DEWAN PENGURUS PUSAT

ALIANSI DOKTER MUDA INDONESIA

Sekretariat: Jl.Cibening raya No.1,Kalimalang-Bekasi
Hp: 085!0001851,081!5"1010
#mail: in$o%a&min-online.net ' kornas%a&min-online.net ' (eb: ))).a&min-online.net
FORMULIR PENDATAAN UJI KOMPETENSI
DATA PRIBADI
Nama Lengkap :
Jenis/No.Kartu Identitas :
Negara Lahir :
Provinsi Lahir :
Kota Lahir :
Tangga Lahir :
Jenis Keamin :
!tatus Pernikahan : Beum/Sudah "# $oret %ang tidak peru
Agama :
ALA&AT R'&A( B)RDA!ARKAN KART' ID)NTITA!
Jaan :
RT :
R* :
Keurahan :
Ke+amatan :
Ka,upaten/Kota :
Provinsi :
KodePos :
ALA&AT TIN--AL !AAT INI
Jaan :
RT :
R* :
Keurahan :
Ke+amatan :
Ka,upaten/Kota :
Provinsi :
KodePos :
DATA K.&'NIKA!I
No. (andphone :
Pin BB :
Tep Rumah .rang Tua :
Tep Tempat Tingga :
!aat ini :
)mai :
DATA P)NDIDIKAN
Nama 'niversitas Asa :
Tahun &asuk :
Tangga /udisium Dokter :
Nomor I0a1ah :
1
*oto !+"
Ber)arna
,&itempel-
DEWAN PENGURUS PUSAT
ALIANSI DOKTER MUDA INDONESIA
Sekretariat: Jl.Cibening raya No.1,Kalimalang-Bekasi
Hp: 085!0001851,081!5"1010
#mail: in$o%a&min-online.net ' kornas%a&min-online.net ' (eb: ))).a&min-online.net
Tangga I0a1ah :
DATA 'JI K.&P)T)N!I
'0i Kompetensi ke2 :
Ren+ana Piihan Kota '0i "# Lingkari Nama Kota / di,od / ditandai
3. Banda A+eh
4. &edan
5. Padang
6. Lampung
7. DKI Jakarta
8. Bandung
9. !emarang
:. !ura,a%a
;. &akassar
3<. &anado
33. Ja%apura
Dengan ini sa%a ,eren+ana mengikuti '0i Kompetensi Dokter dan ,ersedia mengikuti ketentuan %ang teah
ditetapkan.
Tempat :
Tangga :
Pendataan=
>?????????????..#
$atatan:
@ormuir ini diengkapi dengan diampirkan :
3. @oto 6A8 ,erBarna ter,aru 4 em,ar. 3 em,ar di tempe= 3 em,ar di ampirkan.
4. @oto kopi KTP/kartu identitas ainn%a
5. @oto kopi kartu u0ian atau hasi u0ian se,eumn%a
6. @oto kopi surat keterangan keuusan kepaniteraan kinik >%udisium# dan/atau i0a1ah
Berkas dikirim keaamat:
Sekretariat Aliansi Dokter Muda Indonesia
Jl.Cibening raya No.1,Kalimalang-Bekasi Barat A!otik Ku"arasan#, $erminal Sumber Arta
%!& '()*+'''1()1, '(1**+),1'1'
(ard +opp% kirim ke :
Sekretariat Admin,,

DEWAN PENGURUS PUSAT

ALIANSI DOKTER MUDA INDONESIA
Sekretariat: Jl.Cibening raya No.1,Kalimalang-Bekasi
Hp: 085!0001851,081!5"1010
#mail: in$o%a&min-online.net ' kornas%a&min-online.net ' (eb: ))).a&min-online.net
d/a Aptik Ku!ara"an
J# $i%enin& ra'a n () Termina# "um%erarta) rt**+ r!**,)
Ke#urahan %intara -a'a)ke$amatan %eka"i %arat
Kde p" (.(,/0
So-t .o!!y kirim ke email & in-o/admin-online.net
.