KEJADIAN

WAKTU
HARI/TANGGAL/JAM
TEMPAT
PELAKU
ttd
( NAMA RELAWAN) :
RELAWAN KOTA :
PROVINSI :
NO. ANGGOTA RELAWAN :
ARAHAN :
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
LAMPIRKAN ALAT BUKTI : FOTO
LAMPIRKAN ALAT BUKTI : FOTO
LAMPIRKAN ALAT BUKTI : FOTO
LAMPIRKAN ALAT BUKTI : FOTO
PEGANGAN RELAWAN
JURNAL LAPORAN GERAKAN SEJUTA RELAWAN DI TPS
DESKRIPSI - KRONOLOGIS KETERANGAN
BAGAIMANA DAN MENGAPA KEJADIANNYA :
GAMBARKAN PERISTIWA TERJADINYA KASUS DENGAN MEMENUHI UNSUR 5 W + 1 H DENGAN SINGKAT PADAT DAN JELAS.
LAMPIRKAN ALAT BUKTI : FOTO
LAMPIRKAN ALAT BUKTI : FOTO
LAMPIRKAN ALAT BUKTI : FOTO
LAMPIRKAN ALAT BUKTI : FOTO
JURNAL LAPORAN GERAKAN SEJUTA RELAWAN DI TPS
KETERANGAN
GAMBARKAN PERISTIWA TERJADINYA KASUS DENGAN MEMENUHI UNSUR 5 W + 1 H DENGAN SINGKAT PADAT DAN JELAS.
Pelaksanaan Pemungutan Suara : 9 April 2014 NO. TPS
DESA/KEL.
KECAMATAN
KOTA
PROVINSI
NO YA TIDAK
PERHITUNGAN SUARA
1
2
Apakah ada pemilih yang memiliki lebih dari satu
pemilih ?
Apakah ada manipulasi dalam proses perhitungan suara ?
Apakah ada praktik politik uang (pra bayar dan pasca bayar)
pemilu ?
Apakah pembukaan TPS dihadiri oleh saksi-saksi peserta
Apakah terjadi pemberian uang atau barang kepada pemilih
oleh peserta pemilu/tim sukses di TPS ?
Apakah ada mobilisasi pemilih dari TPS lain ?
Apakah ada intimidasi terhadap pemilih ?
Apakah ada pemilih yang ditolak hak pilihnya ?
Apakah DPT, DCT di tempel di TPS ?
Apakah terdapat alat peraga peserta pemilu disekitar TPS ?
Apakah logistik TPS telah tersedia secara memadai (surat
suara, kotak suara, tinta) ?
Apakah TPS dibuka tepat waktu pukul 07.00 WIB, dan apakah
8
9
10
11
12
Apakah ada bacaan sumpah kepada KPPS saat pembukaan
TPS ?
Apakah Ketua KPPS mengumumkan secara terbuka jenis dan
jumlah kelengkapan logistik pemungutan suara ?
7
URAIAN
saat TPS dibuka sudah ada pemilih yang datang ?
1
PEMUNGUTAN SUARA
2
3
4
5
6
:
:
:
Nama Relawan
Jenis Kelamin
Alamat Lengkap
JURNAL GERAKAN SEJUTA RELAWAN
PROSES PEMUNGUTAN DAN PERHITUNGAN SUARA
:
:
:
:
:
Nomor Telpon HP
:
suara di TPS untuk menambah suara calon tertentu ?
2
3
baik kepada pemilih atau petugas KPPS selama proses pungut hitung ?
Apakah sisa surat suara diamankan ? Atau ada pemanfaatan sisa surat
Tuliskan temuan/informasi lain, jika ada :
NAMA : ELYAS NAMA : TAUFAN D.
NO. REG. : 164 NO. REG. : 165
NAMA : ANNY M. NAMA : ANDI SUJANTO
NO. REG. : 166 NO. REG. : 167
RELAWAN PANWASLU KOTA BLITAR RELAWAN PANWASLU KOTA BLITAR
RELAWAN PANWASLU KOTA BLITAR RELAWAN PANWASLU KOTA BLITAR