PERIHAL: PERMOHONAN SEBAGAI CALON PENERIMA

BEASISWA TAHUN 2014

No MAP: FMIPA/2014/0480
Waktu Cetak:27 Januari 2014
Yth. Rektor
u.p Kepala Biro AKPIK
Universitas Negeri Malang
Yang bertanda tangan dibawah ini:
A.IDENTITAS MAHASISWA
1. Nama Lengkap : REZA ARDIANSYAH MAHEDA (Laki-laki)
2. NIM/DNI : 110322420040
3. Tempat/Tanggal Lahir : Kab. Bojonegoro / 15 Des 1994
4. Agama : Islam
5. Fakultas : Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
6. Jenjang Program Studi/Jurusan : S1 Fisika/Fisika
7. Alamat di Malang : Jalan Jombang gang 1a No 32a Lowokwaru - Malang
8. No. Rekening Bank : Bank BRI No Rekening 122901003565505
9. No. Telp Rumah/Kost di Malang : -/-
10. No HP : 085755155754
Dengan ini saya mengajukan Beasiswa tahun 2014, dengan melampirkan:
1.
Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
2.
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3.
Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
4.
Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS) yang telah diperoleh tanpa dilegalisir
5.
Fotokopi Bukti Pembayaran SPP terakhir
6.
Fotokopi Sertifikat PKPT/Surat Keterangan Lulus PKPT
7.
Fotokopi Surat Keterangan Aktif Ormawa/SK/Sertifikat (Jika ada)
8.
Fotokopi Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua (Ayah dan Ibu) Asli
B.KETERANGAN SINGKAT TENTANG SAYA SEBAGAI BERIKUT:
1. Nama Ayah : Samari (Masih Hidup)
2. Nama Ibu : Siti Muzayanah (Masih Hidup)
3. Pekerjaan Ayah/Wali * : Tukang (BatuKayu)
4. Pekerjaan Ibu : Tidak Bekerja
5. Penghasilan Ayah/Wali (Rp) : 1.000.001 - 4.000.000
6. Penghasilan Ibu (Rp) : Kurang dari 600.000
7. Alamat Orang Tua : Jalan Palem No. 18 Rt : 08 Rw : 02 Wadungasih Sidoarjo
8. No. Telp : -
9. No. HP : 03178066068
10. Jumlah Tanggungan : 3

C.KETERANGAN BELAJAR:
1. Prestasi Belajar tiap Semester :
2. IP Kumulatif
Jumlah sksn : 0 / Jumlah sks : | IPK : 0,00
D.KETERANGAN KEGIATAN MAHASISWA (DUA TAHUN TERKAHIR):

1. Aktivitas dalam kepengurusan Organisasi Kemahasiswaan (fotokopi piagam/SK terlampir) :

Jabatan Nama Ormawa Nomor dan Tgl. SK/Tahun
Anggota Divisi Rumah Tangga dan
Kewirausahaan
Himpunan Mahasiswa Jurusan Fisika
"Nucleon"
112/UN32.3.8.4.2/KP/2012/2012
Ketua Departemen Kepemudaan
Badan Eksekutif Mahasiswa Universitas
Negeri Malang
Nomor 230 Tahun 2013/2013

2. Prestasi dalam Kegiatan Minat, Kesejahteraan, Penalaran yang lain (Fotokopi piagam terlampir) :
Juara Kegiatan Tahun/Tingkat
Juara Dua Nucleon Physics War 2013/Jurusan Fisika Universitas Negeri Malang
E.KETERANGAN LAIN:
1. Sebagai Mahasiswa UM saya pernah/sedang menerima jenis beasiswa Beasiswa Mahasiswa Baru pada tahun 2011
2. Surat Keterangan Yatim Piatu dari -
3. Belum Menikah

Keterangan ini saya berikan dengan sesungguhnya dan benar, dan apabila ini tidak benar, Saya bersedia menerima segala
konsekuensinya.
Malang, 27 Jan 2014

Pemohon
REZA ARDIANSYAH
MAHEDA
Malang, 27 Jan 2014
Mengetahui dan Menyetujui
Wakil Dekan III
Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

NIP.