Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

MAHASISWA PESERTA KULIAH KERJA NYATA


PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS UDAYANA PERIODE VIII TAHUN 2013
Kampus Bukit Jimbaran 80361, Badung Bali Telp.(Fax) 0361-704622, 703367
1. Nomor Pendaftaran : KKN.2013.11.12.42.00433
2. Nim : 1004405002
3. Nama : I NYOMAN ENDY TRIATMAJA
4. Fakultas / Jurusan : Fakultas Teknik / Elektro
5. Semester / SKS : 7 / 122
6. Gender / Status : L / KAWIN
7. Agama : HINDU
8. Tempat Tanggal Lahir : DENPASAR,23/02/1993
9. Alamat Tempat Tinggal : JALAN SEKAR WARU GANG 2 NO.3 SANUR BELANJONG
10. Alamat Asal : JALAN SEKAR WARU GANG 2 NO.3 SANUR BELANJONG
11. Ukuran T.Shirt : L
12. No Bukti Pembayaran : 14529509910
Mengetahui : Bukit Jimbaran, 30/12/2013
Pimpinan Fakultas Kami tersebut di atas,
( PD I, PD II, PD III )
**)
( ) ( I NYOMAN ENDY TRIATMAJA )
NIP. NIM. 1004405002
Catatan :
*) Coret salah satu
**) Tanda tangan dan Cap Stempel Fakultas
***) Pada Slip Pembayaran di Bank mohon mencantumkan keterangan pembayaran KKN-PPM Periode VIII Tahun 2014.
Setelah formulir ini ditandatangani oleh pejabat fakultas yang berwenang, agar difotocopy rankap 4 (empat), dengan distribusi:
- 1 lembar diserahkan di faklutas
- 1 lembar asli untuk arsip mahasiswa/i
- 2 lembar diserahkan ke petugas verifikasi data di Sekretariat KKPN PPM di Kantor LPPM Universitas Udayana di kampus Bukit
Jimbaran dan dilengkapi dengan bukti pembayaran dari bank, sebagai tanda Pendaftaran mengikuti KKN-PPM.
Harap diperhatikan bahwa isian Nomor Bukti pembayaran pada formulir ini harus sama dengan nomor bukti pembayaran dari bank.
diverifikasi oleh :
dicetak pada Monday 30th of December 2013 02:08:38 PM ( )