Anda di halaman 1dari 39

1

BAB I
PENDAHULUAN

Fluor albus (leukorea) adalah nama gejala yang diberikan kepada cairan yang dikeluarkan
dari alat-alat genital yang tidak berupa darah. Leukorea merupakan gejala yang sering ditemukan
pada penderita ginekologik.
1
Leukorea dapat dibagi mejadi leukorea yang fisiologik dan patologik. Leukorea fisiologik
terdiri dari cairan yang kadang-kadang berupa mukus yang mengandung banyak epitel dengan
leukosit yang jarang, sedangkan pada leukorea patologik terdapat banyak leukosit. Leukorea
patologik dapat disebabkan oleh Gonokokus, Trikomonas, Kandida, Klamidia, Treponema,
Human Papiloma Virus, Herpes genitalis. Penularannya dapat melalui hubungan seksual. Fluor
albus patologis juga dapat disebabkan oleh neoplasma, benda asing, menopause.
1
Keluhan fluor albus adalah keluhan yang umum terjadi dan merupakan penyebab
terbanyak kedatangan pasien ke ginekologik. Penyebab tersering fluor albus adalah vaginosis
bakterial, kandidiasis vulvovaginalis, dan trikomoniasis. Prevalensi vaginosis bakterial adalah
10-30% pada wanita hamil dan sekitar 10% pada wanita usia reproduktif. Untuk kandidiasis
vulvovaginalis, diperkirakan 75% wanita akan mengalami sekurang-kurangnya satu episode
kandidiasis vulvovaginal selama hidupnya, dan 5-10% mengalami infeksi rekuren. Sedangkan
Trikomoniasis belum dapat secara pasti ditentukan prevalensinya, tetapi pada sebuah studi di
klinik penyakit menular seksual di Amerika Serikat, prevalensinya adalah 10-35%.
2
Vulvovaginitis, atau cairan vagina, adalah salah satu alasan utama bagi wanita untuk
mengunjungi dokter kandungan dan kebidanan. Meskipun diagnosis ini adalah biasa,
misdiagnosis dapat terjadi dan menyebabkan pengobatan tidak efektif kecuali dokter
memberikan perhatian yang cermat dengan kriteria tertentu. Tiga penyebab infeksi yang paling
sering didiagnosis dari vaginitis adalah bakterial vaginosis (BV), kandidiasis vulvovaginal, dan
trikomoniasis. Etiologi lainnya termasuk vaginitis atrofik, sindrom vulvovaginogingival
4
.




2



BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. FLUOR ALBUS
2.1.1 Flora Normal Pada Vagina
Flora vagina terdiri atas banyak jenis kuman, antara lain basil Doderlein, streptokokus,
stafilokokus, difteroid, yang dalam keadaan normal hidup dalam simbiosis antara mereka. Jika
simbiosis ini terganggu, dan jika kuman-kuman seperti stafilokokus, streptokokus, basil koli, dan
lain-lain dapat berkembang biak, akan menimbulkan vaginitis nonspesifik. Umumnnya vaginitis
nonspesifik dapat disembuhkan dengan antibiotika. Selian itu, terdapat vaginitis karena
trikomonas vaginalis, kandida albikans, dan hemofilus vaginalis. Perlu dikemukakan disini
bahwa pada masa dewasa vagina lebih tahan terhadap infeksi-infeksi, terutama gonorea, pada
masa sebelum pubertas dan setelah menopause vagina lebih peka terhadap infeksi
1
.
Vagina adalah sebuah ekosistem di mana epitel vagina berfungsi sebagai habitat flora
mikroba, terutama terdiri dari spesies gram-negatif, gram-positif, anaerob, dan fakultatif anaerob.
Flora dominan vagina normal terdiri dari spesies Lactobacillus fakultatif. Flora tersebut
berbentuk panjang, merupakan gram-positif, bentuk batang yang memberi efek pelindung dalam
vagina dengan memproduksi hidrogen peroksida, bakteriosin, dan/atau berfungsi untuk
menurunkan pH yang menghambat kolonisasi atau pertumbuhan berlebih dari kuman patogen
yang potensial. Cairan fisiologis atau normal biasanya berwarna bening atau putih, kental, dan
terdapat di forniks vagina. Cairan berfungsi untuk mengelupaskan sel epitel vagina dan leher
rahim, cairan endoserviks berlendir, dan bakteri. PH cairan vagina yang normal pada wanita usia
subur adalah antara 3,8 sampai 4,5. Minimal cairan tersebut terdapat bau. Keputihan normal
tidak menyebabkan gejala rasa terbakar atau gatal. Fase dari siklus menstruasi mempengaruhi
kuantitas cairan vagina yang normal. Selama fase folikuler, ada peningkatan yang stabil dalam
debit cairan vagina, sampai ke titik ovulasi. Pada fase luteal, setelah fase ovulasi, debit cairan
vagina menjadi lebih kental dan tebal. Diet, obat, atau (over-the-counter/OTC) suplemen
makanan dapat mempengaruhi bau dari keputihan yang normal. Cairan tersebut dapat berlebihan,
tapi dapat dikatakan normal, apabila keputihan dari serviks mucorrhea jika terdapat ektropion
serviks yang besar. Dalam hal ini, terapi tidak diindikasikan, tetapi jika terlalu mengganggu,
3

dapat dilakukan dengan cryotherapy atau menggunakan laser CO2 yang telah digunakan dan
kadang-kadang membantu
4
.
Untuk sebagian besar, ada stabilitas yang luar biasa dari flora endogen vagina bahkan
dalam menghadapi pengaruh agresif dan jangka pendek antibiotik parenteral. Estrogen dan pH
mempunyai pengaruh kuat pada stabilitas ini. Sebuah interaksi yang kompleks antara epitel
vagina dan keduan-duanya baik flora endogen dan eksogen. Perubahan pada kondisi yang ada
pada jaringan vagina dapat mengubah flora dalam hal jumlah maupun spesies. Dengan demikian,
dalam beberapa kasus, flora normal vagina yang jinak bisa menjadi patologis dan menganggap
hubungan yang berbeda untuk host
4
.

2.1.2 Fluor Albus
Fluor albus (leukorea, white discharge, keputihan) adalah nama gejala yang diberikan
kepada cairan yang dikeluarkan dari alat-alat genital yang tidak berupa darah. Leukorea
merupakan discharge keputihan dan kental dari vagina dan rongga uterus. Leukorea merupakan
gejala yang paling sering dijumpai pada penderita ginekologik, adanya gejala ini diketahui
penderita karena mengotori celananya. Dapat dibedakan antara leukorea yang fisiologik dan
yang patologik. Leukorea fisiologik terdiri atas cairan yang kadang-kadang berupa mukus yang
mengandung banyak epitel dengan leukosit yang jarang sedang pada leukorea patologik terdapat
banyak leukosit
1
.
Penyebab paling penting dari leukorea patologik ialah infeksi. Disini cairan mengandung
banyak leukosit dan warnanya agak kekuning-kuningan sampai hijau, seringkali lebih kental dan
berbau. Radang vulva, vagina, serviks dan kavum uteri dapat menyebabkan leukorea patologik;
pada adneksitis gejala tersebut dapat pula timbul. Selanjutnya leukorea ditemukan pada
neoplasma jinak atau ganas, apabila tumor itu dengan permukaannya untuk sebagian atau
seluruhnya memasuki lumen saluran alat-alat genital
1
.

2.1.3 Epidemiologi
Sekret vagina sering tampak sebagai suatu gejala genital. Proporsi perempuan yang
mengalami flour albus bervariasi antara 1 -15% dan hampir seluruhnya memiliki aktifitas seksual
yang aktif, tetapi jika merupakan suatu gejala penyakit dapat terjadi pada semua umur.
Seringkali fluor albus merupakan indikasi suatu vaginitis, lebih jarang merupakan indikasi dari
4

servisitis tetapi kadang kedua-duanya muncul bersamaan. Infeksi yang sering menyebabkan
vaginitis adalah Trikomoniasis, Vaginosis bacterial, dan Kandidiasis. Sering penyebab
noninfeksi dari vaginitis meliputi atrofi vagina, alergi atau iritasi bahan kimia. Servisitis sendiri
disebabkan oleh Gonore dan Klamidia. Prevalensi dan penyebab vaginitis masih belum pasti
karena sering didiagnosis dan diobati sendiri. Selain itu vaginitis seringkali asimptomatis dan
dapat disebabkan lebih dari satu penyebab
5
.

2.1.4 Etiologi
Leukorea dapat dibedakan antara leukorea yang fisiologik dan yang patologik. Leukorea
(fluor albus) fisiologik pada perempuan normalnya hanya ditemukan pada daerah porsio vagina.
Sekret patologik biasanya terdapat pada dinding lateral dan anterior vagina
5
.

Leukorea fisiologik
terdiri atas cairan yang kadang-kadang berupa mukus yang mengandung banyak epitel dengan
leukosit yang jarang.

Leukorea fisiologik ditemukan pada:
a. bayi yang baru lahir sampai umur kira-kira 10 hari;disini sebabnya ialah pengaruh
estrogen dari plasenta terhadap uterus dan vagina janin
b. waktu di sekitar menarche karena mulai terdapat pengaruh estrogen; leukorea di sini
hilang seniri, akan tetapi dapat menimbulkan keresahan pada orang tuanya;
c. wanita dewasa apabila ia dirangsang sebelum dan pada waktu koitus, disebabkan oleh
pengeluaran transudasi dari dinding vagina;
d. waktu disekitar ovulasi; dengan sekret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri menjadi lebih
encer pengeluaran sekret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri juga bertambah pada wanita
dengan penyakit menahun, dengan neurosis, dan pada wanita dengan ektropion persionis
uteri.
e. Pengeluaran sekret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri juga bertambah pada wanita
dengan penyakit menahun, dengan neurosis, dan pada wanita dengan ektropion porsionis
uteri.
(1)

Pada leukorea patologik materialnya kurang lebih hampir sama dengan yang normal
namun lebih banyak mengandung sel darah putih. Jika dilihat dari bentuk fisik, cairannya lebih
5

berupa getah yang berwana kuning pekat, kehijauan atau kecoklatan jumlahnya sangat banyak
dan berbau, tidak jarang disertai rasa nyeri atau panas dan gatal pada vagina.
(1)

Fluor albus abnormal (patologik) disebabkan oleh
(1)

1. Infeksi :
Bakteri : Gardanerrella vaginalis, Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorhoae, dan
Gonococcus
(2,4)

Jamur : Candida albicans
Protozoa : Trichomonas vaginalis
Virus : Virus Herpes dan human papilloma virus
2. Iritasi :
Sperma, pelicin, kondom
Sabun cuci dan pelembut pakaian
Deodorant dan sabun
Cairan antiseptic untuk mandi.
Pembersih vagina.
Celana yang ketat dan tidak menyerap keringat
Kertas tisu toilet yang berwarna.
3. Tumor atau jaringan abnormal lain
4. Fistula
(4)

5. Benda asing
(4)

6. Radiasi
7. Penyebab lain
(4)
:
Psikologi : Volvovaginitis psikosomatik
Tidak dikatehui : Desquamative inflammatory vaginitis

A. Bakterial Vaginosis
Bacterial vaginosis merupakan kondisi dimana lactobacillus-predominant vaginal ora
normal digantikan dengan bakteri anaerob dalam konsentrasi tinggi (contoh : Bakteroides Spp,
Mobilincus Spp), Gardnerella vaginalis, and Mycoplasma hominis. Jadi, bacterial vaginosis
6

bukan suatu infeksi yang disebabkan oleh suatu organisme, tetapi timbul akibat perubahan
kimiawi dan pertumbuhan berlebihan dari bakteri yang berkolonisasi di vagina.
2,4

Epidemiologi
Bacterial vaginosis sangat sering terjadi, dengan jumlah prevalensi bervariasi tergantung
pada populasi pasien. Pada penelitian terhadap pegawai kantor swasta, jumlahnya berkisar antara
4 17 %, pada mahasiswi jumlahnya berkisar antara 4 25 %, pada wanita hamil rata ratanya
hampir sama dengan wanita yang tidak hamil yaitu berkisar antara 6 32%.
7

Ada beberapa faktor resiko terjadinya bacterial vaginosis yaitu berhubungan dengan ras
(lebih sering terjadi pada wanita kulit hitam), merokok, aktivitas seksual, dan vaginal douching.
7
Etiologi
Penyebab bacterial vaginosis bukan organisme tunggal. Organisme penyebab bacterial
vaginosis antara lain Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, dan berbagai bakteri anaerob
lainnya seperti Prefotella, Peptosterptococcus, Porphyromonas, dan Mobiluncus species.
8,11

1. Gardnerella vaginalis
Gardnerella vaginalis sangat erat hubungannya dengan bacterial vaginosis. Organisme ini
mula mula dikenal sebagai H. vaginalis kemudian diubah menjadi genus Gardnerella
atas dasar penyelidikan mengenai fenetopik dan asam dioksi-ribonukleat. Tidak
mempunyai kapsul, tidak bergerak dan berbentuk batang gram negative atau variabel
gram. Tes katalase, oksidase, reduksi nitrat, indole, dan urease semuanya negative.
Kuman ini bersifat anerob vakultatif, dengan produksi akhir utama pada fermentasi
berupa asam asetat, banyak galur yang juga menghasilkan asam laktat dan asam format.
Ditemukan juga galur anaerob obligat. Untuk pertumbuhannya membutuhkan tiamin,
riboflavin, niasin, asam folat, biotin, purin dan pirimidin.
7


Gambar Gardnerella Spp
5

2. Bakteri anaerob : Mobilincus Spp dan Bakteriodes Spp
Bakteriodes Spp diisolasi sebanyak 76% dan Peptostreptococcus sebanyak 36% pada
wanita dengan bacterial vaginosis. Pada wanita normal kedua tipe anerob ini lebih jarang
ditemukan. Penemuan spesies anaerob dihubungkan dengan penurunan laktat dan
peningkatan suksinat dan asetat pada cairan vagina. Setelah terapi dengan metronidazole,
bakterioides dan peptostreptococcus tidak ditemukan lagi dan laktat kembali menjadi
asam organic yang predominan dalam cairan vagina. Bakteri anaerob berinteraksi dengan
G. vaginalis untuk menimbulkan vaginosis. Mobilincus Spp hampir tidak pernah
ditemukan pada wanita normal, 85% wanita dengan bacterial vaginosis mengandung
organisme ini.

Gambar Mobilincus Species
5
8


3. Mycoplasma Hominis
Berbagai penelitian menyimpulkan bahwa Mycoplasma Hominis juga harus
dipertimbangkan sebagai agen etiologic untuk bacterial vaginosis, bersama sama
dengan G. vaginalis dan bakteri anaerob lainnya. Prevalensi tiap mikroorganisme ini
meningkat pada wanita dengan bacterial vaginosis. Organisme ini terdapat dengan
konsentrasi 100 1000 kali lebih besar pada wanita yang mengalami bacterial vaginosis
dibandingkan dengan wanita normal.
Pertumbuhan mycoplasma hominis mungkin distimulasi oleh putrescine, satu dari amin
yang konsentrasinya meningkat pada bacterial vaginosis.

Gambar Mycoplasma Hominis
5

Patofisiologi
Bacterial vaginosis disebabkan oleh faktor faktor yang mengubah lingkungan asam
normal di vagina menjadi keadaan basa yang mendorong pertumbuhan berlebihan bakteri
bakteri penghasil basa. Lactobacillus adalah bakteri predominan di vagina dan membantu
mempertahankan sekresi vagina yang bersifat asam. Faktor faktor yang dapat mengubah pH
melalui efek alkalinisasi antara lain adalah mucus serviks, semen, darah haid, mencuci vagina
(douching), pemakaian antibiotic dan perubahan hormone saat hamil dan menopause. Faktor
faktor ini memungkinkan meningkatnya pertumbuhan Gardnerella vaginalis, Mycoplasma
hominis, dan bakteri anaerob. , metabolisme bakteri anaerob menyebabkan lingkungan menjadi
basa yang menghambat pertumbuhan bakteri lain.
4,11

9

Mencuci vagina (douching) sering dikaitkan dengan keluhan disuria, keputihan, dan gatal
pada vagina. Pada wanita yang beberapa kali melakukan pencucian vagina (douching ),
dilaporkan terjadi perubahan pH vagina dan berkurangnya konsentrasi mikroflora normal
sehingga memungkinkan terjadinya pertumbuhan bakteri pathogen yang oportunistik.
3

Secret vagina adalah suatu yang umum dan normal pada wanita usia produktif. Dalam
kondisi normal, kelenjar pada serviks menghasilkan suatu cairan jernih yang keluar, bercampur
dengan bakteri, sel sel vagina yang terlepas dan sekesi kelenjar bartolini. Pada wanita, secret
vagina ini merupakan suatu hal yang alami dari tubuh untuk membersihkan diri, sebagai pelicin,
dan pertahanan diri dari berbagai infeksi. Dalam kondisi normal, secret vagina tersebut tampak
jernih, putih keruh atau bewarna kekuningan ketika mengering di pakaian, memiliki pH kurang
dari 5,0 terdiri dari sel sel epitel yang matur, sejumlah normal leukosit, tanpa jamur,
Tricomonas, dan tanpa clue sel.
11

Pada bakterial vaginosis dapat terjadi simbiosis antara G. vaginalis sebagai pembentuk
asam amino dan kuman anaerob beserta bakteri fakultatif dalam vagina yang mengubah asam
amino menjadi amin sehingga menaikkan pH secret vagina sampai suasana yang sesuai bagi
pertumbuhan G. vaginalis. Beberapa amin diketahui menyebabkan iritasi kulit dan menambah
pelepasan sel epitel dan menyebabkan bau tidak sedap keluar dari vagina . basil basil anaerob
yang menyertai bacterial vaginosis diantaranya Bakteriodes bivins, B. Capilosus, dan B. disiens
yang dapat diisolasikan dari infeksi genitalia.
11

G. vaginalis melekat pada sel sel epitel vagina invitro, kemudian menambahkan
deskuamasi sel epitel vagina sehingga terjadi perlekatan duh tubuh pada dinding vagina.
Organisme ini tidak invasive dan respon inflamasi local yang terbatas dapat dibuktikan dengan
sedikitnya jumlah leukosit dalam secret vagina dan dengan pemeriksaan histopatologis.
Timbulnya bacterial vaginosis dan hubungannya dengan aktivitas seksual atau pernah menderita
infeksi trichomonas.
11
Rekurensi pada Bacterial vaginosis belum sepenuhnya dipahami namun ada 4
kemungkinan, yaitu :
8,11

1. Infeksi berulang dari pasangan yang telah ada mikroorganisme penyebab bacterial
vaginosis. Laki laki yang mitra seksualnya wanita terinfeksi G. vaginalis mengandung
G. vaginalis dengan biotipe yang sama dalam uretra tetapi tidak menyebabkan uretritis
pada laki laki (asimptomatik) sehingga wanita yang telah mengalami pengobatan
10

bacterial vaginosis cenderung untuk kambuh lagi akibat kontak seksual yang tidak
menggunakan pelindung.
2. Kekambuhan disebabkan oleh mikroorganisme bacterial vaginosis yang hanya dihambat
pertumbuhannya tetapi tidak dibunuh.
3. Kegagalan selama pengobatan untuk mengembalikan Lactobacillus sebagai flora normal
yang berfungsi sebagai protector dalam vagina.
4. Menetapnya mikroorganisme lain yang belum teridentifikasi faktor hostnya pada
penderita, membuatnya rentan terhadap kekambuhan.

Manifestasi Klinis
Pada 50% wanita tidak memiliki gejala. Jika ada gejala bisanya berupa discharge dari
vagina yang biasanya bewarna abu - abu atau kekuning kuningan, bau yang tidak enak (bau
amis), gatal disekitar dan diluar vagina, rasa terbakar pada saat berkemih. Gejala yang paling
sering adalah adanya cairan vagina yang abnormal (terutama setelah melakukan hubungan
seksual) dengan adanya bau vagina yang khas yaitu bau amis (fishy odor) yang disebabkan oleh
metabolit amine yang dihasilkan oleh bakteri anaerob. Sepertiga penderita mengeluh gatal dan
rasa terbakar, dan seperlima timbul kemerahan dan edema pada vulva. Nyeri abdomen,
dispareunia, atau nyeri waktu kencing jarang terjadi, atau karena penyakit lain. Iritasi daerah
vagina atau sekitar vagina (gatal dan rasa terbakar) lebih ringan dari pada yang disebabkan oleh
Tricomonas vaginalis atau C. albicans. Bacterial vaginosis dapat timbul bersama infeksi traktus
genital bawah seperti trikomoniasis dan servisitis sehingga menimbulkan gejala genital yang
tidak spesifik.
8,11



Diagnosis
Agen etiologi tunggal tidak dapat teridentifikasi pada bacterial vaginosis sehingga criteria
klinis (Amsel criteria) digunakan untuk membuat diagnosis. Diagnosis klinis pada bacterial
vaginosis berdasarkan pada tiga dari empat criteria Amsel yaitu : (1) abnormal gray discharge,
(2) pH > 4.5, (3) positif amine test, dan (4) terdapat clue cells > 20% pada sediaan basah.
1,11

11

A. Anamnesis
Gejala yang khas adalah cairan vagina yang abnormal (terutama setelah berhubungan
seksual) dengan adanya bau vagina yang khas yaitu bau amis (fishy odor). Pasien sering
mengeluh rasa gatal, iritasi, dan rasa terbakar. Biasanya kemerahan dan edema pada vulva.
8,11

B. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan biasanya menunjukkan secret vagina yang tipis dan sering berwarna
putih atau abu abu, viskositas rendah atau normal, homogen, dan jarang berbusa. Secret
tersebut melekat pada dinding vagina dan terlihat sebagai lapisan tipis tau kelainan yang difus.
Gejala peradangan umum tidak ada. Sebaliknya secret vagina normal, lebih tebal dan terdiri atas
kumpulan sel epitel vagina yang memberikan gambaran bergerombol.
8,11

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan pH vagina
Pada pemeriksaan pH, kertas lakmus ditempatkan pada dinding lateral vagina. Warna
kertas dibandngkan dengan warna standart. pH normal vagina 3,8 4,2 pada 80 90 % bacterial
vaginosis ditemukan pH > 4,5.
1, 11

2. Whiff test
Whiff test dikatakan positif bila muncul bau amine ketika cairan vaginal dicampur
dengan satu tetes 10 20 % potassium hydroxide (KOH). Bau muncul sebagai pelepasan amine
dan asam organik hasil alkalisasi bakteri anaerob.
1, 11

3. Pemeriksaan Preparat basah
Dilakukan dengan meneteskan satu atau dua tetes cairan NaCl 0,9 % pada secret vagina
diatas objek glass kemudian ditutup dengan coverslip. Dan dilakukan pemeriksaan mikroskopik
menggunakan kekuatan tinggi (400 kali) untuk melihat clue cell, yang merupakan sel epitel
vagina yang diselubungi dengan bakteri (terutama Gardnerella vaginalis). Pemeriksaan preparat
basah memiliki sensitivitas 60 % dan spesifisitas 98% untuk mendeteksi bacterial vaginosis.
1, 11

12


Gambar Clue Cells
9

4. Nugent Gram Stain test
Beberapa studi penelitian menggunakan quantitative Nugent Gram Stain test untuk
mendiagnosa bacterial vaginosis, dimana nilai uji 0-3 normal (non-BV), 4-6 intermediate, dan 7-
10 positif BV. Meskipun Nugent Gram Stain test cenderung subjektif, tetapi lebih sulit
dipraktekkan pada penggunaan klinis rutin.
1


Gambar Gram Stain
10

5. Kultur Vagina
Kultur dari sampel vagina tidak terbukti berguna untuk mendiagnosa BV karena BV
berhubungan dengan beberapa organisme seperti Gardnerella vaginalis, mycoplasma hominis,
13

Bacteriodes species, normal flora vagina lain, dan juga ada beberapa organisme yang tidak dapat
dikultur
2

6. Deteksi Hasil Metabolik
Tes proline aminopeptidase : G. vaginalis dan Mobilincus Spp menghasilkan proline
aminopeptidase, dimana laktobasilus tidak menghasilkan enzim tersebut.
1

Suksinat / laktat : batang gram negative anaerob menghasilkan suksinat sebagai hasil
metabolic. Perbandingan suksinat terhadap laktat dalam secret vagina ditunjukkan dengan
analisa kromotografik cairan - gas meningkat pada bacterial vaginosis dan digunakan sebagai test
screening untuk bacterial vaginosis dalam penelitian epidemiologi klinik.
1


7. Variety DNA Based Testing Methods
Penggunaan Variety DNA Based Testing Methods seperti Broad Range dan Quantitative
PCR telah mengidentifikasi novel bacteria yang berhubungan dengan bacterial vaginosis, dan
juga lebih objektif, dalam mengukur kuantitatif bakteri. itu juga memungkinkan pemahaman
yang lebih kompleks terhadap perubahan mikroflora yang mendasari bacterial vaginosis dan
untuk mengembangkan tes diagnostic.
1

14


Gambar Algoritma Vaginal Discharge
3


Diagnosa Banding
Trikomoniasis
Pada pemeriksaan hapusan vagina, trikomoniasis sering sangat menyerupai penampakan
pemeriksaan hapusan bacterial vaginosis. Tapi mobiluncus dan clue cells tidak pernah ditemukan
pada trikomoniasis. Pemeriksaan mikroskopik tampak peningkatan sel polimorfonuklear dan
dengan pemeriksaan preparat basah ditemukan protozoa untuk diagnostic. Whiff test dapat
positif dan pH vagina 5 pada trikomoniasis.
3


Candidiasis
15

Pada pemeriksaan mikroskopik, secret vagina ditambah KOH 10 % berguna untuk
mendeteksi hifa dan spora candida. Keluhan yang paling sering pada candidiasis adalah gatal dan
iritasi vagina. Secret vagina biasanya putih dan tebal, tanpa bau dan pH normal.
3


Gambar perbedaan BV, Trikomoniasis dan Candidiasis
3

2.1.5 Penatalaksanaan
Pilihan untuk pengobatan oral dan topical metronidazole dan clindamycin. Oral
metronidazole harus diberikan dalam dosis 500 mg dua kali sehari selama tujuh hari. Dosis
tunggal 2 gram digunakan untuk trikomoniasis. Metronidazole dapat digunakan pada kehamilan
trimester pertama. Clindamycin oral merupakan pilihan tambahan dengan dosis 300 mg dua kali
sehari selama tujuh hari.
11

Pengobatan intravaginal berkhasiat untuk mengobati bakterial vaginosis dan tidak
menghasilkan efek sistemik, meskipun efek samping seperti infeksi jamur pada vagina bisa
terjadi. Pilihan obat untul intravaginal adalah metronidazole gel digunakan pada malam hari
sebelum tidur selama lima hari. Cream clindamycin digunakan pada malam hari sebelum tidur
selama tujuh hari, clindamycin ovula selama tiga hari, dan sustained release clindamycin sebagai
16

dosis tunggal. Ada pertimbangan bahwa agen topical mungkin merupakan terapi yang tidak
adekuat untuk pasien yang hamil, karena kemungkinan terjadi upper tract colonization yang
berhubungan dengan bacterial vaginosis.
11

Pemulihan flora vagina dengan laktobacillus eksogen telah disarankan sebagai tambahan
untuk terapi antibiotic, meskipun ini membutuhkan penggunaan strain berasal manusia untuk
kolonisasi efektif dan tidak tersedia secara komersial. Terapi dengan yogurt, lactobacilli
suppocitories, atau acidifying agent tidak begitu memberikan manfaat.
11

Pengobatan pada bacterial vaginosis yang asimptomatik masih merupakan kontroversi
dan biasanya tidak direkomendasikan. Kejadian bacterial vaginosis yang berulang sering terjadi
dan biasanya terjadi pada 50% kasus yang terjadi pada 6 bulan. Beberapa data tersedia untuk
penggunaan profilaksis intravaginal metronidazole gel dua kali seminggu malam hari sebelum
tidur untuk mencegah berulangnya bacterial vaginosis. Penggunaan kondom yang konsisten juga
bermanfaat untuk mencegah berulangnya bacterial vaginosis.
11

2.1.6 Komplikasi dan Prognosis
Ascending genital tract infection pada bacterial vaginosis berhubungan dengan
postabortion dan postpartum endometritis, pelvic inflammatory disease (PID), late foetal loss,
kelahiran preterm, premature rupture of membranes, infection of the chorion and amnion.
Selain itu bacterial vaginosis juga membuat wanita lebih rentan untuk terinfeksi Trichomonas
vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, HSV-2 dan HIV-1.
4,12,13

Prognosis pada bacterial vaginosis baik, dilaporkan perbaikan spontan pada lebih dari
sepertiga kasus. Dengan pengobatan metronidazole dan clindamicin memceri angka kesembuhan
yang tinggi (84 96 %).
4,12

2. PELVIC INFLAMMATORY DISEASE
2.2.1 Definisi
Pelvic inflammatory disease (PID) adalah penyakit infeksi dan inflamasi pada traktur
reproduksi bagian atas, termasuk uterus, tuba fallopi, dan struktur penunjang pelvis.
15
PID
merupakan sebuah spektrum infeksi pada traktus genitalia wanita yang termasuk di dalamnya
endometritis, salpingitis, tuba-ovarian abses, dan peritonitis.
16

17

PID biasanya disebabkan oleh kolonisasi mikroorganisme di endoserviks yang bergerak
ke atas menuju endometrium dan tuba fallopi. Inflamasi dapat timbul kapan saja dan pada titik
manapun di traktus genitalia.
17

2.2.2 Epidemiologi dan Faktor Resiko
Epidemiologi
PID adalah masalah kesehatan yang cukup sering. Sekitar 1 juta kasus PID terjadi di
Amerika Serikat dalam setahun dan total biaya yang dikeluarkan melebihi 7 juta dollar per tahun.
Lebih dari seperempat kasus PID membutuhkan rawatan inap. PID menyebabkan 0,29 kematian
per 1000 wanita usia 15-44 tahun.
18
Diperkirakan 100000 wanita menjadi infertil diakibatkan
oleh PID.
16

WHO mengalami kesulitan dalam menentukan prevalensi PID akibat dari beberapa hal
termasuk kurangnya pengenalan penyakit oleh pasien, kesulitan akses untuk merawat pasien,
metode subjektif yang digunakan untuk mendiagnosa, dan kurangnya fasilitas diagnosti pada
banyak negara berkembang, dan sistem kesehatan masyarakat yang sangat luas.
15

Faktor Resiko
Terdapat beberapa faktor resiko terjadinya PID, namun yang utama adalah aktivitas
seksual. PID yang timbul setelah periode menstruasi pada wanita dengan aktivitas seksual
berjumlah sekitar 85%, sedangkan 15% disebabkan karena luka pada mukosa misalnya akbiat
AKDR atau kuretase.
18
Resiko juga meningkat berkaitan dengan jumlah pasangan seksual. Wanita dengan lebih
dari 10 pasangan seksual cenderung memiliki peningkatan resiko sebesar 3 kali lipat.
18

Usia muda juga merupakan salah satu faktor resiko yang disebabkan oleh kurangnya
kestabilan hubungan seksual dan mungkin oleh kurangnya imunitas.
18

18

Factor resiko lainnya yaitu pemasangan kontrasepsi, etnik, status postmarital dimana
resiko meningkat 3 kali dibanding yang tidak menikah, infeksi bakterial vaginosis, dan
merokok.
18
Peningkatan resiko PID ditemukan pada etnik berkulit putih dan pada golongan
sosioekonomik rendah. PID sering muncul pada usia 15-19 tahun dan pada wanita yang pertama
kali berhubungan seksual.
15

Pasien yang digolongkan memiliki resiko tinggi untuk PID adalah wanita berusia
dibawah 25 tahun, menstruasi, memiliki pasangan seksual yang multipel, tidak menggunakan
kontrasepsi, dan tinggal di daerah yang tinggi prevalensi penyakit menular seksual. PID juga
sering timbul pada wanita yang pertama kali berhubungan seksual. Pemakaian AKDR
meningkatkan resiko PID 2-3 kali lipat pada 4 bulan pertama setelah pemakaian, namun
kemudian resiko kembali menurun. Wanita yang tidak berhubungan seksual secara aktif dan
telah menjalani sterilisasi tuba, memiliki resiko yang sangat rendah untuk PID.
15

2.2.3 Etiologi
PID biasanya disebabkan oleh mikroorganisme penyebab penyakit menular seksual
seperti N. Gonorrhea dan C. Trachomatis. Mikroorganisme endogen yang ditemukan di vagina
juga sering ditemukan pada traktus genitalia wanita dengan PID. Mikroorganisme tersebut
termasuk bakteri anaerob seperti prevotella dan peptostreptokokus seperti G. vaginalis. Bakteri
tersebut bersama dengan flora vagina menyebar secara asenden dan secara enzimatis merusak
barier mukosa serviks.
17

N. gonorrhea dan C. Trachomatis telah diduga menjadi agen etiologi utama PID, baik
secara tunggal maupun kombinasi.
16
C. trachomatis adalah bakteri intraseluler patogen. Secara
klinis, infeksi akibat parasit intraseluler obligat ini bermanifestasi dengan servisitis
mukopurulen.
15

Bakteri fakultatif anaerob dan flora endogen vagina dan perineum juga diduga menjadi
agen etiologi potensial untuk PID. Yang termasuk diantaranya adalah Gardnerella vaginalis,
Streptokokus agalactiae, Peptostreptokokus, Bakteroides, dan mycoplasma genital, serta
19

ureaplasma genital. Patogen nongenital lain yang dapat menyebabkan PID yaitu haemophilus
influenza dan Haemophilus parainfluenza
16
Actinomices diduga menyebabkan PID yang dipicu oleh penggunaan AKDR. Pada negara
yang kurang berkembang, PID mungkin disebabkan juga oleh salpingitis granulomatosa yang
disebabkan Mycobakterium tuberkulosis dan Schistosoma.
16


2.2.4 Patofisiologi
PID disebabkan oleh penyebaran mikroorganisme secara asenden ke traktus genital atas
dari vagina dan serviks. Mekanisme pasti yang bertanggung jawab atas penyebaran tersebut tidak
diketahui, namun aktivitas seksual mekanis dan pembukaan serviks selama menstruasi mungkin
berpengaruh.
16

Banyak kasus PID timbul dengan 2 tahap. Tahap pertama melibatkan akuisisi dari vagina
atau infeksi servikal. Penyakit menular seksual yang menyebabkannya mungkin asimptomatik.
Tahap kedua timbul oleh penyebaran asenden langsung mikroorganisme dari vagina dan serviks.
Mukosa serviks menyediakan barier fungsional melawan penyebaran ke atas, namun efek dari
barier ini mungkin berkurang akibat pengaruh perubahan hormonal yang timbul selama ovulasi
dan mestruasi. Gangguan suasana servikovaginal dapat timbul akibat terapi antibiotik dan
penyakit menular seksual yang dapat mengganggu keseimbangan flora endogen, menyebabkan
organisme nonpatogen bertumbuh secara berlebihan dan bergerak ke atas. Pembukaan serviks
selama menstruasi dangan aliran menstrual yang retrograd dapat memfasilitasi pergerakan
asenden dari mikrooragnisme. Hubungan seksual juga dapat menyebabkan infeksi asenden
akibat dari kontraksi uterus mekanis yang ritmik. Bakteri dapat terbawa bersama sperma menuju
uterus dan tuba.
15

Faktor resiko meningkat pada wanita dengan pasangan seksual multipel, punya riwayat
penyakit menular seksual sebelumnya, pernah PID, riwayat pelecehan seksual, berhubungan
seksual usia muda, dan mengalami tindakan pembedahan.
15,16
Usia muda mengalami
peningkatan resiko akibat dari peningkatan permeabilitas mucosal serviks, zona servical ektopi
yang lebih besar, proteksi antibody chlamidya yang masih rendah, dan peningkatan perilaku
20

beresiko.
15
Prosedur pembedahan dapat menghancurkan barier servikal, sehingga menjadi
predisposisi terjadi infeksi.
15


Figure 16.1 Micro-organisms originating in the endocervix ascend into the
endometrium, fallopian tubes, and peritoneum, causing pelvic inflammatory disease
(endometritis,salpingitis,peritonitis)17


AKDR telah diduga merupakan predisposisi terjadinya PID dengan memfasilitasi
transmisi mikroorganisme ke traktus genitalia atas.
16
Kontrasepsi oral justru mengurangi resiko
PID yang simptomatik, mungkin dengan meningkatkan viskositas mukosa oral, menurunkan
aliran menstrual antegrade dan retrograde, dan memodifikasi respon imun local.
15

Pada traktus bagian atas, jumlah mikroba dan factor host memiliki peranan terhadap
derajat inflamasi dan parut yang dihasilkan. Infeksi uterus biasanya terbatas pada endometrium,
namun dapat lebih invasive pada uterus yang gravid atau postpartum. Infeksi tuba awalnya
melibatkan mukosa, tapi inflamasi transmural yang dimediasi komplemen yang bersifat akut
dapat timbul cepat dan intensitas terjadinya infeksi lanjutan pun meningkat. Inflamasi dapat
meluas ke struktur parametrial, termasuk usus. Infeksi dapat pula meluas oleh tumpahnya materi
purulen dari tuba fallopi atau via penyebarana limfatik dalam pelvis menyebabkan peritonitis
akut atau perihepatitis akut.
15

21


2.2.5 Jenis - Jenis
Beberapa jenis inflamasi yang termasuk PID dan sering ditemukan adalah :
Salpingitis
Mikroorganisme yang tersering menyebabkan salpingitis adalag N. Gonorhea dan C.
trachomatis. Salpingitis timbul pada remaja yang memiliki pasangan seksual multiple dan tidak
menggunakan kontrasepsi. Gejala meliputi nyeri perut bawah dan nyeri pelvis yang akut. Nyeri
dapat menjalar ke kaki. Dapat timbul sekresi vagina. Gejala tambahan berupa mual, muntah, dan
nyeri kepala.
17

Temuan laboratorium yaitu normal leukosit atau leukositosis.
17
Penatalaksanaan adalah
dengan antimicrobial terapi. Pasien harus dihospitalisasi, tirah baring, dan diberi pengobatan
empirik.
17
Prognosis bergantung pada terapi antimicrobial spectrum luas dan istirahat yang total.
Komplikasi berupa hidrosalping, pyosalping, abses tubaovarian, dan infertilitas.
17

Abses Tuba Ovarian
Abses ini dapat muncul setelah onset salpingitis, namun lebih sering akibat infeksi
adnexa yang berulang. Pasien dapat asimptomatik atau dalam keadaan septic shock. Onset
ditemukan 2 minggu setelah menstruasi dengan nyeri pelvis dan abdomen, mual, muntah,
demam, dan takikardi. Seluruh abdomen tegang dan nyeri. Leukosit dapat rendah, normal, atau
sangat meningkat.
17
Diagnosa diferensial yaitu kista ovarium, neoplasma ovarium, kehamilan ektopik, dan
periapendiceal abses. Penatalaksanaan awal dengan antibiotik. Jika massa tidak mengecil setelah
2-3 minggu terapi antibiotic, merupakan indikasi pembedahan.
17



22

2.2.6 Diagnosis
Secara tradisional, diagnosa PID didasarkan pada trias tanda dan gejala yaitu, nyeri
pelvik, nyeri pada gerakan serviks, dan nyeri tekan adnexa, dan adanya demam. Namun, saat ini
telah terdapat beberapa variasi gejala dan tanda yang membuat diagnosis PID lebih sulit.
3

beberapa wanita yang mengidap PID bahkan tidak bergejala.
16


Table 16.4 Clinical Criteria for the Diagnosis of Pelvic Inflammatory Disease
16

Gejala
Tidak penting
Tanda
Nyeri tekan organ pelvis
Leukorrhea dan mucopurulen endoservisitis
Kriteria tambahan untuk meningkatkan spesifisitas diagnose
Biopsy endometrium yang menunjukkan endometritis
Paningkatan C-reactive protein atau erythrocyte sedimentation rate
Suhu lebih dari 38C
Leukositosis
Test Positif untuk gonorrhea atau chlamydia
Criteria rumit
Ultrasound menunjukkan tubo-ovarian abscess
Laparoscopi menunjukkan konfirmasi salpingitis

23

Penegakan diagnosa dimulai dengan anemnese, dimana pasien dapat mengeluhkan gejala
yang bervariasi. Gejala muncul pada saat awal siklus menstruasi atau pada saat akhir
menstruasi.
15
Nyeri abdomen bagian bawah dijumpai pada 90% kasus dengan kriteria nyeri
tumpul, bilateral, dan konstan.
15,16
Nyeri diperburuk oleh gerakan, olahraga, atau koitus.
15
Nyeri
dapat juga dirasakan seperti tertusuk, terbakar, atau kram. Nyeri biasanya berdurasi <7 hari.
17

Sekresi cairan vagina terjadi pada 75% kasus. Demam dengan suhu >38, mual, dan
muntah.
1,2
gejala tambahan yang lain meliputi perdarahan per vaginam, nyeri punggung bawah,
dan disuria.
16
Nyeri organ pelvis dijumpai pada PID. Adanya nyeri pada pergerakan serviks
menandakan adanya inflamasi peritoneal yang menyebabkan nyeri saat peritoneum teregang
pada pergerakan serviks dan menyebabkan tarikan pada adnexa.
17

PID dapat didiagnosa dengan riwayat nyeri pelvis, sekresi cairan vagina, nyeri tekan
adnexa, demam, dan peningkatan leukosit.
18


Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, biasanya didapati :
Nyeri tekan perut bagian bawah
15,16

Pada pemeriksaan pelvis dijumpai : sekresi cairan mukopurulen, nyeri pada pergerakan
serviks, nyeri tekan uteri, nyeri tekan adnexa yang bilateral
16

Mungkin ditemukan adanya massa adnexa
16

Beberapa tanda tambahan adalah :
Suhu oral lebih dari 38C
15,16


Pemeriksaan Laboratorium
Pada pemeriksaan darah rutin dijumpai jumlah leukosit lebih dari 100.000 pada 50%
kasus.
16
Hitung leukosit mungkin normal, meningkat, atau menurun, dan tidak dapat
digunakan untuk menyingkirkan PID.
18

24

Peningkatan erythrocyte sediment rate digunakan untuk membantu diagnose namun tetap
tidak spesifik.
15,16

Peningkatan c-reaktif protein, tidak spesifik.
15

Pemeriksaan DNA dan kultur gonorrhea dan chlamidya digunakan untuk
mengkonfirmasi PID.
15,16

Urinalisis harus dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi saluran kemih.
15


Pemeriksaan Radiologi
Transvaginal ultrasonografi : pemeriksaan ini memperlihatkan adnexa, uterus, termasuk
ovaroium.
19
Pada pemeriksaan ini PID akut Nampak dengan adanya ketebalan dinding
tuba lebih dari 5 mm, adanya septa inkomplit dalam tuba, cairan mengisi tuba fallopi, dan
tanda cogwheel.
16
Tuba fallopi normal biasanya tidak terlihat pada USG.
18

CT digunakan untuk mendiagnosa banding PID. Penemuan CT pada PID adalah
servisitis, ooforitis, salpingitis, penebalan ligament uterosakral, dan adanya abses atau
kumpulan cairan pelvis.
15,16
Penemuan CT scan tidak spesifik pada kasus PID dimana
tidak bukati abses.
19

MRI jarang mengindikasikan PID. Namun jika digunakan akan terlihat penebalan, tuba
yang berisi cairan dengan atau tanpa cairan pelvis bebas atau kompleks tubaovarian
.15,16


Prosedur Lain
Laparoskopi adalah standar baku untuk diagnosis defenitif PID. Mengevaluasi cairan di
dalam abdomen dilakukan untuk menginterpretasi kerusakan. Pus menunjukkan adanya abses
tubaovarian, rupture apendiks, atau abses uterin. Darah ditemukan pada ruptur kehamilan
ektopik, kista korpus luteum, mestruasi retrograde, dll.
18

Criteria minimum pada laparoskopi untuk mendiagnosa PID adalah edema dinding tuba,
hyperemia permukaan tuba, dan adanya eksudat pada permukaan tuba dan fimbriae. Massa
pelvis akibat abses tubaovarian atau kehamilan ektopik dapat terlihat.
15

25

Endometrial biopsi dapat dilakukan untuk mendiagnosa endometritis secara
histopatologis.
15

2.2.7 Diagnosa Differensial
Beberapa diagnosa banding untuk PID adalah :
15
tumor adnexa
appendicitis
servisitis
kista ovarium
torsio ovarium
aborsi spontan
infeksi saluran kemih
kehamilan ektopik
endometriosis

2.2.8 Pencegahan
Beberapa pencegahan yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut :
1. Pencegahan dapat dilakukan dengan mecegah terjadi infeksi yang disebabkan oleh kuman
penyebab penyakit menular seksual, terutama chlamidya. Peningkatan edukasi
masyarakat, penapisan rutin, diagnosis dini, serta penanganan yang tepat terhadap infeksi
chlamidya berpengaruh besar dalam menurunkan angka PID. Edukasi hendaknya focus
pada metode pencegahan penyakit menular seksual, termasuk setia terhadap satub
pasangan, menghindari aktivitas seksual yang tidak aman, dan menggunakan pengaman
secara rutin.
15,16

2. Adanya program penapisan penyakit menular seksual dapat mencegah terjadinya PID
pada wanita. Mengadakan penapisan terhadap pria perlu dilakukan untuk mencegah
penularan kepada wanita.
15

26

3. Pasien yang telah didiagnosa dengan PID atau penyakit menular seksual harus diterapi
hingga tuntas, dan terapi juga dilakukan terhadap pasangannya untuk mencegah
penularan kembali.
15

4. Wanita usia remaja harus menghindari aktivitas seksual hingga usia 16 tahun atau lebih.
16

5. Kontrasepsi oral dikatakan dapat mengurangi resiko PID.
16

6. Semua wanita berusia 25 tahun ke atas harus dilakukan penapisan terhadap chlamidya
tanpa memandang faktor resiko.
16


2.2.9 Penatalaksanaan
1

CDC memperbaharui panduan untuk diagnosis dan manajemen PID. Panduan CDC
terbaru membagi criteria diagnostic menjadi 3 grup :
1. Grup 1 : minimum kriteria dimana terapi empiris diindikasikan bila tidak ada
etiologi yang dapat dijelaskan. Kriterianya yaitu adanya nyeri tekan uterin atau
adnexa dan nyeri saat pergerakan serviks.
2. Grup 2 : kriteria tambahan mengembangkan spesifisitas diagnostic termasuk
kriteria berikut : suhu oral >38,3C, adanya secret mukopurulen dari servical atau
vaginal, peningkatan erythrocyte sedimentation rate, peningkatan c-reactif
protein, adanya bukti laboratorium infeksi servikalis oleh N. gonorhea atau C.
trachomatis.
3. Grup 3 : kriteria spesifik untuk PID didasarkan pada prosedur yang tepat untuk
beberapa pasien yaitu konfirmasi laparoskopik, ultrasonografi transvaginal yang
memperlihatkan penebalan, tuba yang terisi cairan dengan atau tanpa cairan bebas
pada pelvis, atau kompleks tuba-ovarian, dan endometrial biopsy yang
memperlihatkan endometritis.
Kebanyakan pasien diterapi dengan rawatan jalan, namun terdapat indikasi untuk
dilakukan hospitalisasi yaitu :
Diagnosis yang tidak jelas
Abses pelvis pada ultrasonografi
Kehamilan
27

Gagal merespon dengan perawatan jalan
Ketidakmampuan untuk bertoleransi terhadap regimen oral
Sakit berat atau mual muntah
Imunodefisiensi
Gagal untuk membaik secara klinis setelah 72 jam terapi rawat jalan
Terapi dimulai dengan terapi antibiotik empiris spectrum luas. Jika terdapat AKDR, harus segera
dilepas setelah pemberian antibiotic empiris pertama. Terapi terbagi menjadi 2 yaitu terapi untuk
pasien rawat inap dan rawat jalan.

Terapi pasien rawatan inap
Regimen A : berikan cefoxitin 2 gram iv atau cefotetan 2 gr iv per 12 jam ditambah doxisiklin
100 mg per oral atau iv per 12 jam. Lanjutkan regimen ini selama 24 jam setelah pasien pasien
membaik secara klinis, lalu mulai doxisiklin 100 mg per oral 2 kali sehari selama 14 hari. Jika
terdapat abses tubaovarian, gunakan metronoidazole atau klindamisin untuk menutupi bakteri
anaerob.
Regimen B : berikan clindamisin 900 mg iv per 8 jam tambah gentamisin 2 mg/kg BB dosis awal
iv diikuti dengan dosis lanjutan 1,5 mg/kg BB per 8 jam. Terapi iv dihentikan 24 jam setelah
pasien membaik secara klinis, dan terapi per oral 100 mg doxisiklin dilanjutkan hingga 14 hari.

Terapi pasien rawatan jalan
Regimen A : berikan ceftriaxone 250 mg im dosis tunggal tambah doxisiklin 100 mg oral 2 kali
sehari selama 14 hari, dengan atau tanpa metronidazole 500 mg 2 kali sehari selama 14 hari.
Regimen B : berikan cefoxitin 2 gr im dosis tunggal dan proibenecid 1 gr per oral dosis tunggal
atau dosis tunggal cephalosporin generasi ketiga tambah dozisiklin 100 mg oral 2 kali sehari
selama 14 hari dengan atau tanpa metronidazole 500 mg oral 2 kali sehari selama 14 hari.

28

Pasien dengan terapi intravena dapat digantika dengan terapi per oral setelah 24 jam
perbaikan klinis. Dan dilanjutkan hingga total 14 hari. Penanganan juga termasuk penanganan
simptomatik seperti antiemetic, analgesia, antipiretik, dan terapi cairan.
Terapi Pembedahan
Pasien yang tidak mengalami perbaikan klinis setelah 72 jam terapi harus dievaluasi
ulang bila mungkin dengan laparoskopi dan intervensi pembedahan. Laparotomi digunakan
untuk kegawatdaruratan sepeti rupture abses, abses yang tidak respon terhadap pengobatan,
drainase laparoskopi. Penanganan dapat pula berupa salpingoooforektomi, histerektomi, dan
bilateral salpingooforektomi. Idealnya, pembedahan dilakukan bila infeksi dan inflamasi telah
membaik.
29


Panduan CDC untuk penatalaksanaan PID
17


2.2.10 Prognosis
Prognosis pada umunya baik jika didiagnosa dan diterapi segera.
16
Terapi dengan
antibiotik memiliki angka kesuksesan sebesar 33-75%. Terapi pembedahan lebih lanjut
dibutuhkan pada 15-20% kasus. Nyeri pelvis kronik timbul oada 25% pasien dengan riwayat
PID. Nyeri ini disangka berhubungan dengan perubahan siklus menstrual, tapi dapat juga sebagai
30

akibat perlengketan atau hidrosalping. Gangguan fertilitas adalah masalah terbesar pada wanita
dengan riwayat PID. Rerata infertilitas meningkat seiring dengan peningkatan frekuensi infeksi.
Resiko kehamilan ektopik meningkat pada wanita dengan riwayat PID sebagai akibat kerusakan
langsung tuba fallopi.
15

2.2.11 Komplikasi
Abses tuba ovarian adalah komplikasi tersering dari PID akut, dan timbul pada sekitar
15-30% wanita yang dirawat inap di RS. Sekuele yang berkepanjangan, termasuk nyeri pelvis
kronik, kehamilan ektopik, infertilitas, dan kegagalan implantasi dapat timbul pada 25% pasien.
Lebih dari 100000 wanita diperkirakan akan mengalami infertilitas akibat PID.
15,16

Keterlambatan diagnosis dan penatalaksanaan dapat menyebabkan sekuele seperti
infertilitas. Mortalitas langsung muncul pada 0,29 pasien per 100000 kasus pada wanita usia 15-
44 tahun. Penyebab kematian yang utama adalah rupturnya abses tuba-ovarian.
15
Kehamilan
ektopik 6 kali lebih sering terjadi pada wanita dengan PID.
16
















31

BAB III
ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS
No. RM : 0196918
Nama : Ny. BT
Umur : 35 thn
Agama : Protestan
Status : Menikah
Alamat : jl.Pamulang Villa Rt.02/17 Pamulang
Pekerjaan : Ibu RT
Tanggal Pemeriksaan : 23 Mei 2014

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 23 Mei 2014, pk 11.00 WIB
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke poli RSUP Fatmawati dengan keluhan keputihan sejak 1 tahun
yang lalu
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh keputihan dengan warna putih, jumlah cairan tersebut cukup
banyak, tidak berbau,encer. Pasien juga mengeluh gatal-gatal. Bau amis setelah
senggama disangkal pasien. Demam (+) seminggu yang lalu. flek disangkal. Pasien
mengeluh nyeri perut bagian bawah, pasien menyangkal nyeri ketika BAK. Pasien tidak
pernah berhubungan sejak 15 tahun yang lalu. Sebelumnya pasien belum pernah
berobat.
Pasien mengaku selama ini sering mencuci vagina dengan antiseptik . Pasien
sering menggunakan celana yang ketat. Pasien menyangkal menggunakan sabun yang
berlebihan, stress disangkal, penggunaan alat mandi secara bersamaan disangkal.
Riwayat berganti ganti pasangan disangkal.

32

C. Status Pernikahan Menikah 1 kali, tahun 1997, 3 tahun setelah menikah berpisah
tetapi belum cerai


D. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 th
Siklus : 28 hari
Banyaknya : 2-3x pembalut / hari
Dismenorrhoe : tidak
Teratur : teratur
Lamanya : 7 hari

E. Riwayat Kehamilan
G0,P0, A0

F. Riwayat KB
Tidak KB

G. Riwayat Pengobatan Dahulu
Hipertensi (-), sakit jantung (-), asma (-), DM (-) ,alergi (+). Limfadenitis kronis
tahun 2007.

H. Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien

I. Riwayat Operasi
Operasi apendisitis 10 tahun lalu

J. Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi (-), sakit jantung (-), asma (-), DM (-), alergi (-)


33

III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaraan : Compos mentis
Tanda vital
TD : 110/70 mmHg
N : 82 x/menit
P : 24 x/menit
S : Afebris
BB : 60 kg
TB : 155 cm

Kepala : normochepali, rambut hitam, lurus, distribusi merata
Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : normotia, serumen +/+, sekret -/-
Hidung : normosepta, sekret -/-, tidak ada nafas cuping hidung
Tenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil T1T1 tidak hiperemis
Leher : pembesaran kelenjar (-), kelenjar tiroid tidak teraba
membesar
Thoraks
Cor : BJI-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Suara napas Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Mammae : simetris, retraksi puting -/-, benjolan -/-.
Kulit : turgor baik
Abdomen : BU (+) normal, Nyeri tekan (+) kanan bawah, hepar dan
lien tidak teraba membesar, murphy sign (-), nyeri ketuk
CVA -/-, tanda-tanda akut (-), turgor turun
Ekstremitas : akral hangat, tidak ada oedem, atrofi otot (-), turgor baik
B. Status Ginekologis
Anogenital
Inspeksi : vulva dan labia eritema dan uretra tenang,
34

Inspekulo : portio licin, kemerahan, ostium tertutup, fluor (+) banyak warna
putih kekuningan, fluxus (-), strawberry cervix (-)
Colok Vagina : Uterus : Bentuk dan ukuran (N), Massa adnexa (-/-), NT (+/-),
Parametrium lemas, Nyeri goyang pelvis (-)

IV. RESUME
Pasien , 35 tahun, datang ke poli RSUP Fatmawati dengan keluhan keputihan sejak
1 tahun yang lalu. Pasien mengeluh keputihan warna putih, banyak, encer. Keluhan berbau
disangkal oleh pasien. Pasien juga mengeluh gatal-gatal disekitar kemaluan.
Pasien mengaku selama ini sering mencuci vagina dengan antiseptik. Pasien sering
menggunakan celana ketat. Riwayat penyakit limfadenitis kronis dan operasi apendisitis.
Dari pemeriksaan fisik semua dalam batas normal.
Dari pemeriksaan penunjang belum dilakukan
Status Ginekologis
Anogenital
Inspeksi : vulva dan labia eritema dan uretra tenang,
Inspekulo : portio licin, kemerahan, ostium tertutup, fluor (+) banyak warna
putih kekuningan, fluxus (-), strawberry cervix (-)
Colok Vagina : Uterus : Bentuk dan ukuran (N), Massa adnexa (-/-), NT (+/-),
Parametrium lemas, Nyeri goyang pelvis (-)

V. DIAGNOSIS
Fluor Albus e.c Susp. Bakterial Vaginosis


VI. PENATALAKSANAAN
Rencana Diagnosis
1.USG FM
2.Swab Vagina (gram, Nuggent dan KOH)

35

Rencana terapi:
- Metronidazole 2 x 500 mg PO
- Flagystatin Ovule 1 x 1
Rencana edukasi :
1. Kontrol 1 minggu dengan membawa hasil LAB
2. Pola hidup sehat yaitu diet yang seimbang, olah raga rutin, istirahat cukup, hindari
rokok dan alkohol serta hindari stres berkepanjangan.
3. Selalu menjaga kebersihan daerah pribadi dengan menjaganya agar tetap kering
dan tidak lembab misalnya dengan menggunakan celana dengan bahan yang
menyerap keringat, hindari pemakaian celana terlalu ketat
4. Biasakan untuk mengganti pembalut, pantyliner pada waktunya untuk mencegah
bakteri berkembang biak.
5. Biasakan membasuh dengan cara yang benar tiap kali buang air yaitu dari arah
depan ke belakang.
6. Penggunaan cairan pembersih vagina sebaiknya tidak berlebihan karena dapat
mematikan flora normal vagina. Jika perlu, lakukan konsultasi medis dahulu
sebelum menggunakan cairan pembersih vagina.
7. Hindari penggunaan bedak talkum, tissue atau sabun dengan pewangi pada daerah
vagina karena dapat menyebabkan iritasi.
8. Hindari pemakaian barang-barang yang memudahkan penularan seperti
meminjam perlengkapan mandi dsb. Sedapat mungkin tidak duduk di atas kloset
di WC umum atau biasakan mengelap dudukan kloset sebelum
menggunakannyaPasangan dibawa dalam pengobatan

VII. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam


BAB IV
36

ANALISA KASUS

Fluor albus (leukorea) berdasarkan definisinya adalah cairan yang keluar dari alat genital
wanita yang tidak berupa darah melainkan berupa keputihan. Pasien , 35 tahun, diadiagnosis
sebagai flour albus ec susp. Bakterial vaginosis dengan DD suspt. Candidiasis Vulvovaginitis
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
Berdasarkan anamnesis didapatkan keluhan keluhan keluar cairan berwarna putih sejak 1
tahun yang lalu. Pasien mengeluh keluar cairan putih, encer. Jumlah cairan tersebut cukup
banyak. Selain itu, pasien Pasien juga mengeluh gatal-gatal disekitar kemaluan.
Pasien mengaku nyeri perut bagian bawah, pasien menyangkal adanya nyeri ketika BAK,
nyeri ketika berhubungan seksual. Sebelumnya pasien belum pernah berobat. Pasien mengaku
sering cuci vagina. Pasien sering menggunakan celana ketat. Riwayat penyakit limfadenitis
kronis dan operasi apendisitis
Hal ini sejalan dengan literatur bahwa keputihan berwarna putih, encer dengan jumlah
yang banyak merupakan ciri ciri keputihan yang disebabkan oleh bakterial vaginosis walaupun
pada pasien ini tidak ada keluhan bau amis. Selain itu juga pasien mengeluhkan gatal, sering
menggunakan celana ketat.
Pada status ginekologis, saat inspeksi vulva dan uretra tenang dan tidak menunjukan
adanya eritema. Pada inspikulo didapatkan posrtio licin, kemerahan, ostium tetrtutup, fluor (+)
banyak warna putih dan encer. Berdasarkan temuan pemeriksaan status genikologi yang
dihubungkan dengan literatur maka hasilnya mengarah pada infeksi dari bakterial vaginosis.
Pada pasien ini akan dilakukan pemeriksaan USG dan swab vagina sebagai pemeriksaan
penunjang untuk menentukan etiologi keputihan tersebut dan menyingkirkan diagnosis banding.
Pada penetalaksanaanya, pasien ini akan diberikan metronidazol 2 x 500 mg per ora. Obat
ini merupakan antibiotik pilihan utama untuk bakterial vaginosis. Diberikan juga flagystatin
ovule 1 x 1, obat ini merupakan campuran metronidazole dan nystatin yang berikan intravaginal.
Obat ini diberikan jika terdapat kecurigaan infeksi kombinasi antara bakterial dan jamur.
Prognosis pada pasien bonam dengan alasan bahwa kondisi-kondisi yang menyebabkan
fluor albus memberikan respon terhadap pengobatan dalam beberapa hari. Kadang-kadang
infeksi akan berulang. Dengan perawatan kesehatan akan menentukan pengobatan yang lebih
efektif.
37






























BAB VI
DAFTAR PUSTAKA
38


1. Wiknjosastro H, editor. Ilmu Kandungan. Edisi ke-2. Cetakan ke-6. Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. Jakarta: 2008.
2. Anindita, Wiki. Santi Martini. 2006. Faktor Resiko Kejadian Kandidiasis vaginalis pada
akseptor KB. Fakultas Kesehatan Masyarakat. UNAIR. Surabaya
3. Jarvis G.J. The management of gynaecological infections in Obstetric and Gynaecology A
Critical Approach to the Clinical Problems. 1994. Oxford University Press : Oxford
4. Lippincott and Wilkins. Glass' Office Gynecology. Vulvovaginitis. Editors: Curtis, Michele
G, Overholt, Shelley, Hopkins, Michael P. 6
th
Ed. 2006.
5. Stirland, A, Wilkinson, C and Manassiev, N. Sexually transmitted infections and common
genital tract infections in Female Reproductive Health. Ed : Manassiev, N, Whitehead M.I.
2004. The Partehnon publishing group : London
6. Mandell, Gerald L. Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Elsevier; 2010.
7. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology.Tenth Edition. The McGraw-Hill
Companies.
8. Toy, Harun. Female Genital Tract Cyst. Eur J Gen Med 2012
9. Eckert, Linda. Acute Vulvovaginitis.New England Journal of Medicine. 2006. Available
from http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp053720
10. Baun, Jim. A visual Learner's Guide to OB/Gyn Sonography. vol I. Prosono. 2008
11. Beckmann, Charles et al. Obstetrics and Gynecology. 6th ed. Lippincott William & Wilkins.
Philadelphia:2010
12. Chan, D Paul. Gynecology and Obstetric. New ACOG Treatment Guidelines: 2004
13. Pitkin, Joan et al. Obstetrics and Gynaecology. Elsevier. 2003
14. Ronald, Gibbs et al. Danforths Obstetric and Gyneology. 10th Edition. Lippincott William
& Wilkins;2008
15. Shepherd, Suzanne M. Pelvic Inflammatory Disease. 2010. Diunduh dari :
http://emedicine.medscape.com/article/256448-print [diperbaharui tanggal 4 Februari 2010]
16. Reyes, Iris. Pelvic Inflammatory Disease. 2010. Diunduh dari :
http://emedicine.medscape.com/article/796092-print [diperbaharui tanggal 10 September
2010]
39

17. Berek, Jonathan S. 2007. Pelvic Inflammatory Disease dalam Berek & Novaks Gynekology
14
th
Edition. California : Lippincott William & Wilkins.
18. Pernoll, Martin L. 2001. Pelvic Inflammatory Disease dalam Benson & Pernolls handbook
of Obstetric and Gynecology 10
th
edition. USA : McGrawhill Companies.
19. Edmonds, Keith D. 2007. The Role of Ultrasound in Gynaecology dalam Dewhursts
Textbook of Obstetric and Gynaecology 7
th
edition. London : Blackwell Publishing.
20. Mudgil, Shikha. 2009. Pelvic Inflammatory Disease/Tubo-ovarian Abscess. Diunduh dari :
http://emedicine.medscape.com/article/404537-print [diperbaharui tanggal 10 Agustus 2009]