LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN UMUR 47 TAHUN DENGAN DEMAM

Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam
RSUD DR. Adhyatma, MPH Semarang

Disusun oleh :
Muhammad Adibul Umam
NIM : H2A009033

Pembimbing:
dr. Setyoko, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
RSUD DR. ADHYATMA, MPH SEMARANG
2014

HALAMAN PENGESAHAN
NAMA

: MUHAMMAD ADIBUL UMAM

NIM

: H2A009033

FAKULTAS

: KEDOKTERAN UMUM

UNIVERSITAS

: UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

BIDANG PENDIDIKAN

: ILMU PENYAKIT DALAM

PEMBIMBING

: DR. SETYOKO, SP.PD

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal Juni 2014

Pembimbing

dr. Setyoko, Sp.PD

DAFTAR MASALAH
Tanggal

No
1.

Ditemukan
20 Juni 2014

2.

21 Juni 2014

No
1.

Masalah Aktif

Selesai

Terkontrol

DM tipe 2
(Hiperglikemi)
Bronkhitis

Masalah inaktif
BPJS PBI

Tanggal
20 Juni 2014

Keterangan

STATUS PENDERITA
A. ANAMNESIS
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan pada tanggal 20 juni 2014.
I. Identitas Penderita
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
No. RM
Masuk RS

Tetap

: Ny Kusrini
: 47 tahun
: Perempuan
: Swasta
: Jl. Tugurejo Semarang
: 22-45-55
: 20-06-14

Tanggal Pemeriksaan

: 20-06-14

II. Data Utama

a) Keluhan Utama
Pasien mengeluh demam 2 hari
b) Riwayat Penyakit Sekarang
2 hari SMRS pasien mengeluh demam, sesak nafas, batuk, pusing dan
badan lemas. Sesak dirasakan terus menerus dan tidak dipengaruhi dengan posisi
dan aktivitas. Demam dirasakan sudah 2 hari, badan terasa panas tinggi dan
turun setelah diberi obat penurun panas tetapi naik lagi. Batuk berdahak warna
putih, darah (-).
Pasien mengaku kesehariannya sering BAK, sering haus dan sering lapar,
berat badan pasien mengalami penurunan. Pasien mengaku mempunyai riwayat
gula 1 tahun yang lalu. Tetapi pasien tidak rutin kontrol ke Puskesmas, diet
makanannya juga tidak diperhatikan. BAK (sering semalam sampai 4 kali),
pasien BAB (lancar setiap hari). Pasien juga merasa kedua ujung-ujung kaki
sering kesemutan.
c) Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat diabetes mellitus

: diakui sejak 1,5 tahun yang lalu

kontrol di puskesmas, tetapi tidak rutin dan gula darah masih sering tinggi.
Dari puskesmas biasanya diberi obat Metformin dan glibenclamid.
- Riwayat kolesterol
: diakui tinggi
- Riwayat sakit paru
: 5 tahun yang lalu pernah opname
-

dengan radang di paru disertai tyfoid.

Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat sakit jantung
: disangkal
Riwayat sakit ginjal
: disangkal
Riwayat alergi obat
: disangkal

d) Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat diabetes mellitus

: disangkal

- Riwayat hipertensi

: disangkal

- Riwayat alergi obat

: disangkal

e) Riwayat Kebiasaan
- Riwayat makan minum manis-manis

: diakui

- Riwayat merokok

: disangkal

- Riwayat minum jamu pegel linu

: disangkal

- Riwayat minum alkohol

: disangkal

- Riwayat olahraga

: jarang

f) Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang petani berusia 47 tahun. Pasien berobat dengan
menggunakan fasilitas kesehatan BPJS PBI.
g) Anamnesis Sistemik
Sistem Respirasi

: sesak napas (+), batuk (+), batuk darah (-), mengi

(-).

Sistem Kardiovaskuler

: nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sesak nafas saat

beraktivitas (-), terbangun pada malam hari karena
sesak (-), susah tidur malam hari (-).

Sistem Gastrointestinal

: nafsu makan turun (-), mual (-), muntah (-), muntah

darah (-), nyeri ulu hati (-), perut sebah (-), BAB 12x/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak,
tampak lendir (-), darah (-), nyeri saat BAB (-).

Sistem Muskuloskeletal

: nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-), badan
lemas (+), kejang (-).

Ekstremitas Atas

: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari

terasa dingin (-/-), bengkak (-/-).

Bawah

: luka (-/-), kesemutan (+/+), tremor (-/-), ujung jari

terasa dingin (-/-), bengkak (-/-).

Sistem Genitourinaria

: Sering BAK (+) semalam bisa sampai 4 kali,

anyang-anyangan (-), BAK menetes (-), air kencing
warna kemerahan (-), nanah (-), sering menahan
kencing (-), pinggang terasa nyeri (-), rasa gatal pada
alat kelamin (-).

Sistem Neuropsikiatri

: kejang (-), emosi tidak stabil (-), gelisah (-),

mengigau (-).

B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 20 Juni 2014
- Keadaan umum
: Compos mentis, tampak sakit sedang, gizi kesan cukup

- Status Gizi

: BB 65 kg
TB 154 cm
BMI 22.3 kg/m2 (normoweight)

- Tanda Vital
Tekanan darah
Nadi
Frekuensi nafas
Suhu

: 110/85 mmHg
: 65x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
: 26x/menit, thorakoabdominal
: 37,90C

- Kulit

: warna sawo matang, lebam (-), ikterik (-), makula

hiperpigmentasi (-), bintik-bintik kemerahan (-), pucat (-),
teleangiektasis (-), turgor menurun (-), pucat (-), kering (-).

- Kepala

: bentuk mesocephal, rambut hitam, mudah rontok/dicabut

(-), moon face (-), musculus temporalis atrofi (-), uban (+).

- Mata

: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan

palpebra (-/-), oedem palpebra (-/-),

pupil isokor dengan

diameter (3mm/3mm).
- Telinga

: dbn

- Hidung

: nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi

pembau baik.

- Mulut

: papil lidah atrofi (-), lidah kotor tepi hiperemis (-), sianosis
(-), gusi berdarah (-), kering (-), pucat (-), stomatitis (-), luka
pada sudut bibir (-).

- Leher

JVP

tidak

meningkat,

trachea

ditengah,

simetris,

pembesaran tiroid (-), distensi vena leher (-), pembesaran

limfonodi cervical (-), kaku tengkuk (-).
- Thorax

: bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-),

pernafasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-), muskulus
pektoralis atrofi (-), pembesaran KGB axilla (-/-).

Jantung
Inspeksi
Palpasi

: ictus kordis tidak tampak.

: ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V linea

medioklavicularis sinistra.
Perkusi
Batas jantung kanan atas
: SIC II linea parasternalis dextra.
Batas jantung kanan bawah : SIC V linea parasternalis dekstra.
Batas jantung kiri atas
: SIC II linea parasternalis sinistra.

Batas jantung kiri bawah

: SIC V linea midiklavicularis sinistra.
Kesan batas jantung tidak melebar
Auskultasi
: bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising
(-), gallop (-).
Pulmo (Anterior)
Inspeksi
Statis
: normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar.
Dinamis
: pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar,
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

retraksi intercostal (-).

: pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus raba kanan =
kiri.
: sonor/sonor di kedua lapang paru
: suara dasar vesikuler normal di kedua lapang paru, suara
tambahan (-/-) wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi

di basal paru (+/+ minimal), krepitasi (-)

Pulmo (Posterior)
Inspeksi
Statis
: normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar
Dinamis
: pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar,
Palpasi

retraksi intercostal (-)

: pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus raba kanan =

Perkusi

kiri
: sonor/sonor di kedua lapang paru, peranjakan diafragma 5

Auskultasi

cm
: suara dasar vesikuler normal di kedua lapang paru, suara
tambahan (-/-) wheezing (-/-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi

- Punggung

di basal paru (+/+), krepitasi (-)

: kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
costovertebra (-)

- Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
- Genitourinaria
- Ekstremitas

: dinding perut sejajar dinding dada, ascites (-), striae (-),

venektasi (-), sikatrik (-), ikterik (-), caput medusae (-)
: bising usus (+) normal, bruit aorta (-)
: timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-), undulasi (-)
: supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak
teraba.
: ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)
: akral dingin
edem
_ _
_ _

C.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
I. Laboratorium Darah (20 Juni 2014)
Pemeriksaan
Leukosit
Eritrosit
Hb
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
RDW
Eosinofil abs
Basofil abs
Netrofil abs
Limfosit abs
Monosit abs
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu
Ureum
Creatinin
Kalium
Natrium
Albumin

Hasil
H 15,06
4,17
12.70
L 34,90
83,70
30,50
H 36,40
353
12,30
0,04
0,02
H 12,34
1,75
0, 91
L 0,30
0,10
H 82,00
L 11,60
6,00

Satuan
ribu/ul
juta/ul
g/dl
%
Fl
Pg
g/Dl
10^3/ul
10^3/ul
10^3/ul
10^3/ul
10^3/ul
10^3/ul
%
%
%
%
%

Rujukan
3,6-11
3,8-5, 2
12,0-15,6
35-47
80 100
26 34
32 36
150-440
11.5-14.5
0,045 0,44
0 0,2
1,8 8
0,9 5,2
0,16 1
24
01
50 -70
25 - 40
28

H 552
32.0
H 1.40
3.6
136
3.7

mg/dL
mg/dL
mg/dL
mmol/L
mmol/L
g/dL

< 125
10.0 50.0
0.60 0.90
3.5-5.0
135-145
3.2 5.2

II. Rontgen Thorax (21 Juni 2014)

Cor
: CTR > 50%
Pulmo
: - Corakan vaskuler kasar
- bercak kesuraman (-)
Diaphragma
: Baik
Sinus costophrenicus
: Lancip
KESAN
Cor
: Cardiomegali
Pulmo : Gambaran Bronkhitis
D.

RESUME
Pasien mengeluh 2 hari demam (+), sesak nafas(+), batuk(+) berdahak
(+ warna putih), pusing(+) dan badan lemas (+).
Pasien mengaku kesehariannya sering BAK (+), sering haus (+) dan
sering lapar (+), berat badan pasien mengalami penurunan. Pasien mengaku
mempunyai riwayat gula 1 tahun yang lalu. Tetapi pasien tidak rutin kontrol ke
Puskesmas, diet makanannya juga tidak diperhatikan. Pasien juga merasa kedua
ujung-ujung kaki sering kesemutan (+). Riwayat DM (+), Kolesterol (+), riwayat
sakit paru sebelumnya (+).
Dari pemeriksaan fisik didapatkan, Frekuensi Nadi 86x / menit, RR
26x/menit, Suhu 37,90C, ronkhi di basal paru (+/+) minimal.
Dari pemeriksaan laboratorium darah didapatkan: Leukosit H 15,06,
Hematokrit L 34,90, MCHC H 36,40, GDS H 552.

E. DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

2 hari demam
sesak nafas
batuk
pusing
badan lemas
sering BAK
sering haus
sering lapar
berat badan pasien mengalami penurunan
ujung-ujung kaki sering kesemutan (+).
riwayat gula 1 tahun yang lalu. Kontrol tidak teratur dan diet makanannya juga

tidak diperhatikan
12. riwayat kolesterol
13. riwayat opname dengan radang paru 5 tahun yang lalu
Pemeriksaan fisik

14. Suhu 37,90C

15. RR 26x/menit,
16. ronkhi di basal paru (+/+) minimal.
Pemeriksaan Laboratorium Darah
17. Leukosit
H 15,06 ribu/ul
18. GDS
H 552 mg/dL
Foto Thoraks
19.
Kesan Pulmo : Gambaran Bronkhitis
F. ANALISIS DAN SINTESIS
- DM Tipe 2

: 5,6,7,8,9,10,11,12,18

- Bronkhitis

: 1,2,3,4,13,14,15,16,19

G. PROBLEM
- DM Tipe 2 (Hiperglikemi)
- Bronkhitis
H. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 1. DM Tipe 2
Ass. Etiologi:
- Resistensi insulin disertai diefisiensi insulin relatif
- Gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin
Ass. Faktor risiko
- Usia > 45 tahun
- Kegemukan (IMT > 25 Kg/m2)
- Riwayat Keluarga DM
- Riwayat melahirkan bayi BB > 4000 gr
- Riwayat DM pada kehamilan
- Riwayat TGT atau GDPT
- Penderita PJK, TBC, Hipertiroidisme
- Kadar lipid (Kolesterol HDL 35 mg/dl dan atau trigliserida 200 mg/dL)
Ass Komplikasi
Akut :
- Hipoglikemi
- Hiperglikemi (KAD, HONK)
Kronis :
Makro
- Stroke, PJK, Kaki diabetik
Mikro
- Neuropati diabetika
- Retinopati diabetika
- Nfropati diabetika
Ip.Dx

10

- GD I, GD II,
- TTGO
- Profil lipid (Kolesterol, trigliserid, LDL, HDL)
- EKG
Ip Tx
- Infus RL 30 tpm
- Insulin Novorapid 8-8-8
- Metformin 3x1
Ip Mx
- GDS tiap hari, KU, TTV
Ip Edukasi
- Edukasi mengenai penyakit pasien
Pengaturan diet dengan kurangi makanan yang manis-manis dan tinggi
-

karbohidrat.
Tingkatkan aktivitas fisik dan olahraga

Problem 2. Bronkhitis
Ass. Etiologi:
- Infeksi virus : virus influenza, Rhinovirus, Adenivirus,
Infeksi bakteri : Mycoplasma pnemoniae, Clamydia
streptococcus pneumonia.
Ass. Faktor risiko
- Gizi kurang
- Lingkungan buruk
- Perokok
Ass Komplikasi
- Pneumoni dengan atau tanpa atelektasis
- Pleuritis
- Efusi pleura atau emfisema
- Hemapteu
- Sinusitis
Ip.Dx
- Darah rutin
- Rontgen thorax
Ip Tx
- Inj Ceftriaxon 2x1
- Paracetamol 500 mg tablet 3x1
- Ambroxol tablet 3x1
Ip Mx
- KU, TTV, gambaran foto thorax
Ip Edukasi
- Edukasi mengenai penyakit pasien
Menjaga pola hidup sehat dan bersih
- Tingkatkan aktivitas fisik dan olahraga
- Sedapat mungkin menghindari paparan faktor-faktor pencetus.

11

pnemoniae,

I.

HUBUNGAN ANTAR DIAGNOSIS

12