Anda di halaman 1dari 13

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa : I Gede Ngurah Pr! S"P
NIM : #$#"#%"&'(
D)*er Pem!im!i+g : dr" Pu, He+dri-a+*. S/"PD
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. K Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 70 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekeraan : !i"ak bekera Pen"i"ikan : SMP
Alamat : Me"#h#$ K#ta Semarang !anggal masuk %S: &' (esember )0&)
A" ANAMNESIS
(iambil "ari aut#anamnesis "an all#anamnesis$ tanggal )& (esember )0&) pk.&&.00 *I+
Ke0uha+ U*ama: !iba,tiba ti"ak sa"arkan "iri
Ke0uha+ Tam!aha+ : Pusing
Riwa-a* Pe+-a)i* Se)ara+g:
- sehari SM%S. +AK ti"ak a"a keluhan$ air seni berwarna kuning ernih. +A+ ti"ak
a"a keluhan.
Pasien mengatakan keluhan sesak ini su"ah sering ia rasakan seak kurang lebih tahun
terakhir ini. Pasien pernah menalani rawat inap sebelumnya beberapa kali "engan keluhan
yang sama$ sekitar . bulan yang lalu.
Riwa-a* /e+-a)i* dahu0u
)007 : Pasien "irawat "i %S "engan sama "an "ikatakan a"a
gangguan pa"a antungnya
/ipertensi : "iakui "an terk#ntr#l
&
(iabetes Melitus : "isangkal
Asma : "isangkal
Riwa-a* /e+-a)i* )e0uarga
Keluarga pasien ti"ak a"a yang mengalami keluhan seperti pasien. %iwayat penyakit
hipertensi$ "iabetes melitus serta asma "isangkal. Alergi makanan ataupun alergi #bat,
#batan uga "isangkal pasien.
Pe+-a)i* Dahu0u
0 , 1 2a3ar 0 , 1 Malaria 0 , 1 +atu 4inal 5 Saluran Kemih
0 , 1 2a3ar air 0 , 1 (isentri 0 , 1 +urut 0/ernia1
0 , 1 (i6teri 0 , 1 /epatitis 0 , 1 Penyakit Pr#stat
0 , 1 +atuk %ean 1 2 3 !i6us Ab"#minalis 0 , 1 *asir
0 , 1 2ampak 0 , 1 (iabetes Melitus 0 , 1 Asma
1 4 3 I+50ue+6a 0 , 1 Si6ilis 0 , 1 !um#r
0 , 1 !#nsilitis 0 , 1 4#n#re 0 , 1 Per"arahan 7tak
0 , 1 K#lera 1 , 1 /ipertensi 0 , 1 Psik#sis
0 , 1 (emam %ematik Akut 0 , 1 Ulkus 8entrikuli 0 , 1 Neur#sis
1 4 3 Pe+-a)i* ,a+*u+g 0 , 1 Pneum#nia 0 , 1 Ulkus (u#"eni
0 , 1 7perasi 0 , 1 (emam ber"arah 0 , 1 4astritis
0 , 1 Ke3elakaan 0 , 1 !uberkul#sis 0 , 1 +atu 9mpe"u

ANAMNESIS SISTEM
2atatan keluhan tambahan p#siti6 "isamping u"ul,u"ul yang bersangkutan
Ku0i*
0 , 1 +isul 0 , 1 %ambut 0 , 1 Keringat malam
0 , 1 Kuku 0 , 1 Kuning 5 Ikterus 0 , 1 Sian#sis
0 , 1 :ain,lain 0 , 1 Pete3hiae
)
Ke/a0a
0 , 1 !rauma 1 4 3 Sa)i* )e/a0a
0 , 1 Sink#p 0 , 1 Nyeri pa"a sinus
Ma*a
0 , 1 Nyeri 0 , 1 %a"ang 1 , 1 Anemis
0 , 1 Sekret 0 , 1 4angguan penglihatan 0 , 1 7e"ema palpebrae
0 , 1 Kuning 5 Ikterik 0 , 1 Ketaaman penglihatan
Te0i+ga
0 , 1 Nyeri 0 , 1 4angguan pen"engaran
0 , 1 Sekret 0 , 1 Kehilangan pen"engaran
0 , 1 !initus
Hidu+g
0 , 1 !rauma 0 , 1 4eala penyumbatan
0 , 1 Nyeri 0 , 1 4angguan penghi"u
0 , 1 Sekret 0 , 1 9pistaksis
Mu0u*
0 , 1 +ibir kering 0 , 1 :i"ah k#t#r
0 , 1 4usi sariawan 0 , 1 4angguan penge3ap
0 , 1 Selaput 0 , 1 St#matitis
Te+ggr)a+
0 , 1 Nyeri tengg#r#kan 0 , 1 Perubahan suara
Leher
0 , 1 +en#lan 0 , 1 Nyeri leher
Dada 17a+*u+g8Paru3
0 , 1 Nyeri "a"a 1 4 3 Sesa) +a5as
0 , 1 +er"ebar 0 , 1 +atuk "arah
;
1 4 3 Or*/+e 1 4 3 9a*u)
A!dme+ 1Lam!u+g8Usus3
0 , 1 %asa kembung 0 , 1 *asir 0 , 1 Mual
0 , 1 Men3ret 0 , 1 Muntah 0 , 1 !ina "arah
0 , 1 Perut membesar 0 , 1 +en#lan 0 , 1 !ina berwarna "empul
0 , 1 Sukar menelan 0 , 1 Nyeri perut 0 , 1 !ina berwarna hitam
Sa0ura+ Kemih 8 A0a* )e0ami+
0 , 1 (isuria 0 , 1 Ken3ing nanah 0 , 1 Nyeri pinggang ka5ki
0 , 1 Stranguria 0 , 1 K#lik 0 , 1 Ng#mp#l 0ti"ak "isa"ari1
0 , 1 Penyakit Pr#stat 0 , 1 P#liuria 0 , 1 7liguria
0 , 1 P#lakisuria 0 , 1 Anuria 0 , 1 /ematuria
0 , 1 %etensi urin 0 , 1 Ken3ing batu 0 , 1 Ken3ing menetes
Sara5 da+ O**
0 , 1 Anestesi 0 , 1 Sukar mengingat
0 , 1 Parestesi 0 , 1 Ataksia
0 , 1 7t#t lemah 0 , 1 /ip# 5 hiper < esthesi
0 , 1 Keang 0 , 1 4angguan bi3ara 0(isartri1
0 , 1 A6asia 0 , 1 Ke"utan 0=!ik>1
0 , 1 Amnesia 0 , 1 Pusing 0?ertig#1
E)s*remi*as a*as
0 , 1 +engkak 0 , 1 (e6#rmitas 0 , 1 Nyeri sen"i 0 , 1 Sian#sis
E)s*remi*as !awah
0,5,1 +engkak 0 , 1 (e6#rmitas 0 , 1 Nyeri sen"i 0 , 1 Sian#sis
9" PEMERIKSAAN 7ASMANI
Pemeri)saa+ Umum
!inggi +a"an : &@0 3m
+erat +a"an : @A kg IM! B )A$.
!ekanan (arah : &A@5'C mm/g
.
Na"i : C0 D5menit
Suhu : ;A$@ E2
Perna6asaan : :% ;8me+i*
Kea"aan giFi : Gi6i 0e!ih 1 <erweigh*3
Kesa"aran : 3#mp#s mentis
Sian#sis : ,
U"ema umum : ,
2ara beralan : n#rmal
M#bilitas 0 akti6 5 pasi6 1 : akti6
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai "engan usia
As/e) Ke,iwaa+
!ingkah :aku : waar
Alam Perasaan : waar
Pr#ses Pikir : waar
Ku0i*
*arna : saw# matang 96l#resensi : ti"ak a"a
Jaringan Parut : , Pigmentasi : ti"ak a"a
Pertumb. %ambut : merata :embab5Kering : kering
Suhu %aba : hangat Pembuluh "arah : n#rmal
Keringat : hiperhi"r#sis !urg#r : baik
Anemis5 ikterus : , 5 , :apisan :emak : "istribusi merata
7e"em : ,5, :ain,lain : ti"ak a"a
Strie : ,
Ke0e+,ar Ge*ah 9e+i+g
Subman"ibula : ti"ak teraba membesar
Suprakla?ikula : ti"ak teraba membesar
:ipat paha : ti"ak teraba membesar
:eher : ti"ak teraba membesar
Ketiak : ti"ak teraba membesar
Ke/a0a
A
9kspresi waah : baik Simetri muka : simetris
%ambut : beruban$ "istribusi merata Pembuluh "arah temp#ral: teraba

Ma*a
Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : oedem (-)/(-) Lensa : jernih
Konjungtiva : anemis (-)/(-) Visus : tidak dinilai
Sklera : ikterik (-)/(-) Gerakan ata : normal
Lapangan penglihatan: normal !ekanan "ola mata: tidak
diperiksa
#istagmus : tidak ada
Te0i+ga
!uli : -/- Selaput pendengaran : utuh
Lu"ang : -/- $en%um"atan : tidak ada
Serumen : -/- $endarahan : tidak ada
&airan : -/-
Mu0u*
+ibir : n#rmal !#nsil : !& <!& tenang
:angit,langit : n#rmal +au pernapasan : ti"ak a"a
4igi geligi : n#rmal !rismus : ti"ak a"a
Garing : n#rmal Selaput len"ir : ti"ak a"a
:i"ah : n#rmal
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 4 3 cm H
2
O
Kelenjar !iroid : tidak tampak mem"esar
Kelenjar Lim'e kanan : tidak tempak mem"esar
Dada
+entuk : n#rmal
+uah "a"a : n#rmal$ ti"ak membesar
@
Paru = Paru
De/a+ 9e0a)a+g
I+s/e)si Kiri Simetris saat statis "an "inamis Simetris saat statis "an "inamis
Kanan Simetris saat statis "an "inamis Simetris saat statis "an "inamis
Pa0/asi Kiri , !i"ak a"a ben#lan
, Stem 6remitus sama kuat
, !i"ak a"a ben#lan
, Stem Gremitus sama kuat
Kanan , !i"ak a"a ben#lan
, Stem 6remitus sama kuat
, !i"ak a"a ben#lan
, Stem 6remitus sama kuat
Per)usi Kiri S#n#r S#n#r
Kanan S#n#r S#n#r
Aus)u0*asi Kiri , Suara na6as ?esikuler
, *heeFing 0,1
, R+)i !asah ha0us di !asa0
/aru
, Suara na6as ?esikuler
, *heeFing 0,1
, R+)i !asah ha0us di !asa0 /aru
Kanan , Suara na6as ?esikuler
, *heeFing 0,1
, R+)i !asah ha0us di !asa0
/aru
, Suara na6as ?esikuler
, *heeFing 0,1
, R+)i !asah ha0us di !asa0
/aru
7a+*u+g
(nspeksi : !ak tampak pulsasi i)tus )ordis
$alpasi : Teraba ictus cordis di IC V di 3 garis mid
a!illaris anterior
sinistra (ictus cordis bergeser ke lateral)
$erkusi : *atas kanan : (&S (((-V linea sternalis dextra+
"atas kiri : IC V di garis mid a!illaris anterior
sinistra#
*atas atas: (&S ((( linea parasternal sinistra
,uskultasi : *un%i jantung (-(( reguler- $urmur (%) murmur sistolik di
katu& mitral - Gallop (-)+
Pem!u0uh Darah
Arteri !emp#ralis : teraba pulsasi
Arteri Kar#tis : teraba pulsasi
Arteri +rakhialis : teraba pulsasi
Arteri %a"ialis : teraba pulsasi
Arteri Gem#ralis : teraba pulsasi
Arteri P#plitea : teraba pulsasi
7
Arteri !ibialis P#steri#r : teraba pulsasi
Arteri (#rsalis Pe"is : teraba pulsasi
A!dme+
Inspeksi : bun3it $ti"ak a"a lesi$ ti"ak a"a bekas #perasi$
Palpasi :
(in"ing perut : supel $ nyeri tekan ,
/ati : ti"ak teraba pembesaran
:impa : ti"ak teraba pembesaran
4inal : ball#tement negati6$ nyeri ket#k su"ut 3#st#?ertebra 0,1
Perkusi : timpani$ shi6ting "ullness 0,1
Auskultasi : bising usus 0H1 n#rmal
%e6leks "in"ing perut: baik
A+gg*a Gera)
Le+ga+ Ka+a+ Kiri
7t#t
!#nus : baik baik
Massa : ti"ak a"a ti"ak a"a
Sen"i : ti"ak a"a kelainan ti"ak a"a kelainan
4erakan: baik baik
Kekuatan: baik baik
7e"em: ti"ak a"a ti"ak a"a
:ain,lain: ti"ak a"a ti"ak a"a
Pete3hie ti"ak a"a ti"ak a"a
Tu+g)ai da+ Ka)i Ka+a+ Kiri
:uka : ti"ak a"a ti"ak a"a
8arises : ti"ak a"a ti"ak a"a
7t#t !#nus : baik baik
Massa : ti"ak a"a ti"ak a"a
Sen"i : baik baik
4erakan: baik baik
Kekuatan: kuat kuat
C
7e"em: 0,1 0,1
:ain,lain: ti"ak a"a ti"ak a"a
Pete3hie ti"ak a"a ti"ak a"a
>" PEMERIKSAAN PENUN7ANG
&" LA9ORATORIUM
(arah %utin
PEMERIKSAAN &'8&#8:#&:
/b &.$. g5":
/t .&$@0 I
:euk#sit 7.)005J:
!r#mb#sit )&&.0005J:
Kimia "arah
PEMERIKSAAN :#8&:
?GDS &'(
?SGOT (# U8L
S4P! &' U5:
Ureum ;)$C
?>rea*i+i+ &.:
K#lestr#l !#tal &70
!rigliseri"a &&;
?Asam Ura* @.@
Pr#tein !#tal 7$'
Albumin .$)
4l#bulin ;$7
2KM+ ); U5:
$" EKG
'
(ari hasil pemeriksaan 9K4 "i"apatkan :
&. Sinus rhythm
). A8 bl#k "eraat &
;. 4el#mbang K pat#l#gis "i 8&$8)$8;
.. 4el#mbang ! abn#rmal "i 8.$ 8A$ kemungkinan iskemi in6eri#r

&0
D" RINGKASAN
Pasien "atang ke U4( %SU( K#ta Semarang "engan keluhan sesak na6as seak A hari
SM%S. Pasien mengaku sesak na6as "irasakan saat pasien berakti6itas. Jika se"ang sesak$
pasien merasa lebih nyaman "u"uk "aripa"a berbaring. +iasanya pasien uga merasa lebih
nyaman ti"ur "engan tiga bantal. Selama ini$ pasien mengaku sering terbangun pa"a malam
hari karena batuk "an sesak na6as. +atuk ti"ak ber"ahak. Sekitar ) hari SM%S$ sesak
"irasakan semakin bertambah berat hingga mengganggu ti"ur pasien. !i"ak a"a nyeri "a"a.
+AK "an +A+ ti"ak a"a keluhan.
P 9M9%IKSAAN G ISIK :
Pemeri)saa+ Umum :
!ekanan "arah : &A@5'C
%% : )C D5m
Kea"aan giFi : IM! B )A$. 0 giFi lebih < #?erweight1
Leher : !ekanan 8ena Jugularis 0J8P1 B A H ; 3m/
)
7
Paru : Pa"a auskultasi ter"apat r#nki basah halus pa"a ke"ua basal paru
7a+*u+g
I3tus 3#r"is tampak "an teraba pa"a I2S 8$ garis mi" aDillaris anteri#r sinistra
P 9M9%IKSAAN P9NUNJAN4 :
&1 :ab Kimia (arah
4(S B ).' mg5":
2reatinin B &$) mg5":
Asam Urat B 7$7 mg5":
S47!5 S4P! B 7& 5 @A U5:
)1 9K4
&. Irama sinus rhythm
). Grekuensi : &A005)A B @0
D
5
m
;. Inter?al P% : memanang 00$). "etik1 +l#k A8 "eraat &
.. 4el#mbang K pat#l#gis pa"a : 8&$ 8)$8; Anter#septal my#3ar" in6ar3ti#n
A. !er"apat !,in?erte" "i lea" 8.$ 8A anter#apikal is3hemia
&&
DIAGNOSIS KER7A
&" D; Fu+gsi+a0 : Gaga0 7a+*u+g K+ges*i5 NYHA III
D; E*i0gi : Hi/er*e+si Hear* Disease 1HHD3 da+ IsAhemiA Hear* Disease 1IHD3
D; A+a*mi : Kardimega0i 1LBH3
Dasar diagnosis :
Pasien memenuhi Kriteria Garmingham untuk "iagn#sis gagal antung k#ngesti6$yaitu:
o Kriteria May#r :
Paroxysmal nocturnal dyspneu 0pasien sering terbangun "i malam hari
karena sesak na6as1 "an #rth#pn#e
Peningkatan J8P A H ; 3m/
)
7
%#nkhi basah halus pa"a ke"ua basal paru
Kar"i#megali 0"i"apatkan "ari pemeriksaan 6isik "an "ik#n6irmasi
"engan hasil 6#t# r#ntgen th#raD1
o Kriteria Min#r :
+atuk malam hari
(ispneu "Le66#rt 0sesak na6as bertambah ika pasien berakti?itas1
0(iagn#sis gagal antung k#ngesti6 su"ah "apat "itegakkan bila ter"apat ) "ari
3riteria may#r atau & kriteria may#r "engan ) kriteria min#r1
Gakt#r,6akt#r resik# yang a"a pa"a pasien ini antara lain :
, Usia$ riwayat penyakit antung iskemik
:" Hi/eruriAemia
ber"asarkan hasil pemeriksaan lab#rat#rium kimia "arah "i"apatkan ka"ar asam urat
"alam "arah : 7$7 g5": "imana nilai n#rmalnya a"alah )$; < @$& g5":
PEMERIKSAAN YANG DIAN7URKAN :
, Pemeriksaan lab#rat#rium kimia "arah
, US4 Ab"#men
, Pemeriksaan 9K4 untuk memantau 6ungsi antung
, Echocardiography
REN>ANA PENGELOLAAN
N#n me"ikament#sa
9"ukasi pasien "an keluarga tentang penyakit yang "i"erita pasien
Memberitahukan kepa"a pasien$ apabila tera"i geala berulang atau tera"i
peningkatan berat ba"an M )kg "alam ; hari untuk segera ber#bat ke "#kter.
&)
Memberitahu tentang hal,hal yang harus "ihin"ari untuk men3egah timbulnya geala
penyakit yang lebih berat.
Memberitahu 3ara hi"up yang sehat agar mempunyai kualitas hi"up yang baik
Me"ikament#sa:
, 7
)
nasal ; l5m
, P#sisi setengah "u"uk
, In6us %: &0 tpm
, In. Gur#semi" & D & amp
, Aml#"ipin & D &0 mg
, 2apt#pril ; D &)$A mg
, (ig#Din ) D N tablet
, IS(N ; D A mg
, Aspilet & D C0 mg
, Para3etam#l ; D A00 mg
, %aniti"in ; D &A0 mg
, :aDa"ine & D )A mg 0 0 < 0 < & 1
, Allupurin#l &D&00 mg
PROGNOSIS
A" ?itam : "ubia a" malam
A" 6un3ti#nam : "ubia a" malam
A" sanati#nam : "ubia a" malam
&;