UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE ODONTOLOGIA
CLINICA DE CIRUGIA I

Nombre: Perez Villa Danny Adrian
Curso: 6to semestre
Fecha: 31 mayo 2014


Tcnica de Enucleacin mediante
Odontoseccin
La odontoseccin consiste en la seccin del diente a diferentes niveles y en distintos
fragmentos para facilitar su extraccin y prevenir una de las complicaciones ms frecuentes: la
fractura radicular.

La odontoseccin puede efectuarse dentro de una secuencia de extraccin quirrgica con
ostectoma o llevarse a cabo sin la preparacin de un colgajo previo y sin ostectoma, aunque en
este ltimo caso se preere preparar un pequeo colgajo gingival vestibular a n de no lesionar la
enca adherida.

Indicaciones


Dientes incluidos. La odontoseccin permite economizar en la reseccin de hueso u
ostectoma.

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Enucleacin mediante Odontoseccion
Molares superiores o inferiores con coronas muy destruidas o con obturaciones que
debilitan la resistencia de la corona, no permitiendo que sta sea una zona til para la
aplicacin de la fuerza que transmite el frceps.

Dientes multirradiculares en los que las races son divergentes o presentan anomalas
como dilaceraciones, curvaturas del tercio apical, etc. Las races cuyas vas o lneas de salida
son antagnicas, slo pue den extraerse si previamente se dividen e individualizan.

Dientes unirradiculares con races incurvadas o hipercementosis.

Molares temporales con races que engloban el germen del premolar permanente.

Dientes implantados en un hueso hipercalcicado, con cementosis o con patologa local o
sistmica, que altere su ndice de elasticidad.

Radiogrcamente se ver la rarefaccin o imagen caracterstica de cada tipo de lesin.
El estudio radiogrco es un pilar fundamental para la aplicacin de este mtodo. Deben
valorarse:
La corona dentaria. Consideraremos el tamao y forma de la caries, grado de
descalcicacin de la corona, presencia de reconstrucciones que debilitan el diente, etc.
Puede llegarse a la conclusin de que la corona no es til para la exodoncia, y decidir que
es ms sencillo y conveniente seccionarla y separar las races antes que intentar la
extraccin conven cional y que se nos fracture la raz por debajo del reborde seo.

La zona radicular. Es importante comprobar la forma, tamao y direccin de las
races, existencia de dilaceraciones y cementosis, tratamiento de conductos (endodoncia),
presencia de un septum interradicular potente y amplio, hueso periapical con gran
condensacin o esclerosis, etc.



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Enucleacin mediante Odontoseccion
Tecnica

Con este mtodo se consigue dividir un diente normalmente multirradicular en dos o ms
porciones para as facilitar su extraccin. La divisin dentaria se puede hacer con fresas
quirrgicas o con escoplo. La refrigeracin es imperativa, con el agua del mismo equipo dental, si
no se ha levantado un colgajo, y obligatoriamente con suero siolgico o agua destilada estril, si
la tcnica es abierta (quirrgica).

En las coronas dentarias o en las races con buen acceso, pueden emplearse fresas de sura
de diamante largas y nas, o mejor las de tipo Zekrya con turbina, procurando no hacer mucha
fuerza, ya que se rompen fcilmente.

El uso de la turbina aqu est justicado plenamente, a condicin de que no se haya
efectuado todava el colgajo.

Odontoseccin en dientes unirradiculares

Se realiza generalmente en premolares y ms excepcionalmente en otros dientes del grupo
anterior. La indicacin surge por la existencia de una raz curvada o de hipercementosis.

En estos casos, se realiza la exodoncia quirrgica con la preparacin de un colgajo y
ostectoma hasta alcanzar la zona curvada de la raz. A este nivel se hace la odontoseccin
radicular, se extrae el fragmento apical con botadores y se aplican las tcnicas ya comentadas.

Cuando los dientes estn en malposicin, podra estar indicada la odontoseccin en la zona
coronal, separando completamente la corona de la raz por seccin en el cuello dentario, o la
seccin de una parte de la corona lo que permite la aplicacin de los frceps.




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Enucleacin mediante Odontoseccion
Odontoseccin en dientes multirradiculares

Premolares superiores

Se realiza la odontoseccin separando la raz vestibular de la palatina, y posteriormente se
procede a su extraccin con los frceps en bayoneta o con botadores. Si la corona dentaria est
destruida, se realiza directamente la odontoseccin de las races. Si est ms o menos ntegra,
puede llevarse a cabo previamente la separacin de la corona de las races o incluir los
fragmentos respectivos de la corona y raz correspondiente. En este ltimo caso, puede ser fcil la
aplicacin posterior de los frceps, ya que existe una porcin de corona adecuada para la
prensin.

Molares superiores

Si la corona dentaria est ntegra, podr realizarse la seccin transversal a nivel del cuello
dentario con fresas de sura sin necesidad de preparar un colgajo, aunque s levantaremos la
enca. Una vez separada la corona de las races por aplicacin de un giro con un botador recto en
la hendidura efectuada desde la zona vestibular, podremos hacer la seccin longitudinal a nivel
de los puntos de unin de las races. Una vez separadas o aisladas cada una de las races, se
extraen con un frceps de races o con la aplicacin de un botador. Tambin se puede practicar
la odontoseccin directamente desde la supercie oclusal coronaria, dividiendo el molar en dos o
tres fragmentos; as queda unida una porcin determinada de corona con una raz. En este caso
tendremos una zona coronal adecuada para hacer presa con la parte activa del frceps, y con
aqulla saldr alguna de las races que tiene unida. A menudo, se deja la corona unida a la raz
palatina y las dos races vestibulares quedan individualizadas.

Si la corona dentaria est destruida, se procede directamente a la seccin longitudinal de
cada una de las races, que posteriormente se luxan con botadores. En este caso, casi siempre es
preciso preparar un colgajo ms o menos amplio y una ostectoma suciente para controlar bien
la odontoseccin y dar una va de salida a las races. La separacin de las races de un molar
superior se hace con fresas de sura, y se consiguen tres elementos: uno mesiovestibular, otro
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Enucleacin mediante Odontoseccion
distovestibular y el tercero palatino. Despus hacemos lo mismo con el botador recto en la
encrucijada de las tres races. Con los movimientos rotatorios realizados, se consigue adems
luxar ligeramente las races, lo que facilita o incluso logra su extraccin.

Molares inferiores

La separacin de las dos races de un molar inferior con corona muy destruida puede ser
una consecuencia inevitable tras la aplicacin de un frceps "cuerno de vaca" a nivel de su
bifurcacin radicular. Normalmente, la odontoseccin se consigue aplicando una fresa de sura
en la zona correspondiente dirigindonos desde vestibular a lingual hasta alcanzar el espacio
interradicular. A continuacin, se introduce un botador recto en el espacio creado y se le
imprime un movimiento hacia mesial y hacia distal. Esta maniobra nos asegura la separacin
radicular y logra un cierto grado de luxacin de las races. Cuando la corona est ampliamente
destruida, debe preparase un colgajo y es procedente realizar una ostectoma ms o menos
amplia. La odontoseccin en estos casos busca separar las races y crear un espacio que permita
desplazar las porciones seccionadas hacia distal o mesial, al utilizar los botadores.

Si la corona dentaria est ms o menos ntegra, pueden existir varias opciones:

Odontoseccin en el cuello dentario, que separa corona y races.
Odontoseccin de una de las races, que deja toda la corona unida a la otra raz.
Odontoseccin, desde la supercie oclusal, que divide el molar en dos fragmentos con la
parte de corona y raz respectiva unidas.

Se utilizarn frceps o botadores dependiendo de la existencia de supercie suciente para
que los primeros puedan hacer una presa adecuada.

En caso contrario, se aplican los elevadores, con o sin ostectoma, segn las dicultades de
cada caso en concreto.


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Enucleacin mediante Odontoseccion

Hemiseccin y Amputacin Radicular.
Este tratamiento conservador tiene especial indicacin para los molares inferiores, cuando
quiere evitarse la extraccin de una de sus races. Entonces podemos optar por efectuar una
hemiseccin o una amputacin radicular.

Hemiseccin

Dividimos la corona en dos partes, unidas cada una de ellas, respectivamente, a la raz
mesial y a la distal. Se extrae la raz y la parte de la corona respectiva, si no es tributaria de
teraputica conservadora. La seccin se hace en la bifurcacin de las races. Si hacemos este tipo
de odontoseccin y no eliminamos ninguno de los dos fragmentos dentarios, es que pretendemos
realizar la llamada bicuspidacin, es decir, separarlos y convertirlos en dos premolares con una
aplicacin protsica determinada.

Amputacin radicular

En este caso se conserva toda la corona unida a una de las races, y se procede a la seccin
de la unin entre la corona y la raz que va a ser extrada.

La indicacin ms frecuente suele ser en los primeros molares inferiores en los que se quiere
conservar su raz mesial, a pesar de que sta suele presentar ms problemas endodncicos que la
distal. En este caso actuaremos procurando limitar al mximo la ostectoma con el n de no
perder soporte seo para la raz mesial.

Contraindicaciones

Estas tcnicas pueden estar contraindicadas:

Por problemas de la raz a conservar: que sea corta o na, que existan obstculos
endodncicos insuperables, que la prdida sea sea muy extensa, etc.
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Enucleacin mediante Odontoseccion
Por criterio periodontal: afectacin de la bifurcacin, movilidad.
Por problemas del paciente, ya sean locales (mala higiene bucal) o sistmicos.

Osteotomia: Concepto y Tcnica.

La realizacin de la osteotoma o eliminacin del hueso alveolar es el objeto principal de la
extraccin quirrgica. Esta reseccin de hueso se efectuar a travs del colgajo triangular
preparado habitualmente o a travs del pequeo despegamiento gingival que hacemos en
ocasiones (casos sencillos).

La eliminacin de la cortical sea externa suele suprimir el principal factor de retencin del
diente en su alvolo. Se trata de quitar el hueso suciente para conseguir un buen punto de
apoyo para los botadores, una supercie adecuada para la prensin con los frceps o un campo
que facilite la odontoseccin a nivel radicular. La ostectoma se efecta habitualmente con fresas
redondas del n 8 de carburo de tungsteno montadas en pieza de mano y bajo una irrigacin
constante con suero siolgico o agua destilada estril a n de evitar el recalentamiento. Debe
existir una buena sincrona entre irrigacin y aspiracin. La fresa se aplica contra el hueso y en su
giro extirpa la supercie cortical requerida llegando hasta la raz a extraer o la zona a la que nos
interese acceder.

La cantidad y extensin del hueso a resecar estn jadas por las condiciones del diente a
extraer. En general, es suciente resecar hasta una altura equivalente a la mitad del diente o su
tercio apical. Cuando hay cementosis, dilaceraciones o lesiones periapicales a legrar, eliminamos
la cantidad de hueso necesaria para visualizar toda la amplitud de las malformaciones o
entidades patolgicas. As, por ejemplo, las races concementosis importante exigen una
ostectoma hasta la regin apical y en toda la amplitud de la raz.

Debemos recordar que la eliminacin de la cortical externa debe ser lo ms econmica
posible ya que con posterioridad existir tambin una reabsorcin sea importante. Todo esto
producir una deformidad sea muy aparente difcil de disimular debajo de una prtesis ja.

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Enucleacin mediante Odontoseccion
Extraccin Quirrgica de Restos Radiculares

Dadas la frecuencia y las caractersticas especiales de la extraccin quirrgica de restos
radiculares podemos analizar varias situaciones:

1. Races fracturadas en el curso de una exodoncia convencional

Ante esta situacin caben dos actitudes:

Continuar la exodoncia por va alveolar.
Realizar una exodoncia quirrgica con preparacin de un colgajo.

La fractura de un diente en el curso de una extraccin es un accidente muy frecuente en la
praxis diaria y que casi siempre se debe a un examen clnico y radiogrco inadecuado, es decir,
a la indicacin de una tcnica exodncica incorrecta.

La fractura suele ser una complicacin evitable aunque puede producirse; una vez
producida la fractura radicular, se deber proceder a su extraccin. Slo en casos excepcionales,
y para evitar males mayores, podrn dejarse las races en el alvolo. La primera accin a realizar
es la limpieza escrupulosa del campo operatorio con el n de valorar adecuadamente la situacin
y vericar con el examen del diente extrado qu fragmento est en el interior del alvolo y qu
morfologa tiene.

Tcnica cerrada por va alveolar

Si vemos que los restos radiculares tienen un buen acceso por va alveolar y contamos con
una va de salida adecuada, indicaremos la extraccin del resto radicular sin preparar un colgajo.
Si tras intentos repetidos vemos que no es posible la exodoncia, pasaremos sin prdida de tiempo
a la extraccin quirrgica con colgajo.

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Enucleacin mediante Odontoseccion
Las races de dientes unirradiculares se extraen con el uso del botador recto con punta
estrecha y na que acta como cua entre la pared sea y la raz a n de elevarla de su alvolo y
como palanca de primer grado para darle una va de salida adecuada y lo ms fcil posible. En
ocasiones, a n de facilitar la introduccin del botador se hace una pequea ostectoma de la
pared lateral del alvolo, para poder efectuar entonces la accin de palanca con el botado).
Tambin puede ser til la realizacin de una muesca en la supercie de la raz dentaria.

Las races de dientes multirradiculares suelen quedar separadas, y si no es as, se aconseja
hacer su odontoseccin a n de facilitar la extraccin. Si las races haban sido luxadas antes de
romperse con la accin de un botador recto o de un botador Winter, se completar la exodoncia
con relativa facilidad. Cuando hay varias races, se puede facilitar la exodoncia eliminando el
tabique seo interradicular, ya sea con fresa quirrgica o con el propio botador. Una vez
eliminado ste, es posible aplicar la punta del elevador directamente sobre la raz. Tambin suele
ser til la realizacin de una ostectoma en una de las paredes del alvolo con el n de crear un
espacio donde introducir la punta del botador

Tcnica abierta a colgajo

Cuando fracasan los procedimientos anteriores o intuimos un grado de dicultad
importante por tener mala visibilidad del resto radicular (por ser un fragmento con mal acceso,
por cercana a estructuras anatmicas delicadas, etc.), optaremos por la exodoncia quirrgica o
tcnica abierta.

La preparacin de un colgajo, y la realizacin de una ostectoma normalmente en la zona
vestibular, facilitan su extraccin y la hacen ms rpida, atraumtica y con un mejor
postoperatorio que intentos prolongados y agresivos con la tcnica cerrada (a travs del alvolo).

Segn el diente de que se trate, disearemos la incisin que d un campo operatorio
adecuado. Una vez levantado el colgajo mucoperistico, se realiza la ostectoma suciente (casi
siempre de la cortical sea vestibular) hasta exponer los restos radiculares. De esta forma,
tendremos la visin directa de las races y podremos actuar directamente con los botadores o, en
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Enucleacin mediante Odontoseccion
caso necesario, haremos una osteotoma entre la raz y el alvolo, una muesca en la raz, una
odontoseccin, etc.

2. Races antiguas incluidas en el hueso maxilar

Podemos encontrarnos ante dos posibilidades:

Inclusin submucosa.
Inclusin intrasea.

Races antiguas en inclusin submucosa

Las races que se encuentran en inclusin submucosa no tienen una cobertura sea y, por
tanto, estn solamente tapadas por la enca o la mucosa. En estos casos bastar con una simple
incisin y un mnimo despegamiento mucoperistico para acceder bien a ellas, momento en el
cual podremos aplicar el botador o el frceps en bayoneta. Si es preciso se efecta ostectoma
alrededor de la raz, para obtener as una mayor supercie de presa para el frceps o para la
aplicacin de la punta del elevador. Tambin podemos realizar odontoseccin si es preciso.

Races antiguas en inclusin intrasea

Cuando las races estn alojadas dentro del hueso ser precisa la realizacin de la tcnica
completa de la exodoncia quirrgica.

Tras realizar la incisin adecuada, levantaremos un colgajo mucoperistico amplio y
procederemos a la ostectoma precisa hasta obtener una buena visin de la raz y una va de
salida suciente.

Puede ser necesario efectuar tcnicas de odontoseccin si nos encontramos con que la
eliminacin del resto radicular exigira un exceso de osteotoma o por constatar la presencia de
curvaturas radiculares u otras anomalas.
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Enucleacin mediante Odontoseccion

Una vez completada la exodoncia, se realizan las maniobras de reparacin del lecho
quirrgico, y se repone y sutura el colgajo.

En la mayor parte de los casos no hay problemas para localizar las races, siempre que se
haga un cuidadoso examen clnico y radiogrco preoperatorio.

La extraccin de restos radiculares incluidos antiguos se realiza a menudo porque existe un
quiste, una infeccin local activa o porque constituye una zona de infeccin focal.

En esta tcnica quirrgica puede producirse dao en estructuras anatmicas diversas como
por ejemplo en los nervios mentoniano o dentario inferior, y la provocacin o agravamiento de
problemas protsicos por prdida de profundidad vestibular, de altura del proceso o cresta
alveolar, o de ambos. Por ello se recomienda preparar campos operatorios amplios para as
controlar mejor las relaciones anatmicas importantes de la raz y efectuar la ostectoma del
hueso vestibular de tal manera que se conserve la forma del proceso alveolar, es decir, sin tocar el
hueso crestal.

Extraccin de Dientes Erupcionados con Anomalias de Posicin o Situacin.

Los dientes erupcionados en posicin ectpica son aquellos que erupcionan, total o
parcialmente, fuera de su normal ubicacin dentro de la arcada dentaria.

Por regla general, este problema afecta principalmente los ltimos dientes de cada serie, es
decir, terceros molares, segundos premolares, caninos e incisivos laterales.

La erupcin ectpica ms frecuente es la de los terceros molares.

La extraccin de estos dientes erupcionados en posicin anmala puede estar motivada
por:

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razones estticas,
protsicas,
funcionales
ortodncicas
por patologa pulpar de dichos dientes
patologa periodontal de la zona donde estn situados
para evitar procesos de caries en los dientes vecinos
ulceraciones de las mucosas o de la lengua.

En principio, es preferible extraer el diente mal alineado o ectpico que otro en correcta
posicin en la arcada dentaria.

Los dientes erupcionados en posicin ectpica (linguoversin, vestibuloversin,
mesioversin, etc.) presentan una relacin con los dientes vecinos, las corticales seas y los
rganos vecinos, distinta que los erupcionados dentro de la arcada dentaria normal. La
arquitectura del hueso es distinta y las posibilidades de acceso son diferentes.

Como normas generales especcas para la extraccin de dientes erupcionados en posicin
anormal, destacamos:

- Dientes en vestibuloversin

En el maxilar superior se puede aplicar el botador desde la zona palatina, luxando el diente
hacia el vestbulo, dado que la cortical externa tiene menor grosor o est disminuida. En la
mandbula se puede usar un frceps con la parte activa de desigual tamao.

- Dientes en linguoversin

El espesor de la cortical externa vara con el grado de desviacin; normalmente esta
cortical es gruesa. En cambio, la cortical interna es delgada. La luxacin se efecta hacia la cara
palatina o lingual con el uso de botadores o frceps con la parte activa de distinto tamao.
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- Dientes en mesioversin y distoversin

Estas anomalas de posicin son muy frecuentes. La extraccin de estos dientes vendr
condicionada por el grado de desviacin; adecuaremos la posicin del frceps y recordaremos
siempre que el eje de la parte activa debe seguir el eje longitudinal del diente a extraer. Los
movimientos de luxacin vendrn tambin condicionados por esta anomala de direccin.

- Dientes en giroversin

En estos casos la mayor dicultad consiste en el difcil acceso al cuello dentario para la
presa con el frceps. Los movimientos de luxacin deben dirigirse en el sentido de menor
resistencia.

En la avulsin de dientes ectpicos, es relativamente frecuente que las maniobras
quirrgicas produzcan la movilizacin o incluso la luxacin de los dientes adyacentes; por ello,
debe prevenirse al paciente de esta eventualidad y emplear siempre una tcnica ms depurada.
Es necesario recordar que tras la exodoncia puede ponerse de maniesto una caries
interproximal preexistente.

Cuando por la posicin del diente o su grado de erupcin es imposible la exodoncia
convencional con frceps o botadores, se plantear su extraccin quirrgica siguiendo la
secuencia:
incisin,
despegamiento de un colgajo
osteotoma-odontoseccin
luxacin
extraccin del diente con botadores
limpieza y legrado
sutura.

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BIBLIOGRAFIA:
DONADO Rodriguez Ciruga Bucal Patologica y Tecnica 2da edicin. Barcelona-
Espaa. pag. 340-351

SAILER, H.F., Pajarola, G.F. Atlas de Ciruga Oral. Masson. Barcelona, 2003. pags:
84-106



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ANEXOS





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