Pembimbing : dr. Wigati Sp.PD Gout Gangguan yg disebabkan oleh penimbunan asam urat, suatu produk akhir dari metabolisme purin, dalam jumlah yang berlebihan di jaringan. Bisa Primer atau Sekunder Primer kelainan genetik, diet tinggi purin (sekresi as.urat menurun) Sekunder proses genetik yang didapat (terjadi penggantian sel dan pemecahan sel) meningkatkan produksi dari purin. Insidens Gout Primer : 90% kasus Biasanya menyerang dewasa laki-laki
Faktor Resiko Genetik Diet tinggi protein dan senyawa purin Obesitas HT/ Peny. Jantung Obat Diuretik jangka lama (Thiazide) Konsumsi alkohol berlebihan
Patofisiologi Asam Urat adalah produk akhir dari metabolisme purin dan di eksresi oleh ginjal. Penyebabnya karena hiperuricemia. Terbentuknya kristal monosodium urat pada sendi & jaringan sekitarnya rx. peradangan nyeri hebat (serangan gout) Diet tinggi purin tidak akan menyebabkan gout, tapi dapat mencetuskan serangan pada orang yang rentan.
Gambaran Klinis 4 tahapan perjalanan klinis : 1. Hiperurisemia Asimtomatik Nilai as.urat meningkat sampai 9-10 mg/dl N : laki-laki 5,1 1,0 mg/dl perempuan 4,0 1,0 mg/dl Pasien tidak menunjukkan gejala
2. Artritis Gout Akut Terjadi awitan mendadak pada malam hari, pembengkakan & nyeri yg hebat, rasa hangat di kaki, biasanya pada sendi ibu jari kaki & metatarsofalangeal 3. Tahap Interkritis Tidak terdapat gejala-gejala, dapat berlangsung beberapa bulan sampai tahun (serangan berulang).
4. Tahap Gout Kronik Nyeri, sakit, dan kaku, juga pembesaran & penonjolan sendi yang bengkak. Terbentuk tofi (timbunan kristal urat), sering timbul setelah menderita artritis gout >10 th. Manifestasi Klinis Arthritis gout biasa menyerang satu sendi atau lebih (< 4 sendi) Ibu jari kaki adalah manifestasi pertama yang muncul terlebih dahulu, dan bisa diikuti sendi lain seperti di kaki, lutut, pergelangan kaki dan tangan. Nyeri dan bengkak Diagnosis Riwayat dan Pemeriksaan Fisik : gejala klinis saja cukup untuk menegakkan diagnosa pada beberapa kasus. Riwayat keluarga yang menderita GOUT Diagnostik Penunjang seperti Rontgen, Lab darah Kriteria Diagnostik Berdasarkan subkomite The American Rheumatism Association (ARA) yang menetapkan kriteria diagnostik untuk gout adalah : A. Adanya kristal urat yang khas dalam cairan sendi. B. Thopus terbukti mengandung kristal urat berdasarkan pemeriksaan kimiawi dan mikroskopik dengan sinar terpolarisasi. C. 1. Lebih dari sekali mengalami serangan artritis akut 2. Terjadi peradangan secara maksimal dalam 1 hari 3. Oligoarthritis 4. Kemerahan di sekitar sendi yang meradang 5. Sendi metatarsophalangeal pertama (ibu jari kaki) terasa sakit atau membengkak 6. Serangan unilateral (satu sisi) pada sendi metatarsophalangeal pertama 7. Serangan unilateral pada sendi tarsal (jari kaki) 8. Tophus (deposit besar dan tidak teratur dari natrium urat) di kartilago artikular (tulang rawan sendi) dan kapsula sendi 9. Hiperuricemia (kadar asam urat dalam darah lebih dari 7,5 mg/dL) 10. Pembengkakan sendi secara asimetris (satu sisi tubuh saja) 11. Serangan arthritis akut berhenti secara menyeluruh
Diagnosis gout ditetapkan ketika didapatkan kriteria A dan/ atau kriteria B dan/atau 6 hal atau lebih dari kriteria C. Laboratorium - Peningkatan kadar asam urat dalam darah (> 7,5 mg/dl) pada 95% pasien yang diukur secara serial. - Dan peningkatan as. Urat pada urin dalam 24 jam. - Cairan sinovial sendi kristal urat monosodium (+)
Radiologi gambaran erosi punched out menjalar di pinggiran korteks tulang seperti gambaran digigit tikus (rat-bite). Jika gambaran tersebut berada berdekatan dengan jaringan lunak tofi, hal ini merupakan diagnosis untuk GOUT. RONTGEN Komplikasi Deformitas persendian Osteoarthritis Tophi bisa mengakibatkan infeksi Batu ginjal, Pielonefritis, Penyakit ginjal obstruktif. Makanan yang mengandung purin Kadar tinggi (150-180 mg/100g) Yaitu jerohan (hati, ginjal, jantung, limpa, paru), otak dan saripati daging. Kadar sedang (50-150 mg/100g) Daging sapi, udang, kepiting, cumi, kerang, kacang- kacangan, kembang kol, bayam, kangkung, asparagus dan jamur. Kadar rendah (dibawah 50 mg/100g) Gula, telur, dan susu.
Anjuran konsumsi purin pada penderita GOUT : 120 - 150 mg/hari Minum air putih 2L/hari untuk bantu pengeluaran as.urat Hidrat arang tinggi (membantu pengeluaran asam urat) Lemak sedang (cenderung menghambat pengeluaran asam urat)
TERAPI GOUT Goal : sUA < 6
NSAIDs prostaglandins Colchicine microtubules oral, IV Probenecid renal tubule inhibitor Allopurinol tidak boleh pada os dengan insuf. ginjal xanthine oxidase inhibitor
Terapi Serangan Akut Colchicine efek anti-inflamasi dalam waktu 24-48 jam NSAIDs terapi tambahan untuk penghilang rasa sakit Corticosteroids (PO or intraarticular) Hormon Adrenocorticotropic (ACTH) Aspirasi di sendi yang sakit untuk mengurangi tekanan Indocin (indomethacin) Efektif pada arthritis gout akut yang sedang aktif. ES : rasa mengantuk, sakit kepala, pusing, diare, ruam kulit dan gangguan mental ringan Benemid (probenecid) Untuk terapi hiperuricemia berhubungan dengan gout dan gout arthritis. Diberi bila ginjal tidak mampu membuang asam urat dengan baik. Zyloprim (allopurinol) Terapi untuk pasien dengan tanda gejala primer dan sekunder gout (serangan akut, tophi, destruksi sendi, nephropathy) Dosis awal ; 100 mg sehari dan dapat ditingkat menjadi 300 mg sehari. ES : reaksi hipersensitivitas misalnya ruam kulit. Colchicine Untuk mengurangi rasa nyeri saat serangan akut Sebagai terapi selingan untuk mencegah serangan akut dari gout. Efek samping : masalah GIT (diare, mual, muntah) Based on creatinine clearance : CrCl 30-80 ml/min = 0.6mg/ hari CrCl <30 ml/min = 0.3mg/ hari HD = 0.6mg twice weekly (not dialyzable)
Allopurinol pada CKD
CrCl (mL/min) Maintenance Dose of Allopurinol 0 9 100mg/3 hari 10 19 100mg / 2 hari 20 39 100mg 40 59 150mg 60 79 200mg 80 99 250mg 100 119 300mg 120 139 350mg 140 400mg Dosis max pada pasien dengan Insufisisensi Renal tidak lebih dari 300 mg. Oxypurinol, allopurinol metabolite, cleared by kidney and accumulates in patients with renal failure Oxypurinol inhibits xanthine oxidase Increased oxypurinol related to risk of allopurinol hypersensitivity syndrome allopurinol oxypurinol Xanthine Oxidase
Stevens- Johnson Syndrome
Allopurinol Hypersensitivity Syndrome Toxic Epidermal Necrolysis Mencegah dari serangan akut Kombinasi Colchicine dengan : Allopurinol (Zyloprim, Alloprim) hambat produksi dari asam urat Probenecid (Benemid), Sulfin-pyrazone (Anturane) hambat reabsorpsi tubular dari asam urat Febuxostat (Uloric) hambat oksidasi xanthine, penelitian terakhir menunjukkan dapat mengurangi level asam urat serum. 2012 ACR Management Guidelines Lifestyle Modification for all patients with gout Xanthine Oxidase Inhibitor (XOI) first-line urate-lowering pharmacologic therapy Target sUA <6 at minimum, sUA <5 better Starting dose of allopurinol should be 100mg, less in CKD with titration above 300mg prn if needed (even in CKD) Continue prophylaxis for 3 (no tophi) 6 months (tophi) after achieving target sUA 27 Khanna D, et al. Arthritis Care Res . 2012 Oct;64(10):1431-46 Take Home Points Colchicine has FDA-approved dosing guidelines for CKD Allopurinol doses above recommended CrCl-based dose is effective with minimal adverse effect Febuxostat is an excellent alternative for patients with renal insufficiency OSTEOARTHRITIS DEFINISI Gangguan persendian karena terjadi perubahan, yakni berkurangnya tulang rawan sendi dan terjadi hipertropi tulang hingga terbentuk tonjolan tulang pada permukaan sendi (osteopit) Disebut juga : penyakit sendi degeneratif.
KLASIFIKASI Osteoarthritis Primer (idiopatik) usia > 45 tahun sebagai akibat dari penuaan alami.
Osteoarhtritis Sekunder (penyakit/kondisi lain) usia < 45 tahun, biasanya disebabkan oleh trauma yang menyebabkan luka pada sendi, seperti patah tulang.
OA PRIMER A. Lokal - Tangan - Kaki - Lutut - Pinggul
B. Menyeluruh (Generalized Osteoarthritis)
OA SEKUNDER a. Trauma b. Kongenital - Lokal - Faktor mekanik - Displasia tulang c. Metabolik d. Endokrin e. Penyakit dengan penyebab yang masih belum jelas
ETIOLOGI Faktor stres Proses penuaan Kelemahan otot Obesitas Trauma ortopedik Pekerjaan repetitif (yaitu pekerjaan yang membutuhkan daya yang besar dan seringkali harus membungkuk) Infeksi
PATOGENESIS Stage I : Perubahan matriks kartilago. Stage II : Respon kondrosit terhadap gangguan atau perubahan matriks. Stage III : Pe respon kondrosit, diperkirakan akibat kerusakan mekanis pada jaringan, dengan kerusakan kondrosit dan down regulasi respon kondrosit terhadap sitokin anabolik.
Gejala Nyeri Bengkak Kaku pada sendi Hilang fleksibilitas pada sendi Tidak stabilnya sendi yang menopang berat badan Kelemahan otot Deformasi sendi (pembesaran sendi) Ada suara retakan dan deritan (disertai dengan rasa ngilu) Peradangan lokal (di sekitar daerah yang terkena) Gangguan pergerakan Nodus Heberden dan Bouchard
DIAGNOSIS Anamnesa dan riwayat penyakit Deteksi gejala dan tanda Pemeriksaan Fisik Tes laboratorium a. Aspirasi sendi b. X-ray - Gambaran Osteofit - Penyempitan space kartilago - Peningkatan densitas tulang sub-chondral
Foto X-Ray lutut, terdapat gambaran osteofit dan penyempitan celah sendi Klasifikasi American College of Rheumatology TERAPI Farmakologi Obat anti radang dan anti nyeri (terapi oral dengan obat golongan analgesik seperti PCT 4x1 g/hari dan NSAID, serta terapi topikal misalnya krim capsaicin). Suplemen yang mengandung glukosamin dan kondroitin sulfat. Injeksi hialuronat secara intra artikular (obat pelumas sendi). Duloxetine (Cymbalta) untuk kronik (long-term), nyeri tulang-otot termasuk OA
Non-Farmakologi - Edukasi - Dukungan psikososial untuk meningkatkan kualitas hidup pasien - Penurunan berat badan - Fisioterapi - Terapi fisik agar pasien dapat melakukan aktivitas optimal - Penggunaan alat penyangga
Operasi - Arthroscopy - Osteotomy - Arthroplasty
Terapi untuk OA berbeda, tergantung stadiumnya.
PENCEGAHAN Menjaga berat badan OR ringan Menghindari luka di persendian Mengonsumsi suplemen Mengonsumsi makanan sehat Menjaga postur tubuh yang baik
KOMPLIKASI 1. Penurunan fungsi tulang deformasi lulut menjadi bentuk O (genu varum) atau bentuk X (genu valgus). kehilangan kemampuan berdiri atau berjalan atau menanngung berat badan. 2. Kemerahan, pembengkakkan sendi yang menujukkan adanya infeksi sendi. 3. Kondrolisis 4. Fraktura 5. Pseudogout 6. Bakers cysts (popliteal cysts)