Anda di halaman 1dari 1

CHEKLIST

KELENGKAPAN DATA / DOKUMEN PENDUKUNG


PERMOHONAN PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN BARANG MILIK NEGARA

Departemen : .........................................................................................
Nomor/ Tanggal Surat : .........................................................................................
Nomor / tanggal agenda Kepala Kantor : .........................................................................................
Perihal : .........................................................................................

I. Kelengkapan data pendukung :
NO URAIAN ADA TIDAK
Surat
ASLI FOTO KOPI
1. Surat permohonan penetapan status penggunaan dari
Pengguna Barang atau satker yang menerima
pelimpahan wewenang dari Pengguna Barang


2. Fotokopi surat keputusan pendelegasian wewenang dari
Pengguna Barang


3. Fotokopi sertifikat tanah a.n. Pemerintah RI
(khusus tanah)


4. IMB (khusus bangunan)
*Jika belum ada dilengkapi dengan surat pernyataan
bahwa bangunan blm ber IMB dan bersedia mengurus
penerbitan IMB nya.

5. Fotokopi STNK (khusus kendaraan bermotor)
*Jika hilang maka lampirkan surat laporan kehilangan
dari kepolisian setempat.

6. Fotokopi BPKB (khusus kendaraan bermotor)


7. Berita Acara Serah Terima barang
(jika dokumen/bukti kepemilikan tidak ada)
*untuk peralatan dan mesin dng nilai perlolehan di atas
25juta.

8. Fotokopi KIB (Tanah/Bangunan/Kendaraan)


9. Dokumen pendukung lainnya
(Laporan Kondisi Barang)

10. Surat Pernyataan Kesanggupan Menjaga dan
Menyimpan Aset BMN dan Dokumennya

*Semua Foto Copy harus dilegalisasi
Semarang,................
Kepala Seksi PKN Yang Meneliti

Indra Abdul Mugni
NIP.197212251998