STATUS PASIEN

I. Identitas
Nama : An. Aufa
Umur : 3 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Paseban
Tanggal masuk RS : 22!2"#!
II. Anamnesis
All$anamnesa %ada ibu %asien %ada tanggal 22 A%ril 2"#!.
&eluhan Utama : Sesak na%as
&eluhan Tambahan : 'atuk( Pilek( )emam
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke %$li klinik anak RS. *.Ridwan *euraksa dengan keluhan
batuk +ang dirasakan se,ak ! minggu S*RS. 'atuk berdahak( namun %asien
belum bisa mengeluarkan dahakn+a( batuk dirasakan terus menerus se%an,ang
hari( %ilek bersekret ,ernih dan -air. Pasien ,uga mengeluhkan demam ./0( sesak
na%as dan muntah tidak ada( 'A' dan 'A& masih dalam batas n$rmal( %asien
,uga masih mau makan.
2 minggu S*RS %asien masih dengan keluhan +ang sama disertai demam(
teta%i batuk dirasakan %asien lebih sering %ada malam hari. )an demam timbul
se-ara mendadak dan terus menerus( sesak na%as dan muntah tidak ada( %asien
sudah di bawa ber$bat ke d$kter .ibu %asien lu%a nama $batn+a0. 'A' dan 'A&
masih dalam batas n$rmal dan nafsu makan menurun.
# hari S*RS %asien mulai terlihat sesak na%as( batuk( %ilek masih ada dan
demam sudah tidak ada. *enurut ibu %asien di rumahn+a sedang tidak ada
ren$1asi( %asien ,uga dalam ,angka waktu dekat ini tidak terkena debudebuan( di
keluarga %asien ,uga tidak ada riwa+at %en+akit %aru%aru mau%un sesak na%as
dan dirumah %asien tidak ada +ang memeliharan hewan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum %ernah sakit se%erti ini sebelumn+a. Pasien han+a %ernah
mengalami batuk %ilek dan demam sa,a.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pada angg$ta keluarga tidak %ernah mengalami keluhan +ang sama se%erti
%asien.
Riwayat Imunisasi
Imuninasi dasar dikatakan lengka% $leh Ibu %asien.
Riwayat Pengobatan yang Diperoleh
Pasien tidak menda%atkan %eng$batan dalam waktu ,angka +ang %an,ang atau
k$ntr$l rutin ke d$kter untuk %en+akit tertentu.
Riwayat Kehamilan
Riwa+at &ehamilan : 22P2A"
Riwa+at Antenatal : Setia% bulan ke bidan
Tem%at 3ahir : Rumah sakit
)it$l$ng 4leh : 'idan
5ara Persalinan : S%$ntan
''3 : 3#"" gram
Pan,ang 'adan 3ahir : 6" -m
Usia 2estasi : 3738 minggu
&elainan 'awaan : Tidak ada
&eadaan 'a+i saat 3ahir : Segera menangis dan gerak aktif
Riwayat Perkembangan
Psik$m$t$r :
Tengkure% : ! bulan
)uduk : 8 bulan
'erdiri : #2 bulan
'er,alan : #3 bulan
'i-ara katakata : #! bulan
2angguan %erkembangan mental9em$si :
Riwa+at %erkembangan sesuai umur %asien saat ini
Riwayat Makanan
Setelah lahir sam%ai usia # tahun %asien menda%atkan ASI ekslusif. Pada usia
: bulan selain ASI %asien menda%atkan makanan %endam%ing. Pasien sekarang
makan nasi dengan lauk %auk dan sa+uran.
Riwayat Keluarga
Pasien anak ke2 dari 2 bersaudara. &akak %asien ber,enis kelamin lakilaki dan
berusia : tahun.
Riwayat ingkungan Perumahan
Perumahan : Tinggal di rumah k$ntrakan
&eadaan rumah : Tinggal berem%at( a+ah( ibu serta kakak.
;entilasi baik dan %en-aha+aan -uku% baik.
)aerah93ingkungan : 3ingkungan %erumahan -uku% %adat dan
lingkungan sekitar rumah bersih.
Riwayat Penyakit yang Pernah Di!erita
Pen+akit Umur Pen+akit Umur Pen+akit Umur
Alergi )ifteria Jantung
5a-ingan )iare / 2in,al
)emam
berdarah
&e,ang )arah
)emam
th+%$id
&e-elakaan Radang
%aru

4titis *$rbili T'

Par$titis 4%erasi 3ainn+a
III. Permeriksaan <isik .22"!2"#!0
&eadaan umum : Tam%ak sakit sedang
&esadaran : 5$m%$s mentis
'erat badan : #= kg
Tinggi badan : =: -m
Status gi>i : 'aik
Tanda 1ital: Suhu : 3=(" 5
Nadi : ##" ?9menit
Pernafasan : 2: ?9menit
Status 2eneralis
&e%ala : N$rm$-e%hal( Rambut hitam distribusi merata( Tidak mudah
di-abut.
*ata : 5A 9( SI 9( 5ekung 9( @dema 9
Telinga : N$rm$tia( NT tragus 9( Serumen 9( Sekret9
Aidung : 'entuk n$rmal( )e1iasi se%tum nasi( Sekret9
Tengg$t$kan : Ar-us faring simetris( Tidak hi%eremis( T#T#
*ulut : *uk$sa bibir lembab( 3idah k$t$r .0
3eher : %embesaran &2' .0( Pembesaran tir$id .0( &aku kuduk.0
Th$rak : Simetris saat statis dan dinamis
5$r : 'J III reguler( *urmur .0( 2al$% .0
Pulm$ : Tam%ak retraksi %erna%asan( <remitus taktil kanan B kiri(
Perkusi s$n$r di seluruh la%ang %aru( suara dasar 1esikuler /9/(
rh$nki 9( whee>ing9
Abd$men : Su%el( )atar( N+eri tekan .0( 'U ./0 n$rmal( Ae%ar dan 3ien
tidak membesar( Turg$r kulit kembali -e%at.
2enitalia : Tidak di %eriksa
@kstremitas : Akral hangat( Sian$sis .0( @dema .0( 5RTC2D( A. )$rasalis
%edis teraba kuat.
Status Neur$l$gis
Refle? fisi$l$gis :
'i-e%s :/9/
Tri-e%s :/9/
Pattela : /9/
A-hiles :/9/
Refleks %at$l$gis : 9
Rangsang *eningeal : 9
I;. )iagn$sa &er,a
'atuk kr$nik berulang e.- 'r$nkitis
;. )iagn$sa 'anding
Asama 'r$nkhiale
'r$nk$%nem$nia
;I. Pemeriksaan An,uran
<$t$ th$ra?
Pemeriksaan lab$rat$rium .%emeriksaan darah rutin0
U,i tuberkulin
;II. Penatalaksanaan
N$nmedikament$sa :
@dukasi $rang tua
4bser1asi TT;
*edikament$sa :
Ambr$?$l s+r #6mg 3 ? # -th
Para-etam$l s+r #2"mg 3 ? # -th
;itamin ' 5$m%le? # ? #
@dukasi :
E Tirah baring
E Istirahat -uku%
E *inum $bat se-ara teratur dan te%at waktu
E Tidak mengk$nsumsi makanan di sembarang tem%at
E Aindari dari debu dan asa%
E *en,aga lingkungan dan kebersihan diri
E *emakan makanan +ang bersih dan sehat
E *emberitahu tentang %er,alanan %en+akit ke%ada $rang tua %asien
E *emberitahu k$m%likasi +ang mungkin ter,adi
;III. Pr$gn$sis
Fu$ ad 1itam : ad b$nam
Fu$ ad fungti$nam : ad b$nam
Fu$ ad sana-ti$nam : ad b$nam