerjasama UNIT KERJA : KABUPATEN : PROVINSI : NO JENIS PENGADAAN PENGGUNAAN SISA KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 NIP. Garut, Penyimpan barang NIP. LAPORAN BARANG PERSEDIAAN TAHUN ANGGARAN 20.. Mengetahui KEPALA SOPD No. Kode Barang No. Register 1 2 3 4 5 6 7 8 Jenis Pemeliharaan Tanggal Pemeliharaan Yang Memelihara Biaya Pemeliharaan KARTU PEMELIHARAAN BARANG TAHUN ANGGARAN .. NO Spesifikasi Barang Nama Barang Yang Dipelihara SKPD : KAB/KOTA : PROVINSI : Kode Lokasi : ......... Mengetahui Kepala SKPD
(........................) Catatan : Laporan Bulanan, Triwulan dan Tahunan diperoleh dari Kartu Pemeliharaan Barang 9 10 Bukti Pemeliharaan Ket. KARTU PEMELIHARAAN BARANG TAHUN ANGGARAN .. Kode Lokasi : ......... Pengurus Barang
(......................) UNIT KERJA : KABUPATEN : PROVINSI : JUMLAH BARANG SATUAN HARGA SATUAN (RP) JUMLAH BIAYA (RP) JUMLAH BARANG SATUAN HARGA SATUAN (RP) JUMLAH BIAYA (RP) Rp 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT ( RKBU ) PERUBAHAN TAHUN ANGGARAN NO NAMA/JENIS BARANG MERK/TYPE UKURAN SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN BERTAMBAH/BERKURANG JUMLAH Mengetahui, Kepala SKPD
NIP. Garut, Oktober 201
Pengurus Barang
NIP. % 13 15 DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT ( RKBU ) PERUBAHAN TAHUN ANGGARAN BERTAMBAH/BERKURANG KODE REKENING KET. 14 Garut, Oktober 2013
Pengurus Barang
NIP. LAMPIRAN 4 Format Rencana Detail Golongan : Barang Cetakan / ATK / Pakai Habis Pemeliharaan ( Rp ) Jumlah Keseluruhan ( Rp ) Pemeliharaan ( Rp ) Jumlah Keseluruhan ( Rp ) 1 2 3 7 8 10 11 1 2 3 4 5 JUMLAH ( A+B+C+D+E ) - - - - - - - - - 5 Brg Cetakan/ATK/Pakai Habis Kebutuhan Ideal Barang Tersedia Rencana Kebutuhan 9 Brg Cetakan/ATK/Pakai Habis 12 ( 6-9) Brg Inv 4 6 (4-5 ) Brg Cetakan/ATK/Pakai Habis Daftar Kebutuhan Sisa RENCANA DETAIL KEBUTUHAN DAN PEMELIHARAAN BARANG MILIK DAERAH SKPD : TAHUN ANGGARAN . No Satuan Kerja Jumlah Pegawai ( Org ) Brg Cetakan/ATK/Pakai Habis ..........................
KEPALA SKPD
..................................
.................................. NIP. .......................... Pemeliharaan ( Rp ) Jumlah Keseluruhan ( Rp ) 13 14 15 - - Sisa Standar Harga Barang Inventaris RENCANA DETAIL KEBUTUHAN DAN PEMELIHARAAN BARANG MILIK DAERAH SKPD : TAHUN ANGGARAN . ..........................
KEPALA SKPD
..................................
.................................. NIP. .......................... LAMPIRAN 5 Format Berita Acara Pemeriksaan Barang/Jasa Pada Hari ini . Tgl . Bulan Tahun ... , bertempat di .. berdasarkan Keputusan Bupati . Nomor .... Tanggal ..... Bulan .... Tahun ., yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : .. Jabatan : Ketua Nama : .. Sekretaris Nama : .. Anggota Nama : .. Anggota Nama : .. Anggota Dst. Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah, melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa . yang dipesan dari : Nama Perusahaan : .. Alamat Perusahaan : .. sebagai realisasi Surat Pesanan/SPK/kontrak No . Tgl . Tahun., dengan jumlah/jenis barang : 1. .. 2. .. 3. .. 4. Dst Hasil Pemeriksaan dinyatakan : a) Baik b) Kurang/tidak baik Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa pada penyimpan barang dan/atau pengurus barang Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap ..(..) untuk digunakan sebagaimana mestinya. BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA NOMOR : . PENYEDIA BARANG/JASA
TTD (................................)
PANITIA PEMERIKSA BARANG/JASA 1. Nama : ................. Tandatangan : (.................) 2. Nama : ................. Tandatangan : (.................) 3. Nama : ................. Tandatangan : (.................) 4. Nama : ................. Tandatangan : (.................) 4. Nama : ................. Tandatangan : (.................) 5. Nama : ................. Tandatangan : (.................) LAMPIRAN 6 Format Berita Acara Penerimaan Barang/Jasa Pada Hari ini . Tgl . Bulan Tahun ... , yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : .. Jabatan : .. Daftar Barang yang diterima sebagai berikut : 1. .. 2. .. 3. .. 4. .. 5. Dst ..,. BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG NOMOR : . Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur / Bupati / Walikota .. Tgl . Bulan Tahun .. telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia barang .. Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang tanggal . Bulan .. Tahun , sebagaimana daftar terlampir Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap ..(..) untuk digunakan sebagaimana mestinya. Yang menyerahkan, Penyedia Barang
(................................) NIP. Yang menerima, Penyimpan Barang
(................................) NIP. BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG NOMOR : . LAMPIRAN 8 Format Bukti Pengambilan Barang DAERAH / SKPD : Dinas Pendapatan Pengelolaan No : 028 / /DPPKA Keuangan dan Aset Kab.Garut BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG : Bidang Aset DPPKA Kab.Garut Tanggal Penyerahan Barang Menurut Permintaan Angka Huruf 1 4 5 6 7 8 9 DAERAH / SKPD : Dibuat di .. Tgl. Bln. Thn . Tgl. Bln. Thn . Yang Menerima Yang Menyerahkan Penyimpan Barang Tanda Tangan : . Tanda Tangan : . Nama : . Nama : . NIP : . NIP : . Pangkat / Gol. : . Pangkat / Gol. : . MENGETAHUI An. Pengguna / Kuasa Pengguna (Atasan Langsung Penyimpan Barang ) Tanda Tangan : . Nama : . NIP : . Jumlah Harga Ket. dari Gudang 2 Jumlah Barang Barang diterima Nama dan Kode Barang Satuan Pangkat / Gol. : . LAMPIRAN 7 Format Surat Perintah Pengeluaran / Penyaluran Barang Dari : Pengguna / Kuasa Pengguna Kepada : Penyimpan Barang / Alamat : Berdasarkan : 1 .. Dst. 2 . .. Dst. No Urut Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah Ket. , .. Pengguna / Kuasa Pengguna ( ) NIP. SURAT PERINTAH PENGELUARAN / PENYALURAN BARANG NO : .. / ./PPB/ . Harap dikeluarkan dari gudang dan disalurkan barang tersebut dalam daftar dibawah ini untuk .