SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : : ......./ RT.02 RW.09 PKL.BARU/../ 2014

Kepala Desa Pangalan Bar! "engan #n# menerangan $a%&a :
Nama : ..
Tempa' ( Tanggal La%#r :
Peer)aaan : Kar*a&an +&as'a
Alama' : ,L. L#ngar Pas#r P!'#% Pangalan$ar!
A"ala% $enar Nama *ang 'erse$!' "#a'as $er"om#s#l# "# Pon"o Pesan'ren Tenolog#
R#a! Desa Pangalan Bar! Ke-ama'an +#a .!l! Ka$!pa'en Kampar.
Dem##an +!ra' Ke'erangan #n# "#$!a' "engan se$enarn*a !n'! "apa' "#perg!naan
se$aga#mana mes'#n*a.
Pangalan$ar!/. 2014
Ke'!a RT.02 RW.09 D!s!n 01
Agus Santoso