Anda di halaman 1dari 22

REFERAT

MANAJEMEN PERIOPERATIF HIPERTIROID


Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian
Ilmu Anastesiologi dan Terapi Intensif
RSUD anembahan Senopati Bantul
Disusun oleh :
Windi Pertiwi, S. ed
!"##$#%&#&"'(
Do)ter Pen*u+i :
dr. urni,nto Tru-us Pr,nowo S.. An. M.es
SMF ANASTESIO/O0I DAN TERAPI INTENSIF
RS1D PANEM2AHAN SENOPATI 2ANT1/
"#&"
HA/AMAN PEN0ESAHAN
MANAJEMEN PERIOPERATIF HIPERTIROID
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian
Ilmu Anastesiologi dan Terapi Intensif
RSUD anembahan Senopati Bantul
Disusun Oleh:
Windi Pertiwi, S. ed
"##$#%&#&"'
Tel,h disetu+ui d,n di.resent,si),n .,d, t,n**,l Dese3-er "#&"
Oleh :
Do)ter Pen*u+i
dr. urni,nto Tru-us Pr,nowo S.. An. M.es
2A2 I
PENDAH1/1AN
Hipertiroid ialah suatu sindroma klinik yang terjadi karena pemaparan
jaringan terhadap hormone tiroid berlebihan. Penyakit tiroid merupakan penyakit
yang banyak ditemui di masyarakat, 5% pada pria dan 15% pada wanita. Penyakit
Graves di Amerika sekitar 1% dan di nggris !"#!$%1""" wanita dan 1.5#!.5%1"""
pria, sering ditemui di usia kurang dari &" tahun '(jokomoeljanto, !"1").
stilah hipertiroidisme sering disamakan dengan tirotoksikosis, meskipun
se*ara prinsip berbeda. (engan hipertiroidisme dimaksudkan hiper+ungsi kelenjar
tiroid dan sekresi berlebihan dari hormone tiroid dalam sirkulasi. Pada
tirotoksikosis dapat disebabkan oleh etiologi yang amat berbeda, bukan hanya
yang berasal dari kelenjar tiroid. Adapun hipertiroidisme subklinis, se*ara de+inisi
diartikan kasus dengan kadar hormone normal tetapi ,-H rendah. (i kawasan
Asia dikatakan prevalensi lebih tinggi disbanding yang non Asia '1!% versus
!.5%) '(jokomoeljanto, !"1").
Penyakit Graves merupakan penyebab utama dan tersering tirotoksikosis
'."#/"%), sedangkan yang disebabkan karena tiroiditis men*apai 15% dan 5%
karena to0i* nodular goiter. Prevalensi penyakit Graves bervariasi dalam populasi
terutama tergantung pada intake yodium 'tingginya intake yodium berhubungan
dengan peningkatan prevalensi penyakit Graves). Penyakit Graves terjadi pada
!% wanita, namun hanya sepersepuluhnya pada pria. 1elainan ini banyak terjadi
antara usia !"#5" tahun, namun dapat juga pada usia yang lebih tua '2au*i, et al!,
!"".).
Hipertiroidisme sering ditandai dengan produksi hormone ,3 dan ,& yang
meningkat, tetapi dalam persentase ke*il 'kira#kira 5%) hanya ,3 yang
meningkat, disebut sebagai tirotoksikosis ,3 'banyak ditemukan di daerah dengan
de+isiensi yodium). -tatus tiroid sebenarnya ditentukan oleh ke*ukuan sel atas
hormon tiroid dan bukan kadar 4normal5 hormone tiroid dalam darah. Ada
beberapa prinsip +aali dasar yang perlu diingat kembali. Pertama bahwa hormone
yang akti+ adalah free hormone, kedua bahwa metabolism sel didasarkan atas
tersedianya +ree ,3 bukan +ree ,&, ketiga bahwa distribusi deiodinase , , dan
di berbagai organ tubuh berbeda '(1 banyak di hepar, ginjal dan tiroid, ( di
otak, hipo+isis, dan ( di jaringan +etal, otak, plasenta), namun hanya (1 yang
dapat dihambat oleh P,6 '(jokomoeljanto, !"1").
2A2 II
PEM2AHASAN
".& elen+,r Tiroid
1elenjar tiroid berada di kedalaman dari otot sternothyroid dan sternohyoid, terletak
di anterior leher sepanjang 75#,1 vertebrae. 1elenjar ini terdiri dari lobus kanan dan kiri
di anterolateral dari laring dan trakea. 1edua lobus ini disatukan oleh bagian yang
menyatu yang disebut isthmus, di *in*in trakea kedua dan ketiga. 1elenjar tiroid
dikelilingi oleh suatu +ibrous *apsule tipis, yang membuat septa kedalam kelenjar.
8aringan ikat padat menempel pada *ri*oid *artilage dan superior tra*heal ring. (ari
e0ternal ke *apsule adalah loose sheath yang dibentuk oleh vis*eral portion dari lapisan
pretra*heal di kedalaman *ervi*al +as*ia.
"ambar #! Anatomi kelenjar tiroid
Arteri9 kelenjar tiroid memiliki aktivitas vaskular yang tinggi dan disuplai oleh arteri
superior dan in+erior. Pembuluh darah ini berada di antara +ibrous *apsule dan loose
+as*ial sheath. :iasanya *abang pertama dari arteri eksternal karotid adalah superior tiroid
arteri, turun ke bagian superior kelenjar, menembus lapisan pretra*heal di kedalaman
*ervi*al +as*ia, dan membagi kedalam *abang anterior dan superior yang menyuplai
bagian anterosuperior dari kelenjar. Arteri in+erior tiroid, *abang terbesar dari
thyro*ervi*al trunks dari arteri sub*lavian, ke bagian posterior se*ara superomedial ke
*arotid sheath untuk men*apai bagian posterior dari kelenjar tiroid. ;erekan terbagi
kedalam beberapa *abang yang menembus lapisan pretra*heal di kedalaman *ervi*al
+as*ia dan menyuplai bagian posterioin+erior, termasuk ke bagian in+erior kelenjar. 1anan
dan superior kiri dan arteri in+erior tiroid beranatomosis kedalam kelenjar dan menyuplai
kelenjar.
4en,9 ,iga pasang vena tiroid biasanya membentuk tiroid ple0us vena di permukaan
anterior kelenjar tiroid dan anterior tra*hea. <ena superior tiroid bersama arteri superior
tiroid, mereka memperdarahi bagian superior tiroid. <ena middle tiroid tidak disertai
arteri dan memperdarahi bagian medial tiroid. -edangkan vena in+erior tiroid
memperdarahi bagian in+erior tiroid. <ena superior dan middle tiroid akan bermuara ke
internal jugular vein sedangkan vena in+erior tiroid bermuara ke bra*hio*ephali* vein.
/53.h9 pembuluh lymph dari kelenjar tiroid melewati jaringan ikat interlobular,
biasanya didekat arteri. ;ereka berkomunikasi dengan suatu jaringan *apsular pembuluh
lymphati*. (ari sini, pada mulanya pembuluh ini melewati prelaryngeal, pretra*heal, dan
paratra*heal lymph nodes. Prelaryngeal mengalir ke superior *ervi*al lymph nodes, dan
pretra*heal dan paratra*heal lymph nodes mengalir ke in+erior deep *ervi*al nodes.
(isamping itu, pembuluh lymph berada di sepanjang vena superior tiroid melewati
langsung ke in+erior deep *ervi*al lymph nodes. :eberapa pembuluh lymph mengalir ke
bra*hio*ephali* lymph nodes atau thora*i* du*t.
Ner6e7 -ara+ dari kelenjar tiroid diturunkan dari superior, middle, dan in+erior
*ervi*al 'symphateti*) ganglia. ;ereka men*apai kelenjar melalui *ardia dan superior dan
in+erior thyroid periarterial ple0uses yang bersama#sama tiroid arteri. -eratnya adalah
vasomotor, bukan se*remotor. ;ereka menyebabkan konstriksi pembuluh darah. -ekresi
endokrin dari kelenjar tiroid diregulasi se*ara hormonal oleh kelenjar pituitary.
".". Me),nis3e iodine .,thw,5 d,l,3 tu-uh
ntake iodine melalui air atau makanan ' garam, sea+ood ) dalam bentuk iodide atau
iodate ion
'*ontoh= daily intake odine > 5"" ?g%day)
odate ion kemudian akan diubah menjadi odide di lambung
odide dengan *epat dan e+isien diabsorpsi dari G tra*t
odide didistribusikan di @72, juga di air liur 'salivary), gastri* dan breast se*retion
;embentuk odide pool di @72 '15" ?g
#
)
(i uptake oleh kelenjar tirod '115 ?g
#
% !& jam)
;embentuk thyroid pool '.#1"mg)
'nilai ini merepresentasikan jumlah hormon yang disimpan, dan iodinated thyrosine
untuk melindungi organisme dan dari tidak adanya odine)
(ari storage pool ini, $5 ?g hormonal odide 'sebagai ,3 dan ,&) dilepaskan kedalam
sirkulasi
;embentuk *ir*ulating pool dari sekitar A"" ?g hormonal odide 'sebagai ,3 dan ,&)

Dengan transport
aktif
-ebanyak &" ?g
kembali ke @72
$5?g dari # digunakan untuk
sintesis hormon dan disimpan dlm
,G:
$5 ?g iodine
dalam hormonal
iodide bentuk ,3
dan ,& diambil
dan
dimetabolisme
oleh jaringan.
A" ?g iodide
dikembalikan ke
iodide pool
15 ?g dari hormonal
dikonjugasikan
dengan glu*oronide
atau sul+ate diliver dan
dieksresikan melalui
+e*es
"ambar $! Metabolisme Iodine
".%. Hi.ertiroidis3e
!.3.1 (e+inisi
,irotoksikosis ialah mani+estasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar dalam
sirkulasi. Hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang diakibatkan oleh kelenjar tiroid yang
hiperakti+. (engan kata lain hipertiroid terjadi karena adanya peningkatan hormon tiroid
dalam darah dan biasanya berkaitan dengan keadaan klinis tirotoksikosis.
3
!.3.! Pengaturan 2aal ,iroid
Ada & ma*am kontrol terhadap +aal kelenjar tiroid
3
=
1. ,BH 'Thyrotrophin releasing hormon)
Hormon ini disintesa dan dibuat di hipotalamus. ,BH ini dikeluarkan lewat sistem
hipotalamohipo+iseal ke sel tirotrop hipo+isis.
!. ,-H 'Thyroid Stimulating %ormone)
-uatu glikoprotein yang terbentuk oleh sub unit 'C dan D). -ub unit C sama seperti
hormon glikoprotein ',-H, EH, 2-H, dan human &hroni& gonadotropin%h7G) dan
penting untuk kerja hormon se*ara akti+. ,etapi sub unit D adalah khusus untuk
setiap hormon. ,-H yang masuk dalam sirkulasi akan mengikat reseptor
dipermukaan sel tiroid ,-H#reseptor ',-H#r) dan terjadilah e+ek hormonal sebagai
kenaikan trapping, peningkatan yodinasi, &oupling, proteolisis sehingga hasilnya
adalah produksi hormon meningkat.
3. 6mpan balik sekresi hormon.
1edua ini merupakan e+ek umpan balik ditingkat hipo+isis. 1hususnya hormon
bebaslah yang berperan dan bukannya hormon yang terikat. ,3 disamping bere+ek
pada hipo+isis juga pada tingkat hipotalamus. -edangkan ,& akan mengurangi
kepekaan hipo+isis terhadap rangsangan ,BH.
&. Pengaturan di tingkat kelenjar tiroid sendiri.
Gangguan yodinasi tirosin dengan pemberian yodium banyak disebut +enomena
'olf()haikoff es&ape, yang terjadi karena mengurangnya a+initas trap yodium
sehingga kadar intratiroid akan mengurang. *s&ape ini terganggu pada penyakit
tiroid autoimun.
!.3.3 2ungsi Hormon ,iroid
@+ek metabolik hormon tiroid adalah
3
1. 1alorigenik.
,& dan ,3 meningkatkan F! hampir pada semua jaringan yang metabolismenya
akti+ ke*uali pada jaringan otak orang dewasa, testis, uterus, kelenjar lim+e, limpa
dan hipo+isis anterior.
:eberapa e+ek kalorigenik hormon tiroid disebabkan oleh metabolisme asam
lemak yang dimobilisasi oleh hormon#hormon ini. (i samping itu hormon tiroid
meningkatkan aktivitas Ga1#A,Pase yang terikat pada membran di banyak
jaringan.
!. ;etabolisme protein = (alam dosis +isiologis kerjanya bersi+at anabolik.
3. ;etabolisme karbohidrat = :ersi+at diabetogenik, karena resorpsi intestinal
meningkat, *adangan glikogen hati menipis, demikian pula glikogen otot menipis
pada dosis +armakologis tinggi, dan degradasi insulin meningkat.
&. ;etabolisme lipid = ,& memper*epat sintesis kolesterol, tetapi proses degradasi
kolesterol dan eksresinya lewat empedu ternyata jauh lebih *epat, sehingga pada
hiper+ungsi tiroid, kadar kolesterol rendah. -ebaliknya pada hipotiroidisme,
kolesterol total, kolesterol ester dan +os+olipid meningkat.
5. <itamin A= 1onversi provitamin A menjadi vitamin A di hati memerlukan hormon
tiroid.
Siste3 ,rdio6,s)uler
;eningkatnya metabolisme dalam jaringan memper*epat pemakaian oksigen dan
memperbanyak jumlah produk akhir dari metabolisme yang dilepaskan dari jaringan. @+ek ini
menyebabkan vasodilatasi pada sebagian besar jaringan tubuh, sehingga meningkatkan aliran
darah. Hang terutama meningkat adalah ke*epatan aliran darah kulit karena meningkatnya
kebutuhan aliran darah untuk pembuangan panas. Akibat peningkatan aliran darah, maka
*urah jantung akan meningkat, dan apabila ada kelebihan hormone tiroid maka *urah jantung
dapat meningkat 5"% atau lebih. Hormon tiroid juga berpengaruh langusng pada eksitabilitas
jantung, yang selanjutnya meningkatkan denyut jantung. :ila sekresi hormon sedikit berubah,
maka meningkatnya aktivitas enIimatik oleh karena meningkatnya produksi hormone tiroid
itu tampaknya meningkatkan kekuatan denyut jantung. -esungguhnya beberapa penderita
tirotoksikosis yang parah dapat meninggal karena timbulnya dekompensasi jantung sekunder,
akibat kegagalan miokard dan peningkatan beban jantung karena meningkatnya *urah jantung
',engadi A.1 et all !"".).
,ekanan arteri rata#rata biasanya tidak berubah, namun karena meningkatnya isi
sekun*up pada tiap denyut jantung dan kenaikan aliran darah melalui jaringan di antara dua
denyut jantung maka tekanan nadi akan meningkat bersaama dengan kenaikan tekanan
sebesar 1"#!" mmHg dan tekanan diastoli* se*ara bersamaan akan menurun ',engadi A.1,
et.all !"".).
Siste3 Res.ir,si
;eningkatnya ke*epatan metabolism meningkatkan pemakaian oksigen dan
pembentukan karbon dioksida. @+ek ini mengakti+kan semua mekanisme yan meningkatkan
ke*epatan dan kedalaman pernapasan ',engadi A.1., et.all !"".)
Siste3 Pen8ern,,n
Hormon tiroid menyebabkan peningkatan na+su makan yang berujung pada
peningkatan asupan makanan. -elain itu juga meningkatkan ke*epatan sekresi getah
pen*ernaan dan motilitas saluran *erna yang berujung pada kejadian diare. 1ekurangan
hormone tiroid menimbulkan konstipasi. ',engadi A.1. et.all, !"".).
Siste3 S,r,9 Pus,t
Hormon tiroid menyebabkan peningkatan aktivitas otak, juga dapat menimbulkan
disosisasi pikiran. Penderita hipertiroid *enderung *emas dan tampak *enderung
psikoneuritik seperti komplek ansietas ',engadi A.1.et.all !"".)
Siste3 Mus)uler
-edikit peningkatan hormone tiroid menyebabkan otot bereaksi dengan kuat, namun
bila hormone ini berlebih, otot#otot menjadi lemah oleh karena metabolism protein menjadi
berlebihan. ,remor otot merupakan salah satu gejala khas hipertiroid, timbul tremor halus
pada ototo, timbul dengan +rekuensi 1"#15 kali per detik. ,remor ini disebabkan
bertambahnya kepekaan sinaps sara+ di daerah medulla yang mengatur tonus otot. ,remor ini
*ara untuk memperkirakan pengaruh hormon tiroid pada sistem sara+ pusat. ',engadi A.1 et
all, !"".).
!.3.5 @tiologi dan Patogenesis
Penyebab hipertiroidisme sebagian besar adalah penyakit Graves, goiter miltinodular
toksik dan mononodular toksik. Hipertiroidisme pada penyakit Graves adalah akibat antibodi
reseptor ,-H yang merangsang aktivitas tiroid. -edang pada goiter multinodular toksik ada
hubungannya dengan autoimun tiroid itu sendiri.
$,.
Penyakit graves sekarang ini dipandang sebagai penyakit autoimun yang penyebabnya
tidak diketahui. ,erdapat predisposisi +amilial kuat pada sekitar 15% pasien graves
mempunyai keluarga dekat dengan kelainan yang sama dan kira#kira 5"% keluarga pasien
dengan penyakit graves mempunyai autoantibodi tiroid yang beredar dalam darah. Janita
terkena kira#kira 5 kali lebih banyak dari pada pria. Penyakit ini terjadi pada segala umur
dengan insidensi pun*ak pada kelompok umur !"#&" tahun.
$,.
Pen5e-,- 13u3 Hi.ertiroid
Grave5s (isease 'penyebab paling sering)
Goiter multinoduler
ntake hormon tiroid yang berlebihan
,abel 1. Penyebab umum hipertiroid
Pen5,)it 0r,6es biasanya terjadi pada usia sekitar tiga puluh dan empat puluh tahun
dan lebih sering ditemukan pada wanita daripada pria. ,erdapat predisposisi +amilial pada
penyakit ini dan sering berkaitan dengan bentuk#bentuk endokrinopati autoimun lainnya.
Pada penyakit Graves terdapat dua kelompok gambaran utama, tiroidal dan ekstratiroidal dan
keduannya mungkin tidak tampak. 7iri#*iri tiroidal berupa goiter akibat hiperplasia kelenjar
tiroid dan hipertiroidisme akibat sekeresi hormon tiroid yang berlebihan. Gejala#gejala
hipertiroidisme berupa mani+estasi berupa hipermetabolisme dan akti+itas simpatis yang
berlebihan. Pasien mengeluh lelah, gemetar dan tidak tahan panas, keringat semakin banyak
bila panas, kulit lembab, berat badan turun, sering dsertai n+su makan meningkat, palpitasi,
takikardi dan kelemahan serta atro+i otot.
A
;ani+estasi ekstratiroidal berupa o+talmopati dan in+iltrasi kulit lokal yang biasanya
terbatas pada tungkai bawah. F+talmopati yang ditemukan pada 5"% sampai ."% pasien
ditandai oleh mata melotot, +isura palpebra melebar, kedipan berkurang, lid lag
'keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan mata) dan kegagalan konvergensi. Eid
lag bermani+estasi sebagai gerakan kelopak mata yang relati+ lebih lambat terhadap gerakan
bola matanya sewaktu pasien diminta perlahan#lahan melirik ke bawah. 8aringan orbita dan
otot#otot mata diin+iltrasi oleh lim+osit, el mast dan sel#sel plasma yang mengakibatkan
ekso+talmoa 'proptosis bola mata), okulopati kongesti+ dan kelemahan gerakan ekstraokular
dapat hebat sekali dan pada kasus yang ekstrim penglihatan dapat teran*am. Penyakit Graves
agaknya timbul sebagai mani+estasi gangguan autoimun. (alam serum pasien ini ditemukan
antibodi imunoglobulin 'gG). Antibodi ini agaknya bereaksi dengan reseptor ,-H atau
membran plasma tiroid. -ebagai akibat interaksi ini antibodi tersebut dapat merangsang
+ungsi troid tanpa tergantung dari ,-H hipo+isis yang dapat mengakibatkan hipertiroidK
munoglobulin yang merangsang tiroid ini ',-) mungkin diakibatka karena suatu kelainan
imunitas yang bersi+at herediter, yang memungkinkan kelompokan lim+osit tertentu dapat
bertahan, berkembangbiak dan mensekresi imunoglobulin stimulator sebagai respon terhadap
beberapa +aktor perngsang. Bespon imun yang sama bertanggungjawab atas o+talmopati yang
ditemukan pada pasien#pasien tersebut.
A
0oiter nodul,r to)si) paling sering ditemukan pada pasien lanjut usia sebagai
komplikasi goiter nodular kronik. Pada pasien#pasien ini, hipertiroidisme timbul se*ara
lambat dan mani+estasi klinisnya lebih ringan daripada penyakit Graves. Penderita mungkin
mengalami aritmia dan gagal jantung yang persisten terhadap terapi digitalis. Penderita dapat
pula memperlihatkan bukti#bukti penurunan berat badan, lemah dan penge*ilan otot.
:iasanya ditemukan goiter multinoduler pada pasien#pasien tersebut yang berbeda dengan
pembesaran tiroid di+us pada pasien penyakit Graves. Penderita Goiter nodular toksik
mungkin memperlihtkan tanda#tanda mata 'melotot, pelebaran +isura palpebra, kedipan mata
berkurang) akibat akti+itas simpatis yang berlebihan. ;eskipun demikian, tidak ada
mani+estasi dramatis o+talmopati in+iltrasi seperti yang terlihat pada penyakit Graves.
Hipertiroidisme pada pasien dengan goiter multi nodular sering dapat ditimbulkan dengan
pemberian iodin 'e+ek LjodbasedowM ).
A.$
Penanganan goiter nodular toksik *ukup sukar. Penangan keadaan hipertiroid dengan
hipertiroid dengan obat#obat antitiroid diikuti dengan tiroidektomi subtotal tampaknya akan
menjadi terapi pilihan. Godul toksik dapat dihan*urkan dengan
131
, tapi goiter multi nodulat
akan tetap ada, dan nodul#nodul yang lain akan tetap menjadi toksik, sehingga dibutuhkan
dosis ulangan
131
.
$
Adeno3, To)si) !Pen5,)it Plu33er(. Adenoma +ungsional yang mensekresi ,
3
dan ,
&
berlebihan akan menyebabkan hipertiroidisme. Eesi#lesi ini mulai sebagai Lnodul
panasM pada s*an tiroid, pelan#pelan bertambah dalam ukuran dan bertahap mensupresi
lobbus lainnya. Pasien yang khas adalah individu tua ' biasanya lebih dari &" tahun) yang
men*atat pertumbuhan akhir#akhir ini dari nodul tiroid yang telah lama ada. ,erlihat gejala#
gejala penurunan berat badan, kelemahan, napas sesak, palpitasi, takikardi dan intoleransi
terhadap panas. Pemeriksaan +isisk mnunjukn adanya nodul berbatas jelas pada satu sisi
dengan sangat sedikit jaringan tiroid pada sisi lainnya. Pemeriksaan laboratorium biasanya
memperlihatkan ,-H tersupresi dan kadar ,
3
serum sangat meningkat, dengan hanya
peningkatan kadar tiroksin yang boder(line. -*an menunjukkan bahwa nodul ini panas.
Penanganan diberikan propil tiourasil 1""mg tiap Ajam atau metimaIol 1" mg tiap A jam
diikuti oleh lobektomi unilateral atau dengan iodin radioakti+.
$
,rsino3, tiroid, terutama karsinoma +olikular dapat mengkonsentrasi ion
radioakti+. ,erdapat beberapa kasus kanker tiroid metastatik yang disertai hipertiroidisme.
Gambaran klinis terdiri dari kelemahan, penurunan barat badan, palpitasi, nodul tiroid tetapi
tidak ad o+talmopati. -*an tubuh dengan
131
menunjukkkan daerah#daerah dengan ambilan
yang biasanya jauh dari tiroid, *ontoh tulang atau paru. ,erapi dengan dosis besar ion
radioakti+ dapat menhan*urkan deposit metastasik.
$
risis Tiroid adalah suatu keadaan klinis hipertiroidisme hyang paling berat dan mengan*am
nyawa. 6mumnya keadaan ini timbul pada pasien dengan dasar penyakit Graves atau struma
multinodular toksik, dan berhubungan dengan +aktor pen*etus = in+eksi, operasi, trauma, Iat
kontras beriodium, hipoglikemia, partus, stres, emosi, penghentian obat#obat antitiroid, terapi

131
, ketoasidosis diabetikum, tromboemboli paru, penyakit serebrovaskular%stroke, palpasi
tiroid terlalu kuat
!.3.5 (iagnosis
Pada hipertiroid diagnosis dapat ditegakkan dengan mani+estasi klinis yang ada dan
beberapa pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan ,3, ,&, dan ,-H. ;ani+estasi
klinis dari hipertiroid dapat dilihat berdasarkan indeks Jayne dan Gew 7astle.
Gejala dan tanda hipertiroid tampak pada tabel dalam penilaian dengan indeks Jayne.
Hasil dari penilaian dengan indeks Jayne adalah jika kurang dari 11 maka eutiroid, 11
sampai 1. adalah normal, dan jika lebih dari 1/ adalah hipertiroid.
0e+,l,
Su-5e)ti9
An*),
0e+,l,
O-5e)ti9
Ad, Tid,)
(ispnoe d5e++ort N1 ,iroid ,eraba N3 #3
Palpitasi N! :ising tiroid N! #!
Eelah N! @kso+talmus N! #
,ahan terhadap
suhu panas
#5 Eid Betra*tion N! #
,ahan dingin N5 Eid Eag N1 #
1eringat banyak N3 Hiperkinesis N& #!
Gervous N! ,angan panas N! #!
,angan basah N1 Gadi
Ga+su makan
bertambah
N3
O."0%menit
."#/" 0%menit
# #3
Ga+su makan
berkurang
#3
# #
:erat badan
naik
#3
:erat badan
turun
N3 K/" 0menit N3 #
2ibrilasi atrium N3
P !" = hipertiroid
1eterangan= Eid Eag adalah palpebra superior tertinggal waktu melirik ke bawah
,abel 3. Penilaian inde0 Jayne
-ementara itu menurut inde0 Gew 7astle dapat dilihat dari tabel berikut =
6ntuk +ase awal penentuan diagnosis perlu ,
&
',
3
) dan ,-H, namun pada pemantauan *ukup
diperiksa ,
&
saja, sebab sering ,-H tetap tersupresi padahal keadaan membaik. Hal ini karena
supresi terlalu lama pada sel tirotrop oleh hormon tiroid, sehingga lamban pulih +la,y
pituitary-. 6ntuk memeriksa mata disamping klinis digunakan alat ekso+almometer %erthl!
1arena hormon tiroid berpengaruh terhadap semua sel%organ maka tanda kliniknya
ditemukan pada organ kita.
1
6ntuk pemeriksaan penunjang dapat dilakukan pemeriksaan berikut =
1. Eaboratorium ,-Hs, ,
&
atau +,
&
, ,
3
atau +,
3
, ,-H Bab, kadar leukosit 'bila timbul
in+eksi pada awal pemakaian obat antitiroid)
!. @1G
3. 2oto thoraks
!.& ;anajemen Preoperati+ pada Hipertiroid
1eadaan hipertiroid biasanya disebabkan oleh kondisi pembesaran multinoduler
di++use pada Grave5s disease 'yang dihubungkan dengan kelainan pada kulit, mata atau
keduanya). Gamun, kondisi dapat mun*ul juga pada keadaan kehamilan, tiroiditis, adenoma
tiroid, koriokarsinoma, atau TS%(se&reting pituitary adenoma. Eima persen wanita hamil
mengalami tirotoksikasi pada 3#A bulan paska melahirkan dan memiliki ke*enderungan untuk
kambuh pada kehamilan#kehamilan berikutnya.
;ani+estasi utama pada hipertiroid adalah kehilangan berat badan, diare, kulit yang
lembab#hangat, kelemahan otot#otot besar, abnormalitas menstruasi pada wanita, osteopenia,
kondisi gugup, tidak tahan terhadap suhu panas, takikardia, tremor, aritmia jantung, prolaps
mitral valvula, dan hingga gagal jantung. 1etika +ungsi tiroid dalam kondisi yang tidak
normal, hal yang paling menga*am jiwa adalah gangguan pada sistem kardiovaskuler.
Apabila terdapat diare yang berat, keadaan dehidrasi harus segera dikoreksi saat
preoperati+. Anemia ringan, trombositopenia, peningkatan enIim alkaline +os+atase,
hiperkalsemia, kelemahan otot dan tulang keropos seringkali mun*ul pada keadaan
hipertiroid. 1elainan pada ototo yang ditimbulkan kondisi hipertiroid biasanya melibatkan
otot#otot bagian proksimal dan belum pernah ada laporan kejadian paralisis otot pada otot
pernapasan.
Pada pasien yang berumur lebih dari A" tahun denga kondisi hipertrioid, gejala yang
mun*ul seringkali terkait dengan e+ek gangguan dari jantungnya dan hal ini mendominasi
gejala klinik pasien#pasien ini. :eberapa tanda yang mun*ul akibat gangguan +ungsi jantung
ini adalah takikardi, irama jantung yang ireguler, +ibrilasi atrium '1" %) sampai kepada gagal
jantung. 'BoiIen ;. et 2leisher E,!"1")
-e*ara umum, penanganan pasien dengan hipertiroid adalah untuk menurunkan level
hormon tiroid dan memberikan L&ounterM 'perlawanan balik) terhadap tanda dan gejala yang
mun*ul, terutama yang dapat mengan*am jiwa. Penanganan medis hipertiroid menggunakan
obat#obatan yang menghambat sintesis hormon 'misalnya = obat propylthiorua*il,
methimaIole) atau obat#obatan yang menghambat pelepasan hormon 'misalnya potasium,
sodium iodida), atau obat yang melawan overaktivitas dari adrenergik seperti propanolol.
;eskipun D#adrenergik antagonis tidak mempengaruhi +ungsi dari kelenjar tiroid, obat#obatan
ini menghambat konversi peri+er ,& menjadi ,3. odium radioakti+ merusak +ungsi sel#sel
kelenjar tiroid tetapi obat ini tidak direkomendasikan untuk pasien hamil dan dapat
menghasilkan suatu kondisi hipotiroid. ,iroidektomi sub total sekarang mulai berkurang
penerapannya tetapi tetap dibutuhkan pada pasien dengan goiter multinodul yang toksik
ataupun adenoma toksik soliter ';organ, !""A).
Preo.er,ti9
Pasien yang menjalani tindakan pembedahan tetap diperlakukan seperti pasien#pasien
lain yang akan menjalani prosedur pembedahan dengan penekanan pada anamnesis serta
pemeriksaan +isik maupun penunjang untuk mengidenti+ikasi kelainan +ungsi tiroidnya.
Gejala dan tanda yang harus menjadi perhatian utama pasien hipertiroid adalah terkait dengan
+ungsi jantung dan respirasi. Pasien dengan goiter yang besar memiliki problem potensial
terkait dengan jalan napasnya. -ehingga, pada pasien ini, penilaian jalan napas menjadi hal
utama yang harus dinilai dengan *ermat. Pasien dapat memberikan gejala kesulitan napas
misalnya positional dyspnoe dan hal ini dapat dihubungkan dengan beberapa derajat dari
dis+agia. Pasien juga dapat menunjukkan gejala sumbatan pada vena *ava terutama pada
kasus goiter retrosternal. :eberapa penilaian lain terhadap jalan napas dapat beruba penilaian
jarak tiromental, derajat protrusi gigi bawah, keterbatasan gerak dari leher dan observasi
struktur +aring. '2arling PA,!""")
Pasien dinilai tekanan darah, temperatur, denyut dan ritme jantungnya. -elain itu juga
dinilai gejala#gejala yang berhubungan dengan miopati, mani+estasi sistem sara+ pusat ' misal
= kondisi gugup), tanda#tanda di mata, tanda dehidrasi, maupun adanya kehamilann maupun
kehamilan mola. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan di antaranya pemeriksaan
@1G, pro+il darah tes +ungsi pembekuan darah,7, s*an leher, +oto rontgen dada 'terutama
pada pasien goiter). Pasien juga harus dinilai apakah akan menjalani pembedahan elekti+ atau
pembedahan emergen*y. '-usan,H et Goorily ;(, !""$ )
Pasien yang akan menjalani tindakan pembedahan elekti+, termasuk tindakan
tiroidektomi subtotal, harus ditunda hingga pasien mengalami keadaan klinis dan kimiawi
yang LeutiroidM. Penilaian preoperati+ harus termasuk penilaian terhadap +ungsi tiroid. Gadi
isitirahat yang direkomendasikan adalah .5 kali%menit. :enIodiIepin adalah pilihan yang
baik untuk sedasi preoperati+.';organ, !""A). ;eski demikian, beberapa berpendapat bahwa
pemberian sedasi yang berlebihan tidak dianjurkan terutama pada pasien yang memiliki
goiter yang besar yang mengganggu airway. ;eskipun hal ini sebenaranya tidak berhubungan
langsung dengan kondisi hipertiroidnya,lebih pada gangguan jalan napasnya.'BoiIen ;. et
2leisher E, !"1"). Preparasi *epat dibutuhkan untuk pasien yang akan menjalani pembedahan
darurat. Preparasi *epat ini dilakukan dengan memberikan kombinasi beta#bloker,
kortikosteroid, thionamid, iodium dan asam iopanoi* 'mengandung iodium dan penghambat
pelepasan hormon tiroid). Janita yang akan menjalani evakuasi darurat dari mola hidatidosa
dapat dalam keadaan hipertiroid dan memiliki resiko terjadi badai tiroid. '-usan,H et Goorily
;(,!""$)
Fbat antitiroid dan antagonis D#adrenergik dilanjutkan sampai pagi hari operasi.
Pemberian Prophylthioura*il dan methimaIole adalah penting karena kedua obat ini memiliki
waktu paruh yag pendek. Apabila akan dilakukan pembedahan darurat 'emergen&y), sirkulasi
yang hiperdinamik dapat dikontrol dengan menggunakan titrasi esmolol ';organ, !""A).
Fbat antagonis D#adrenergik seringkali digunakan untuk mengontrol denyut jantung.
Akan tetapi, obat#obatan jenis ini harus dipertimbangkan ulang pemberiannya untuk pasien#
pasien dengan kondisi gagal jantung kongesti+ '7H2). ;eski demikian, menurunkan denyut
jantung dapat meningkatkan +ungsi pompa jantung itu sendiri. 1emudian, pasen hipertiroid
yang memiliki laju ventrikel yang *epat dan dalam kondisi 7H2 serta membutuhkan
pembedahan segera, dapat diberikan esmolol yang dipandu dengan perubahan pulmonary
artery .edge pressure. 8ika dosis ke*il esmolol '5" Qg%kg) yang diberikan tidak memperparah
kondisi gagal jantung yang telah ada, dapat diberikan esmolol tambahan.'BoiIen ; et
2leisher E, !"1").
Intr,o.er,ti9
2ungsi kardiovaskuler dan temperatur tubuh harus dimonitor se*ara ketat pada pasien
yang memiliki riwayat hipertiroid. ;ata pasien harus dilindungi se*ara baik, karena keadaan
ekso+talmus pada penyakit Grave5s meningkatkan resiko abrasi kornea sampai dengan
ulserasi. 1etamin, pan*uronium, agonis adrenergik indirek dan obat#obat lain yang
menstimulasi sistem sara+ simpatis dihindari karena adanya kemungkinan peningkatan
tekanan darah dan denyut jantung. ,hiopental dapat menjadi obat induksi pilihan di mana
obat ini memiliki e+ek antitiroid pada dosis tinggi. Pasien hipertiroid dapat menjadi
hipovolemi dan vasodilatasi dan menjadi rentan untuk mengalami respon hipotensi selama
induksi anestesi.
1edalaman anestesi yang adekuat harus di*apai sebelum dilakukan laringoskopi atau
stimulasi pembedahan untuk menghindari takikardi, hipertensi atau aritmia ventrikel.
Pemberian agen blok neuromuskuler 'G;:As) harus diberikan se*ara hati#hati, karena
keadaan tirotoksikosis seringkali berhubungan dengan peningkatan insiden miopati dan
miastenia gravis. Hipertiroid tidak meningkatkan kebutuhan anestesia seperti tidak
berubahnya minimum al/eolar &on&etration. ';organ, !""A). ;eski demikian, terkadang
kebutuhan dosis anestesi intravena diperlukan. '-usan H et Goorily ;(, !""$). 6ntuk
menumpulkan respon hemodinamik saat melakukan intubasi dapat diberikan lidokain,
+entanyl atau kombinasi keduanya yang diberikan sebelum intubasi. ':olaji et all, !"11).
Pasien dengan goiter yang besar dan mengalami obstruksi jalan napas dikelola seperti pasien#
pasien lain yang mengalami gangguan jalan napas. 'BoiIen ; et 2leisher E, !"1"). 1esulitan
intubasi meningkat kejadiannya pada pasien dengan goiter. nduksi inhalasi atau intubasi
sadar dengan +iberoptik dapat dipertimbangkan apabila ada bukti obstruksi jalan napas
ataupun deviasi maupun penyempitan. ':arash et all., !""/)
,ujuan utama dari manajemen intraoperati+ pasien hipertiroid adalah untuk men*apai
kedalaman anestesia 'sering dengan iso+luran atau des+luran) yang men*egah peningkatan
respon sistem sara+ pusat terhadap stimulasi pembedahan. Apabila menggunakan anestesi
regional, epine+rin tidak boleh ditambahkan pada larutan anestesi lokal. ':arash et all, !""/)
Posto.er,ti9
An*aman serius pada pasien hipertiroid pada periode postoperati+ adalah badai tiroid
'thyroid storm), yang memiliki *iri hiperpireksia, takikardi, penurunan kesadaran 'agitasi,
delirium, koma) dan hipotensi. Fnset badai tiroid biasanya A#!& jam setelah pembedahan
tetapi dapat mun*ul intraoperati+, menyerupai hipertermi maligna. ,idak seperti hipertermi
maligna, badai tiroid tidak berhubungan dengan rigiditas otot, peningkatan kreatinin kinase,
atau keadaan asidosis metabolik maupun respiratorik.
Penanganan badai tiroid termasuk hidrasi dan pendinginan, in+us esmolol atau
propanolol intravena '",5 mg dan ditingkatkan sampai denyut jantung O 1""%menit),
propylthiorua*il '!5"#5"" mg tiap A jam se*ara oral maupun dengan nasograstri& tube)
diikuti sodium iodida '1g intravena dalam 1! jam) dan koreksi +aktor yang mempresitipasi
'misal= in+eksi). 1ortisol '1""#!"" mg tiap . jam) direkomendasikan untuk men*egah
komplikasi supresi kelenjar adrenal yang mun*ul.
,iroidektomi subtotal dihubungkan dengan beberapa komplikasi pembedahan. 7edera
pada nervus re**urent laryngeal akan berakibat pada suara serak 'jika unilateral) atau a+onia
dan stridor 'bilateral). 2ungsi pita suara dapat dievaluasi dengan laringoskopi segera setelah
ekstubasi dalam, meskipun hal ini jarang diperlukan. 1egagalan gerak dari satu atau dua pita
suara memerlukan intubsi dan eksplorasi luka. 2ormasi hematom dapat menyebabkan air.ay
&ompromise dari kolapsnya trakhea pada pasien dengan trakheomalasia. Hipoparatiroid dari
terpotongnya kelenjar paratiroid yang tidak disengaja dapat menyebabkan hipokalsemia
dalam 1!#$! jam. ';organ, !""A). Pasien yang menjalani subtotaltiroidektomi juga beresiko
mengalami hipotiroid paska pembedahan dengan insidensi sebanyak A"%. -edangkan untuk
pasien yang menjalani total tiroidektomi, sebagian besar akan mengalami hipotiroid paska
pembedahan '7risaldo - et ;er*ado A.,!""5)
2A2 III
ESIMP1/AN
1. Hipertiroid adalah kumpulna gejala klinis akibat peningkatan hormon tiroid bebas
dalam plasma%sirkulasi darah yang ditandai dengan peningkatan metabolisme dan
keadaan hiperdinamik yang mana memerlukan perhatian dari seorang ahli anestesi
dalam men*egah serta menangani komplikasi yang mungkin terjadi.
!. ,indakan pembedahan pada pasien hipertiroid pada pasien yang akan menjalani
pembedahan elekti+ harus ditunda sampai kondisi pasien eutiroid.
3. ,indakan pembedahan pada pasien hipertiroid pada pasien yang akan menjalani
pembedahan darurat dapat segera dilakukan dengan sebelumnya mempersiapkan
pasien se*epat mungkin untuk dikontrol%dikurangi hiperaktivitas adrenergik yang ada,
yang dilanjutkan durante operasi sampai pengawasan post operasi.
(A2,AB P6-,A1A
:arash et al., !""/, @ndo*rine 2un*tion, %andbook of )lini&al Anesthesia, Ath @dition,
Eippin*ott Jilliams R Jilkins, p $.3#$.A
:olaji et al., !"11, Anesthesia Management for Thyroide&tomy in a 0on(*uthyroid atient
1ollo.ing )ardia& 1ailure, Gigeria 8ournal o+ 7lini*al Pra*ti*e, <ol 1&, p &.!#&.5)
7ole (8, -*hlunt ;, !""&, Preoperative @valuation and ,esting, Adult erioperati/e
Anesthesia The Re2uisites in Anesthesiology, ;osby @lsevier, p $1#$3
7risaldo - et ;er*ado A.,!""5, )lini&al 3ut&ome During The eri(operati/e
+Thyroide&tomy- eriod of Se/erely %yperthyroid atients .ith 0ormali,ed re(operati/e
1ree(T4 5e/els6 Importan&e of I(#7# Therapy as a part of re(operati/e reparation, Jorld
8ournal o+ Gu*lear ;edi*ine, p !35#!3.
2arling, PA,!""", Thyroid Disease, :ritish 8ournal o+ Anesthesia .5 ') = 15#!.
;organ G@, !""A, Anesthesia +or Patient Jith @ndo*rine (isease, )lini&al Anesthesiology,
&th edition, ;*Graw#Hill, p ."$#.".
BoiIen ;. et 2leisher E.,!"1". Miller8s Anesthesia. $th @dition. 7hur*ill Eivingstone,
Philadelphia, -e* < *hapter 35 p 1".A#1".$
-usan,H. @t Goorily ;.(.,!""$, Hyperthyroidism, De&ision Making In Anesthesiology, &th
@dition, ;osby @lsevier, p 1..#1./
,jokroprawito A et al, !""$, Hipertiroid, Buku Ajar Ilmu enyakit Dalam 1akultas
Kedokteran, 6niversitas Airlangga Bumah -akit Pendidikan (r. -oetomo, -urabaya, p .A#/!
Jilson E; et Pri*e -A, !""", Penyakit 1elenjar ,iroid9 atofisiologi Konsep Klinis roses(
proses enyakit, @G7, p 1"$"#1"$5